Chez les patients à risque et les
patients sans facteur de risque, la
principale mesure de prévention
est une large hydratation par du
sérum salé. L’effet protecteur de
l’hydratation préventive pourrait
reposer en partie sur la correction
d’un état de déshydratation pré-
existant. Il existe d’autre part une
hypovolémie liée à la diurèse
osmotique des produits de contras-
te iodés, ces deux phénomènes
concourant à la survenue d’une
hypovolémie, et donc d’une vaso-
constriction rénale.
Certaines drogues ont été propo-
sées pour prévenir la néphropathie
aux produits de contraste. Aucune
d’entre elles : furosémide, manni-
tol, antagonistes calciques, théo-
philline, dopamine, ou facteur
atrial natriurétique n’a montré d’ef-
fet bénéfique sur la fonction rénale.
Le seul produit qui pourrait avoir
un rôle préventif est la N acétylcys-
téine. Dans une très récente étude,
il a été comparé, chez des patients
insuffisants rénaux recevant ce
médicament, la créatininémie 48
heures après l’administration de
produit de contraste. La posologie
de l’acétylcystéine était de 600 mg
per os matin et soir la veille et le
jour de l’examen iodé, soit quatre
administrations.. Cette thérapeu-
tique combinée à une hydratation
préventive par du sérum salé a per-
mis une diminution significative de
la créatininémie. Le produit de
contraste utilisé dans cette étude
était un produit non ionique de fai-
ble osmolarité. L’effet bénéfique
pourrait s’expliquer par l’effet
vasodilatateur de la N acétyl-cys-
téine, et par un rôle de prévention
de la toxicité directe des produits
de contraste iodés. En effet, la N-
acétylcystéine est un anti-oxydant
ayant un rôle de piégeage des radi-
caux libres. Cependant, il n’y a
aucune étude clinique actuellement
pour soutenir l’utilisation de pro-
duits antiradicalaires, notamment
la N-acétylcystéine, de façon routi-
nière. Cependant vu le peu de noci-
vité des certains molécules anti-
oxydantes (N-acétylcystéine, vita-
mine C et E), il n’y a pas non plus
de restriction d’utilisation en pré-
ventif et durant les 48h suivant l’a-
gression rénale. Il est toutefois
important à noter qu’un résumé de
littérature jusqu’à décembre 2001
arrivait à la conclusion que la NAC
pourrait réduire l’incidence de la
néphropathie de contraste surtout
dans les malades à risque élevé,
mais que d’autres études étaient
nécessaires pour confirmer ces
résultats bénéfiques. Deux méta-
analyses récentes arrivaient aux
même résultats positifs en faveur
de l’acétylcystéine dans la préven-
tion de la néphropathie aux pro-
duits de contraste toujours chez des
malades bien hydratés et ayant une
insuffisance rénale chronique pré-
existante.
Il existe une relation effet-dose
entre la quantité de produit de
contraste administrée et l’impor-
tance de la toxicité. La dose la plus
faible possible de produit de
contraste doit être injectée.
La différence de néphrotoxicité est
moins évidente entre les produits
ioniques et non ioniques. Il existe in
vitro une moindre atteinte cellulai-
re avec les produits non ioniques.
Ce bénéfice potentiel, en dehors des
moindres effets cardio-vasculaires
et allergiques des produits non
ioniques, n’a pas été mis en éviden-
ce dans toutes les populations
exposées. Une étude comprenant 3
groupes, n’a montré d’effet béné-
fique que chez les patients insuffi-
sants rénaux, ou insuffisants
rénaux diabétiques des produits
non ioniques. L’absence de bénéfice
démontré des produits de contraste
non ioniques chez les sujets nor-
maux et les diabétiques non insuffi-
sants rénaux patents pourrait là
encore être en rapport avec la faible
sensibilité de la créatininémie.
L’osmolarité des produits de
contraste iodés et leur néphrotoxi-
cité a fait l’objet de nombreuses étu-
des. Une méta-analyse sur 45 étu-
des a montré une diminution de la
néphrotoxicité avec les produits de
faible osmolarité. Le mécanisme de
cette moindre toxicité est mal éluci-
dé à ce jour.
La néphrotoxicité des produits de
contraste iodés est donc un phéno-
mène quasi-obligatoire. Les seules
mesures thérapeutiques à recom-
mander à ce jour avant l’adminis-
tration de produits iodés, en parti-
culier chez les patients à risque,
sont l’hydratation au sérum salé et
la N-acétyl-cystéine.
Chez les patients jeunes sans fac-
teur de risque, l’hydratation doit
être recommandée mais la prescrip-
tion d’acetylcystéine n’est pas sys-
tématique.
Divers vasodilatateurs (dopamine,
anticalciques, facteurs natriuré-
tiques…) ont été utilisés mais leur
efficacité est très controversée.
Donc l’utilisation de vasodilata-
teurs au cours de l’IRA n’est pas
une thérapeutique recommandée
actuellement sauf peut être dans la
congestion cardiaque.
Le maintien d’une diurèse minima-
le par le furosémide n’est pas forcé-
ment un but thérapeutique car en
TRAITEMENT DE L’IRA
POST-IODÉE
AVIS D’EXPERT
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N°2 Juin 2005