Évaluation et traitement de l`œdème chronique

Évaluation et traitement de
l’œdème chronique
présentée par
MICHEL EID,
Massothérapeute et thérapeute
en traitement du lymphœdème
© Physio Extra 2013
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Michel Eid, avril 2013
Les 4 péchés capitaux
lors d‘un lymphœdème
1. Lymphœdème? Connais pas
2. Lymphœdème? On ne peut rien faire
3. Méconnaissance du problème: ‘‘Douleurs et lymphœdème“
4. Thérapies trop agressives
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Michel Eid, avril 2013
Plan de la présentation
Objectifs de la présentation
Définition du lymphœdème
Causes possibles
Caractéristiques du lymphœdème
Description de l’anatomie et de la physiologie du système lymphatique
Rôles et fonctions du système lymphatique
Incidence et facteurs de risques
Thérapie décongestive combinée
Orthèse de support
Cas clinique
Période de questions
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Michel Eid, avril 2013
Objectifs de la présentation
Approfondir les connaissances au niveau de l’anatomie et de la physiologie du système
vasculaire lymphatique ainsi qu’à reconnaître les différentes structures composant le
système lymphatique pouvant être mis en cause lors d’un lymphœdème.
Également, à la fin de la conférence, le participants sera en mesure de :
Apprécier le fonctionnement du système lymphatique.
Définir et identifier les pathologies, les déséquilibres et les dysfonctions des systèmes
vasculaires sanguin et lymphatique du corps humain.
Faire la différence avec d’autres types d’oedèmes.
Diagnostiquer un lymphœdème.
Déterminer la thérapie adéquate pour un lymphœdème (thérapie décongestive
combinée vs autres thérapies).
Reconnaître les effets du drainage lymphatique manuel Vodder sur les différents
systèmes du corps humain.
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Michel Eid, avril 2013
Définition
Le lymphœdème (L.O.) est
l'accumulation de protéines et
d’eau dans le tissu interstitiel
causée par une mauvaise
circulation lymphatique. Sans
traitement, la condition peut se
détériorer et toute la partie du
corps affectée sera sujette à
l'infection.
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Michel Eid, avril 2013
2 types de lymphœdème (L.O.)
L.O. primaire: dysfonction du
transport lymphatique causé par
une dysplasie du système
lymphatique résultant en un œdème
localisé dans l’espace interstitiel.
Congénital.
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L.O. secondaire: œdème
résultant du dommage local du
système lymphatique dû aux Tx
cancer (entre autres), occlusion
au système lymphatique.
Différentes causes provoquant un
L.O . secondaire
Infection avec
streptocoque aiguë
(cellulite).
Filiariose: parasite
Post-traumatique:
qui attaque système aiguë où chronique.
lymphatique (Pays du
tiers monde).
Iatrogénique:
Biopsie, chirurgie,
radiothérapie.
+++
Conséquence d’une
tumeur maligne
(rapide et brusque).
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Associé avec
insuffisance
veineuse. Syndrome
post-phlébitique.
Michel Eid, avril 2013
Autres facteurs de risques
Selon certains résultats, le nombre de ganglions enlevés influence
les risques de développer un L.O. (technique sentinelle, ±10%)
Plus la région radiée est grande, plus le risque de développer un
L.O. est grand
Infection post-chirurgie, sérome
Obésité
Diabète
Lymphoartériosclérose. Âge
Activités physiques trop tôt ou trop intense post-chirurgie (AVQ).
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Michel Eid, avril 2013
Douleur et lymphoedème
Bénin
Malin
Progression lente (mois-années)
Progression rapide (semaines)
Œdème périphérique
Œdème central
Gènes
Douleur, peau luisante
Obstruction veineuse rare
Obstruction veineuse
Plexite radiogène
Plexite tumorale
Caractéristiques du lymphoedème
Distinction principale avec les autres types d’œdèmes:
œdème riche en protéines.
Accumulation de protéines favorisant la prolifération de
tissus (fibroblastes).
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Michel Eid, avril 2013
3 stades
Stade 1: réversible, diminution du volume avec élévation du
segment, œdème à godet.
Stade 2 : irréversible, pas de diminution de volume avec
élévation, fibrose des tissus, altérations de la peau et plis
profonds.
Stade 3 : éléphantiasis, fibrose sévère, altérations de la peau,
infections.
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Michel Eid, avril 2013
Signes et symptômes
Douleur à l’occasion, plus souvent tension ou lourdeur.
Picotement, pincement, élancement, brûlure
Œdème débutant de proximal à distal (pour un
lymphœdème secondaire)
Veines superficielles moins visibles
Souvent difficile de pincer la peau entre les doigts: signe de
Stemmer positif
Signe du godet
Différence d’au moins 2 cm entre côté affecté et côté sain
(mesures préopératoire souhaitable)
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Michel Eid, avril 2013
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Michel Eid, avril 2013
Anatomie et
fonction
Réseau complexe et fragile
formé de capillaires, de
vaisseaux et de ganglions
lymphatiques
Il a une fonction de
transport et de drainage
Responsable du retour
d’une partie du liquide
interstitiel dans le système
veineux a/n des veines
sous-clavières
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Michel Eid, avril 2013
Rôle du système lymphatique
Maintenir volume sanguin optimal.
Transport de molécules plus complexes (protéines,
lipides).
Rôle dans l’immunité.
Favorise un environnement sain pour les échanges
cellulaires en réabsorbant les déchets métaboliques.
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Michel Eid, avril 2013
Transport lymphatique
Assuré par la contraction autonome des lymphangions.
Mécanismes de support: contraction musc., pulsation
artérielle, variation pression thoraco-abdominale,
pression externe (DLM, bandages compressifs et
orthèses de support).
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Michel Eid, avril 2013
Lymphoedème après cancer du sein
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Michel Eid, avril 2013
Secondary Arm Lymphedema
Schünemann et al., 1994
N = 5868 patients
Lymphoedème =
1405 patients
(24%)
Radical mastectomy without radiation
22.3 %
Radical mastectomy and radiation therapy,
including axillary region
44.4 %
Modified radical mastectomy without radiation
19.1 %
Modified radical mastectomy and radiation
28.9%
Relapse and morbidity in patients undergoing sentinel lymph
node biopsy alone or with axillary dissection for breast cancer
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Michel Eid, avril 2013
Lymphoedème secondaire du bras
(n= 500 = 100 %)
Moment de survenue
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Michel Eid, avril 2013
Statistiques cliniques:
Physio Extra
 Du 1er octobre 2003 au 31 mai 2004 (une période de 8 mois) 97
personnes atteintes de L.O. ont été évaluées et traitées à la clinique du
lymphœdème.
 75 L.O. secondaire au membre supérieur suite à un cancer du sein.
(77.5%)
 20 L.O. secondaire au membre inférieur suite à un cancer gynécologique
ou génital. (20.5%)
 1 L.O. secondaire membre supérieur suite à une chirurgie du cœur (1%)
 1 L.O. primaire aux membres inférieurs (1%)
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Michel Eid, avril 2013
Pour le cancer du sein
68 / 75 (90.7%) des patientes ont développé leur L.O. dans un
délai de moins de deux ans suite à la thérapie du cancer.
6 / 75 (8%) l’ont développé sur une période de 2 à 10 ans.
Une patiente (1.3%) a développé un L.O. douze ans après un
traitement du cancer.
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Michel Eid, avril 2013
Choix de traitement
La thérapie décongestive combinée est la méthode de choix
obtenant les meilleurs résultats depuis plusieurs années en
Allemagne et en Autriche (plus de 45 ans), aux États-Unis (25
ans) et au Canada (12-15ans).
Pour les autres méthodes (Chx, Rx, pompe, etc.) les résultats
sont peu concluant et parfois nuisibles.
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Michel Eid, avril 2013
Thérapie décongestive combinée
D.L.M. Vodder: favorise le transport lymphatique ainsi que le
développement des anastomoses lymphatiques superficielles.
Compression : bandages spécifiques à basse élasticité
appliqués sur segment atteint.
Exercices décongestifs: série d’exercices fait avec le port du
bandage. Augmente la pression intra-lymphatique favorisant
ainsi le drainage.
Soins de la peau et éducation: garder la peau hydratée et
traiter adéquatement les coupures et blessures.
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Michel Eid, avril 2013
Objectifs des traitements
Diminuer et normaliser le volume de l’extrémité atteinte
Créer et favoriser l’utilisation d’anastomoses lympholymphatique et lympho-veineuse
Favoriser la dégradation des protéines (réduire et/ou
éliminer la fibrose)
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Michel Eid, avril 2013
Orthèses
deand
support
(suite)
Indications
risks of manual
lymphdrainage (mL) in head and neck tumors
 Selon
l’importance
du and
lymphoedème
(sur mesure
191
pts (100%)
head
neck tumors
préférablement).
 Port de l’orthèse de compression:
nr 
lors treatment
d ’exercices, activitésrecidive
répétitives,(37
ou si=besoin
19.3 de
%)
forcer,
100 tous lesmL
(9.4 %)
jours, doit faire partie18
du quotidien,
 si présence de lymphoedème: lors de vol d’avion.
91
without mL
19
(9.9%)
Preisler,V.K., Hagen, R.,Hoppe, F.Laryngo-rhino-otologie.1998 Apr.; 77 (4):207-212
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Michel Eid, avril 2013
Deux phases au traitement de thérapie
décongestive
Phase intensive
Fréquence: 5x / semaine pendant 2 à 4 semaines
Séance approximativement 1 heure:
50 min.: DLM.
10–15 min.: application bandage compressif.
Programme d’exercices décongestifs.
Patient garde bandage approx. 24h
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Michel Eid, avril 2013
Deux phases au traitement de
thérapie décongestive
Phase de maintien
Fréquence: 6-8 visites/année
D.L.M. Vodder
Port quotidien d’orthèses de
support avec exercices
décongestifs
Précautions
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Michel Eid, avril 2013
Résultats
Une réduction en moyenne de 50 à 60% du volume avec un
traitement de 2-4 semaines à raison de 5 traitements par
semaine
Certaines études rapporte une diminution de 50% de la
fréquence des infections
Augmentation de l’amplitude de mouvement
Diminution des problèmes articulaires
Diminution de la fibrose
Long terme (18-36 mois), maintien des résultats avec le port
d’orthèses de support et exercices ainsi que soins de la peau
Éducation du patient sur sa maladie
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Michel Eid, avril 2013
Orthèses de support
Les vêtements de compression assurent un support externe à la
peau, aide les pompes musculaires à stimuler la circulation
lymphatique:
prévenir l’apparition ou l’augmentation du lymphœdème
contrôler le lymphœdème en maintenant le volume du
membre diminué
permet d ’obtenir une réduction optimale de l ’œdème.
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Michel Eid, avril 2013
Rapport INESSS (Avril 2011)
Institut national d’excellence en santé et services sociaux
Traitement du lymphœdème lié au cancer
Mandaté par: La direction de la lutte contre le cancer, MSSS
http://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/aetmis/Rapports/Cancer/ET
MIS2011
165 pages
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Michel Eid, avril 2013
INESSS: recommandations (1)
Que tout patient à risque ou atteint soit informé adéquatement.
Que tout professionnel de la santé qui participe à la prise en
charge d’un patient à risque de lymphœdème secondaire lié au
cancer dispose d’informations complètes sur le diagnostic, la
prévention et les diverses options thérapeutiques disponibles, et
qu’on soit en mesure de le diriger vers des ressources
appropriées, au besoin.
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Michel Eid, avril 2013
INESSS: recommandations (2)
Que les thérapeutes qui interviennent soient dûment formés
(Vodder, etc)
Qu’un comité d’experts cliniciens soit formé afin d’établir pour
le milieu québécois les meilleurs pratiques de prise en charge
[…] avec possibilité d’inclure les patients atteints d’un
lymphœdème primaire ou […] non relié à un cancer.
Que le MSSS examine les modalités de prise en charge par le
régime public d’assurance maladie des frais inhérents aux
différents étapes du traitement.
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Michel Eid, avril 2013
Le diagnostic précoce
Stout, Pfaizer et al, CANCER 112(12):2809-2819,2008
Suivi de 196 femmes avec mesures de volume du bras
en préopératoire et à 6, 9 et 12 mois post-chirurgie
S’il y avait une augmentation de >3%, un vêtement
compressif était prescrit pour 4 semaines.
Par la suite, port du vêtement seulement pendant
exercices, ou s’il y avait des symptômes.
Conclusions: L’intervention précoce pourrait prévenir
le développement d’un lymphœdème chronique.
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Michel Eid, avril 2013
Published 12 January 2010, doi:10.1136/bmj.b5396
BMJ 2010;340:b5396
Research report:
Effectiveness of early physiotherapy to prevent
lymphœdema after surgery for breast cancer:
randomised, single blinded, clinical trial
María Torres Lacomba, professor of physiotherapy1, María José Yuste
Sánchez, professor of physiotherapy1, Álvaro Zapico Goñi, professor of obstetrics and
gynaecology1,2, David Prieto Merino, lecturer3, Orlando Mayoral del Moral, professor
of physiotherapy4, Ester Cerezo Téllez, research fellow1, Elena Minayo
Mogollón, research fellow1
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Michel Eid, avril 2013
Design: Épreuve clinique randomisée
Lieu: Hôpital Universitaire, Madrid, Espagne.
Participantes: 120 femmes ayant subi une chirurgie pour cancer du sein
avec évidement ganglionnaire axillaire.
Intervention : Par une physiothérapeute, programme de 3 semaines, 3X par
semaine incluant:
Drainage lymphatique manuel
Massage de la cicatrice
Exercices de l’épaule
Formation- information
Le groupe contrôle a reçu seulement la formation-information
Résultats: Après un an de suivi
18 sur 116 patientes ont développé un lymphœdème (16%): 14
dans le groupe contrôle (25%) et 4 dans le groupe intervention (7%).
La différence était significative (P=0.01); risk ratio 0.28 (95%
confidence interval 0.10 to 0.79).
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Cas cliniques
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Conclusions
Lymphoedèmes après tumeurs :
• sont fréquents
• réduisent gravement la qualité de vie
• développent des complications dangereuses
(infections, tumeurs)
• répondent très bien à la TDC
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Ressources
Physio Extra: www.physioextra.ca
514-788-9505 ext. 2202 (Michel Eid)
Vodder School: www.vodderschool.ca
Association Québécoise du lymphoedème
www.infolympho.ca
Lymphovenous Canada: www.lymphovenous-canada.ca
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Références
1. Mortimer PS, Bates DO, Brassington HD, et al: The prevalence of arm oedema following
treatment for breast cancer. Quart J Med 89:377–380, 1996
2. Weissleder,H. et Schuchhardt,C., Lymphedema Diagnosis and Therapy, Ed. Viavital 2001.
3. Schuchhardt,C. et Pritschow,H., Das Lymphödem und die Komplexe physikalische
Entstauungstherapie, Ed. Viavital 2003.
4. Kasseroller,R., Compendium of Dr.Vodder's Manual Lymph Drainage, Ed. Haug 1998.
5. Harris, SR, et al. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11.
Lymphedema. CMAJ, Jan. 23 2001; 191-197
6. McKenzie, DC, Kalda AL. Effect of Upper Extremity Exercise on Secondary Lymphedema
in Breast Cancer Patients: A Pilot Study. Journal of Clinical Oncology, Vol 21, Issue 3
(February), 2003: 463-466
7. Lymphedema Framework. Template for Practice: compression hosiery in lymphoedema,
London: MEP Ltd, 2006.
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Autres questions ou commentaires :
[email protected]
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