Structure de la personnalité Troubles psychotiques

Structure de la personnalité
Troubles psychotiques
IFSI CHU Dijon – Mardi 28 février 2017
Dr Charles-Alban Vieillard
Psychiatre CHU de Dijon
D’après « Psychologie Pathologique » J. Bergeret. Masson
« Manuel de Psychiatrie » Henri Hey. Masson
Notion de normalité
En médecine somatique, il est souvent débattu du « normal » et du
« pathologique ».
Georges Canguilhem (1904-1995), philosophe, puis médecin, a écrit «Le Normal et
le Pathologique » en 1943, pour rechercher les variations de l’homogénéité et la
continuité au niveau de ces deux notions.
Il a conclu dans la maladie à la réduction de la marge de tolérance au milieu.
Pour lui, l’homme « normal » est celui qui reste adapté à son milieu.
Cette conception peut être reprise en psychopathologie.
Avant Freud, les psychiatres considéraient d’une part les gens « normaux » et
d’autre part les « malades mentaux », qui groupaient globalement les névrotiques
et les psychotiques au milieu d’autres entités moins nettement définies.
Les travaux de Freud et son école ont beaucoup porté sur le complexe d’Œdipe et
les névroses et ont démontré qu’il n’existe pas de fossé fondamental entre
l’individu dit « normal » et le névrosé quant aux grands lignes de la structure
profonde.
On a donc eu tendance à classer d’un même côté les gens sains et les névrosés.
Mais des recherches contemporaines ont étendu le champ d’application des
découvertes freudiennes aux psychoses : il est apparu qu’il existe tout autant de
passage entre psychose et une certaine forme de normalité, qu’entre névrose et
une autre forme de normalité.
Une personnalité « normale » peut entrer à tout moment dans la pathologie
mentale, y compris la psychose.
Inversement, un malade psychique, bien traité, peut revenir à une situation de
normalité.
On n’oppose donc plus les gens « normaux » aux malades mentaux.
Plus intéressant de prendre en considération les manifestations extérieures qui
correspondent à l’état momentané ou prolongé dans lequel se trouve leur
structure.
On définit la notion de normalité indépendamment de la notion de structure.
Un être humain se trouve dans un état « normal » quels que soient ses problèmes
profonds, quand il arrive à s’arranger avec ceux-là et s’adapter à lui-même comme
aux autres, sans se paralyser intérieurement ni se faire rejeter par les autres.
Utilité de distinguer les personnalités « normales » et les personnalités « pseudonormales ».
Personnalités normales : structures profondes, névrotiques ou mêmes
psychotiques, non décompensées, structures stables et définitives en soi qui se
défendent contre la décompensation par une adaptation à leur originalité.
Personnalités pseudo-normales : pas tellement structurées dans un sens ou dans
l’autre et constituées de façon parfois durable mais toujours précaire, par des
aménagements divers, qui les contraignent à « jouer aux gens normaux » pour ne
pas décompenser dans la dépression.
Notion de structure
Nécessité d’une conception claire et précise de l’organisation profonde du patient
sur le plan psychique.
Confusion aux sens données à « névrotique » ou « psychotique »
On parle trop souvent de « symptôme psychotique » (délire ou hallucination) ou
de « symptôme névrotique » (rituel obsessionnel, conversion hystérique, phobie).
MAIS risque d’erreur diagnostique car un épisode délirant peu se rencontrer en
dehors de toute structure psychotique et une phobie pas toujours névrotique…
Parler plutôt de symptôme d’ALLURE névrotique tant qu’on n’est pas certain du
diagnostic structurel profond.
Même confusion au niveau des défenses.
Défenses de type « névrotique » dans le système de protection des structures
psychotiques vraies, ou inversement.
Parler plutôt de défense « de mode névrotique ».
Attention à ne pas coller des étiquettes sur les patients.
Notamment chez les enfants ou ados présentant des signes psychotiques ou des
adultes après un traumatisme.
Les deux termes de « névrotique » ou « psychotique » s’emploient de façon
habituelle pour désigner une maladie, c’est à dire l’état de décompensation visible
auquel est arrivée une structure par la suite de l’inadaptation profonde et fixe du
sujet à des circonstances nouvelles devenues plus puissantes que les moyens de
défense dont il dispose.
S. Freud, dans ses « Nouvelles Conférences », nous dit que si nous laissons tomber
à terre un bloc de minéral sous forme cristallisée, il se brise.
Mais pas d’une façon quelconque, les cassures s’opéreront selon des lignes de
clivage dont les limites et les directions, bien qu’invisibles extérieurement jusque
là, se trouvaient déjà déterminées de façon originale et immuable par le mode de
structure préalable dudit cristal.
Il en serait de même pour la structure psychique.
Peu à peu, à partir de la naissance,
en fonction de l’hérédité pour certains facteurs,
mais surtout du mode de la relation aux parents dès les tout premiers moments de
la vie,
des frustrations, des traumatismes et des conflits rencontrés et en fonction aussi
des défenses organisées pour résister aux poussées internes et externes et des
pulsions,
peu à peu le psychisme individuel s’organise, se « cristallise » tout comme un
corps chimique complexe, avec des lignes de clivage originales et ne pouvant plus
varier par la suite.
=> On aboutirait ainsi à une véritable structure stable dont les deux modèles
spécifiques sont représentés par la structure névrotique et la structure
psychotique.
Tant qu’un sujet répondant à l’une ou l’autre des structures n’est pas soumis à de
trop fortes épreuves (traumatismes ,frustrations, conflits), il ne sera pas
« malade » pour autant. Le cristal tiendra bon.
Mais si le cristal vient à se briser, il le fera selon des lignes de rupture préétablies
dans le jeune âge.
Le sujet de structure névrotique ne pourra développer qu’une névrose et le sujet de
structure psychotique qu’une psychose.
Inversement, pris en traitement à temps et correctement soignées, le premier sujet
ne pourra se retrouver en bonne santé qu’en tant que structure névrotique à
nouveau bien compensée, et le second qu’en tant que structure psychotique à
nouveau bien compensée.
La stabilité des structures vraies implique également du même coup une
impossibilité de passer de la structure névrotique ou la structure psychotique (ou
inversement) à partir du moment où un Moi spécifique est organisé dans un sens
ou dans l’autre.
Dans la structure névrotique, l’élément immuable demeure l’organisation du Moi
autour du génital et de l’Œdipe. Le conflit se situe entre le Moi et les pulsions, le
refoulement des représentations pulsionnelles domine les autres défenses.
Dans la structure psychotique au contraire, un déni (et non un refoulement) porte
sur toute une partie de la réalité. Il apparaît tout un éventail de défenses
archaïques.
En psychopathologie, il n’existe pas que les deux seules lignées psychotiques et
névrotiques.
Position intermédiaire entre la structure névrotique et la structure psychotique
stable : il s’agit des états-limites.
Attention, position intermédiaire = nosographie proche de l’une ou l’autre des
deux grandes structures, mais en aucun cas une possibilité de passage de l’une à
l’autre.
Par contre, cette lignée intermédiaire se présente comme une organisation plus
fragile que les deux autres structures et non comme une « structure » authentique
fixe et irréversible.
Elle peut à tout moment se cristalliser définitivement dans l’un des cadres voisins
et plus solides constitués par la lignée névrotique ou la lignée psychotique.
Sémiologie des troubles psychotiques
Un syndrome psychotique est un ensemble de symptômes qui traduit une perte de
contact avec la réalité.
On parle de « perte de limite du Moi » ce qui revient à dire que les personnes
présentant ce type de symptômes ont des difficultés avec leur propre identité.
Les patients présentant des symptômes psychotiques n'ont pas conscience d'être
malades, ils n'ont pas la conscience du trouble (l'anosognosie).
Ceci ne se voit pas dans toutes les pathologies psychiatriques, par exemple dans
les TOC les patients ont totalement conscience de leur maladie.
Troubles psychotiques :
Un trouble psychotique est un type de trouble psychiatrique, c'est une maladie
dans laquelle les symptômes psychotiques sont au premier plan.
L'exemple typique et le plus fréquent étant la schizophrénie.
Les symptômes psychotiques peuvent être présents chez des patients qui ne
présentent pas de trouble psychotique comme diagnostic principal.
Ce sont donc des symptômes aspécifiques dans de nombreuses pathologies
psychiatriques.
Par exemple dans les troubles de l'humeur, les patients atteints de maladie
maniaque peuvent présenter des symptômes psychotiques, on parle alors de
manie avec des caractéristiques psychotiques ou encore de manie délirante.
Sémiologie de la schizophrénie
Age de début :
A la fin de l’adolescence ou chez l’adulte jeune (entre 15 et 35 ans)
Début plus précoce chez l’homme que chez la femme
Avant la décompensation proprement dite, on a pu noter des difficultés chez les
futurs schizophrènes :
Retard d’apprentissage, maladresse, caractère rêveur, isolement (personnalité
schizoïde), idées de référence, méfiance, pensée magique, croyances irrationnelles
(personnalité schizotypique).
Début aigu :
Bouffée délirante aigue (BDA) polymorphe : éclosion brutale d’un délire
polymorphe dans ses thèmes et ses mécanismes.
Fluctuations thymiques. Angoisse.
Entrée dans une schizophrénie qui évoluera par poussées entrecoupées
d’intervalles libres ou alors évolution dès la fin de l’accès aigu vers la chronicité.
Facteurs de mauvais pronostic d’une BDA : atypicité, absence d’angoisse, évolution
subaigue, pauvreté du délire, absence ou rareté des signes thymiques, bizarrerie.
Début progressif :
Fléchissement scolaire. Baisse du rendement intellectuel. Pas de contexte familial
explicatif.
Modification des croyances. Engouement pour l’ésotérisme (magie, activités
occultes) pouvant s’accompagner de d’adhésion à une secte. Croyance à des
phénomènes surnaturels.
Modifications de l’affectivité. Isolement, opposition, pensée allusive, discours
digressif, présentation bizarre, hermétisme, agressivité.
Trouble des conduites (addiction, anorexie, errance pathologique). Caractère
immotivé, étrangeté.
Début progressif :
Apparition progressive d’idées délirantes, d’hallucinations ou de symptômes
dépressifs atypiques.
Hypochondrie et dysmorphophobie.
Plaintes changeantes, désorganisées, peu précises.
Impressions de modifications corporelles (signe du miroir).
Sentiment d’étrangeté de dépersonnalisation.
Période d’état :
Syndrome positif (hallucinatoire et délirant)
Syndrome négatif (autistique selon Bleuler)
Désorganisation (syndrome dissociatif selon Bleuler)
Syndrome Cognitif (atteinte des fonctions supérieures)
Critères du DSM 5
A ) Symptômes caractéristiques : 2 ou + des manifestations suivantes sont
présentes pendant 1 mois : (au moins 1 des symptômes est 1), 2), ou 3)).
1)
2)
3)
4)
5)
Idées délirantes
Hallucinations
Discours désorganisé (coq à l’âne, incohérence)
Comportement désorganisé ou catatonique
Symptômes négatifs, par exemple : émoussement affectif, alogie, perte de
volonté….
B) Dysfonctionnement social : dans le travail, les relations interpersonnelles,
les soins personnels.
C) Durée : signes persistants pendant au moins 6 mois, dont 1 mois de critères A
D) Exclusion d’un trouble schizoaffectif et d’un trouble de l’humeur
E) Exclusion d’une affection médicale générale ou due à une substance
1. Syndrome délirant paranoïde ou non systématisé :
Fréquent mais pas toujours manifeste.
Le sujet peut être réticent à exprimer son délire.
L’observation du comportement est alors importante (attitudes d’écoute par ex)
Mécanismes hallucinatoires psycho-sensoriels sont souvent au premier
plan du tableau clinique :
Hallucinations auditives verbales surtout
Hallucinations intrapsychiques (sensation de pensée étrangère introduite dans
l’esprit)
Hallucinations olfactives, cénesthésiques
Les hallucinations visuelles sont rares.
Le syndrome d’automatisme mental (décrit par Clérembault) est
particulièrement fréquent.
Fonctionnement automatique et dissident de la totalité ou d’une partie de la
pensée. Il associe :
Vol et devinement de la pensée
Commentaires de la pensée, des actes
Echo de la pensée
Pensées ou actes imposés (parfois à l’origine d’actes dangereux)
D’autres mécanismes délirants sont souvent présents :
Intuition
Interprétation
Imagination
Parfois, au début, il peut s’agir d’un simple sentiment d’étrangeté (monde
différent, factice), avec souvent un sentiment d’hostilité ambiante.
Les thèmes délirants sont très polymorphes.
On note la fréquence des thèmes persécutifs, mystiques, érotomaniaques,
hypochondriaques, mégalomaniaques, d’influence, de référence.
Des thèmes de transformation corporelle (dysmorphophobie) (le sujet peut passer
beaucoup de temps à se regarder dans le miroir : signe du miroir), des troubles de
l’identité du sujet même, ou des troubles de l’identité sexuelle (possible
mutilation) sont fréquents et fortement évocateurs du diagnostic.
Les thèmes sont vécus avec une angoisse intense, peu accessible à la réassurance et
le sujet a parfois l’impression d’être dévitalisé ou morcelé (angoisse de
morcellement)
Organisation du délire :
L’absence d’organisation du délire (délire non structuré ou non systématisé) est
caractéristique de la schizophrénie.
Ce délire flou et incohérent est qualifié de paranoïde par opposition au délire
paranoïaque qui, lui, est logique, cohérent et structuré.
Adhésion au délire :
Totale
Partielle
Ebauche de critique
2. Le repli :
Le terme de schizophrénie implique une rupture dans la vie psychique du sujet
(dissociation) mais également entre le sujet et le monde environnant.
Il s’agit d’un repli sur soi en manifestant par :
Un retrait social actif (isolement social, apragmatisme conduisant parfois à
l’incurie : le sujet ne se lave plus, ne mange plus…)
Le sujet est lointain, distant, son regard est ailleurs
Une pensée secrète, illogique, non subordonnée au principe de réalité, il s’agit
d’une pensée magique, peu communicable.
3. La désorganisation :
Perte de cohésion et d’unité de la personnalité.
Touche toutes les dimensions de la vie psychique : intellectuelle, affective et
comportementale.
Les idées ne s’enchaînent plus de manière cohérentes : discontinuité du cours de
la pensée.
La désorganisation s’exprime au niveau comportemental par la discordance.
Selon Bleuler, le trouble fondamental est la dissociation (trouble des associations).
Désorganisation / fonctionnement intellectuel :
Pensée digressive et sans idée directrice.
Discours allusif, peu compréhensible.
Barrages : brèves suspensions du discours, non motivées, dont le sujet est
conscient mais auxquelles il est indifférent.
Logique inappropriée : paralogique ou pseudologique.
Troubles du langage : altérations phonétiques (timbre, prononciations
modifiées), lexicales (néologismes), sémantique (paralogismes), syntaxiques
(agrammatisme), pragmatiques (non prise en compte de l’interlocuteur).
A l’extrême : schizophasie. Le langage semble être utilisé à d’autres fins que la
communication.
Trouble du débit idéique ou troubles du cours de la pensée (anomalies du
rythme : accélération, ralentissement, ou discontinuité : barrages, fading)
Désorganisation / vie affective :
Indifférence affective et expériences affectives intenses : mouvements instinctivoaffectifs paradoxaux traduisant une incapacité à moduler des affects
contradictoires.
Réactions émotives inappropriées, paradoxales, imprévisibles.
Ambivalence.
Désorganisation / comportement :
Maniérisme, préciosité, attitudes empruntées.
Sourires immotivés, non adaptés à la situation.
Négativisme, réactions d’opposition.
Troubles des conduites : actes insolites, étranges, voire dangereux.
La discordance (Chaslin) :
Ambivalence :
Affective (amour, haine, attirance, répulsion)
De la volonté (ambitendance : le patient veut 2 choses contraires à la fois).
Intellectuelle (2 concepts opposés sont exprimés)
Bizarrerie (idées étranges, baroques)
Impénétrabilité (discours, conduite énigmatiques)
Détachement du réel : retrait affectif, repli autistique, apragmatisme,
athymormie, désintérêt, perte du contact vital avec la réalité.
4. Atteinte des fonctions supérieures :
Classiquement, pas d’atteinte des capacités mnésiques et intellectuelles, mais
impossibilité de leur utilisation.
Pas de trouble de la vigilance.
En pratique, on constate des troubles cognitifs (trouble des fonctions supérieures)
: difficultés de concentration, troubles attentionnels, difficultés de traitement du
contexte, atteintes de la mémoire à long terme, de la mémoire de travail des
fonctions exécutives.
Les délires chroniques systématisés
Psychoses paranoïaques
Ces délires sont dits systématisés car il se développent dans l’ordre, la cohérence et
la clarté (Kraepelin).
Caractérisés par une construction en quelque sorte « logique » à partir d’éléments
faux, d’erreurs ou d’illusions.
Relativement cohérents par leur forme systématique, ces délires se présentent à
l’observateur (entourage, médecins, juges) comme relativement plausibles.
=> Puissance de conviction ou de contamination (délire à deux ou délire collectif)
où le délirant inducteur fait activement participer à son délire, des tiers, le plus
souvent des proches.
Les délires passionnels de revendication
Délires caractérisés par :
1) Exaltation (exubérance, hyperthermie, hyperesthésie)
2) L’idée prévalente qui organise tous les phénomènes psychiques et toutes les
conduites autour d’une conviction inébranlable.
3) Développement en secteur : le délire constitue un système partiel.
Le plus connu = délire de revendication.
Sujets à tempérament vif et de caractère difficile, rancuniers, vindicatifs.
Sur cette constitution paranoïaque se développe insidieusement le délire, parfois
réactionnel à un échec ou un conflit (mésentente avec le voisinage, renvoi par
l’employeur, rivalité, dommage subi…)
Délires de revendication :
- Quérulents processifs : se ruinent en procès pour faire valoir une revendication
dérisoire.
Ils poursuivent la défense de leur honneur ou droits ou propriété au mépris de
leurs intérêts les plus évidents.
Sentiment de haine et vengeance, se sentent trahis, injustement jugés, victimes
d’acharnement.
Parfois ces sujets, « persécuteurs-persécutés » entourés d’ennemis et exaspérés se
font justice et vont jusqu’au crime contre leurs ennemis.
- Les inventeurs : ils gardent le secret de leurs expériences, de leurs calculs ou
leurs « découvertes » et se plaignent d’être dépossédés de leurs droits ou brevet
d’invention.
Peu importe l’importance de l’invention (d’un simple perfectionnement à un
engin interplanétaire), ce qui compte c’est l’exclusive propriété, le monopole
absolu et la priorité indiscutable qu’ils revendiquent.
Démarches, plaintes, précautions défensives et offensives pour déjouer les
complots et les manœuvres absorbent toute leur activité.
- Les idéalistes passionnés : rêvent de nouveaux systèmes politiques, paix
universelle ou philanthropie, animés d’une volonté de lutte et de combat.
Pamphlets, attentats contre des hommes politiques ou institutions sociales…
Tous ces paranoïaques revendicateurs délirent dans le sens d’un « idéal du Moi »
imaginaire.
En fait, complexe inconscient de frustration et d’infériorité, qui constitue un
noyau d’angoisse, compensé par un Moi caractériel, agressif et tout puissant.
Délires passionnels :
Comportent le même noyau affectif (caractère paranoïaque et complexe d’avidité
et de frustration).
Pose un problème de diagnostic difficile :
- Jalousie (délire d’infidélité et de rivalité)
- Erotomanie (illusion délirante d’être aimé).
Ces états passionnels se produisent sur fond de déséquilibre caractériel.
S’accompagnent d’un cortège de troubles (troubles thymiques, hallucinations,
dépersonnalisation, impulsivité)
Pathologiques et délirants parce que la passion a une structure essentiellement
imaginaire.
Evolution souvent prévisible
Rigidité, conviction inébranlable, imperméable à l’expérience et rebelle à
l’évidence.
Délire de jalousie :
Transformer la situation de la relation amoureuse du couple en une situation
triangulaire.
Le tiers introduit entre les partenaires est un rival, projection de haine.
Le délirant jaloux se sent bafoué et abandonné.
Par un travail d’enquête et de réflexion, le délirant jaloux « éclaircit » le mystère et
parvient à une vérité pour lui absolue.
Le délire se systématise en un faisceau de « preuves », de « pseudo-constats » de
« faux souvenirs », d’interprétations délirantes, d’illusions de la perception et de la
mémoire.
Délire érotomaniaque :
Illusion délirante d’être aimé.
Trois stades d’évolution de la psychose :
Stade d’espoir,
stade de dépit,
stade de rancune, pouvant aboutir au crime passionnel.
En conclusion : important à retenir
Rappel sur les idées délirantes :
Définition et caractérisation d’une idée délirante :
une idée délirante correspond à un trouble du contenu de la pensée entraînant
une perte du contact avec la réalité.
Le délire est souvent l’objet d’une conviction inébranlable, inaccessible au
raisonnement ou à la contestation par les faits.
Il s’agit d’une « évidence interne », pouvant être plausible (non bizarre), mais qui
n’est généralement pas partagée par le groupe socioculturel du sujet
Caractérisation des idées délirantes dans les troubles délirants chroniques
:
- Thèmes :
Les thèmes les plus fréquemment retrouvés sont la persécution, la grandeur
(mégalomanie), l’érotomanie, la jalousie, et le délire somatique
- Mécanismes :
Les mécanismes rencontrés sont principalement l’interprétation, l’intuition, et
l’imagination. Il n’y a pas de mécanisme hallucinatoire dans les troubles délirants
persistants contrairement à la schizophrénie.
- Systématisation :
Les idées délirantes persistantes sont systématisées (par opposition à la
schizophrénie où les idées délirantes sont non systématisées, marquées par
l’illogisme et l’incohérence). Elles comportent généralement un thème et un
mécanisme principaux (contrairement à la schizophrénie où les idées délirantes
sont polymorphes).
- Adhésion :
Le sujet adhère totalement à ses croyances délirantes.
- Participation affective/retentissement :
Le trouble délirant chronique peut s’accompagner d’épisodes dépressifs
caractérisés (notamment dans les troubles délirants de persécution, la jalousie et
l’érotomanie).
Merci de votre attention