MODULE PSYCHIATRIE Les bouffées délirantes aigües Dr AMRAOUI Mercredi 8 Mars 2006 I) INTRODUCTION Psychose délirante aiguë : o aspects cliniques très diversifiés o points communs : survenu brutal polymorphisme de phénomènes délirants évolution rapidement et parfois spontanément résolutive avec retour à l'état psychique antérieur trouble schizophrénéiforme II) DIAGNOSTIC CLINIQUE A) La forme clinique typique 1) Terrain particulier Âge : sujets jeunes 20 à 30 ans + souvent antécédents psychiatriques : absent facteurs favorisant : prise de toxiques, choc émotionnel, accouchement 2) Types et caractéristiques du délire Début : brutal mécanisme : polymorphisme thème : polymorphisme organisation : non systématisé adhésion : adhésion totale au délire 3) Signes associés Trouble de l'humeur : exaltation, euphorie ou dépression, idées noires, un ralentissement psychomoteur très fluctuant dans un sens ou dans l'autre et selon les moments de la journée (labilité de l'humeur) Trouble de la conscience : absence de conscience du caractère pathologique de son trouble. Pas de confusion mentale (désorientation tambour spatiale) pas d'obnubilations (baisse de la vigilance) Troubles du comportement : personne qui vie son délire, risque de fugue (voyage pathologique), agression, scandale public. Justifient à eux seule l'hospitalisation, passion considérée comme irresponsable sur le plan pénal article 122. 1 du code pénal B) Formes cliniques Formes hallucinatoires formes interprétatives (paranoïa aiguë) formes catatoniques formes imaginatives formes confusionnelles (désorientation temporo-spatiale, obnubilations) C) Diagnostic différentiel 1) Confusion mentale Caractérisée par une désorientation temporo-spatiale et l'obnubilation 2) Affection organique Étiologie neurologique 3) Épisodes aigus d'une psychose chronique Maladie maniaco-dépressive (trouble bipolaire) schizophrénie : épisode fécond paranoïa et psychoses hallucinatoires chroniques (vérifier la bonne prise du traitement) une bouffée délirante aiguë peut évoluer vers une schizophrénie (> 6 mois d'évolution voir 1) III) EVOLUTION A) Guérison définitive 1/3 des cas Guérison en quelques semaines voir quelques jours régression du délire, le sujet reprend contact avec la réalité prise de conscience du caractère pathologique de son délire, élaboration d'une critique guérison complète sans séquelles ni complications B) Guérison avec récidive 1/3 des cas Répétition d'épisodes aigus, sur un mode intermittent avec restitution totale de la personnalité et de la psychologie entre les phases C) Évolution vers la schizophrénie 1/3 des cas Bouffée délirante aiguë comme mode d'entrée dans la schizophrénie mode de début progressif, absence de facteurs déclenchant, personnalité du sujet (schizoïde : solitaire, froideur affective) délire qui résiste au traitement (doses maximales pendant six semaines), automatisme mental important, absence de troubles de l'humeur, délires > 6 mois IV) TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE INFIRMIERE A) En urgence Urgences psychiatriques HDT loi du 27 juin 1990 ou H. O. rassurer, expliquer la nécessité d'un traitement, des soins traitement per-os de préférence buvable (TERCIAN* ou benzodiazépines TEMESTA*, XANAX*) si agitation voir agressivité (traitement IM : TERCIAN*) examen clinique et paraclinique pour éliminer une cause organique B) À l'hôpital 1) Cadre de soins Nécessite une prise en charge rapide dans une chambre seule, calme, fermé si besoin suspendre les visites de la famille sans pour autant les oublier et leur donner des nouvelles éviter la contention physique le plus possible surveillance étroite du patient (risque suicidaire, risque de fugue) utilisez des phrases courtes et précises 2) Traitement médicamenteux Neuroleptiques : anti psychotique, utilisations possibles en IM, privilégié la solution buvable (bonne prise) : o anti psychotique, anti productif (RISPERDAL*, SOLIAN*, ZYPREXA, ABILIFY*) o association possible avec les anti psychotique, sédatifs (TERCIAN*, NOZINAN*) répartition en trois prises (matin, midi, soir) o parfois association anti productif et benzodiazépines (TEMESTA*, XANAX*, LEXOMIL*) o parfois association avec un hypnotique (STILNOX*, IMOVANE*) o parfois association avec un thymo-régulateur si doutes sur la forme délirante bipolaire o si la tristesse perdure dans le temps association avec un antidépresseur possible sismothérapie réservé aux formes résistantes aux anti psychotiques ou contreindication aux anti psychotique, où les formes comportant des troubles importants de l'humeur 3) Assouplir le cadre Retirer d'un isolement participation à la vie interne du service activités ergothérapiques autorisation des visites traitement revu à la baisse préparation à la sortie C) Le traitement ambulatoire 1) Suivi du malade Proposition d'un suivi soit avec psychiatres privés, soit en centres médicaux psychologiques suivi qui doit se faire au minimum pendant 12 à 18 mois possible mise en place de visites à domicile 2) Le traitement chimiothérapique d'entretien Entre 12 et 18 mois, permet d'établir une période de consolidation afin d'éviter les rechutes veiller à la bonne tolérance du traitement afin d'en assurer la bonne prise si un doute sur l'observance ou refus du patient, possible traitement neuroleptique anti psychotique retard (HALDOL* retard, RISPERDAL* constat, CLOPIXOL*) 1 IM/15 jours 3) La prise en charge psychothérapique Le psychologue n'intervient jamais dans la phase aiguë buts : expliquer aux patients qu'il a présenté une décompensation psychologique et qu'il faut qu'il continue à être soigné car il risque une aggravation ou une rechute rôle de la prévention primaire (étiologie) rôle de la prévention secondaire (éviter les rechutes) il faut arriver à responsabiliser le patient possible psychothérapie individuelle de soutien ou psychothérapie de couple ou familial socio thérapie très importante (protection du patient)