1. Comment expliquer une telle diminution de mortalité alors qu’il n’y a pas
de réduction significative des infarctus du myocarde ni de diminution des
accidents vasculaires cérébraux ?
L’empaglifozine a des effets hypoglycémiques indépendants de l’insuline et
semble avoir des effets pléitropiques vasculaires, rythmiques, volémiques et
tensionnelles et rénaux. Ces effets se traduisent par une baisse spectaculaire et
précoce de la mortalité cardiovasculaire de 38 % (p < 0,01), tandis que l’IDM et
l’AVC ne sont pas diminués. Cette baisse de la mortalité se répartit entre
réduction de la mortalité par insuffisance cardiaque, des morts subites et des
autres causes de mortalité cardiovasculaire qui ne sont pas décrites par les
auteurs.
En effet les auteurs rapportent des effets cardiaque et vasculaire dus à
l’empagliflozine qui pourraient être dû à l’augmentation de la diurèse osmotique
et de la natriurèse. Une réduction similaire de la mortalité et de l’insuffisance
cardiaque est rapportée dans des essais cliniques utilisant des diurétiques chez
des patients hypertendus. Il se pourrait qu’en réduisant le volume extracellulaire,
la pression vasculaire ainsi que la pression ventriculaire pré et post charge,
l’empaglyflozine améliore les performances cardiaques (réduction de 35% des
hospitalisations pour insuffisance cardiaque).
Les auteurs rapportent également une légère hyperglycémie qui pourrait être due
à l’activation du glucagon par les i-SGLT2. Le glucagon améliore la capture du
glucose par le myocarde, ce qui se traduit par une amélioration des fonctions
cardiaques et une diminution des hypoglycémies réduisant ainsi le risque
d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
2. Quelle est la part de la réduction de la mortalité observée qui peut être
attribuée à une diminution modeste, mais simultanée, de
plusieurs facteurs de risque (HbA1c, poids corporel, tour de taille,
pression artérielle, acide urique) ?
Le bénéfice de l’empagliflozine n’est généralement pas attribué à ses propriétés
hypoglycémiantes, car la différence entre les deux bras de l’étude étaient
volontairement faible.
La forte baisse des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, qui pèse dans
les bénéfices constatés plaide en faveur d’effets pléiotropes, vasculaire,
rythmiques, volémiques, tensionnels et rénaux de l’empagliflozine.
La réduction de la mortalité de 38% observée sous empagliflozine serait donc la
résultante de la diminution des différents facteurs de risque.
3. La réduction de mortalité observée précocement peut-elle s’expliquer, et
pour quelle part, par l’effet diurétique osmotique et une diminution des
risques liés à l’insuffisance cardiaque (diminution des hospitalisations de
35 %) ?
L’hyper-uricémie étant un facteur indépendant de maladie cardiovasculaire, la
réduction de l’acide urique plasmatique par l’empagliflozine pourrait être un
élément bénéfique pour le patient diabétique à haut risque cardiovasculaire.
Une réduction de 2-3% de l’hématocrite augmente le risque d’insuffisance
cardiaque, avec l’empagliflozine les auteurs rapportent une augmentation de