Troubles d`allure "psychotique"
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Troubles psychotiques: cadres nosographiques Capacité Gérontologie Toulouse 2.04.15 Troubles d'allure "psychotique" de la personne âgée : Clinique et principes de traitement • Schizophrénie vieillie – rapports avec le vieillissement ? • « Late-onset » (40-60 ans) et « very late onset» (>60 ) schizophrenia – Entité autonome ou diagnostic tardif ? Dr Michel BENOIT Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale Pole des Neurosciences Cliniques Hôpital Pasteur, CHU de Nice ¢ Troubles psychotiques non schizophréniques 1. Evolution de pathologies psychotiques de l’adulte • • • Schizophrénies Troubles bipolaires avec manifestations psychotiques (ex. manie délirante) Troubles délirants « alcooliques » Tendance à l’atténuation des symptômes productifs avec l’âge – Baisse de fréquence des récidives – Récidives moins sévères – Enkystement des délires, association à troubles de l’humeur – Signes déficitaires souvent au premier plan PHC, délires interprétatifs... ¢ Symptômes psychotiques au cours d’affections neuropsychiatrique M. d’Alzheimer et mal. apparentées, troubles de l’humeur... Dimensions cliniques de schizophrénie Dimension productive (+) Dimension négative (-) - - - - - - - - - - Délire Hallucinations Comp. perturbateur Désorganisation Catatonie Fonctionnement Qualité de vie - - - - Emoussement affectif Alogie Avolition Anhédonie Retrait social Relations interpersonnelles Attention à soi Travail Famille Dimension cognitive Dimension affective - Tr. attention - Mémoire - Tr. exécutifs - - - - - Facteurs ajoutés - - - - Abus de substances Hygiène de vie Comorbidités somatiques Iatrogénie, effets indésirables Dépression Anxiété Stigmatisation vécue Perte d’espoir Suicidalité Evolution spontanée de schizophrénie La prévention des rechutes reste un objectif prioritaire CLINIQUE DE LA SCHIZOPHRÉNIE VIEILLIE • Diminution ou rémission de dimension positive – moins de comportements impulsifs ou agressifs – enkystement du délire ou fluctuations • Accentuation des symptômes négatifs, des déficits cognitifs, fonctionnels – Facteur pronostique central • Mais hétérogénéité selon lieux et modes de vie, facteurs externes EVOLUTIONS DIVERSES... Ciompi, BJP, Schizophrenia Bull, 1980 Symptômes négatifs • 25 à 50% des schizophrènes âgés ont S. négatifs prédominants, selon le type d’évolution (continu ou épisodique) • mais les patients suivis ont moins de S. négatifs avec âge (60% de rémission dans cohortes NYC) • Confusion possible avec symptômes dépressifs, conditions de vie, effets indésirables... Jeste, Act Psych Scand, 2003 Diwan et al, Am J Geriatr Psych, 2007 Déficits cognitifs dans schizophrénie Mémoire – Apprentissage Déficit rappel de mots, taux d’oublis augmenté Fonctions exécutives Planification, résolution de problèmes, poursuite des buts Attention Doubles tâches, attention soutenue Langage - Pensée Compréhension de sens, construction du discours, troubles du cours de la pensée Comportements orientés Motivation, initiative et affects reliés EVOLUTION LONGITUDINALE • Les performances cognitives sont significativement plus altérées chez les patients en institution / patients dans la communauté – Mais peu de données sur la chronologie des déficits – Manque d’autres données fonctionnelles • Le déclin n’est pas homogène • Le déclin n’est pas linéaire – Il existe des points de bascule à certains âges D’APRÈS LES ÉTUDES LONGITUDINALES • Les déficits cognitifs des patients schizophrènes sont relativement stables avant 65 ans. – Il existe un sous-groupe de patients schizophrènes qui évoluent au-delà de 65 ans vers un état démentiel nécessitant le placement en institution. – Ces résultats sont compatibles avec un modèle de détérioration cognitive progressive, sous l’influence de co-facteurs indépendants de l’histoire de l’affection SCHIZOPHRÉNIE ET DÉMENCE: DONNÉES NEUROPSYCHOLOGIQUES • Performances d’apprentissage verbal comparables, pas de profil « hippocampique » dans schizophrénie • Fonctions exécutives, dénomination, langage, praxies, visuo-spatiales relativement plus altérées dans schizophrénie • Moindre taux de progression de la démence chez schizophrènes SCHIZOPHRÉNIE ET DÉMENCE: DONNÉES NEUROPATHOLOGIQUES • Pas de prévalence supérieure des lésions dénérative, par exemple: – 10 % ont des lésions de la maladie d’Alzheimer, 10 % ont des lésions vasculaires (# pop générale) – 10 % ont des anomalies neuropathologiques non classables – 70 % n’ont pas d’anomalies neuropathologiques typiques d’une atteinte neurodégénérative CONSÉQUENCES DES DÉFICITS COGNITIFS ET DES COMPÉTENCES SOCIALES SCHIZOPHRÉNIE ET DÉMENCE • La démence des patients schizophrènes n’est pas de type Alzheimer. • Interaction entre vieillissement, anomalies cognitives, lésions préexistantes, déprivation sociale, dépression... et modes de prise en charge Schizophrénie: objectifs à long terme 1. Prévenir la rechute, même tardive. • Mauvaise adaptation aux situations sociales – Mauvaise insertion, voire exclusion – Stigmatisation • Mauvaise prise en compte des besoins personnels (dont santé) – compliance diminuée – comorbidités somatiques – Maintien traitement efficace à long terme – Eviter effets indésirables précoces et tardifs • endocriniens, métaboliques • neurologiques: dyskinésies, parkinsonisme… – Maintien du traitement, mais pas de consensus sur posologies – Maintenir alliance avec le patient, la famille, et le réseau des professionnels sociaux et de santé. • Institutionnalisation < > dépendance accrue • Baisse de la qualité de vie (+ dépression) • Mortalité prématurée 16 Schizophrénie: objectifs à long terme (2) Écueils liés à la prescription de NL chez l’âgé 2. Amélioration de la qualité de vie. – Rémission fonctionnelle et perçue par le patient • Limiter les handicaps cognitifs, sociaux, relationnels • Sensibilité accrue aux médicaments • Hétérogénéité des réponses liée au vieillissement • Évènements indésirables (fréquents, intenses, à des doses plus – Eviter les effets secondaires, source de mauvaise observance tardive • neurologiques • métaboliques faibles) • • • • 3. Prévention des conséquences psycho-sociales – Travail en réseau et avec aidants Incidence accrue de pathologies comorbides Risque d’interactions médicamenteuses Difficultés diagnostiques Évolution des troubles psychiatriques mal connue 17 2. Tr. psychotiques fréquemment d’apparition tardive (>35 ans) Motifs de changements du traitement • Produit – – – Réponse symptomatique inadéquate Absence de rémission fonctionnelle Effets secondaires gênants • Délires paranoïaques • Psychose hallucinatoire chronique • Paraphrénie • Illusion des sosies de Capgras, délire de négation d’organes (Cotard), parasitose d’Ekbom • Doses – – – Absence de consensus Maintien de dose initiale si bien tolérée Doses plus faibles envisageables après longue période de rémission > Pas de recommandations spécifiques 19 Délires paranoïaques • Des types comportementaux divers Psychoses délirantes non dissociatives • – Délires passionnels (jalousie, érotomanie, revendications) • plutôt agressifs – Délires d’interprétation (Sérieux et Capgras) – Délire sensitif de relation (Kretschmer) • • • • plutôt dépressifs Adaptation globale longtemps conservée Souvent exacerbation symptomatique d’une personnalité avec des traits paranoïaques Autonomie longtemps conservée Syndromes psychotiques d’une autre affection neuro-psychiatrique • • • • délire de négation d’organes (Cotard), parasitose d’Ekbom syndrome de Charles Bonnet … Psychose hallucinatoire chronique – • • mais évoluent souvent sur un mode schizophrénique Paraphrénie confabulante Illusion des sosies de Capgras, délire de négation d’organes (Cotard), parasitose d’Ekbom > Pas de recommandations spécifiques 3. Tr. psychotiques accompagnant une détérioration cognitive • Maladie d ’Alzheimer – Délire de préjudice, hallucinations visuelles plus en fin d’évolution • Démence à corps de Lewy – Hallucinations visuelles • Précises, détaillées, récidivantes – Troubles « psychotiques » dans 60% des cas • Démences fronto-temporales > Pas de recommandations spécifiques hormis prise en charge de pathologie originelle – Hypocondrie délirante, plaintes bizarres, signes négatifs (retrait, apathie) – Rares hallucinations • Démences vasculaires ou mixtes – Délire plus fréquent – Hallucinations fréquentes Individualisation des SCPD Fréquence SCPD (REAL-FR) " 70 " 63,5 " " MMSE21-30 " 60 MMSE 11-20 " 50 " " " "" 47,9 46,3 44,3 " 44,3 42,7 " 40 36,9 " 32,8 " 30 " 28,3 " " 10,5 " 10 " " " " " " 14,7 13,3 10,2 " 9,8 "" 7,8 5,7 13,5 12,9 " 4,5 tit pé ap ei l " " " m m p. M so m ot .A be lit é rr. " " bi ita bi hi si n dé irr hi tio e n " " ap or ph eu at é ie " " ét xi on si es pr dé an " n tio ita ha llu ci n dé at io li r e ns " " " co IPA 1996, 2002 Benoit et col, Presse Med, 2003! Délire • Thèmes récurrents Quels symptômes psychotiques ? " 24,3 20,5 " 20 0 " 29,8 " 25,0 24,7 ag • Symptômes Comportementaux et Psychologiques de la Démence – 64% des patients ayant une détérioration cognitive ont au moins un SCPD – Plurifactoriels, physiopathologie mal connue – troubles de la perception, du contenu des pensées, de l ’humeur, des comportements – Composante et non conséquence de la maladie ==> Symptômes neuropsychiatriques – – – – – – « ce n ’est pas ma maison » « on m ’a volé des choses » (20-43% des sujets) « on m ’a abandonné » « on m ’a trompé » « ce n ’est pas ma femme (mari) » Idées d ’infidélité Hypocondrie • Intensité inversement proportionnelle à la dégradation cognitive • Comportements bizarres – Amassement d ’objets sans utilité (Diogène) – Solitude ou méfiance excessive – Passion soudaine pour les animaux Hallucinations • Types – Plus souvent auditives, ou à type d ’illusions – Visuelles dans 30% des cas, illusions de présences étrangères – Olfactives, cénesthésiques – Troubles de l ’identification (4-17 %) des autres, de soi, d ’évènements de l ’actualité • Facteurs favorisants – Déprivations sensorielles (T. visuels++) – Démences (20% des MA, 80 % des Corps de Lewy) – Syndromes confusionnels isolés ou associés Conséquences comportementales • Agitation • Cris – anxiété sous-jacente ++ • Déambulations – Anxieuses, répétitives (Syndrome de Godot) – Fugues secondaires • Désinhibition – Impulsivité – Perte des convenances sociales, du sens moral Troubles délirants de l ’identification • Types de perceptions erronées – Sujets familiers >>> étrangers (ex: intermétamorphose) – Mauvaise interprétation d ’un événement extérieur – Mauvaise identification de soi-même (miroir) • Formes particulières – Syndrome de Capgras = S. des imposteurs (double) – Syndrome de Frégoli = imposteurs malveillants Conséquences fonctionnelles Prédicteurs Déclin Cognitif RR (95% CI) Déclin fonctionnel Mise en institution Diag diff: S. psycho-organiques Décès RR (95% CI) RR (95% CI) RR (95% CI) Modèles non ajustés pour déficit cognitif Délire 1,91 (1,41 - 2,60) 1,90 (1,41 - 2,54) 1.63 (1.26 - 2.12) 0.86 (0.65 - 1.13) Hallucinations 2,08 (1,41 - 3,07) 2,55 (1,80 - 3,62) 1.94 (1.40 - 2.70) 1.52 (1.08 - 2.15) Délire 1,50 (1,07 - 2,08) 1,41 (1,02 - 1,94) 1.05 (0.79 - 1.40) 0.83 (0.61 - 1.12) Hallucinations 1,62 (1,06 - 2,47) 2,25 (1,54 - 3,27) 1.60 (1.13 - 2.28) 1.49 (1.03 - 2.14) • • • • • • • Confusion Encéphalites Epilepsie AVC Tumeurs cérébrales Hydrocéphalie Hallucinose: syndrome de Charles Bonnet – Malvoyance + déficit cognitif Modèles ajustés Scarmeas et al, Arch Neurol. 2005;62:1601-1608 Neuroleptiques et voies dopaminergiques Blocage dopaminergique sous-cortical Effets recherchés • Réduction délire et hallucinations • Réduction agitation Effets indésirables • Signes extrapyramidaux (dystonies, dyskinésies, parkinsonisme) • Signes endocriniens (hyperprolactinémie) • Signes végétatifs • (Tr. Régulation thermique) Des neuroleptiques aux antipsychotiques atypiques Profils pharmacologiques • Neuroleptiques – Diminution DA mésolimbique, nigrostriée – Peu ou pas d’actions au niveau préfrontal ou limbique Critères d’atypicité D1 D2 D3 D4 5-HT2A 5-HT1A α-1 α-2 H1 m1 Clozapine ++ ++ ++ ++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ Amisulpride - +++ +++ - - - - - - Olanzapine +++ +++ ++ +++ +++ - +++ ++ +++ +++ Précliniques Cliniques Rispéridone + +++ ++ +++ +++ ++ +++ +++ + - Efficacité comparable aux NL Seroquel + ++ + - ++ + +++ + +++ _ Absence de catalepsie Efficacité sur signes productifs,négatifs primaires, cognitifs Sertindole ++ +++ +++ +++ + +++ + + +/- Absence d’up-regulation D2 Limitation s. extra-pyramidaux +++ + Absence de blocage de dépolarisation des neurones DA (ATM) en chronique Sulpiride - +++ + - - - - - - Absence relative de dyskinésies tardives Ziprasidone +++ +++ +++ +++ ++ + + - Limitation hyperprolactinémie Zotépine +++ +++ Action sur autres récepteurs, et autres régions que ss-cortex +++ +++ +++ Richard et al, 97 Relation profil pharmacologique-effets cliniques Hypothèses d’amélioration efficacité-tolérance Effets thérapeutiques Action antipsychotique Antag. D2, D3, D4, D1, 5-HT2 Action anxiolytique Antag. 5-HT2 ? Action antidépressive Antag. 5-HT2, 5-HT3, D3, α-1, α-2 Effets indésirables Sialorrhée Augmentation turn-over acétylcholine Sédation Antag. α-1 et H1 Tachycardie Antag. α-1 Énurésie Antag. α-1 Hypotension orthostatique Antag. α-1 Constipation Antag. muscarinique Nausées Antag. H1 Prise de poids Antag. H1 Dysrégulation thermique Antag. D1 et D2 Sécheresse buccale Antag. muscarinique Troubles accomodation Antag. muscarinique Vertiges, céphalées agranulocytose Toxicité clozapine (ou dérivé) ou R° immunologique • Posologie adaptée à un blocage dopaminergique D2 optimal • Contrôle balance sérotonine-dopamine • Action modulée sur récepteurs dopaminergiques – Faible affinité D2 – Action sur autres récepteurs dopaminergiques (D3, D4) Paramètres pharmacocinétiques • Absorption Paramètres pharmacodynamiques • Hypothèses: • Diminution de la mobilité gastrique et intestinale • Mobilité épithéliale ralentie • Réduction de la circulation sanguine intestinale • Modification des taux de neurotransmetteurs • Diminution des récepteurs • Distribution • Vulnérabilité du système nerveux central aux psychotropes ++ • Augmentation de la masse graisseuse • Diminution de l’albuminémie • Métabolisme • Diminution du métabolisme hépatique • Malnutrition • Carence en vitamines et minéraux • Élimination • Fonctions rénale et hépatique Écueils liés à la prescription de NL chez l’âgé • Sensibilité accrue aux médicaments • Hétérogénéité des réponses liée au vieillissement • Évènements indésirables (fréquents, intenses, à des doses plus faibles) • • • • Incidence accrue de pathologies comorbides Risque d’interactions médicamenteuses Difficultés diagnostiques Évolution des troubles psychiatriques mal connue Effets adverses potentiels Effets anticholinergiques SEP Sd métabolique Augmentation de l’intervalle QTc Dyskinésie tardive Prescription d’un NL Sédation Sd hyperkinétique Hypotension orthostatique Seulement 20% de bénéfice par rapport au placebo hors schizophrénie Le syndrome métabolique • Au moins trois critères suivants : • • • • • Une obésité abdominale Un taux de TG > à 150 mg/dl Une fraction HDL du cholestérol abaissée Une PA > à 130/85 ou un tt antiHTA Une glycémie > 110 mg/dl ou un tt hypoglycémiant 1. Adaptation posologie Excès de blocage dopaminergique S. Agé S. jeune « Fenêtre optimale » blocage dopaminergique • Prévalence de 40% chez les schizophrènes Insuffisance de blocage dopaminergique Posologie 2. Antagonisme conjoint DA/5-HT2 • Sérotonine inhibe normalement transmission dopaminergique • Si inhibition sérotoninergique (par 5-HT1A agonistes ou 5-HT2 antagonistes) – Diminution des signes neurologiques – Amélioration signes négatifs • Mais limites – Action limitée avec augmentation de posologie – Plus faible antagonisme relatif D2 = facteur essentiel (Meltzer) – Les antagonistes spécifiques 5-HT2 ne sont pas antipsychotiques Prescription des antipsychotiques chez la personne âgée Neuroleptiques Antipsychotiques atypiques • Efficacité variable – Ne diminuent pas durée d ’évolution, seulement l ’intensité • Risques: effets secondaires – Symptômes extra-pyramidaux ++ – Dyskinésies précoces et tardives, même à doses faibles >> chutes, détresse respiratoire, fausses routes, discours incompréhensible – Hypotension, sédation >>> chutes – Accentuation du déclin cognitif (anticholinergiques..) – CI formelle dans démences à corps de Lewy et Parkinson • Clozapine, Olanzapine, Rispéridone, Quétiapine • Efficacité multidimensionnelle – Symptômes positifs et négatifs – Symptômes thymiques associés – Préservent mieux fonctions cognitives • Moins d ’effets secondaires neurologiques et d ’effets anticholinergiques • Sédation et hypotension orthostatique (selon dose) • Interactions médicamenteuses Pancrazi 1999; Bridges-Parlet, 1997; Mc Shane 1997 PSYCHOSES VIEILLIES (Schizophrénies, troubles bipolaires (AMM) • Peser le bénéfice / risque++ • Doses – plus faibles ++ que chez adulte jeune – recherche dose minimale efficace – essai de diminution dès régression des troubles • durée personnalisée+++ – Réévaluation périodique du traitement Motifs de changements • Produit – – – Réponse symptomatique inadéquate Absence de rémission fonctionnelle Effets secondaires gênants • Doses – – – Absence de consensus Maintien de dose initiale si bien tolérée Doses plus faibles envisageables après longue période de rémission 52 La chronologie des alertes En dehors des AMM: quels risques avec les NL et APA? • Octobre 2002 : DDL de Janssen (Canada) « évènements cardiovasculaires » • Mars 2003 : alerte FDA sur RISPÉRIDONE (AVC, AIT). Avril 2003 : DDL de Janssen (USA) • Mars 2004 : alerte FDA sur OLANZAPINE (hyperglycémie, diabète). DDL de Lilly (USA) • 9 mars 2004 : Communiqué de l’AFSSAPS. DDL de Lilly (France) • Avril 2005 : FDA Public Health Advisory. Deaths with Antipsychotics in Elderly Patients with Behavioral Disturbances Communiqué de l’AFSSAPS (09.03.04) • « Des essais cliniques conduit chez des patients âgés souffrant de démence, ont montré une augmentation du risque de survenue d’AVC dans le groupe de sujet avec Olanzapine comparativement au groupe placebo » • « L’utilisation d’olanzapine n’est pas indiquée et est déconseillée chez les patients âgés atteints de démence et souffrant de troubles psychotiques et/ou de troubles du comportement. Le bénéfice-risque du traitement par olanzapine des patients recevant ce médicament pour des troubles psychotiques et/ou des troubles du comportement et une démence doit être soigneusement réévalué » • « … la rispéridone n’est pas indiqué dans le traitement des troubles du comportement des patients âgés souffrant de démence » Communiqué de l’AFSSAPS (09.03.04) • « … des risques similaires à ceux identifiés avec l’olanzapine et la rispéridone ne peuvent pas être exclus avec les autres neuroleptiques atypiques et neuroleptiques classiques » Incidence des décès dans les essais avec 3 antipsychotiques Antipsychotiques N total de patients N (%) de décès Risperidone vs placebo (6) 1009 vs 712 40 (4,0) vs 22 (3,1) Quetiapine vs placebo (2) 365 vs 217 20 (5,5) vs 7 (3,2) Olanzapine vs placebo (5) 1184 vs 478 42 (3,5) vs 7 (1,5) La FDA recense 17 essais ayant inclus 5106 patients déments. La durée moyenne des essais était de 10 semaines. Le taux de mortalité atteint 4,5% dans le groupe traité vs 2,6% dans le groupe placebo. (RR=1,7 ; risque absolu=1,9%) Facteurs associés – – – – – Age > 65 ans, Sédation Dysphagie, Malnutrition, Déshydratation Pathologie pulmonaire Utilisation concomitante de benzodiazépines Facteurs de risque cardiovasculaires, démence mixte +++ BMJ, 2005 Risque antipsychotiques atypiques /NL Principes de traitement des SCP du sujet âgé • Etude rétrospective sur 5 ans sur 11400 sujets > 65 ans ayant été traités N Risque AVC / 1000 / an NL typiques Rispéridone Olanzapine 1015 6964 3421 5,7 7,8 5,7 1 1,3 (0,8-2,2) 1,1 (0,5-2,3) OR Facteur associé: démences vasculaires ou mixtes Herrmann et al, Am J Psychiatry 161 (6):1113-15. Principes d ’utilisation des neuroleptiques et antipsychotiques hors AMM • Peser le bénéfice / risque++ • Doses – faibles ++ (1/4 dose adulte jeune) – recherche dose minimale efficace – diminution dès régression • durée brève+++ – Réévaluation périodique du traitement Risperidone: Olanzapine: Quetiapine: 0,25 - 1 mg 2,5 - 5 mg 12,5 - 25 mg Tiapride: 100 - 300 mg HAS, 2010 Conclusion • Problème pratique de bénéfice/risque, en l’absence de recommandations précises • Poursuite des traitements quand psychose ancienne connue, en réajustant posologies et produits selon bénéfice/risque • SCPD: Approche non pharmacologique en première intention, Traitement médicamenteux en cas de SCPD moyen à sévère – très courte durée – posologies faibles – surveillance accrue
