Cours 5 choc septique

Cours n°5 : infectieux 30/10/2009
CHOC SEPTIQUE
Introduction
 Très fréquent : 2 % des hospitalisations (réa++) 50000 / an
 Très souvent mortel (50 %)
 Très rapidement mortel (purpura fulminans)
 Urgence absolue : 1ères mesures fondamentales (rôle de l’infirmier +++)
Définitions
Bactériémie :
Bactéries viables dans le sang
Passage via une porte d’entrée
Choc :
Inadéquation besoins – apports en oxygène des tissus (origine cardio-vasculaire)
Septique :
Lié à une infection (sepsis). Hypotension malgré remplissage. Hypoperfusion d’au moins un
organe
Toute infection peut se compliquer de choc septique
En pratique :
Choc septique
=
Hypotension artérielle persistante
(TA systolique < 90 mmHg)
+
Fièvre
Base:
Relations Bactéries-Hôtes
Normalement :
Défenses immunitaires de l’hôte > Bactéries
Choc septique :
Bactéries > Défenses immunitaires
Type de bactérie Immunodépression
Ex: méningocoque Ex: greffe, chimiothérapie (neutropénie),… corticoïdes…
Type d’infection SIDA
Ex: abcès Asplénique
Prolifération bactérienne Diabète
Ex: retard thérapeutique

Hémodynamique
La TA dépend:
 du cœur (la pompe) : contractibilité
 des vaisseaux (tuyaux) : Vasoconstriction : augmente résistances => HTA
 du contenu : sang (plasma + éléments figurés) = 1/13 du poids du corps (5 litres)
4 types de choc :
1. Choc cardiogénique : pompe
Ex : Infarctus du myocarde
2. Choc anaphylactique (allergique) : vaisseaux
Vasodilatation secondaire à réaction allergique
Ex : médicaments, piqûre de guêpe…
3. Choc septique (infectieux) : vaisseaux
Vasodilatation + défaut d’extraction de l’oxygène par les tissus
4. Choc hémorragique : contenu
Ex: accident de la voie publique (rupture de la rate, d’un vaisseau…)
Physiopathologie
Infection localisée
Porte d’entrée
Dissémination de l’infection (bactériémie)
Libération de toxines bactériennes
Vasodilatation périphérique
Choc septique
Infections localisées bactériennes
Surtout les foyers infectieux profonds
1. I. respiratoires : 40 %
Pneumopathies infectieuses … Pneumocoques
2. I. hépato-digestives: 30 %
Péritonites, abcès…  Entérobactéries, streptocoques, anaérobies…
3. I. urinaires : 10 %
Pyélonéphrite… Entérobactéries (E. Coli …)
4. I. de cathéter : 5 % +++
Périphérique ou central Staphylocoques
5. I. Cutanées : 5 %
Érysipèle… (Stt en profondeur) Streptocoques, Staphylocoques
6. I. neuro-méningées : 5 %
Méningites, abcès cérébraux … Méningocoque (purpura fulminans)
7. I. ostéo-articulaires :
Arthrites, ostéites, inf. de prothèse Streptocoques, Staphylocoques

8. I. cardio-vasculaires :
Endocardites… Streptocoques, Staphylocoques
Effet pathogène des bactéries :
=> Sécrétion de toxines (cytokines …)
De NO
=> Action sur les vaisseaux et les tissus périphériques
Sur les vaisseaux :
. Vasodilatation 
Résistances diminuent
Perméabilité vasculaire augmente
=> Hypovolémie relative
Sur l’extraction tissulaire en oxygène qui diminue
Conséquences hémodynamiques : choc
Hypotension artérielle = collapsus
 TA systolique < 90 mmHg (ou chute de + de 40 mmHg)
 Attention aux patients hypertendus !
Persiste après début de remplissage (500 ml de macromolécules)
= choc
Adaptation de l’organisme :
But : préserver les organes vitaux (prioritaires):
Diagnostic du choc septique +++
I. Examen clinique
1. Fièvre, frissons
Liés à la dissémination de l’infection
a) Fièvre : Parfois. Hypothermie < 36 °C, apyrétique (corticoïdes, paracétamol)
b) Frissons : coïncident avec bactériémie (décharges bactériennes) => hémocultures +++
systématiques lors des frissons
2) Atteinte cutanée (liée à la vasoconstriction périphérique)
Marbrures +++
Extrémités froides
3. Atteinte rénale +++
 Oligurie voire Anurie
 Diurèse normale : 1 ml / kg / heure
 Si diurèse normale  3 organes vitaux perfusés
 Anurie si TA systolique < 60 mmHg
 Risque d’insuffisance rénale aiguë
 Fondamental dans la surveillance:
Diurèse +++

Complications  Atteinte des 3 organes vitaux
a) Cardio-vasculaire :
 Hypotension artérielle (< 90 mmHg) Parfois HTA initiale transitoire
 Tachycardie ( fièvre, vasodilatation) Pouls augmente de 15/’ avec + 1°C
 Souffrance myocardique jusqu’à arrêt cardiaque
b) Cerveau :
 Troubles du comportement
 Agitation
 Agressivité
 Anxiété (« mort imminente »)
 Obnubilation («choqué »)
 Coma + ou – profond => intubation
Poumons :
 Tachypnée ( hypoxie tissulaire), cyanose
 Œdème lésionnel des poumons
 SDRA (syndrome de détresse respiratoire de l’adulte)
II. Examens complémentaires
AUCUN ! Clinique +++
=> Rôle du personnel infirmier +++
 Diagnostic précoce
 Début du traitement
CAT devant un choc septique
 URGENCE médicale absolue
 Traitement hémodynamique (conséquences de l’infection)
 Traitement antibiotique (cause)
 Rôle de l’infirmier +++
Mise en condition du patient
 Infirmier +++
 Position de Trendelemburg
 Service adapté (réanimation)
 Monitorage cardio-tensionnel (scope), +/- KT artériel
 Pose d’au moins 1 voie veineuse périphérique de bon calibre (+/- voie centrale)
 Oxygénothérapie (5 l/mn) voire intubation
 Sonde urinaire (diurèse)
Chariot d’urgence à proximité avec :
 Solutés de remplissage vasculaire (macromolécules, sérum phy)
 Drogues vasopressives (noradrénaline, adrénaline, dopamine)
 Défibrillateur

Traitement hémodynamique +++
But : augmenter la volémie et la TA pour éviter l’arrêt cardiaque
Moyens :
a) Macromolécules (Plasmion, Elohes …) Effet osmotique (pouvoir d’expansion volémique)
500 ml en 20 mn. +/- à renouveler
b) Sérum physiologique (NaCl 9 ‰) 1 litre en débit libre. +/- à renouveler : - allergisant, -
cher
c) Drogues vaso-actives Vasoconstriction
Drogues vaso-actives (catécholamines)
3 drogues du choc septique (catécholamines) :
=> Noradrénaline +++ : .Effet vasoconstricteur
. IVSE sur KT central (nécroses)
. Posologie croissante par paliers
=> Dopamine ++ : Comme noradrénaline
. Parfois en périphérique (en salle)
=> Adrénaline : Effet vasoconstricteur et inotrope +
. Surtout si signes de défaillance cardiaque
. Traitement de l’arrêt cardiaque
. KT central (IVSE voire bolus)
Traitement étiologique: bactériémie +++
* Prélèvements bactériologiques en urgence
But : identifier la bactérie => traitement adapté
Moyens : Hémocultures +++ (frissons, fièvre)
. ECBU
. Ecouvillons
. Ponction d’ascite, lombaire, d’articulation…
Modalités : Avant antibiotiques +++
Antibiothérapie
 Après prélèvements bactériologiques si possible
 Le plus tôt possible
 A l’aveugle souvent (probabiliste)
 Pari en fonction de la porte d’entrée
 Nosocomial (50%) ; communautaire (50%)
ATBie probabiliste, bactéricide, synergique à large spectre et secondairement adaptée à
l’antibiogramme
Traitement de la porte d’entrée :
Dès que possible
. Chambre implantable, cathéter
. Infection de prothèse
. Soins cutanés (escarres, lymphangite …)