Troubles d'allure "psychotique" de la
personne âgée : Clinique et principes de
traitement
Dr Michel BENOIT
Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale
Pole des Neurosciences Cliniques
Hôpital Pasteur, CHU de Nice
Capacité Gérontologie Toulouse 2.04.15
Troubles psychotiques: cadres
nosographiques
«!Late-onset!» (40-60 ans)
et «!very late onset» (>60 )
schizophrenia
Entité autonome ou
diagnostic tardif ?
Schizophrénie vieillie
rapports avec le
vieillissement ?
!Troubles psychotiques
non schizophréniques
!PHC, délires
interprétatifs...
!Symptômes psychotiques
au cours d’affections
neuropsychiatrique
!M. d’Alzheimer et mal.
apparentées, troubles de
l’humeur...
1. Evolution de pathologies psychotiques de
l’adulte
Schizophrénies
Troubles bipolaires avec manifestations psychotiques
(ex. manie délirante)
Troubles délirants « alcooliques »
Tendance à l’atténuation des symptômes productifs avec l’âge
Baisse de fréquence des récidives
Récidives moins sévères
Enkystement des délires, association à troubles de l’humeur
Signes déficitaires souvent au premier plan
Dimensions cliniques de schizophrénie
Dimension productive (+)
-Délire
-Hallucinations
-Comp. perturbateur
-Désorganisation
-Catatonie
Dimension négative (-)
-Emoussement affectif
-Alogie
-Avolition
-Anhédonie
-Retrait social
Dimension cognitive
-Tr. attention
-Mémoire
-Tr. exécutifs
Dimension affective
-Dépression
-Anxiété
-Stigmatisation vécue
-Perte d’espoir
-Suicidalité
Fonctionnement
Qualité de vie
-Relations interpersonnelles
-Attention à soi
-Travail
-Famille
Facteurs ajoutés
-Abus de substances
-Hygiène de vie
-Comorbidités somatiques
-Iatrogénie, effets indésirables
Evolution spontanée de schizophrénie
La prévention des rechutes reste un objectif prioritaire
EVOLUTIONS DIVERSES...
Ciompi, BJP, Schizophrenia Bull, 1980
CLINIQUE DE LA SCHIZOPHRÉNIE
VIEILLIE
Diminution ou rémission de dimension positive
moins de comportements impulsifs ou agressifs
enkystement du délire ou fluctuations
Accentuation des symptômes négatifs, des
déficits cognitifs, fonctionnels
Facteur pronostique central
Mais hétérogénéité selon lieux et modes de vie,
facteurs externes
Symptômes négatifs
25 à 50% des schizophrènes âgés ont S. négatifs
prédominants, selon le type d’évolution (continu
ou épisodique)
mais les patients suivis ont moins de S. négatifs
avec âge (60% de rémission dans cohortes NYC)
Confusion possible avec symptômes dépressifs,
conditions de vie, effets indésirables...
Jeste, Act Psych Scand, 2003
Diwan et al, Am J Geriatr Psych, 2007
Déficits cognitifs dans schizophrénie
Mémoire – Apprentissage Déficit rappel de mots, taux
d’oublis augmenté
Fonctions exécutives Planification, résolution de
problèmes, poursuite des buts
Attention Doubles tâches, attention soutenue
Langage - Pensée Compréhension de sens,
construction du discours, troubles
du cours de la pensée
Comportements orientés Motivation, initiative et affects
reliés
D’APRÈS LES ÉTUDES
LONGITUDINALES
Les déficits cognitifs des patients schizophrènes
sont relativement stables avant 65 ans.
Il existe un sous-groupe de patients schizophrènes qui
évoluent au-delà de 65 ans vers un état démentiel
nécessitant le placement en institution.
Ces résultats sont compatibles avec un modèle de
détérioration cognitive progressive, sous l’influence de
co-facteurs indépendants de l’histoire de l’affection
EVOLUTION LONGITUDINALE
Les performances cognitives sont significativement
plus altérées chez les patients en institution /
patients dans la communauté
Mais peu de données sur la chronologie des déficits
Manque d’autres données fonctionnelles
Le déclin n’est pas homogène
Le déclin n’est pas linéaire
Il existe des points de bascule à certains âges
SCHIZOPHRÉNIE ET DÉMENCE:
DONNÉES NEUROPSYCHOLOGIQUES
Performances d’apprentissage verbal
comparables, pas de profil «!hippocampique!»
dans schizophrénie
Fonctions exécutives, dénomination, langage,
praxies, visuo-spatiales relativement plus
altérées dans schizophrénie
Moindre taux de progression de la démence chez
schizophrènes
SCHIZOPHRÉNIE ET DÉMENCE:
DONNÉES NEUROPATHOLOGIQUES
Pas de prévalence supérieure des lésions
dénérative, par exemple:
10 % ont des lésions de la maladie d’Alzheimer, 10 %
ont des lésions vasculaires (# pop générale)
10 % ont des anomalies neuropathologiques non
classables
70 % n’ont pas d’anomalies neuropathologiques
typiques d’une atteinte neurodégénérative
SCHIZOPHRÉNIE ET DÉMENCE
La démence des patients schizophrènes n’est pas
de type Alzheimer.
Interaction entre vieillissement, anomalies
cognitives, lésions préexistantes, déprivation
sociale, dépression... et modes de prise en charge
CONSÉQUENCES DES DÉFICITS COGNITIFS ET DES
COMPÉTENCES SOCIALES
Mauvaise adaptation aux situations sociales
Mauvaise insertion, voire exclusion
Stigmatisation
Mauvaise prise en compte des besoins personnels
(dont santé)
compliance diminuée
comorbidités somatiques
Institutionnalisation < > dépendance accrue
Baisse de la qualité de vie (+ dépression)
Mortalité prématurée
Schizophrénie: objectifs à long terme
1.Prévenir la rechute, même tardive.
Maintien traitement efficace à long terme
Eviter effets indésirables précoces et tardifs
endocriniens, métaboliques
neurologiques: dyskinésies, parkinsonisme
Maintien du traitement, mais pas de consensus sur
posologies
Maintenir alliance avec le patient, la famille, et le réseau des
professionnels sociaux et de santé.
16#
Schizophrénie: objectifs à long terme (2)
2. Amélioration de la qualité de vie.
Rémission fonctionnelle et perçue par le patient
Limiter les handicaps cognitifs, sociaux, relationnels
Eviter les effets secondaires, source de mauvaise
observance tardive
neurologiques
métaboliques
3. Prévention des conséquences psycho-sociales
Travail en réseau et avec aidants
17
Écueils liés à la prescription de NL chez l’âgé
Sensibilité accrue aux médicaments
Hétérogénéité des réponses liée au vieillissement
Évènements indésirables (fréquents, intenses, à des doses plus
faibles)
Incidence accrue de pathologies comorbides
Risque d’interactions médicamenteuses
Difficultés diagnostiques
Évolution des troubles psychiatriques mal connue
Motifs de changements du traitement
Produit
Réponse symptomatique inadéquate
Absence de rémission fonctionnelle
Effets secondaires gênants
Doses
Absence de consensus
Maintien de dose initiale si bien tolérée
Doses plus faibles envisageables après longue période de
rémission
19#
2. Tr. psychotiques fréquemment d’apparition
tardive (>35 ans)
Délires paranoïaques
Psychose hallucinatoire chronique
Paraphrénie
Illusion des sosies de Capgras, délire de négation
d’organes (Cotard), parasitose d’Ekbom
> Pas de recommandations spécifiques
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