Insuffisance_cardiaque_nov_2010 [Mode de compatibilité]

1
TTN 2010
Objectifs
•À la fin de cette conférence, les participants
pourront:
–Évaluer en consultation externe, le patient
souffrant de défaillance cardiaque;
–Sélectionner le traitement pharmacologique et non
pharmacologique le mieux adapté à l'état du
patient souffrant de défaillance cardiaque
chronique;
–Assurer le suivi du patient en insuffisance
cardiaque chronique et quand le référer
TTN 2010
Objectifs
•Sujets non converts :
–Insuffisance cardiaque aiguë
TTN 2010
Références
•http://hfcc.ccs.ca (Société Canadienne de
Cardiologie)
•http://www.acc.org (AHA/ACC guidelines)
•http://www.escardio.org (European Society
of Cardiology)
TTN 2010
Maladies cardiovasculaires et
mortalité au Canada
Fondation des maladies du coeur du Canada, 2003.
TTN 2010
Prévalence de l’IC au Canada
Chow C-M et al. Can J Cardiol 2005;21(14):1265-71. TTN 2010
La majorité des patients sont traités par
des médecins généralistes
Tu K et al. Can J Cardiol 2004;20:282-91.

2
TTN 2010
IC - Mortalité
•Taux de mortalité annuel moyen à l’hôpital au
Canada:
–9.5 décès /100 patients hospitalisés de plus de 65
ans
–12.5 décès /100 patients hospitalisés de plus de 75
ans
•Les patients atteints d’IC ont un mauvais
pronostic, avec un taux moyen de mortalité à
un an de 33%
TTN 2010
IC - Mortalité
TTN 2008
TTN 2010
IC - Hospitalisations
TTN 2010
IC – Hospitalisations
TTN 2010
Définition de l’IC
•Syndrome clinique
–Anomalie de la fonction cardiaque
–Résultant d’un défaut de contraction (dysfonction
systolique) et/ou de relaxation du myocarde
(dysfonction diastolique – IC avec fonction
systolique préservée)
–Se traduisant par des symptômes et des signes
cliniques
TTN 2010
Manifestations cliniques
•Par des symptômes
•Rétrograde:(surcharge)
–Dyspnée, orthopnée, DPN, toux
–Nausées, malaises abdominales, nycturie
–Douleurs aux jambes (OMI), gain pondéral
•Antérograde: (bas débit)
–Fatigue, faiblesse, intolérance à l’effort
–Hypotension orthostatique
–Palpitation, cyanose, anorexie
–Confusion, difficulté de concentration et troubles de
mémoires

3
TTN 2010
Manifestations cliniques
•Signes physiques
–Défaillance ventriculaire gauche
•Tachycardie sinusale, hypotension, TA différentielle
•Apex étalé, B3, souffle systolique d’insuffisance mitrale
•Râles pulmonaires, crépitants, anorexie
–Défaillance ventriculaire droite
•↑TVC – RHJ – onde V
•Hépatomégalie et hépatalgie
•OMI, ascite
TTN 2010
Classifications de l’IC
European Heart Journal (2008) 29,2388-2442
TTN 2010
Classification fonctionnelle NYHA
TTN 2010
Classification fonctionnelle NYHA
TTN 2010
6MWT
(Distance de marche en 6 min)
•Pour stratification du risque et pour sélection des
candidats pour la CRT
•Une courte distance de marche corrèle avec une
augmentation de la mortalité et des hospitalisations.
•Distance ≥ 450 m vs <300 m
–71% RR de mortalité (3% vs 10.2%)
–51% RR d’hospitalisation totale (20% vs 41%)
–91% RR d’hospitalisation pour IC
•Facteur de risque indépendant
•Guider le tx
Bitnet V, et al. JAMA 1993;270:1702-1707. TTN 2010
Le continuum de l’IC

4
TTN 2010
Causes
•Ischémique
–MCAS (plus fréquente en Amérique du Nord) (~70%)
•Non-ischémiques:
–HTA (~15%)
–Idiopathique (généralement virale ou familiale non Dx)
–Diabète
–Valvulaire
–Éthylisme chronique, post-chimiothérapie
–Post-partum (sous Dx)
–Cardiomyopathie dilatée, myocardique
–Cardiopathie congénitale
–Obésité TTN 2010
Pathophysiologie
Ischémie
myocardique
Dommage
myocardique
Rétention Na H20
Vasoconstriction
Activation
neurohormonale
Contractilité
- Progression et remodelage
ventriculaire
- Nécrose ou apoptose du
myocarde
- Dysfonction ventriculaire
- Insuffisance cardiaque
TTN 2010
Pathophysiologie
N Engl J Med 348;20 www.nejm.org may 15, 2003 TTN 2010
Pathophysiologie
N Engl J Med 348;20 www.nejm.org may 15, 2003
TTN 2010
Évaluation clinique initiale
•Attention particulière au remplissage
–Trop: Symptôme d’IC rétrograde ( G > D)
–Pas assez: Symptôme d’IC antérograde
•Fatigue
•Faiblesse
•Lipothymie
•↑Créatinine
•↑BUN
TTN 2010
Évaluation clinique initiale
•Signes d’alarme au suivi
–Augmentation du poids
–Symptômes
–Signes gauches et droits
–Altération de la fonction rénale
–Nouvelle médication
–Lipothymie (volume, médication, arythmie)
–Hyponatrémie

5
TTN 2010
Facteurs précipitants et agravants
•Non-observance aux traitements (pharmacologiques
et autres)
•Diminution de la fonction de la pompe (l’ischémie
coronarienne et l’infarctus récurrent)
•Hypertension (crise et pousée)
•Infection pulmonaire
•Autres causes: arythmie, anémie, embolie
pulmonaire, excès d’apport sodique et/ou hydrique
TTN 2010
Investigations
•Échocardiogramme (FEVG, dimension)
•Bilan sanguin
–FSC, E+, créatinine, glucose, Ca++ et Mg++
–Bilan hépatique et lipidique
–TSH, fer, ferritine et saturation transferrine
–VIH si FR (+)
•ECG et Rx pulmonaire
•Analyse urinaire
•Dosage du BNP (NT-pro-BNP) si le diagnostic est
incertain
•Coronarographie, médecine nucléaire, CTA coro
(ventriculographie isotopique)
TTN 2010
BNP – Peptide Natriurétique de type B
•Le BNP est un polypeptide de 32 AA sécrété
par les ventricules du cœur en réponse à un
étirement excessif des myocytes
•Sa concentration élevée permet de poser le
diagnostic d’IC: (cas d’incertitude clinique)
(Classe IA)
–Si négatif: haute valeur prédictive négative pour
r/o IC
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21-45. TTN 2010
BNP
TTN 2010
Causes d’augmentation du BNP
•Dysfonction systolique VG
•HVG avec dysfonction diastolique
•Embolie pulmonaire significative
•Cor pulmonaire
•Hypertension pulmonaire primaire
•Âge
•Insuffisance rénale
TTN 2010
Dosage du BNP et du NT-proBNP
Valeurs seuils pour le diagnostic d’IC
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21-45.