Pain Clinical Update Decembre 2013

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VOL XXI • NO 1 • JUNE 2013
®
Editorial Board
Editor-in-Chief
JaneÊC.ÊBallantyne,ÊMD,ÊFRCA
Anesthesiology,ÊPainÊMedicine
USA
AdvisoryÊBoard
MichaelÊJ.ÊCousins,ÊMD,ÊDSC
PainÊMedicine,ÊPalliativeÊMedicine
Australia
PsychosocialÊAspectsÊofÊChronicÊPelvicÊPain
Vol.ÊXXI,ÊIssueÊ1Ê JuneÊ2013
Pain is unwanted, is unfortunately common, and remains essential for survival (i.e.,
evading danger) and facilitating medical diagnoses. This complex amalgamation of
sensation, emotions, and thoughts manifests itself as pain behavior. Pain is a moti-
vating factor for physician consultations1 and for emergency department visits and is
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PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013
VOL XXI • NO 5 • DECEMBRE 2013
Nouveaux critères pour l’addiction : Des défis diagnostiques
persistants pour le traitement de la douleur par les opioïdes
Jane C. Ballantyne, MD, FRCA
Department of Anesthesiology
and Pain Medicine
University of Washington
1959 NE Pacific Street
Seattle, Wash. 98195-6540
USA
Email: [email protected]ashington.edu
Cathy Stannard, MD
Pain Clinic, Macmillan Centre
Frenchay Hospital
Bristol BS16 1LE
United Kingdom
Email: [email protected]
Il existe depuis longtemps une
tendance à considérer la douleur
et l’addiction comme des entités
différentes, nécessitant des traite-
ments radicalement différents. Cette
tendance est due en partie à l’inconfort
que ressentent les cliniciens (particu-
lièrement les spécialistes) lorsqu’ils
tentent de traiter l’un de ces problèmes
hors des limites de leur propre expéri-
ence et expertise. Pourtant, lorsque
la douleur est traitée médicalement,
ce sont les médicaments addictifs qui
sont souvent choisis (notamment les
opioïdes), principalement parce que
ce sont des traitements à l’efficacité
unique pour la douleur. Le plus ces
médicaments seront utilisés, le plus
les addictions se révéleront comme un
accompagnement significatif de la dou-
leur, surtout dans le cas de traitement
prolongé de syndrome douloureux.
Il est souvent dit que l’addiction
est facile à reconnaitre, qu’elle appa-
rait rarement au cours du traitement
de la douleur avec des médicaments
addictifs, et que les cas d’addiction au
cours de traitements de la douleur
peuvent être pris en charge de la même
manière que les autres addictions,1-4
mais de telles généralisations simpli-
fient extrêmement la situation réelle.
Les experts se sont battus des années
pour comprendre l’addiction, pour
décrire les mécanismes de base, et s’en
approcher de façon à la décrire et de
la définir.5 Même actuellement, les
caractéristiques de l’addiction selon de
DSM (Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders) sont repensées
et ré-écrites, en partie parce que les
définitions précédentes de l’addiction
n’étaient pas satisfaisantes lorsqu’elles
étaient appliquées aux patients doulou-
reux traités par les opioïdes.
La littérature cite un taux
d’addiction au cours du traitement
de la douleur par des opioïdes qui
varie de moins de 1% à plus de 50%,
soulignant notre véritable incerti-
tude sur la fréquence d’apparition de
l’addiction, ou sur ce qu’est actuelle-
ment l’addiction.6 Les comportements
des patients peuvent être interprétés de
façon variable comme une toxicophilie,
et si oui ou non un diagnostic formel
d’addiction aux opioïdes est fait, il
existe encore plus d’incertitude sur la
manière de traiter une douleur intense
en présence de ce diagnostic associé.
Le problème est qu’aucun consensus
n’existe sur la manière de reconnaitre
une addiction lorsqu’elle apparait au
cours du traitement de la douleur avec
des médicaments additifs - et encore
moins d’accord sur comment la traiter.
Ce numéro de Pain : Clinical
Updates abordera la compréhen-
sion actuelle des bases biologiques de
l’addiction, l’évolution des définitions
de l’addiction, et - étant donné que le
traitement au long cours de la dou-
leur chronique par des médicaments
additifs peut être accompagné d’une
addiction ou d’un état semblable à
une addiction - réfléchira sur les défis
diagnostiques et thérapeutiques qui
doivent être surmontés si des patients
affectés nécessitent d’être aidés de
manière appropriée.
La neurobiologie de l’addiction
L’identification d’un «centre de la
récompense» dans le cerveau a ouvert
la voie à une meilleure compréhension
de l’addiction. L’addiction était alors
comprise essentiellement comme une
exécution compulsive et pathologique
dans la recherche d’une «récompense»
naturelle. Anatomiquement, ce centre
est le système méso-cortico-limbique,
comprenant l’aire tegmentale ventrale,
le noyau accumbens, l’amygdale, et
l’hippocampe7 (Fig. 1). Alors que les
voies finales communes sont les voies

PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013
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dopaminergiques, ces centres sont aussi
traversés par des systèmes opioïder-
giques. L’hypothèse de la «récompense»
comme seule base pour l’addiction n’est
pas, toutefois, universellement accep-
tée. Quoiqu’il en soit, le système méso-
limbique peut être compris comme un
système présentant des avantages im-
portants dans l’évolution, puisque des
comportements clés pour la survie, tels
que les liens maternels, l’alimentation,
et l’activité sexuelle, sont tous rendus
possible par l’apprentissage du plaisir,
ou l’importance de l’incitation («désir»
qui motive) produits dans ce centre.8
Quel est, exactement, le premier mé-
canisme de facilitation reste toujours
débattu ?
Les opioïdes endogènes sont des
médiateurs importants de l’addiction
à une drogue, de même qu’à d’autres
addictions comme le jeu, et ainsi
les antagonistes opioïdes peuvent
occasionnellement être utiles pour
traiter un certain nombre d’addictions.
Les opioïdes exogènes produisent
une addiction directe par un effet sur
le récepteur opioïde dans le nucleus
accumbens, et indirectement en
diminuant l’inhibition GABAergique
de la dopamine. Les opioïdes exogènes
sont hautement addictifs, mais ils ne
produisent pas systématiquement
d’addiction, surtout si ils sont pris dans
des conditions attentivement con-
trôlées pour le traitement de douleur.
De même, d’autres substances ad-
dictives comme l’alcool peuvent être
ingérées sans produire d’addiction, con-
duisant à l’addiction seulement chez les
individus susceptibles.
Lorsqu’un médicament ad-
dictif est pris pour la première
fois, cela produit une euphorie par
l’intermédiaire d’une poussée de do-
pamine dans les voies mésolimbiques.
Les opioïdes sont capables de produire
un effet euphorique spectaculaire,
particulièrement lorsqu’ils sont injec-
tés. Plus le médicament est lipophile,
plus il atteint rapidement et traverse la
barrière hémato-encéphalique, plus la
poussée est forte. Les individus haute-
ment susceptibles peuvent succomber
immédiatement à l’addiction, particu-
lièrement lorsque l’effet euphorique
est intense. Les autres pas; certains
n’expérimentent même pas d’euphorie;
et d’autres encore n’aiment simplement
pas l’effet euphorisant. Il existe des
preuves pré-cliniques et des preuves
cliniques provenant de l’utilisation des
opioïdes pour la douleur cancéreuse
que dans ces conditions, l’effet eu-
phorisant des opioïdes est réellement
émoussé.9-11 L’effet euphorisant est
un effet de renforcement positif de la
conduite toxicophile.
Malgré le fait que l’effet de ren-
forcement positif des médicaments
additifs est important pour initier
l’addiction à un médicament, surtout au
cours de l’utilisation illicite, l’addiction
médicamenteuse n’est pas maintenue
par le renforcement positif, qui tend à
s’affaiblir, mais plus largement par un
renforcement négatif.12 Le renforce-
ment négatif est la conséquence du
manque, par lequel des symptômes
déplaisants, comme l’anhédonie,
l’hyperalgésie, et une constellation
d’effets noradrénergiques, commencent
à entrainer le toxicomane à la recher-
che d’un soulagement de ces symp-
tômes de manque.
La tolérance à un médicament (le
besoin de prendre plus de médicament
pour obtenir le même effet) est une
autre conséquence de la prise continue
de médicaments, et une tolérance qui ne
sera pas satisfaite par l’augmentation de
la dose se manifestera par un manque.
Puisque la tolérance possède des origi-
nes psychologiques (associatives) aussi
Figure 1
SC
Cer
DMT
C-P
VP
NAc
Dopamine
Opioid peptide
LH
ARC
AMG
OT
VTA
SNr LC
PAG
Hippocampus
PFC
IC
Fig. 1. Circuits neuronaux clés de l’addiction. Adapté avec la permission de Nestler.7 Les lignes
en pointillés indiquent les afférences limbiques vers le noyau accumbens (Nac). Les lignes bleus
représentent les circuits efférents en provenance du Nac probablement impliqués dans le circuit
de récompense vis-à-vis d’un médicament. Les lignes rouges indiquent les projections du système
dopaminergique mésolimbique qui est probablement un substrat très important de la récompense
en réponse à un médicament. Les neurones à dopamine proviennent de l’aire tegmentale ventrale
(VTA) et se projettent sur le Nac et d’autres structures limbiques, incluant le tubercule olfactif (OT),
la zone ventrale du noyau putamen - noyau caudé (C-P), l’amygdale (AMG), et le cortex préfrontal
(PFC). Le vert indique les neurones contenant le peptide opioïde, qui sont impliqués dans la récom-
pense pour les opioïdes, l’éthanol, et peut-être la nicotine. Ces systèmes opioïdergiques incluent les
circuits locaux enképhalinergiques (circuits courts) et le circuit hypothalamique mésencéphalique
béta-endorphinergique (circuit long). ARC, arcuate nucleus ou noyau arqué; Cer, cervelet; DMT,
thalamus dorsomédial; IC, colliculus inférieur; LC, locus coeruleus; LH, hypothalamus latéral; PAG,
substance grise périaqueducale; SC, colliculus supérieur; SNr, substance noire pars reticulata; VP,
pallidum ventral. A partir de Ballantyne et LaForge.6

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bien que pharmacologiques (non-asso-
ciatives), le changement d’humeur ou
de situation peuvent produire un état
de manque (ou une surdose).13,14 Ce qui
est observé avec la prise continue de
médicament est que la tolérance et la
dépendance déterminent ensemble le
besoin en médicament et deviennent
des forces motrices importantes pour
les comportements de toxicomanie
(Fig. 2).15
Lorsque les opioïdes sont pris de
manière continue pour le traitement
d’une douleur chronique, les adapta-
tions qui apparaissent sont similaires à
celle décrites précédemment : tolérance
et dépendance sont attendues; elles
déterminent les besoins en médica-
ment; et elles peuvent devenir des
forces importantes sur le comporte-
ment de recherche de médicament. Il
existe, toutefois,
des différences
substantielles
entre l’utilisateur
de drogues illicites
et le patient dou-
loureux traité par
opioïdes. Le patient
douloureux traité
par opioïdes évite
généralement le
stade de renforce-
ment positif, et ils
ne se présentent
pas nécessaire-
ment avec un
profil de risque
d’addiction au
début de sa propre
utilisation (voir
Fig. 3).
Alors que les
mécanismes de
renforcement lié
au médicament
décrits ici sont as-
sez bien connus, ce
qui est beaucoup
moins évident est comment et pourquoi
la prise de médicament devient com-
pulsive et ainsi entre dans le royaume
de l’addiction au médicament, qui, à
l’inverse de la tolérance et de la dépen-
dance, est considérée comme irrévers-
ible car les individus affectés restent
vulnérables aux rechutes même après
l’arrêt du médicament. Dans la mesure
où la mémoire et l’apprentissage sont
des facteurs cruciaux, l’addiction à un
médicament semble être le résultat
d’un conditionnement, où le com-
portement de recherche répétée de
médicament est combiné à l’utilisation
de ce médicament.16 Les mécanismes
sous-tendant l’irréversibilité d’un tel
conditionnement pourraient être une
régulation de gène et un véritable
remodelage physique de synapses et
de circuits dans des centres supérieurs
comme l’amygdale, l’hippocampe, et le
cortex préfrontal.16 Le patient dou-
loureux traité par opioïde représente
une réelle difficulté pour ce qui est de
comprendre ou identifier une addic-
tion. Chez les patients douloureux, à
l’inverse des utilisateurs illicites de
drogues, la recherche d’opioïdes, même
lorsqu’elle semble compulsive, n’est pas
forcément un signe d’addiction. Il existe
de nombreuses raisons qui poussent
les patients à rechercher les opioïdes,
dont leur mémorisation d’une douleur
non-traitée, le soulagement de symp-
tômes de manque, et le soulagement
d’une détresse (adaptation chimique).
De manière importante, la dépen-
dance, qui accompagne inévitablement
l’utilisation continue d’opioïde, est
une force motrice pour le comporte-
ment de recherche d’opioïde, et un
tel comportement peut s’apparenter à
une addiction et même recouvrer les
critères du DSM pour l’addiction. Une
telle dépendance est souvent spécifiée
comme «physique», encore qu’il y ait
aussi des composants psychologiques
à la détresse produite par la dépen-
dance-manque, dont la déception et
l’anhédonie - et ces symptômes ne sont
pas purement physiologiques. Même
après une diminution réussie des
opioïdes, des symptômes de manque
comme l’anhédonie et l’hyperalgésie
peuvent persister pendant des mois. La
dépendance elle-même peut être tenace
et ressembler à une addiction. Lorsque
la prise d’opioïde semble problématique
chez les patients douloureux, savons-
nous réellement si c’est ou si ce n’est
pas une addiction ?15
Evolution des définitions de
l’addiction et du DSM-V
Des définitions et des critères de mala-
die sont créées dans le but d’obtenir un
consensus sur ce qui constitue un état
Fig. 2. Interdépendance de l’humeur, de la tolérance/dépendance, et de
la douleur. Même chez des individus normaux, la douleur et l’humeur sont
interdépendants, en partie en raison de mécanismes endogènes opi-
oïdes. Les individus prenant des opioïdes exogènes de façon chronique
et continue s’adaptent en développant une tolérance et une dépendance.
Des facteurs psychologiques comme le stress et la détresse peuvent
altérer la tolérance et ainsi induire des symptômes de manque. Pour
l’individu dépendant, le besoin de plus d’opioïdes devient la réaction
prédominante au stress. Malgré le fait que la douleur soit vue comme la
raison principale à l’escalade posologique, la douleur est souvent secon-
daire à d’autres facteurs. A partir de Ballantyne et al.15
Euphorie
Dysphorie
Analgésie
Hyperalgésie
Symptômes de manque
Recherche d’opioïdes
Envie irrésistible
Stress
Détresse
Récompense
Douleur
Tolérance
Dépendance

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pathologique particulier. De plus, la
terminologie et le codage du diagnostic
sont utilisés tous les deux à l’échelon
national et global pour déterminer
quels services et traitements sont
appropriés ou nécessaires et où. Des
définitions consensuelles deviennent
ainsi cruciales pour les prestations
des services. Les besoins des services
ont été une force motrice importante
pour l’évolution des définitions de
l’addiction, et ils seront de nouveau un
facteur important, spécialement aux
Etats Unis, où la prescription abusive
d’opioïde est en pleine expansion et
où un énorme besoin non satisfait de
service existe. Il existe peu de con-
sensus sur ce qui constitue la dépen-
dance ou l’addiction chez les patients
douloureux traités par opioïde. Il n’y a
pas de critères d’accord, et des efforts
Fig. 3. Influences sur les stades de l’addiction. Les traits de personnalité possèdent l’influence la plus forte sur le début de la phase d’utilisation de
médicament. Les pressions sociales, la formulation du médicament, et la mise à disposition pharmacocinétique du médicament (celle-ci étant en grande
partie déterminée par la génétique) contribuent significativement à la fois à l’initiation et l’utilisation précoce répétée. Des facteurs de personnalité
contribuent probablement moins à l’addiction et à la rechute, longtemps après que l’utilisation chronique de médicament a induit des modifications dans
le cerveau. Les facteurs de la personnalité, la pharmacocinétique du médicament, les co-morbidités et la réponse au stress, l’utilisation continue de mé-
dicament, et des facteurs environnementaux interagissent en influençant la progression de l’utilisation initiale vers l’addiction. Les facteurs génétiques,
interagissant aussi avec les facteurs environnementaux, contribuent à des degrés variables à chaque type d’influence biologique. A partir de Ballantyne
et LaForge.6
Traits de personnalité
Prise de risque
Contrôle des pulsions
Disponibilité
des médicaments
Pharmacocinétique
Pharmacodynamique
Psychopathologie
Anxiété
Dépression
Troubles de la
personnalité
Réponse au stress Modications neuro-
chimiques induites par
le médicament
Facteurs génétiques
Début de
l’utilisation du
médicament
Utilisation
intermittente
à régulière
Addiction
et
rechute
Inuence de l’entourage
Chômage
Abus dans l’enfance
Formulation, mode de
délivrance
Causes sociales de
stress
Signaux liés aux
médicaments
Grand Modéré Faible
Taille de l'eet
ENVIRONNEMENTAL
BIOLOGIQUE

PAIN: CLINICAL UPDATES • DECEMBRE 2013 5
pour modeler les critères du DSM pour
satisfaire à l’état de dépendance ou
l’addiction chez les patients douloureux
ont été largement inutiles et même
préjudiciables.
Avant les années 50, l’addiction
était considérée comme une faiblesse
de caractère ou de contrôle, pas
comme une pathologie médicale. A
cette époque, la compréhension de la
neurobiologie de l’addiction était rudi-
mentaire, et l’existence des systèmes
opioïdes endogènes était seulement
imaginée. Dans les années 50, les
critères pour l’addiction étaient recher-
chés dans le but de le médicaliser et
faciliter le traitement. Le premier DSM
(Diagnosis and Statistic Manual) de
l’Association Américaine de Psychiatrie
(APA - American Psychiatric Associa-
tion), publié en 1952, regroupait l’abus
d’alcool et de substances sous le terme
Perturbation de la Personnalité de type
Sociopathique et ne reconnaissait pas
le rôle clé de la tolérance et du manque
dans l’addiction médicamenteuse. Ce
n’est qu’à partir du DSM-III en 1980 que
la tolérance et le manque ont été inclus
comme critères en même temps que
des facteurs sociaux et culturels. Cette
édition était aussi la première à utiliser
formellement le terme de «dépen-
dance» pour indiquer l’addiction à un
médicament. La «dépendance» est
distinguée de l’«abus», qui est une
utilisation maladaptée sans tolérance,
manque, ou schéma d’utilisation
compulsive. Le lecteur verra facile-
ment que la définition de ces termes
dans le DSM-III et le DSM-IV (reflé-
tant la Classification Internationale
des Maladies - CIM) n’est pas la même
que celle habituellement comprise en
anglais familier.17,18 Cette différence
en soi produit plus de confusion. Au
cours des années, plusieurs mots ont
trouvé leur voie dans et en dehors de la
nosologie de l’addiction, dont les termes
«habituation», «mésusage», «abus»,
«dépendance», et «addiction». Le mot
«addiction» dans les définitions médi-
cales a été évité récemment en raison
de ces connotations associés. Ce qui est
particulièrement problématique dans
le choix du terme «dépendance à une
substance» pour décrire l’addiction à
un médicament est que cela produit de
la confusion lorsque cela survient pour
traiter la douleur avec des opioïdes,
parce que les patients douloureux trai-
tés en continu peuvent être considéré
comme étant dépendants (i.e., avoir des
difficultés à interrompre un traite-
ment) mais ne sont pas nécessairement
addicts (i.e., recherche compulsive de
médicament).
Les nouvelles définitions pour
l’addiction médicamenteuse ont été
publiées par l’APA en mai 2013 dans le
DSM-V.19 Deux changements signi-
ficatifs ont été réalisés, à l’égard des
problèmes vécus, pour conceptualiser
la dépendance et l’addiction lorsqu’ils
apparaissent chez des patients doulou-
reux traités par opioïdes. Le premier
changement a été d’abandonner le
terme «dépendance à une substance»,
qui a été utilisé à la fois dans le DSM-III
et le DSM-IV pour indiquer l’addiction
à un médicament.17 Dans le DSM-V, la
«dépendance à une substance» a été
remplacé par des termes comme «trou-
ble de l’utilisation d’une substance» et
«trouble de l’utilisation d’un opioïde».
Tableau I
Un modèle maladaptatif d’utilisation de substance conduisant
à une détresse ou un handicap signicatif, se manifestant par
deux ou plus des critères suivants : Comportements suggérant l’abus de médicaments prescrits
• Échec à satisfaire à des obligations majeures lié à un rôle au
travail, à l’école ou à la maison
• Utilisation poursuivie dans des situations dans lesquels cela
est physiquement hasardeux (e.g., conduire)
• Problèmes interpersonnels ou sociaux récurrents ou persis-
tants
• Substance prise en grande quantité ou plus longtemps que
cela n’était prévu
• Envie persistante et effort infructueux pour s’arrêter
• Énormément de temps passé dans des activités nécessaire
pour obtenir la substance, utiliser la substance, ou récupérer
après l’utilisation de la substance
• Abandon et réduction d’activités de détente, professionnelles,
ou sociales importantes
• Utilisation continue malgré la connaissance des dégâts
• Envie irrésistible
• Prescripteurs multiples
• Fréquentes consultations aux urgences
• Intolérances à de multiples médicaments décrits comme « al-
lergie » et refus de poursuivre des traitements non-opioïdes
• Escalade posologique fréquente et auto-escalade des doses
• Cessation rapide fréquente de médicament
• Fréquents appels aux cabinets de consultation
• Focalisation principalement sur les avantages des médica-
ments opioïdes au cours des consultations
• Perte répétée de prescription avec des excuses « classiques
» comme le chien a mangé mon ordonnance, la compagnie
aérienne a perdu mes bagages, les médicaments ont été volés
Critères comportementaux utilisés pour les troubles de l’utilisation de
substances, Manuel de Diagnostic et Statistique des Pathologies Men-
tales, 5ème édition (DSM-V).9
Adapted from Wilsey and Fishman.24