Annane D. et al Norepinephrine plus dobutamine versus
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Lancet 2007 Solenn Coz DESC réanimation médicale 12-13 mars 2008 Introduction • 5. Quelle stratégie d'utilisation des catécholamines dans le choc septique ? • A la phase initiale, la dopamine est proposée en première intention mais d'autres choix sont possibles. Le traitement par une catécholamine ne se conçoit qu'après échec de l'expansion volémique. Toutefois, le traitement peut débuter par l'administration simultanée d'une catécholamine et d'une expansion volémique si la pression artérielle est effondrée. Utilisation des catécholamines au cours du choc septique (adulte-enfant) Conférence de consensus SRLF 1996 Crit Care Med 2004 • • • Prise en charge hémodynamique du sepsis grave (nouveau-né exclu) - 2005 Les médicaments vasoconstricteurs doivent être utilisés si le remplissage vasculaire ne permet pas d’obtenir une PAM > 65 mm Hg (grade B). L’utilisation précoce de ces agents est recommandée car elle permet de limiter la survenue des défaillances viscérales (grade E). La noradrénaline étant la plus puissante des amines vasoconstrictrices, elle doit être utilisée en première intention (grade E). La vasopressine (0,01 à 0,04 U/min) ou la terlipressine (bolus de 1 à 2 mg) peut être utilisée dans les chocs réfractaires (grade E). L’association de la dobutamine à la noradrénaline permet d’adapter de façon séparée les composantes alpha-1 et bêta-2 adrénergiques, elle est recommandée en première intention (grade E). L’adrénaline apparaît aussi efficace mais ses effets métaboliques peuvent restreindre son utilisation. Objectifs de l’étude • Évaluation de l’efficacité et de la sécurité de l’association noradrénaline+ dobutamine vs adrénaline dans le choc septique Matériel et méthodes • Etude prospective, multicentrique, randomisée en double aveugle • Octobre 1999 à décembre 2004 • Accord CPPRB, consentement écrit • Mortalité prévue 60% • 340 patients en choc septique * pour réduction de 20% de mortalité à J28 avec p<0,05 *American College of Chest Physician/ Society of Critical Care Medecine Consensus Conference Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapy in sepsis. Crit Care Med 1992 • Inclusion • Exclusion • • • • • 18 ans Depuis moins de 7 jours : – Preuve d’infection – 2 des 4 symptômes de SIRS – 2 signes d'hypo perfusion tissulaire ou dysfonctions d’organes Depuis moins de 24h: – PAS <90 ou PAM <70 – Remplissage >1L – 15µg/Kg/min dopamine ou adoré ou noradré • • • • Grossesse Cardiopathie obstructive, ischémie myocardique Embolie pulmonaire Cancer évolué, hémopathie maligne, SIDA avec limitations thérapeutiques Neutropénie < 0,5G/L >1 semaine Inclusion dans un autre essai thérapeutique Monitorage • • • • • • • PA invasive, PVC Index cardiaque Lactates artériels, gazométrie Biologie standard Bactériologie Scores de gravité SAPSII et SOFA ECG Critères de jugement • Principal : mortalité J28 • Secondaires : – – – – – – Survie J90 Mortalité J7, J14, J90, sortie ICU, sortie hôpital Hémodynamique systémique Lactates artériels et pH SOFA Délais pour stabilisation PAM 70mmHg et pour sevrage amines – Evénements indésirables sévères (tr. rythme, sd coronarien, ischémie digestive, nécrose cutanée, AVC) Résultats * Mortalité Hémodynamique • Pas de différence significative sur la PAM • Pas de différence significative sur le délais de stabilisation HD et sevrage Lactates et pH * p=0,0003 * * * * p<0,05 Autres résultats • Pas de différence significative : – Durée séjour, durée ICU – Nb de jours sans amines – Nb d’interventions chirurgicales – Coût par patient – Evénements indésirables sévères Discussion • Etude basée sur une mortalité de 60% • Détecter une réduction de la mortalité de 20% dans groupe Noradrénaline+dobu • Mortalité effective 40% • Puissance augmentée • Pas de différence significative sur mortalité ni l’hémodynamique • Effets métaboliques de l’adrénaline • Accord avec études précédentes Discussion • Etude multicentrique randomisée avec stratification par centre • Double aveugle • Consentement écrit, CPPRB • Analyse en intention de traiter • Pas de perdus de vue Discussion Conclusion • Adrénaline seule non inférieure à noradrénaline + dobutamine dans choc septique • Pas plus de complications • Utilisable en première intention • Réduit charge de travail médical et paramédical • Pas de réduction des coûts
