Quand le coeur fait des siennes
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Journées scientifiques La gériatrie Quand le coeur fait des siennes Tang Thong Nguyen MD Cardiologue CSSS de Gatineau - Hôpital de Hull 5 février 2011 TTN 2011 Objectifs • Réviser les indications d’anticoagulothérapie et les nouveautés thérapeutiques dans la fibrillation auriculaire • Reconnaître les bradyarythmies particulières aux gens âgés • Identifier les indications d’un stimulateur cardiaque et le suivi approprié TTN 2011 Divulgation - Conférencier TTN 2011 Plan de la présentation • Cas clinique • Bradyaythmies – Reconnaître – Investigation • Stimulateur cardiaque – Indication – Suivi • Fibrillation auriculaire TTN 2011 Sick Sinus Syndrome • Dysfonctionnement chronique du noeud SA (sino-auriculaire) – maladie du noeud sinusal – Pause sinusale post CVE d’une FA – Alternance tachycardie-bradycardie • Souvent FA ou flutter auricualaire aussi TSVP • Bradycardie ou pause sinusale sévère postcessation de la tachycardie TTN 2011 Sick Sinus Syndrome • Âgé – Médian: 73 ans et moyen: 76 ans • Bradycardie sévère chronique • Incompétence chronotropique • Pause sinusale sans rythme d’échappement adéquat • Trouble de conduction AV dans 50% des cas TTN 2011 Sick Sinus Syndrome • Causes – Dégénérative (fibrose) plus fréquente – Tachycardia-mediated remodeling of sinus node – Atteinte de l’artère du noeud SA • MCAS • Processus inflammatoire • Embolie – Post chirurgie cardiaque – Congénitale chez les enfants • Mutations: SCN5A, HCN4 TTN 2011 Sick Sinus Syndrome • Causes (rare) – Infiltrative • Amyloïdose, sclérodermie, hémochromatose, tumeur – Péricardique – Inflammatoire • Fièvre rhumatismale, Chagas, Lyme, diphtherie – Primaire – Traumatique – Médicamenteuse TTN 2011 Sick Sinus Syndrome • Symptômes – Syncope (Stroke Adams Attack) – Étourdissement – light-headedness – Palpitation – Douleur thoracique – Dyspnée – Fatigue chronique – Céphalée – Nausée TTN 2011 Sick Sinus Syndrome • Évaluation clinique et investigation noninvasive – Histoire et examen physique – Massage carotidien – ECG – Holter - cardiomémo – Épreuve d’effort • Étude électrophysiologique – SNRT (sinoatrial node recovery time) et SACT (sinoatrial conduction time TTN 2011 Autres bradyarythmies • Troubles de conduction AV – Bloc AV 1er – 2e – 3e degré – Causes • Tonus vagal augmenté • Fibrose – sclérose nœud AV • MCAS • Cardiomyopathie – myopathie • Postchirurgie cardiaque • Médicamenteuse TTN 2011 Traitement • Éliminer les causes médicamenteuses – Béta-bloqueurs et BCC non-dihydropyridine – Digoxin – Lithium – Cimétidine – Anti-arythmique: amiodarone, sotalol • Traiter cause ischémique • Stimulateur cardiaque permanent TTN 2011 Stimulateur cardiaque • Indications – Bradyarythmie ou pause symptomatique – Médication bradycardisante nécessaire cas FA rapide • Modalités – Simple chambre • VVI • AAI – Double chambre • DDD TTN 2011 Stimulateur cardiaque • Modalités (suite) – Avec ou sans modulation de la réponse (R) • Sensor vibration • Capteur ventilation minute • Capteur saturation en O2 – Physiologique ou non TTN 2011 Nomenclature Position I Catégories Chambre stimulée 0 = rien A = oreillette V = ventricule D = deux II III IV V Chambre sensing Réponse au sensing Modulation Multi-site de la réponse 0 = rien A = oreillette V = ventricule D = deux 0 = rien T = trigger I = Inhibe D = deux 0 = rien R = réponse 0 = rien A = oreillette V = ventricule D = deux TTN 2011 Modalités • AAI – Stimule, ¨sense¨ et inhibe dans l’oreillette D – Physiologique – Conduction AV intact • VVI – Stimule, ¨sense¨ et inhibe dans le ventricule D – Dyssynchronie AV (non physiologique) – Syndrome du pacemaker – Incidence FA – insuffisance cardiaque TTN 2011 Modalités • VDD – Une seule sonde qui stimule et inhibe dans le ventricule D – Sensing dans l’oreillette D et ventricule D – Maintenir la synchronie AV • DDD – 2 sondes, stimule, sense et inhibe dans l’OD et VD – Maintenir synchronie AV TTN 2011 Suivi - surveillance • VVI: Incidence FA, insuffisance cardiaque • AAI: surveiller l’apparition trouble conduction AV • DDD: réduire quantité de pacing VD • FA/flutter: anticoagulation selon risque TTN 2011 Fibrillation auriculaire • Indications d’anticoagulothérapies – Évaluation risque d’ACV – Évaluation risque de saignement • Nouveautés thérapeutiques – Contrôle du rythme – Contrôle de la fréquence TTN 2011 Risque ACV – CHADS2 TTN 2011 Risque de saignement TTN 2011 HAS-BLED TTN 2011 HAS-BLED TTN 2011 Risque de saignement TTN 2011 TTN 2011 Recommandations du CCS • CHADS2 = 0 (très faible risque) – ASA 75-325 mg die. Rien chez les jeunes patients. • CHADS2 = 1 (faible risque) – Anticoagulation avec coumadin ou dabigatran. ASA alternative raisonnable. • CHADS2 ≥ 2 (risque modéré) – Anticoagulation avec coumadin ou dabigatran. • Dabigatran de préférence sauf pour les MCAS stable TTN 2011 TTN 2011 TTN 2011 Contrôle du rythme ou de la fréquence Favors Rate Control Persistent AF Favors Rhythm Control Paroxysmal AF Newly Detected AF Less Symptomatic More Symptomatic >65 years of age < 65 years of age Hypertension No Hypertension No History of Congestive Heart Congestive Heart Failure clearly Failure Previous Antiarrhythmic Drug Failure exacerbated by AF No Previous Antiarrhythmic Drug Failure TTN 2011 Contrôle de la fréquence • Objectifs – Améliorer les symptômes – Prévenir détérioration de la fonction cardiaque 2nd fréquence ventriculaire rapide excessive • CMP induite tachycardie – Fréquence cible < 100 bpm • Étude RACE II – Pas de différence entre le contrôle stricte ( < 80 repos et < 110 effort) et le contrôle souple (< 110 ) TTN 2011 Heart Rate Target 2010 CCS Guidelines We recommend that treatment for rate control of persistent/permanent AF or AFL should aim for a res7ng heart rate of less than 100 bpm (Strong recommenda7on, high quality) 2010 ESC Guidelines Lenient rate control protocol aimed at res7ng HR <110 bpm. Adopt a stricter rate control strategy when symptoms persist or tachycardiomyopathy occurs, despite lenient rate control: HR <80 bpm and moderate exercise <110 bpm. 2004 CCS Guidelines HR <80 bpm at rest and <110 bpm during 6 min hallwalk (AFFIRM) TTN 2011 Médication contrôle de fréquence • Béta-bloqueurs • BCC non-dyhydropyridines – Diltiazem, Verapamil • Digoxin – Sédentaire, Dysfonction VG, 2e ligne • Dranodarone – 2e ligne • Amiodarone – Circonstance exceptionnelle TTN 2011 Contrôle du rythme • Améliorer qualité de vie – Réduire la quantité de FA • Aucune réduction de mortalité p/r contrôle de la fréquence TTN 2011 Recommandations CCS • Échec du contrôle de la fréquence • Réduire les épisodes de FA • Continuer anticoagulation TTN 2011 Recommandations CCS Normal Ventricular Function Dronedarone Flecainide* Propafenone* Sotalol Catheter Ablation Amiodarone * Class I agents should be AVOIDED in CAD They should be combined with an AV-nodal blocking agents TTN 2011 Recommandations CCS Abnormal Left Ventricular Function EF > 35% EF ≤ 35% Amiodarone Dronedarone Sotalol* Amiodarone Catheter Ablation * Sotalol should be used with caution with EF 35-40% Contra-indicated in women >65 yrs taking diuretics TTN 2011 Recommandations ECS TTN 2011
![Insuffisance_cardiaque_nov_2010 [Mode de compatibilité]](http://s1.studylibfr.com/store/data/002702045_1-242456b960af7ca14d01217da03bb38e-300x300.png)
