Troubles d`allure "psychotique"

Troubles d'allure "psychotique" de la
personne âgée : Clinique et principes de
traitement
Dr Michel BENOIT
Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale
Pole des Neurosciences Cliniques
Hôpital Pasteur, CHU de Nice
Capacité Gérontologie Toulouse 2.04.15
Troubles psychotiques: cadres
nosographiques
• «!Late-onset!» (40-60 ans)
et «!very late onset» (>60 )
schizophrenia
– Entité autonome ou
diagnostic tardif ?
• Schizophrénie vieillie
– rapports avec le
vieillissement ?
! Troubles psychotiques
non schizophréniques
! PHC, délires
interprétatifs...
! Symptômes psychotiques
au cours d’affections
neuropsychiatrique
! M. d’Alzheimer et mal.
apparentées, troubles de
l’humeur...
1. Evolution de pathologies psychotiques de
l’adulte
• Schizophrénies
• Troubles bipolaires avec manifestations psychotiques
(ex. manie délirante)
• Troubles délirants « alcooliques »
Tendance à l’atténuation des symptômes productifs avec l’âge
– Baisse de fréquence des récidives
– Récidives moins sévères
– Enkystement des délires, association à troubles de l’humeur
– Signes déficitaires souvent au premier plan
Dimensions cliniques de schizophrénie
Dimension productive (+)
- Délire
- Hallucinations
- Comp. perturbateur
- Désorganisation
- Catatonie
Dimension négative (-)
- Emoussement affectif
- Alogie
- Avolition
- Anhédonie
- Retrait social
Dimension cognitive
- Tr. attention
- Mémoire
- Tr. exécutifs
Dimension affective
- Dépression
- Anxiété
- Stigmatisation vécue
- Perte d’espoir
- Suicidalité
Fonctionnement
Qualité de vie
- Relations interpersonnelles
- Attention à soi
- Travail
- Famille
Facteurs ajoutés
- Abus de substances
- Hygiène de vie
- Comorbidités somatiques
- Iatrogénie, effets indésirables

Evolution spontanée de schizophrénie
La prévention des rechutes reste un objectif prioritaire
EVOLUTIONS DIVERSES...
Ciompi, BJP, Schizophrenia Bull, 1980
CLINIQUE DE LA SCHIZOPHRÉNIE
VIEILLIE
• Diminution ou rémission de dimension positive
– moins de comportements impulsifs ou agressifs
– enkystement du délire ou fluctuations
• Accentuation des symptômes négatifs, des
déficits cognitifs, fonctionnels
– Facteur pronostique central
• Mais hétérogénéité selon lieux et modes de vie,
facteurs externes
Symptômes négatifs
• 25 à 50% des schizophrènes âgés ont S. négatifs
prédominants, selon le type d’évolution (continu
ou épisodique)
• mais les patients suivis ont moins de S. négatifs
avec âge (60% de rémission dans cohortes NYC)
• Confusion possible avec symptômes dépressifs,
conditions de vie, effets indésirables...
Jeste, Act Psych Scand, 2003
Diwan et al, Am J Geriatr Psych, 2007

Déficits cognitifs dans schizophrénie
Mémoire – Apprentissage Déficit rappel de mots, taux
d’oublis augmenté
Fonctions exécutives Planification, résolution de
problèmes, poursuite des buts
Attention Doubles tâches, attention soutenue
Langage - Pensée Compréhension de sens,
construction du discours, troubles
du cours de la pensée
Comportements orientés Motivation, initiative et affects
reliés
D’APRÈS LES ÉTUDES
LONGITUDINALES
• Les déficits cognitifs des patients schizophrènes
sont relativement stables avant 65 ans.
– Il existe un sous-groupe de patients schizophrènes qui
évoluent au-delà de 65 ans vers un état démentiel
nécessitant le placement en institution.
– Ces résultats sont compatibles avec un modèle de
détérioration cognitive progressive, sous l’influence de
co-facteurs indépendants de l’histoire de l’affection
EVOLUTION LONGITUDINALE
• Les performances cognitives sont significativement
plus altérées chez les patients en institution /
patients dans la communauté
– Mais peu de données sur la chronologie des déficits
– Manque d’autres données fonctionnelles
• Le déclin n’est pas homogène
• Le déclin n’est pas linéaire
– Il existe des points de bascule à certains âges
SCHIZOPHRÉNIE ET DÉMENCE:
DONNÉES NEUROPSYCHOLOGIQUES
• Performances d’apprentissage verbal
comparables, pas de profil «!hippocampique!»
dans schizophrénie
• Fonctions exécutives, dénomination, langage,
praxies, visuo-spatiales relativement plus
altérées dans schizophrénie
• Moindre taux de progression de la démence chez
schizophrènes

SCHIZOPHRÉNIE ET DÉMENCE:
DONNÉES NEUROPATHOLOGIQUES
• Pas de prévalence supérieure des lésions
dénérative, par exemple:
– 10 % ont des lésions de la maladie d’Alzheimer, 10 %
ont des lésions vasculaires (# pop générale)
– 10 % ont des anomalies neuropathologiques non
classables
– 70 % n’ont pas d’anomalies neuropathologiques
typiques d’une atteinte neurodégénérative
SCHIZOPHRÉNIE ET DÉMENCE
• La démence des patients schizophrènes n’est pas
de type Alzheimer.
• Interaction entre vieillissement, anomalies
cognitives, lésions préexistantes, déprivation
sociale, dépression... et modes de prise en charge
CONSÉQUENCES DES DÉFICITS COGNITIFS ET DES
COMPÉTENCES SOCIALES
• Mauvaise adaptation aux situations sociales
– Mauvaise insertion, voire exclusion
– Stigmatisation
• Mauvaise prise en compte des besoins personnels
(dont santé)
– compliance diminuée
– comorbidités somatiques
• Institutionnalisation < > dépendance accrue
• Baisse de la qualité de vie (+ dépression)
• Mortalité prématurée
Schizophrénie: objectifs à long terme
1. Prévenir la rechute, même tardive.
– Maintien traitement efficace à long terme
– Eviter effets indésirables précoces et tardifs
• endocriniens, métaboliques
• neurologiques: dyskinésies, parkinsonisme…
– Maintien du traitement, mais pas de consensus sur
posologies
– Maintenir alliance avec le patient, la famille, et le réseau des
professionnels sociaux et de santé.
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Schizophrénie: objectifs à long terme (2)
2. Amélioration de la qualité de vie.
– Rémission fonctionnelle et perçue par le patient
• Limiter les handicaps cognitifs, sociaux, relationnels
– Eviter les effets secondaires, source de mauvaise
observance tardive
• neurologiques
• métaboliques
3. Prévention des conséquences psycho-sociales
– Travail en réseau et avec aidants
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Écueils liés à la prescription de NL chez l’âgé
• Sensibilité accrue aux médicaments
• Hétérogénéité des réponses liée au vieillissement
• Évènements indésirables (fréquents, intenses, à des doses plus
faibles)
• Incidence accrue de pathologies comorbides
• Risque d’interactions médicamenteuses
• Difficultés diagnostiques
• Évolution des troubles psychiatriques mal connue
Motifs de changements du traitement
• Produit
– Réponse symptomatique inadéquate
– Absence de rémission fonctionnelle
– Effets secondaires gênants
• Doses
– Absence de consensus
– Maintien de dose initiale si bien tolérée
– Doses plus faibles envisageables après longue période de
rémission
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2. Tr. psychotiques fréquemment d’apparition
tardive (>35 ans)
• Délires paranoïaques
• Psychose hallucinatoire chronique
• Paraphrénie
• Illusion des sosies de Capgras, délire de négation
d’organes (Cotard), parasitose d’Ekbom
> Pas de recommandations spécifiques