Insuffisance_cardiaque_nov_2010 [Mode de compatibilité]

Objectifs
Objectifs
• À la fin de cette conférence, les participants
pourront:
– Évaluer en consultation externe, le patient
souffrant de défaillance cardiaque;
– Sélectionner le traitement pharmacologique et non
pharmacologique le mieux adapté à l'état du
patient souffrant de défaillance cardiaque
chronique;
– Assurer le suivi du patient en insuffisance
cardiaque chronique et quand le référer
• Sujets non converts :
– Insuffisance cardiaque aiguë
TTN 2010
TTN 2010
Maladies cardiovasculaires et
mortalité au Canada
Références
• http://hfcc.ccs.ca (Société Canadienne de
Cardiologie)
• http://www.acc.org (AHA/ACC guidelines)
• http://www.escardio.org (European Society
of Cardiology)
TTN 2010
Prévalence de l’IC au Canada
Chow C-M et al. Can J Cardiol 2005;21(14):1265-71.
TTN 2010
Fondation des maladies du coeur du Canada, 2003.
TTN 2010
La majorité des patients sont traités par
des médecins généralistes
Tu K et al. Can J Cardiol 2004;20:282-91.
TTN 2010
1
IC - Mortalité
IC - Mortalité
• Taux de mortalité annuel moyen à l’hôpital au
Canada:
– 9.5 décès /100 patients hospitalisés de plus de 65
ans
– 12.5 décès /100 patients hospitalisés de plus de 75
ans
• Les patients atteints d’IC ont un mauvais
pronostic, avec un taux moyen de mortalité à
un an de 33%
TTN 2010
IC - Hospitalisations
TTN 2008
2010
IC – Hospitalisations
TTN 2010
Définition de l’IC
TTN 2010
Manifestations cliniques
• Par des symptômes
• Syndrome clinique
• Rétrograde: (surcharge)
– Anomalie de la fonction cardiaque
– Résultant d’un défaut de contraction (dysfonction
systolique) et/ou de relaxation du myocarde
(dysfonction diastolique – IC avec fonction
systolique préservée)
– Se traduisant par des symptômes et des signes
cliniques
TTN 2010
– Dyspnée, orthopnée, DPN, toux
– Nausées, malaises abdominales, nycturie
– Douleurs aux jambes (OMI), gain pondéral
• Antérograde: (bas débit)
– Fatigue, faiblesse, intolérance à l’effort
– Hypotension orthostatique
– Palpitation, cyanose, anorexie
– Confusion, difficulté de concentration et troubles de
mémoires
TTN 2010
2
Manifestations cliniques
Classifications de l’IC
• Signes physiques
– Défaillance ventriculaire gauche
• Tachycardie sinusale, hypotension, TA différentielle
• Apex étalé, B3, souffle systolique d’insuffisance mitrale
• Râles pulmonaires, crépitants, anorexie
– Défaillance ventriculaire droite
• ↑ TVC – RHJ – onde V
• Hépatomégalie et hépatalgie
• OMI, ascite
TTN 2010
Classification fonctionnelle NYHA
European Heart Journal (2008) 29,2388-2442
Classification fonctionnelle NYHA
TTN 2010
6MWT
(Distance de marche en 6 min)
TTN 2010
TTN 2010
Le continuum de l’IC
• Pour stratification du risque et pour sélection des
candidats pour la CRT
• Une courte distance de marche corrèle avec une
augmentation de la mortalité et des hospitalisations.
• Distance ≥ 450 m vs < 300 m
– 71% RR de mortalité (3% vs 10.2%)
– 51% RR d’hospitalisation totale (20% vs 41%)
– 91% RR d’hospitalisation pour IC
• Facteur de risque indépendant
• Guider le tx
Bitnet V, et al. JAMA 1993;270:1702-1707.
TTN 2010
TTN 2010
3
Pathophysiologie
Causes
• Ischémique
Ischémie
myocardique
– MCAS (plus fréquente en Amérique du Nord) (~70%)
• Non-ischémiques:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
HTA (~15%)
Idiopathique (généralement virale ou familiale non Dx)
Diabète
Valvulaire
Éthylisme chronique, post-chimiothérapie
Post-partum (sous Dx)
Cardiomyopathie dilatée, myocardique
Cardiopathie congénitale
TTN 2010
Obésité
Pathophysiologie
N Engl J Med 348;20 www.nejm.org may 15, 2003
Rétention Na H20
Contractilité
Activation
neurohormonale
Vasoconstriction
- Progression et remodelage
ventriculaire
- Nécrose ou apoptose du
myocarde
- Dysfonction ventriculaire
- Insuffisance cardiaque
TTN 2010
Pathophysiologie
TTN 2010
Évaluation clinique initiale
N Engl J Med 348;20 www.nejm.org may 15, 2003
TTN 2010
Évaluation clinique initiale
• Attention particulière au remplissage
– Trop: Symptôme d’IC rétrograde ( G > D)
– Pas assez: Symptôme d’IC antérograde
•
•
•
•
•
Dommage
myocardique
• Signes d’alarme au suivi
– Augmentation du poids
– Symptômes
– Signes gauches et droits
– Altération de la fonction rénale
– Nouvelle médication
– Lipothymie (volume, médication, arythmie)
– Hyponatrémie
Fatigue
Faiblesse
Lipothymie
↑ Créatinine
↑ BUN
TTN 2010
TTN 2010
4
Investigations
Facteurs précipitants et agravants
• Non-observance aux traitements (pharmacologiques
et autres)
• Diminution de la fonction de la pompe (l’ischémie
coronarienne et l’infarctus récurrent)
• Hypertension (crise et pousée)
• Infection pulmonaire
• Autres causes: arythmie, anémie, embolie
pulmonaire, excès d’apport sodique et/ou hydrique
• Échocardiogramme (FEVG, dimension)
• Bilan sanguin
–
–
–
–
FSC, E+, créatinine, glucose, Ca++ et Mg++
Bilan hépatique et lipidique
TSH, fer, ferritine et saturation transferrine
VIH si FR (+)
• ECG et Rx pulmonaire
• Analyse urinaire
• Dosage du BNP (NT-pro-BNP) si le diagnostic est
incertain
• Coronarographie, médecine nucléaire, CTA coro
(ventriculographie isotopique)
TTN 2010
TTN 2010
BNP
BNP – Peptide Natriurétique de type B
• Le BNP est un polypeptide de 32 AA sécrété
par les ventricules du cœur en réponse à un
étirement excessif des myocytes
• Sa concentration élevée permet de poser le
diagnostic d’IC: (cas d’incertitude clinique)
(Classe IA)
– Si négatif: haute valeur prédictive négative pour
r/o IC
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21-45.
TTN 2010
Causes d’augmentation du BNP
•
•
•
•
•
•
•
TTN 2010
Dosage du BNP et du NT-proBNP
Valeurs seuils pour le diagnostic d’IC
Dysfonction systolique VG
HVG avec dysfonction diastolique
Embolie pulmonaire significative
Cor pulmonaire
Hypertension pulmonaire primaire
Âge
Insuffisance rénale
TTN 2010
Arnold JMO, Howlett JG, et al. Can J Cardiol 2007;23(1):21-45.
TTN 2010
5
Diagnostic d’IC
Traitement
• Buts du traitement
– Amélioration des symptômes d’insuffisance
cardiaque
– Amélioration de la qualité de vie
– Augmentation de la tolérance à l’effort
– Réduction des admissions à l’hôpital
– Amélioration de la survie
Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45.
TTN 2010
TTN 2010
Traitement
Mesures non
pharmacologiques
N Engl J Med 348;20 www.nejm.org may 15, 2003
TTN 2010
Mesures non pharmacologiques
TTN 2010
Mesures non pharmacologiques
• Cessation du tabac
• Alimentation
• Poids santé
– Restriction liquidienne (1.5 – 2 litres) CF III-IV
– Diète sans salière pour tous les patients
– Diète pauvre en sel (2 g Na par jour) CF II-IV
– Éviter la consommation excessive d’alcool
– Peser chaque matin et suggérer un plan d’action:
• Ex: si ↑ de 3 kg, doubler la dose de Lasix pour 3 jours,
si inefficace consulter
• Immunisation
– Pneumocoque et influenza
• Activité physique
– Patients de CF II-III (améliore la survie et réduire
les réhospitalisation): 40-70% de la capacité max
pour 20-45 minutes, 3-5 fois /sem
TTN 2010
TTN 2010
6
Mesures non pharmacologiques
• Revascularisation
Mesures pharmacologiques
– Indiquée si angine ou ischémie significative.
Amélioration de la contractilité dans la cas du
myocarde en hibernation post-revascularisation.
• Resynchronisateur biventriculaire
• Défibrillateur implantable
TTN 2010
TTN 2010
Mesures pharmacologiques
• Réduction de la mortalité et des hospitalisations
– Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
(IECA)
– Béta-bloqueurs (BB)
– Antagoniste des récepteurs de l’aldostérone
– Hydralazine/Dinitrate
• Réduction des hospitalisations
– Antagonistes des récepteurs d’angiotensine II (ARA)
– Diurétiques de l’anse
– Digitale
TTN 2010
IECA
TTN 2010
Posologie optimale des IECA
• Chez tous les patients souffrant d’IC avec
FEVG < 40% ou chez les patients post-IM
présentant une FEVG réduite ou une IC
• Diminue la pression sanguine dans les artères
• Améliore les symptômes et la tolérance à
l’effort
• Prévient la détérioration de la condition
cardiaque
• Diminue la mortalité et les hospitalisations
TTN 2010
Agents
Dose initiale
Captopril (Capoten)
6.25 mg tid
Enalapril (Vasotec)
1.25 mg bid
Ramipril (Altace)
1.25 mg bid
Quinapril (Accupril)
5 mg bid
Fosinopril (Monopril)
5 mg die
Lisinopril (Prinivil)
2.5 mg die
Périndopril (Coversyl)
2 mg die
Trandolapril (Mavik)
1 mg die
Dose optimale
25-50 mg tid
10 mg bid
5 mg bid
20 mg bid
40 mg die
20-35 mg die
4-8 mg die
4 mg die
TTN 2010
7
Alternatives aux IECA - ARA
Alternatives aux IECA - ARA
• Chez les patients présentant un IM aigu avec une IC
ou une FEVG < 40%
• Antagonistes des récepteurs AT2 (Sx et
probablement pour la survie en absence d’IECA)
OPTIMAAL –
VALIANT –
Probabilité de survie sans événement
4-8 mg die 32 mg die
40 mg bid 160 mg bid
25 mg die 50-100 mg die
Probabilité de mortalité toutes
causes confondues
(Décès de cause CV, nouvel infarctus ou
hospitalisation en raison d’une IC)
Non supérieur aux IECA en terme de bénéfices
Effets 2e similaires à IECA sauf pour peu de toux
Combinaison IECA + ARA pas recommandée d’emblée
0,4
25
Valsartan
Valsartan et captopril
Taux d’événement (%)
Probabilité de survenue d’un
événement
– Candésartan (Atacand)
– Valsartan (Diovan)
– Losartan (Cozaar)
Captopril
0,3
0,2
Valsartan vs captopril
RRR : 5 %, p < 0,001
0,1
Valsartan + captopril vs captopril
RRR : 3 %, p = 0,37
0
20
15
Losartan
Captopril
10
5
Risque relatif : 1,13
(IC à 95 % : 0,99-1,28)
p = 0,069
0
0
6
12
18
24
30
36
0
6
12
Mois
18
24
30
36
Mois
Pfeffer MA et al. N Engl J Med 2003;349:1893-906.
Dickstein K et al. Lancet 2002;360:752-60.
TTN 2010
TTN 2010
Alternatives aux IECA - ARA
Alternatives aux IECA - ARA
Placebo
20
Candésartan
10
RRR : 16 %
p < 0,0001
0
0
0-5 1-0 1-5 2-0 3-0 3-5
Durée (années)
100
95
90
Valsartan
85
80
75
Placebo
70
65
60
0
RRR : 13,2 %
p < 0,009
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Proportion de décès CV
ou d’hospitalisations en raison
d’ICC (%)
(mortalité toutes causes confondues, arrêt cardiaque avec réanimation,
hospitalisation en raison de l’aggravation d’une IC ou traitement par
des médicaments à action inotrope ou des vasodilatateurs administrés
par voie intraveineuse)
Probabilité de survie
sans événement (%)
Proportion de décès cardiovasculaires
ou d’hospitalisations en raison d’ICC (%)
30
Délai précédant
l’apparition du principal
critère d’évaluation
Probabilité d’absence du paramètre combiné
Proportion de patients décédés
pour cause CV ou hospitalisés en raison d’ICC
40
CHARM - Traitement substitutif
Val-HeFT –
CHARM –
50
• Cas d’intolérance aux IECA
60
50
30
40
30
Candésartan
20
Rapport de risque : 0,77
(IC à 95 % : 0,67-0,89); p = 0,0004
Rapport de risque ajusté : 0,70; p < 0,0001
10
p < 0,0001
0
20
20,4 %
10
0
1
2
3
3,5
Placebo Candésartan
(n = 1 015)
Pfeffer MA et al. Lancet 2003;363:759-66.
Cohn JN et al. N Engl J Med 2001;345:1667-75.
32 %
RR
28,2 %
Placebo
0
Mois depuis la répartition aléatoire
Hospitalisation à
cause d’une ICC
% de patients
• Chez les patients présentant des sx d’IC persistants
malgré un traitement optimal avec des IECA et BB
(n = 1 013)
Durée (années)
TTN 2010
Alternatives aux IECA
TTN 2010
Béta-bloqueurs
• Combinaison Hydralazine/dinitrate (suivie)
– Si insuffisance rénale, hyperkaliémie ou hypotension avec
les IECA
– Dose visée: hydralazine 75 mg qid et isorbide dinitrate 40
mg qid
TTN 2010
• Facilite le travail du coeur en réduisant son
rythme et en diminuant la pression artérielle
• Augmente la force de contraction du coeur
• Contrôle la fréquence cardiaque
• Diminue la mortalité
• Chez tous les patients souffrant d’IC avec
FEVG ≤ 40%, post-IM
TTN 2010
8
Béta-bloqueurs
Béta-bloqueurs - Mortalité
• Améliorer les symptômes et la survie
MERIT-HF
CIBIS II
COPERNICUS
Pourcentage cumulatif
de la mortalité totale
Courbes de survie
Délai précédant le
décès ou
l’hospitalisation
120
1
↓ 35% RR
Bisoprolol
Survie en %
15
Placebo
10
Survie sans événement en %
↓ 33% RR
20
Mortalité en %
– Bisoprolol (Monocor) 1.25 mg die 10 mg die
– Métoprolol CR/XL (Lopressor) 6.25 mg bid 100 mg bid
– Carvedilol (Coreg)
3.125 mg bid 25 mg bid
0-8
Placebo
Métropolol
5
p < 0,0001
0-6
p = 0,0062 (ajustée)
p = 0,00009 (nominale)
0
0
0
3
6
9 12 15 18 21
Suivi (mois)
MERIT-HF Study Group.
Lancet 1999;353:2001-7.
↓ 35% RR
100
Carvédilol
80
60
Placebo
40
p < 0,00004
20
0
0
200
400
600
800
0
Délai après l’admission à l’étude
(jours)
CIBIS II Investigators.
Lancet 1999;353:9-13.
4
8
20
24
Packer M et al.
Circulation 2002;106:2194-9.
TTN 2010
Béta-bloqueurs - Hospitalisation
12 16
Mois après la répartition
aléatoire
TTN 2010
Béta-bloqueurs - Initiation
• Lorsque le patient est stable (plus de
surcharge)
• Petites doses et doubler q 2-4 semaines avec
suivi
• Surveiller le gain de poids et l’augmentation
de la dyspnée durant la titration
• Viser toujours si possible la dose optimale
TTN 2010
Béta-bloqueurs – Au suivi
TTN 2010
Béta-bloqueurs – Au suivi
• Démarche à suivre si non tolérance lors de
l’initiation ou lors du titrage
– Augmentation du poids: doubler le Lasix ad retour
du poids sec (en qq jours). Garder la même dose
de BB ad stabilisation après quelques semaines.
– Augmentation de la dyspnée: Augmenter la dose
Lasix ad poids sec. Pas ↑ la dose de BB.
Reprendre le titrage avec la dose précédente
tolérée.
– OAP ou choc: ↑ Lasix et/ou IECA, ↓ ou arrêter
BB, Référer en spécialité et hospitalisation prn
TTN 2010
• En cas de bradycardie ou bloc AV
– Réduire ou interrompre la digoxine ou
l’amiodarone
• En cas d’hypotension
– Réduire les autres médicaments ou de modifier le
moment des prises
• L’amélioration de la fonction VG ~ 6-12 mois
voire plus longtemps
• Éviter de réduire fortement ou d’interrompre
brusquement la dose de BB
TTN 2010
9
Antagoniste de l’aldostérone
Antagoniste de l’aldostérone
• Améliorer les sx et la survie
RALES –
RALES –
Probabilité de survie
Hospitalisations en raison de
l’aggravation d’une IC
– Spironolactone (Aldactone) 12,550 mg die
• Indiqué si:
1,00
– Eplérenone (Inspira) 25 50 mg die
• Bloqueur sélectif des récepteurs minéralocorticoïde de
l’aldactone. Moins de gynécomastie
• Pas encore disponible au Canada
50
↓ 30% RR
0,90
35 %
RR
0,85
40
0,80
0,75
Spironolactone
0,70
0,65
0,60
Placebo
% de patients
• Gynécomastie (10%)
0,95
Probabilité de survie
– CF III-IV, FEVG < 35%
– Sx persistent sous IECA/BB/Diurétique/Digitale
– Créatinine doit être < 220 mmol/L (H) et < 170 mmol/L (F) et
K < 5.0
30
20
36 %
26 %
0,55
p<0,001
0,50
p < 0,001
10
0,45
0
0,00
0
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33
36
Placebo Spironolactone
(n = 841) (n = 822)
Mois
TTN 2010
Diurétiques de l’anse
TTN 2010
Digoxine
• Pour améliorer les symptômes seulement
– Furosémide (Lasix) 20-40 mg die ou bid doubler à chaque échec (max 1 g/24 h ou 500 mg
die) Une fois congestion aiguë soulagée, revenir à
la plus petite dose possible avec des sx stables.
– Si insuffisant, combiner avec prudence:
• Spironolactone (Aldactone) ad 25 mg bid
• HCTZ (hydrodiuril)
ad 25 mg die
• Métolazone (Zaroxolyn)
2.5-10 mg die
• Pour améliorer les sx
– Lanoxin 0.25 mg die (0.0625-0.125 mg die ou q2
jrs si > 70 ans, IRC, femme, etc.)
– Réduction ré-hospitalisation (10%) et amélioration
de la tolérance à l’effort.
– Efficace dans cas de FA
– Contrôler le K, BUN et Cr 7-14 jours
– Viser une perte de 0.5 à 1 kg die
TTN 2010
Digoxine
TTN 2010
Intoxication à la digoxine
• Insuffisance cardiaque sévère
• Débalancement électrolytique (hypo Na+, K+,
Mg +) ou acido-basique
• IRC
• Âge avancé
• Hypothyroïdie
• Maladie pulmonaire sévère (hypoxémie)
• Intéractions médicamenteuses
TTN 2010
TTN 2010
10
Coumadin
FA chez les ICs
• Clairement indiqué chez les patients IC avec
FA ou d’évènement cardio-embolique
• Considérer dans les cas d’amyloïdose, de VG
non compacté, post STEMI si AK antérieur
importante ou thrombus mural visualisé
• Contrôle du rythme ou de la fréquence chez
les IC avec FA
– Étude AF-CHF
• 1376 pts, CF 2-4, FE < 35%
• Contrôle de la fréquence vs le rythme (CVE +
amiodarone)
• Pas de différence de mortalité CV ou totale entre les
groupes
– Contrôle de la fréquence est acceptable chez les IC
avec FA (Classe 1 - B)
TTN 2010
Médications à éviter
TTN 2010
Sommaire du traitement
• Antiarythmiques de classe 1
– Procainamide, quinine, flécainide, propafenone, etc.
•
•
•
•
•
•
ARA
IECA
Digitale
Diurétique de l’anse
Hydralazine/nitrate
Spirinolactone
BCC dihydropyridines
B-bloqueurs
Bloqueurs calciques non-dihydropyridines
AINS
Thiazolidinediones (Avandia, Actos, Rezulin)
Corticostéroides
Lithium
Tricycliques
Symptômes
Survie
√
√
√
√
√
√
√
√
?
√
TTN 2010
Traitement
√
√
√
TTN 2010
Défibrillateur
• Indications:
– CMP ischémique (Classe I - A)
• FE ≤ 30%
• ≥ Un mois post-IM
• ≥ Trois mois post-revascularisation
– CMP non-ischémique
• FE ≤ 30% (Classe IIa - B) ou FE ≤ 35% (Classe IIb - C)
• ≥ 9 mois
• NYHA II-III
N Engl J Med 348;20 www.nejm.org may 15, 2003
TTN 2010
TTN 2010
11
Défibrillateur
Dyssynchronisation
SCD-HeFT
•
•
•
•
•
CF 2-3 ischémique ou non-ischémique
FE ≤ 35%
≥ 18 ans
ICC ≥ 3 mois
ACE I and Beta Bloqueurs
TTN 2010
Resynchronisation
TTN 2010
Resynchronisation
• Indications: (Classe 1 - A)
– CF 3-4 NHYA
– QRS > 120 ms
– FE < 35%
• Évaluation échocardiographique de la
dyssynchronie
TTN 2010
TTN 2010
Traitement de l’IC
RRR 37%
RRR 52%
TTN 2010
Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45.
TTN 2010
12
Questions ?
TTN 2010
13