Troubles bipolaires: traitement

Forum Med Suisse 2009;9(43):772 772
cabinet
Tr oubles bipolaires: traitement1
Josef Hättenschwilera,Paul Höcka, Martin Hatzingerb, Erich Seifritzc, Jiri Modestina
aZentrum für Angst- und Depressionsbehandlung Zürich (ZADZ), Zürich, bErwachsenenpsychiatrie, Psychiatrische Dienste, Solothurn,
cKlinik für Affektive Erkrankungen und Allgemeinpsychiatrie Zürich Ost, Psychiatrische Universitätsklinik, Zürich
Introduction
Dans la première partie1de notre article sur les
troubles affectifs bipolaires furent abordés les
éléments de diagnostic, d’épidémiologie et d’évolution
de ces affections [1]. La prise en charge thérapeutique
s’est modifiée ces dernières années en raison: 1)
d’une vision intégrée du traitement non seulement en
phase aiguë mais également dans la prévention des
récidives, 2) d’une prise en charge globale de la
maladie et pas uniquement lors des décompensations
aiguës et 3) de l’établissement d’un objectif
thérapeutique qui vise la rémission complète de la
maladie avec l’obtention d’un status psychique quo
ante. Le traitement des troubles bipolaires est une
prise en charge àlong terme et comporte une
composante médicamenteuse, psychothérapeutique,
psychoéducative et sociothérapeutique. Il est capital
de traiter non seulement la phase aiguë mais aussi de
prévenir les phases de rechutes ultérieures. Des
recommandations nationales et internationales ont
été publiées ces dernières années sur le diagnostic et
le traitement des troubles bipolaires [3–6]. Elles ne
sont pas toutes identiques et leur application –même
si elles sont en principe basées sur une évidence
scientifique –n’est pas toujours facile en pratique
clinique. Il est vrai que près de 90% des patients ne se
qualifient pas pour participer àdes études [5].
Options thérapeutiques
Les troubles bipolaires se traitent d’abord par des
psychotropes (tab. 1 p). Il s’agit de stabilisateurs de
l’humeur («mood stabilizers») tels que le lithium, les
antiépileptiques et les antipsychotiques atypiques. Les
antidépresseurs sont controversés en raison surtout
de leur risque de passer à la manie («switch») et
de favoriser le «Rapid Cycling» [1]. Dans la manie
sont utilisés en plus du lithium essentiellement les
antipsychotiques atypiques tels qu’olanzapine,
rispéridone, quétiapine et aripiprazole, qui sont
enregistrés en Suisse dans cette indication [3].
Tr ois phases du traitement
Le traitement aigu va du début de la décompensation
psychique jusqu’à la rémission et dure env. 6–8 se-
maines. Le traitement d’entretien qui le suit va jusqu’à
la fin de l’épisode (env. 4–6 mois). Il n’est pas terminé
avec l’absence de symptômes, qui ne sont qu’atténués
et réapparaissent rapidement après l’arrêt du
traitement. Le traitement d’entretien se prolonge après
la fin de l’épisode dans la prévention des récidives
(traitement à long terme), dans le but de prévenir de
nouveaux épisodes de décompensation [7, 8]. Il est
difficile en pratique de séparer ces trois phases, raison
pour laquelle seuls les traitements aigus et à long terme
(«maintenance treatment») sont distingués [7, 9].
Tr aitement aigu
Le but du traitement aigu est de faire disparaître les
symptômes aussi bien maniaques que dépressifs, et
ceci par:
–l’établissement d’une relation médecin–patient de
confiance pour favoriser la motivation;
–un traitement agressif des symptômes maniaques et
dépressifs;
–un contrôle du risque suicidaire et des comorbidités
comme l’alcoolisme;
–une amélioration de l’auto-observation et de l’auto-
contrôle;
Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article
à la page 763 ou sur Internet sous www.smf-cme.ch.
Quintessence
PLes troubles bipolaires sont des pathologies récidivantes complexes.
PLe traitement de ces affections comprend une composante médica-
menteuse, psychothérapeutique, psychoéducative et sociothérapeutique.
PLes médicaments utilisés sont essentiellement les stabilisateurs de
l’humeur et les antipsychotiques atypiques.
PLes traitements combinés sont plutôt la règle que l’exception à toutes
les phases de la maladie.
PContrairement à la dépression unipolaire, les antidépresseurs ne
doivent être administrés qu’avec prudence et en règle générale en asso-
ciation aux stabilisateurs de l’humeur.
PLe but du traitement est la rémission fonctionnelle, c.-à-d. l’absence
de symptômes avec une normalisation des capacités fonctionnelles.
1La 1re partie, «Troubles bipolaires: diagnostic», a paru dans le
numéro 42 du 14.10.2009, que vous pouvez également consulter
sous www.medicalforum.ch/f/set_archiv.html.
2Les appendices 1 et 2 se trouvent avec la liste complète des
références numérotées sous www.medicalforum.ch.
Josef
Hättenschwiler
Les auteurs
certifient
qu’aucun conflit
d’intérêt n’est lié
à cet article.

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–une amélioration ou un entretien des aptitudes ha-
bituelles et de la qualité de vie.
Après le contrôle des symptômes aigus, il est éventuel-
lement possible de simplifier – avec grande prudence –
le traitement médicamenteux. Le but est la rémission
complète. Elle améliore considérablement le pronostic
en matière de récidive et de capacité fonctionnelle. La
réinsertion sociale et professionnelle a une grande im-
portance pendant le traitement d’entretien. Les pa-
tients, soutenus par les mesures psycho- et sociothéra-
peutiques, doivent retrouver les aptitudes fonctionnelles
qui étaient les leurs avant la décompensation psy-
chique. Ils doivent savoir qu’ils sont asymptomatiques,
certes, mais que la prédisposition bipolaire est toujours
présente.
Tr aitement aigu de la dépression bipolaire
Les dépressions bipolaires ne se traitent pas de la
même manière que les dépressions unipolaires [3–5].
La principale différence réside dans l’emploi des
antidépresseurs (surtout, mais pas uniquement les
tricycliques) [13]. En présence d’un trouble bipolaire,
certains antidépresseurs peuvent favoriser le passage à
la manie et induire un «Rapid Cycling» [3, 9] et ils ne
sont donc pas recommandés sans un stabilisateur de
l’humeur. En première intention et en monothérapie, le
projet des nouvelles recommandations américaines de
l’APA (2009) préconise la quétiapine pour le traitement
de la dépression bipolaire. Toutefois, CANMAT re-
commande un traitement au lithium et à la lamotrigine
(tab. 2 p, appendice 12) [14]. Dans certaines études
[3, 6] mais pas toutes [5], l’association de stabilisateurs
de l’humeur aux ISRS (inhibiteurs sélectifs de la re-
capture de la sérotonine) a fait ses preuves [3, 6]. Dans
la dépression bipolaire grave, un antidépresseur est
souvent indispensable [7] et les ISRS ou le bupropion
sont préférés aux tricycliques en raison d’un risque
réduit d’effets secondaires ou d’intoxications.
Parmi les «antiépileptiques», la lamotrigine a une place
particulière dans l’arsenalthérapeutique. Elle auneffet
antidépresseur et peut prévenir une récidive dépressive
[8]. Elle a également fait ses preuves dans le «Rapid
Cycling» [4, 6, 8, 10], seule ou en association au lithium
[8]. Contrairement aux recommandations de CANMAT,
NICE ne recommande pas un traitement en mono-
thérapie par lamotrigine dans la dépression aiguë
[4, 5]. Quelques études ont montré l’effet bénéfique du
pramipéxole et des acides gras oméga-3. Le CANMAT
recommande en seconde intention, et c’est nouveau, le
modafinil en association, un médicament destiné au
traitement de la narcolepsie [3, 9]. En cas d’échec d’un
stabilisateur de l’humeur et d’un antidépresseur, il est
possible de donner un second stabilisateur – en parti-
culier le lithium. Dans la dépression graveetréfractaire
au traitement, on peut envisager une électro-
convulsivothérapie (ECT). Les antipsychotiques sont
indiqués en plus en présence de symptômes psy-
chotiques (tab. 2).
Les médicaments utilisés dans la dépression bipolaire
ont différents effets indésirables mais les graves
problèmes de tolérance sont rares [9] (appendice 12[14]).
Les effets indésirables initiaux s’atténuent ou dis-
paraissent par la suite. Ils sont très souvent dose-
dépendants et peuvent être prévenus par une adaptation
des doses ou un changement de médicament.
Tr aitement aigu de la manie
Dans la manie, ce sont d’abord les stabilisateurs de
l’humeur lithium ou valproate (plus rarement carba-
mazépine et oxcarbazépine) qui entrent en consi-
dération, de même que les antipsychotiques atypiques
olanzapine, quétiapine, rispéridone, aripiprazole, clo-
zapine et palipéridone (tab. 3 p). C’est généralement
l’association d’un antipsychotique atypique àun
stabilisateur de l’humeur qui est l’approche théra-
peutique la plus efficace. Les antipsychotiques atypiques
sont meilleurs que les anciens antipsychotiques dit
«typiques», surtout dans la manie psychotique [9].
Lesantipsychotiques typiques sont moins indiqués
pour le traitement à long terme (troubles moteurs
extrapyramidaux, dépression) [9, 10]. Asaphase
initiale,unépisode maniaque est souvent traité
uniquement par augmentation de la dose du stabili-
sateur de l’humeur précédemment utilisé àtitre prophy-
lactique. Dans les manies légères, une monothérapie
par l’une des substances mentionnées peut s’avérer
suffisante. Dans les épisodes graves, un stabilisateur
de l’humeur peut être associé soit à un antipsycho-
tique atypique soit àunautre stabilisateur.Les
benzodiazépines atténuent l’excitation et l’angoisse,
mais peuvent avoir un effet paradoxal dans la manie
surtout, dans le sens d’une désinhibition.
Ta bleau 1. Monothérapies de première intention des troubles bipolaires
selon le CANMAT [3].
Lithium Valproate Lamotrigine Olanzapine Quétiapine
Manie 33 33
Dépression 333
Prophylaxie
des phases 33333
Ta bleau 2.Tr aitement de la dépression bipolaire aiguë (type I) (CANMAT) [3].
Options Choix
1re intention Lithium, lamotrigine, quétiapine en monothérapie,
(lithium ou valproate) + ISRS, olanzapine + ISRS,
lithium + valproate, (lithium ou valproate) + bupropion
2eintention Quétiapine + ISRS, valproate, (lithium ou valproate) + lamotrigine,
modafinil en plus
Ta bleau 3.Tr aitement de la manie aiguë selon le CANMAT [3].
Options Choix
1re intention Lithium, valproate, olanzapine, rispéridone, quétiapine, quétiapine XR,
aripiprazole en monothérapie
(lithium ou valproate) + rispéridone, (lithium ou valproate)
+ quétiapine, (lithium ou valproate) + olanzapine, (lithium ou valproate)
+ aripiprazole
2eintention Carbamazépine, ECT, lithium + valproate, palipéridone
ECT = électro-convulsivothérapie.

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Durant la phase aiguë, il est possible de doser
rapidement les taux de lithium et de valproate. Les taux
sériques optimaux de lithium sont de l’ordre de 1,0 à
1,2 mmol/l, au-delà de quoi les effets indésirables
augmentent. Un bon effet antimaniaque est confirmé
pour la carbamazépine également. En cas de traitement
combiné – ce qui est plutôt la règle dans les troubles
bipolaires –ilnefaut pas négliger le potentiel d’induction
des enzymes hépatiques. La carbamazépine abaisse les
concentrations plasmatiques des antipsychotiques,
antidépresseurs, antiépileptiques et anticonceptionnels,
et potentiellement les concentrations de carbamazépine
après quelques semaines par effet d’auto-induction
enzymatique [9, 10]. L’ oxcarbazépine a peu d’influence
sur les enzymes hépatiques, mais les doses administrées
doiventêtre plus élevées. Le valproate inhibele
métabolisme de plusieurs substances.
Le traitement de la manie est pratiquement toujours
aigu. Pour les états d’excitation maniaque, il existe des
formes intramusculaires d’olanzapine (attention aux
associations avec les benzodiazépines!) et d’aripiprazole.
L’ état d’esprit survolté de la manie donne la certitude
d’être en pleine forme, ce qui complique le traitement
ou le rend impossible. Les patients et leur entourage
doivent apprendre à reconnaître les premiers symp-
tômes de la manie comme signaux d’alarme et àcontac-
ter sans tarder le médecin.
Manie avec symptômes psychotiques
Ce sont iciles antipsychotiques, atypiques,qui agissent,
généralement associés à un stabilisateur de l’humeur.
L’ efficacité de l’aripiprazole, de l’olanzapine, de la
quétiapine et de la rispéridone – en monothérapie – est
confirmée dans des études contrôlées (tab. 3) [3, 9].
Tr aitement du «Rapid Cycling»
Le traitement est difficile, surtout dans les changements
d’humeur rapidesetrépétés. Il faut si possible éviter les
antidépresseurs à long terme, ou au moins les associer
àunstabilisateur de l’humeur.Lelithium et le valproate
sont censés être équivalents dans le «Rapid Cycling»
[9]. En cas de réponse insuffisante, le CANMAT [3]
propose de passer à l’olanzapine ou à une association
de deux stabilisateurs de l’humeur.Entroisième
intention entrent en ligne de compte les autres
antipsychotiques atypiques (quétiapine, rispéridone,
clozapine). Les patients en «Rapid Cycling» souffrent
parfois d’une hypothyroïdie, exigeant elle aussi un
traitement [9, 10].
Tr aitement des troubles bipolaires mixtes
Dans un trouble mixte, les symptômes maniaques et
dépressifs sont présents simultanément. Leur pronostic
est moins bon malgré le traitement et le risque suicidaire
est plus élevé. Le valproate, la lamotrigine et la
carbamazépine sont meilleurs qu’un traitement de
lithium [8, 9]. Certains arguments veulent que les
antipsychotiques atypiques soient eux aussi efficaces.
Les antidépresseurs doivent être utilisés avec retenue.
Tr aitement à long terme
(prévention des récidives)
Il fait suite aux traitements aigu et d’entretien et doit se
poursuivre à long terme, voire à vie [2, 3], ce qui est
souvent assez mal accepté. Les recommandations ne
sont pas unanimes: les américaines (APA2002)
préconisent un traitement àlong terme après le premier
épisode maniaque déjà, le NICE et la «World Federation
of the Societies of Biological Psychiatry» (WFSBP) après
le second épisode maniaque [4, 6]. Mais pour décider
d’un traitement à long terme, il faut également tenir
compte de l’intensité de l’épisode maniaque, de la
prédisposition familiale, du jeune âge, des symptômes
résiduels, du trouble anxieux ou de la dépendance
concomitants, sans oublier la situation existentielle
actuelle.
Pourquoi le traitement à long terme
est-il si important?
La nécessité d’un traitement àlong terme des troubles
bipolaires est requise en raison d’un nombre important
de récidives: après la première hypomanie ou manie,
la probabilité de récidive est de 90% [2], de 60 à80%
après interruption d’un stabilisateur de l’humeur et
même de 20 à50% sous traitement. De nombreux
patients ne bénéficient en outre pas d’une rémission
symptomatique et fonctionnelle, ce qui augmente le
risque de récidive. Ceci est également vrai en présence
d’une consommation de substances, de symptômes
psychotiques ne corres-pondant pas àl’humeur et d’une
anamnèse familiale positive. Chaque épisode favorise
l’ap-parition de
nouvelles phases, avec
pour consé-quence une
plus mau-vaise qualité
de vie, une résistance au
traitement et des
hospitalisations plus
longues [3, 5]. Certains
arguments veulent que
les épisodes cumulés provoquent des altérations structu-
relles dans le cerveau, supposées être àl’origine des
dysfonctions cognitives [3, 7, 8]. Ces dernières sont
probablement réversibles ou peuvent être prévenues par
un traitement aussi précoce qu’adéquat (tab. 4 p).
Il n’y apratiquement aucune étude sur l’impact d’un
traitement àlong terme au delà de 18 mois. Sont
Ta bleau 4.Tr aitement à long terme (prévention des récidives) des troubles
bipolaires selon le CANMAT [3].
Options Choix
1re intention Lithium, lamotrigine (pour manies légères), valproate, olanzapine,
quétiapine, aripiprazole en monothérapie
(lithium ou valproate) + quétiapine, rispéridone dépôt
2eintention Carbamazépine, lithium + valproate, lithium + carbamazépine,
(lithium ou valproate) + olanzapine, lithium + rispéridone, lithium
+ lamotrigine, olanzapine + fluoxétine
3eintention Plus phénytoïne, clozapine, ECT, topiramate, gabapentine,
acides gras oméga 3, oxcarbazépine
ECT = électro-convulsivothérapie.
Certains arguments veulent
que les épisodes cumulés
provoquent des altérations
structurelles dans le cerveau,
supposées être à l’origine
des dysfonctions cognitives

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recommandés en première intention le lithium, la
lamotrigine, le valproate ou l’olanzapine (tab. 4) [3, 4, 6],
et plus récemment la quétiapine et l’aripiprazole. Le
lithium, en plus de son effet sur la prévention des phases,
aégalement un effet antisuicidaire [8]. Les concentrations
sériques doivent rester entre 0,5 et 1,0 mmol/l; la
clairance de la créatinine et la TSH doivent être contrôlées
avant et pendant le traitement. Le bon effet de la
lamotriginesur la prévention des récidives d’épisodes
dépressifs adéjà été mentionné, et elle est bien tolérée si
la titration se fait progressivement [9]. Le valproate ala
préférence dans une symptomatologie maniaque, les
troubles mixtes et le «Rapid Cycling». La carbamazépine
n’est utilisée aujourd’hui qu’avec retenue en raison de
ses effets indésirables et des interactions.
Les antipsychotiques atypiques (olanzapine, aripipra-
zole, rispéridone, quétiapine) ont un effet préventif des
récidives en monothérapie ou en traitement combiné
[3, 10]. L’ adjonction d’un antipsychotique atypique au
lithium ou au valproate n’a pas donné de meilleur résul-
tat que la monothérapie par le stabilisateur de l’humeur
[3, 9]. Les antidépresseurs n’ont pratiquement pas fait
l’objet d’études àlong terme et sont contestés en raison
de leur potentiel d’induction de «switch» et de «Rapid
Cycling». Mais il semble qu’un sous-groupe de patients
bipolaires profite de l’association àlong terme d’un an-
tidépresseur àunstabilisateur de l’humeur [9].
Facteurs déstabilisants
Les antiasthmatiques (oraux), les glucocorticostéroïdes,
les tricycliques, l’interféron, les décongestionnants des
muqueusesetd’autres médicaments peuvent déstabiliser
la «balance»bipolaire. Ceci vaut également pour l’alcool,
la caféine, la cocaïne et d’autres stimulants. Tout autre
médicament doit donc être utilisé avec prudence [3, 4, 8].
Contrôle du traitement
Un traitement médicamenteux impose le contrôle de
certains paramètres de laboratoire. Réponse insuffi-
sante, intolérance ou suspicion de non-compliance aux
médicaments requièrent d’évaluer les concentrations
sanguines. Les contrôles obligatoires des taux de li-
thium sont particulièrement importants (marges théra-
peutiques étroites). Dans les troubles bipolaires, le
risque de pathologies somatiques comorbides est en
outre accru, encore plus par certains médicaments. Il
s’agit d’être attentif aux conséquences métaboliques
des antipsychotiques à long terme (prise pondérale,
dyslipidémie, diabète). Un aide-mémoire des examens
recommandés se trouve sur le site web de la Société
suisse pour les troubles anxieux et de dépression
(www.ssad.ch).
Psychothérapie
Bien que les médicaments soient au premier plan dans
les troubles bipolaires, une psychothérapie est indis-
pensable. Elle peut améliorer la volonté de prendre les
médicaments, diminuer les récidives et les hospitalisa-
tions et améliorer l’état général et l’adaptation sociale
[3, 4, 11, 12]. Les interventions psychothérapeutiques
visent à reconnaître les facteurs déclenchants (alcool,
drogues, stress, etc.) et la manière de les gérer, la maî-
trise de la maladie et la gestion des symptômes rési-
duels et idées suicidaires, la problématique de l’estime
de soi, de même que la tendance à nier la maladie et la
faible disposition à prendre les médicaments à long
terme. L’ information a ici une grande importance. Les
psychothérapies psychodynamiques, psychoéducatives
et comportementales personnelles, familiales ou de
groupe [11] peuvent avoir une influence positive sur
l’évolution, la situation existentielle et le vécu subjectif.
Les contacts réguliers avec le médecin sont nécessaires
même dans les phases stables, de manière à traiter
rapidement les récidives.
Psychoéducation
La psychoéducation transmet des informations sur les
symptômes et les causes des troubles psychiques ainsi
que des concepts de traitement. La connaissance de la
maladie a un effet positif sur le traitement, le pronostic
et le risque de récidives. Les personnes concernées
apprennent àreconnaître et àmaîtriser de bonne heure
les situations de crise et se sentent moins stressées et
impuissantes. La psychoéducation contribue également
àdéstigmatiser la maladie et àvaincre les appréhensions
à consulter pour un traitement [12].
Remerciements
Nous remercions cordialement le Professeur Max
Stäubli, Médecine interne FMH, Ebmatingen, le Dr
Stefan Rennhard, Médecine générale FMH, Niederhasli,
et Madame Claudia Tanner, Wermatswil, pour leurs
suggestions et corrections constructives.
Correspondance:
Dr Josef Hättenschwiler
Zentrum für Angst- und Depressionsbehandlung Zürich (ZADZ)
Dufourstrasse 161
CH-8008 Zürich
jhaette[email protected]h
www.zadz.ch
Références recommandées
–Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, et al. Canadian Network for
Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society
for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guide-
lines for the management of patients with bipolar disorder: update
2009. Bipolar Disord. 2009;11:225–55.
–Grunze H, Kasper S, Goodwin G, Bowden C, Möller HJ. WFSBP Task
Force on Treatment Guidelines for bipolar Disorders: The World Fe-
deration of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for
the biological treatment of bipolar disorders. Update 2009: www.
wfsbp.org/treatment-guidelines/bipolar-disorders.html
–Aubry JM, Ferrero F, Schaad N. Pharmakotherapie bipolarer Störun-
gen. Bern, Huber 2006.
La liste complète des références numérotées se trouve sous www.
medicalforum.ch, ainsi que les appendices 1 et 2.

PRAXIS
Bipolaren Störungen, Teil 2: Therapie /
Troubles bipolaires, 2e partie: traitement
Appendice 1. Effets et effets indésirables les plus importants des stabilisateurs de l’humeur [9].
Principe actif Caractéristiques particulières Effets indésirables les plus importants
Lithium Antidépresseur, antimaniaque, prévention des récidives, anti-
suicidaire
Fatigue, vertige, polyurie, tremor fin, troubles cognitifs, prise de poids, dys-
fonction rénale, hypothyroïdie, goitre
Lamotrigine
Antidépresseur, anxiolytique,
prévention des récidives, pré-
vient le «Rapid Cycling»
Fatigue, troubles visuels, vertige, vomissement, diarrhée, alopécie, rares
graves réactions allergiques et toxiques de la peau et des muqueuses; ti-
tration lente!
Valproate Antimaniaque, prévention des récidives, prévient le «Rapid
Cycling»
Vertige, vomissement, diarrhée, tremor, ascension des transaminases; ra-
res: pancréatite, alopécie réversible, thrombocytopénie, ovaires polykysti-
ques, prise de poids, sédation
Carbamazépine Antimaniaque, antidépresseur léger, prévention des récidives,
analgésique
Vertige, tremor, troubles moteurs, hyponatrémie, anémie aplastique, leu-
copénie, réactions cutanées allergiques, ascension des transaminases, in-
teractions médicamenteuses fréquentes, donc actuellement considérée
plutôt comme médicament de réserve
Oxcarbazépine Antimaniaque, prévention des
récidives, analgésique
Mieux tolérée que la carbamazépine, moins d’interactions, réactions cuta-
nées plus rares, moins de toxicité hépatique et médullaire, hyponatrémie,
leucopénie, ascension des transaminases
Gabapentine Pratiquement pas stabilisatrice
de l’humeur, mais anxiolytique Vertige, somnolence
Acides gras
oméga 3
Antidépresseurs légers,
évt stabilisateurs de l’humeur?
évt importance comme adju-
vant?
Renvois, diarrhée
Forum Med Suisse 2009;9(43):