Le syndrome d`apnées obstructives du sommeil : état des lieux de la
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Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil : état des lieux de la pratique des médecins généralistes en Picardie. Caroline Delamotte [email protected] 1 rue de Lisbonne 80090 AMIENS Tel : 06 72 06 24 08 Mots-clés : syndrome d’apnées du sommeil, diagnostic, dépistage, médecine générale RESUME Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est une pathologie fréquente dont la prévalence est évaluée à 5% de la population générale. Il s’agit d’une affection qui, à travers ses complications cardiovasculaires et métaboliques ainsi que son retentissement sur la vigilance diurne, représente un véritable problème de santé publique. Un questionnaire a été envoyé à 600 médecins généralistes de Picardie dans le but de faire l’état des lieux de leur pratique dans la prise en charge du SAOS. 180 médecins ont répondu : 69% des médecins suivent moins de 11 patients SAOS. 99,4% des praticiens interrogés ont évoqué le diagnostic de SAOS devant des signes évocateurs tels que le ronflement nocturne, les arrêts respiratoires, la somnolence diurne. Les connaissances insuffisantes sur le principe de fonctionnement de la PPC et le délai d’accès à un diagnostic rapide (entre 1 et 6 mois pour 79% des médecins) sont les principales difficultés rencontrées par les praticiens. Le SAOS reste encore sous-diagnostiqué. Afin d’améliorer la prise en charge du SAOS, il convient d’offrir aux médecins généralistes une formation efficace, d’améliorer la communication avec les autres acteurs et de faciliter l’accès au diagnostic. Le médecin généraliste, joue un rôle important dans la prise en charge des patients atteints de SAOS : du dépistage au suivi. Cette pathologie nécessite une prise en charge multidisciplinaire et devant les difficultés rencontrées par les praticiens, l’effort sur la sensibilisation et sur l’implication du médecin traitant dans un réseau est primordial. ABSTRACT Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) is a common condition whose prevalence is estimated at 5% of the general population. It is a condition that, through its cardiovascular and metabolic as well as its impact on daytime alertness complications, is a real public health problem. A questionnaire was sent to 600 general practitioners (GP) in Picardie in order to make the state of practice in the management of OSAS. 180 physicians responded: 69% of doctors receive less than 11 OSA patients. 99.4% of physicians surveyed mentioned the diagnosis of OSA in patients demonstrating signs such as night snoring, pauses in breathing, daytime sleepiness. Insufficient knowledge about the working principle of the PPC and access to rapid diagnosis time (between 1 and 6 months for 79% of physicians) are the main difficulties encountered by practitioners. In this study, we found that this disease remains underdiagnosed. To improve the management of OSA should be offered to GPs effective training to improve communication with other stakeholders and to facilitate access to diagnosis. The GP plays an important role in the management of patients with OSA: from screening to follow. This condition requires a multidisciplinary approach and to the difficulties encountered by practitioners, efforts on awareness and the involvement of the attending physician in a network is essential. INTRODUCTION Le Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS) est une pathologie fréquente dont la prévalence est évaluée à 5% de la population générale [1, 2]. A travers ses complications cardiovasculaires et métaboliques ainsi que son retentissement sur la vigilance diurne, le SAOS représente un véritable problème de santé publique. Il constitue le principal trouble respiratoire lié au sommeil. Actuellement, le diagnostic est établi grâce à un enregistrement poly(somno)graphique, et le traitement de référence est la ventilation nocturne par pression positive continue (PPC). La suspicion d’un SAOS est purement clinique et repose sur des symptômes fréquemment rencontrés en médecine générale, détectables lors de l’interrogatoire. Ces symptômes, bien que peu spécifiques, doivent être rapidement dépistés pour évoquer ce diagnostic et orienter le patient dans un réseau de soins adapté. Le délai de prise en charge pour le diagnostic peut être très important de part le manque d’offres de soin (accès difficile à la poly(somno)graphie) et de part une mauvaise orientation du patient dans le parcours de soins. Cette pathologie, une fois diagnostiquée, pose aussi le problème de l’observance du traitement par les patients. Du fait de ses comorbidités et de ses complications, le SAOS est une pathologie dont la prise en charge est multidisciplinaire et le médecin généraliste a un rôle central dans l’organisation de cette prise en charge. Ce travail avait comme objectif principal d’évaluer les pratiques professionnelles des généralistes picards quant à la prise en charge du SAOS : du dépistage au suivi, et de repérer les difficultés auxquelles ils sont confrontés dans leur pratique quotidienne. MATERIEL ET METHODE Ce travail de thèse est basé sur une étude déclarative descriptive, fondée sur une enquête de pratiques, réalisée par envoi de questionnaires aux médecins généralistes des trois départements de Picardie : la Somme, l’Oise et l’Aisne. Le calcul de l’échantillon a été effectué dans le but d’obtenir au moins 100 réponses. Un échantillon de 600 médecins a été tiré au sort de façon aléatoire par un logiciel informatique à partir d’une liste de l’URPS (Union Régionale des Professionnels de Santé) de médecins généralistes exerçant dans les trois départements de la région. Les noms et les coordonnées des participants ont été gardés confidentiels par l’URPS. Le questionnairea été adressé par voie postale à la population cible 15 mai 2013 avec une date limite de renvoi le 06 juillet 2013. Au questionnaire était jointe une enveloppe-réponse timbrée, afin d’optimiser le taux de participation, avec réponse à l’URPS. L’anonymat des médecins a été respecté dans le traitement des données recueillies. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide des logiciels SPHINX² et Excel. Elle a consisté en une analyse descriptive. Les variables quantitatives ont été décrites avec des moyennes, écarts-types, minimales, maximales, médianes. Le degré de significavité retenu est un p inférieur ou égal à 0,05. Les questions ouvertes (il y en avait deux permettant des commentaires libres) ont été exploitées par analyse thématique et descriptive. RESULTATS 180 médecins ont répondu au questionnaire, le taux de participation à cette étude a atteint 30%. Caractéristiques des médecins répondants : Notre population de médecins, à dominante masculine (69%) présente un âge moyen de 52,2 ans. Or, l’âge moyen des médecins picards est de 53 ans et 72% sont des hommes : l’écart-type n’est donc pas significatif [17]. La population de l’étude est représentative de la population des médecins picards. Prévalence du SAOS, formation et outils diagnostiques : 68,9% des médecins interrogés déclarent suivre moins de 11 patients porteurs de SAOS. 40,4% des médecins suivant plus de 11 patients atteints de SAOS exercent en milieu rural. Il existe une relation significative (p<0,1%) entre l’âge et la formation des médecins interrogés. Ainsi 63,8% des moins de 50 ans estiment avoir été formés au SAOS lors de leurs études médicales, alors que 61% des plus de 50 ans se sont formés lors de FMC. 22% des médecins de plus de 50 ans estiment ne pas avoir été sensibilisé à la pathologie du syndrome d’apnées du sommeil. 73,9% des médecins interrogés n’ont jamais évoqué un SAS chez l’enfant. 88,9% des médecins n’utilisent pas de fiche d’aide au diagnostic. Situation clinique du SAOS dans la patientèle du médecin répondant : Pratiquement tous les praticiens interrogés (99,4%) ont évoqué le diagnostic de SAOS devant des signes évocateurs tels que le ronflement nocturne, les arrêts respiratoires constatés par le conjoint, la somnolence diurne. Démarche diagnostique : Parmi les médecins interrogés, 61,7% orientent leurs patients vers un pneumologue de ville et/ou vers un centre de sommeil hospitalier (43,3%). Approche thérapeutique : Pour 30% des médecins interrogés environ, la qualité de vie de leur patient, la tolérance et l’observance du traitement par PPC sont leurs principales interrogations dans le suivi de cette pathologie. Pour 92,2% des médecins, le bénéfice global du traitement par PPC est assez voire très important. Difficultés rencontrées : Pour la majorité des médecins interrogés, les principales difficultés rencontrées par les médecins prenant en charge des patients suivis pour SAOS sont des connaissances insuffisantes sur le fonctionnement de la PPC et un délai d’accès à un enregistrement du sommeil trop long. 80% des médecins interrogés estiment le délai d’accès à un diagnostic de SAOS (enregistrement du sommeil) entre 1 et 6 mois. Parmi ceux qui peuvent avoir un rendez-vous en urgence, 83% exercent en milieu urbain ou semirural. Parmi ceux qui évoquent des difficultés à un accès rapide, 90% estiment avoir un RDV entre 1 et 6 mois. DISCUSSION Les médecins ayant accepté de participer à notre enquête, correspondent à un échantillon représentatif de la répartition hommes/femmes dans la région de Picardie, avec un âge moyen proche de celui recensé par l’atlas de la Démographie Médicale en région Picardie élaborée par le Conseil National de l’Ordre des Médecins [17]. Les faiblesses de cette enquête sont dues au questionnaire : il comportait majoritairement des questions fermées, ce qui pouvait orienter les réponses : il existe probablement un écart entre les pratiques déclarées et les pratiques réelles. Enfin, ce questionnaire manquait de questions se consacrant aux autres thérapeutiques envisageables dans la prise en charge du SAOS notamment l’orthèse mandibulaire Nombre de patients suivis Dans cette étude, 40,6% des médecins interrogés suivent entre 6 et 10 patients porteurs d’un SAOS et 31,1 % suivent plus de 11 patients. Ce résultat est donc en augmentation par rapport aux dernières études : l’étude de Billiart et coll. en 2002 [18] retrouvait un nombre de patients suivis de 1.96 et celle de Pontier et coll. en 2007 5.58 [20]. 68,9% des médecins suivent moins de 11 patients atteints de SAOS. Cependant, même si ce chiffre est en augmentation, il est en deçà de ce que devrait suivre un médecin généraliste. La prévalence du SAOS est estimée à 5% de la population [1, 2]. Ce chiffre démontre que cette pathologie reste encore très largement sous diagnostiquée. Il est difficile de confirmer par cette simple étude si cette sous estimation conduit à une réelle réduction des possibilités de diagnostic du SAOS, en l'absence de vérification des informations données par les médecins généralistes concernant le nombre de patients suivis dans leur clientèle. La formation des médecins généralistes Dans cette étude, 32,2% des médecins généralistes ont pu bénéficier de l’enseignement du SAOS au cours de leurs études médicales, principalement des médecins âgés de moins de 50 ans. La découverte tardive du SAS a une influence sur le mode de formation des médecins. La pathologie étant de découverte récente et la médiane de l’année de thèse étant 1990, la majorité des médecins n’ont donc pas reçu de formation au cours de leur cursus universitaire. La formation médicale continue et les revues médicales sont des sources importantes de formation pour les médecins interrogés. Syndrome d’apnées du sommeil chez l’enfant Dans l’étude, seuls 25% des médecins interrogés ont déjà évoqué un SAOS chez l’enfant alors que sa fréquence est de l’ordre de 2% [24]. Une étude [27] qui portait sur les connaissances des médecins généralistes concernant le SAOS a mis en évidence que 65,9% des médecins « pensaient » que les enfants pouvaient présenter un SAOS. Mais nous ne savons pas combien l’avaient déjà évoqué. L'interrogatoire des parents doit systématiquement rechercher des symptômes cliniques de pathologies des VAS. Les familles à risque de ces pathologies doivent être identifiées, puisque le risque de SAOS de l'enfant dans ces familles serait quatre fois plus grand. Fiche d’aide au diagnostic 88,9% des médecins n’utilisent pas de fiche d’aide au diagnostic pour évaluer la somnolence, soit parce qu’ils n’en connaissent pas, soit parce qu’ils évaluent la somnolence par un interrogatoire simple. Ces outils d’aide au diagnostic sont plus utilisés par les spécialistes qui ont été formés aux troubles du sommeil [28]. Situation clinique évoquant le diagnostic de SAOS 99,4% des médecins ont en tête les signes les plus évocateurs : la somnolence diurne, les arrêts respiratoires, le ronflement. Ce pourcentage démontre une bonne connaissance des médecins généralistes concernant ces signes cardinaux. Ces résultats sont similaires à ceux retrouvés dans d’autres études [18, 22]. Cependant ces signes sont fréquents dans la population donc ils ne permettent pas à eux trois une bonne sensibilité au dépistage. Orientation Dans cette étude, 61,7% des médecins interrogés orientent leurs patients vers un pneumologue de ville et/ou vers un centre de sommeil hospitalier (43,3%). Dans l’étude Billiart [18], lorsqu'un avis spécialisé était demandé, il s'adressait avant tout à un pneumologue (79,4 %). Mais cette étude a été réalisée sur un plus grand nombre de médecins puisque 579 praticiens ont été interrogés. Pour 17,2% des médecins de notre étude, un avis spécialisé a été demandé à un ORL (11,7% dans l’étude de Billiart). On peut penser que cette orientation est due à une méconnaissance de la stratégie thérapeutique du SAOS. Pour l’ORL par exemple, on sait que le taux de réussite de l’uvulo-palatopharyngoplastie n’est de l’ordre que de 5% chez ces patients. Suivi et Traitement Pour 30% des médecins interrogés, la qualité de vie de leur patient, la tolérance et l’observance du traitement par PPC sont leurs principales préoccupations dans le suivi du SAOS. Dans l’étude Billiart, la proportion est un peu plus importante, mais ce sont les mêmes facteurs qui ont mis en avant par les médecins traitants. Pour les médecins s’impliquant dans la surveillance du traitement par PPC, 46.9% se préoccupent de la tolérance de la PPC par leur patient et 40.8% insistent sur l’importance d’une bonne observance [18]. Concernant les prestataires de service à domicile, seulement 4% des médecins interrogés pensent que leur rôle est un facteur à prendre en compte dans la prise en charge thérapeutique. Pourtant leur rôle est très important dans le cadre d'un traitement par PPC. Le prestataire de service à domicile contribue à la mise en route, au suivi et à la coordination du traitement par pression positive continue. L’étude révèle par ailleurs que les médecins s’interrogent (en commentaires libres) sur leur propre rôle dans la prise en charge du SAOS. Un des médecins considère même que « tout se passe en dehors de lui » une fois que le patient est pris en charge par le spécialiste. Pourtant son rôle est très important dans l’observance du traitement et son acceptation. Malgré les efforts pour convaincre, 10 à 20% des patients refusent d’emblée la PPC et 30 à 50% de ceux qui l’ont acceptée abandonnent ce traitement au long cours. Les contraintes du traitement sont acceptées dès que l’utilisateur a perçu un confort et un mieux-être diurne, une fois le stade de l’acceptabilité franchi, mais encore faut-il savoir traverser ce premier obstacle: le rôle du médecin généraliste est alors très important. 6% des médecins suivant un patient étant pris en charge pour SAOS et traité par PPC s’attachent au rôle tenu par l’entourage. Une étude, sur la différence de qualité de vie entre des patients porteurs de troubles respiratoires durant le sommeil et leurs partenaires de nuit respectifs, vient confirmer les propos tenus par les médecins généralistes sur l’importance des informations transmises par le conjoint [30]. Difficultés rencontrées Les connaissances insuffisantes sur le principe de fonctionnement de la PPC est la première difficulté rencontrée par les médecins que nous avons interrogé (pour 42,8% d’entre eux). Si l’on compare à l’étude Billiart, c’est pour 60% d’entre eux que le principe de fonctionnement de l’appareil était inconnu [18]. Ceci est dommage car la ventilation par PPC est l’une des rares thérapeutiques pour laquelle on dispose d’une possibilité de mesure objective de l’observance. Une meilleure connaissance du traitement par PPC pourrait, après acquisition d'informations relativement simples concernant la surveillance de l'appareil, conduire à une surveillance rapprochée, et plus particulièrement de la qualité de l'observance, afin d'optimiser l'efficacité du traitement à domicile, meilleur garant du retour à une vie normale et d'une amélioration de la qualité de vie de ces patients. Délai d’accès 80% des médecins interrogés estiment le délai d’accès à un diagnostic de SAOS (enregistrement du sommeil) entre 1 et 6 mois. D’après des études menées par l’HAS [31], le délai moyen pour une première consultation était de 38 jours (médiane = 30 jours), avec une grande variabilité selon les structures. Cependant, les polysomnographies peuvent actuellement être faites à domicile du fait de la miniaturisation des systèmes d’enregistrement. On peut également n’enregistrer que la respiration au cours du sommeil, ce qui nécessite moins de compétences spécialisées et de temps de mise en place et d’analyse. Thérapeutique contraignante Les médecins généralistes définissent la pression positive continue comme une thérapeutique éprouvante, qui génère une réelle souffrance pour le patient (12 des médecins interrogés évoquent ce problème). Les principales plaintes évoquées par les médecins généralistes proviennent du bruit et de l’inconfort liés au port du masque. Il n’y a pas de signification statistique parmi les difficultés exprimées par les médecins en commentaires libres. Cependant, il serait intéressant d’évaluer dans une autre étude la perception que les médecins ont de ce traitement ainsi que la perception de leurs patients. CONCLUSION Cette étude montre que le Syndrome d’apnées du sommeil reste encore sous-diagnostiqué. L’effort sur la sensibilisation et sur la formation du médecin doit se poursuivre. Le médecin généraliste n’a pas en sa possession les outils et les moyens nécessaires au dépistage et au suivi de cette pathologie. La fréquence importante de l'affection, ses implications sur la santé et la qualité de vie et la possibilité d'un traitement efficace justifie un diagnostic le plus précoce possible du SAOS. La réalisation d’un diagnostic précis par la polysomnographie reste difficile d’accès surtout dans des situations urgentes. Cependant les moyens diagnostiques par les examens du sommeil au domicile du patient améliorent l’accès à un diagnostic rapide même s’ils doivent avoir un cadre mieux défini. Les problèmes qui se présentent aux médecins généralistes lors de la prise en charge thérapeutique du SAOS par PPC sont liés aux contraintes du traitement et donc au manque d’observance. Le médecin généraliste a un rôle clé pour l’acceptation, l’explication, le soutien et le maintien du respirateur au long cours. Mais il faudrait pour cela qu’il ait les connaissances suffisantes sur le fonctionnement de l’appareil et ainsi agir sur les éventuels effets indésirables de la ventilation. L’amélioration de la communication entre les professionnels de santé (notamment les prestataires de service) et l’amélioration de la coordination entre médecins généralistes et autres spécialités est essentielle. Le SAOS nécessite une prise en charge multidisciplinaire qui peut rentrer dans le cadre d’un réseau de santé. Le médecin généraliste doit y être au mieux intégré car il joue un rôle primordial d’orientation et de coordination dans la prise en charge des patients en soins primaires. BIBLIOGRAPHIE [1] Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructives sleep apnea. A Population Health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 165: 1217-39. [2] Bixler EO, Vgontzas AN, lin H, et Al. Prevalence of sleep disordered breathing in women. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 163: 685-89. 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