traitement coelioscopique du cancer du rectum

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ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITE SIDIMOHAMMED BEN ABDELLAH
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE FES
TRAITEMENT COELIOSCOPIQUE
DU CANCER DU RECTUM
MEMOIRE PRESENTE PAR :
Docteur YAZOUGH ISSAM
Né le 13 Novembre 1982 A TAZA
POUR L’OBTENTION DU DIPLOME DE SPECIALITE EN MEDECINE
OPTION : CHIRURGIE GÉNÉRALE
Sous la direction de
Professeur AIT LAALIM SAID
Session Juin 2015

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SOMMAIRE
INTRODUCTION ...................................................................................................... 4
MATERIEL ET METHODE .................................................................................................... 8
1.1. TYPE D’ETUDE ................................................................................................. 9
1.2. PRISE EN CHARGE PREOPERATOIRE DES PATIENTS .................................... 10
1.3. DEROULEMENT DE L’INTERVENTION ...................................................................... 11
1.3.1. Préparation anesthésique : .................................................................... 11
1.3.2. Installation opératoire des patients : ................................................... 11
1.3.3. Standardisation de l’intervention : ......................................................................................... 12
1.3.4. Description des temps opératoires du geste sous laparoscopie ... 13
1.4. SOINS POST-OPERATOIRES .......................................................................................................... 18
1.4.1. Examen anatomopathologique .......................................................... 18
1.4.2. Traitement adjuvant ............................................................................................................ 19
1.4.3. Suivi ...................................................................................................................................................................................... 19
1.5. EVALUATION DES RESULTATS FONCTIONNELS : .......................................... 19
1.6. ANALYSE STATISTIQUE : ............................................................................. 19
RESULTATS ............................................................................................................................................ 20
1. Epidémiologie ................................................................................................................................ 21
2. Données carcinologiques ................................................................................. 22
3. Données opératoires .................................................................................................................................................... 23
4. Données anatomopathologiques .................................................................... 25
5. Suites opératoires ........................................................................................................................ 26
6. Suivi oncologique précoce ........................................................................................................... 27
7. Etude des résultats fonctionnels .et sexuelles .............................................. 28
7.1. Transit et fonction sphinctérienne ...................................................... 28
7.2. Troubles urinaires ......................................................................... 29

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7.3.Troubles sexuels .................................................................................... 29
DISCUSSION : .............................................................................................................................. 30
1. Construction de l’étude et limites ................................................................ 32
2. Validité de l’étude comparative ............................................................................... 34
3. Respect des standards de prise en charge oncologique ........................................... 34
4. Vérification des critères de qualité oncologique de l’exérèse .................................... 35
4.1. Nombre de ganglions .............................................................................................................................. 35
4.2. Marges ................................................................................................................ 35
5. Analyse des conversions ..................................................................................................... 38
6. Interventions chronophages ....................................................................... 39
7. Modification des suites opératoires ............................................................... 41
7.1. Confort post-opératoire, douleur, reprise transit ............................ 41
7.2. Analyse quantitative ............................................................................. 41
7.3. Analyse qualitative ................................................................................ 44
7.4. Réduction de la durée d’hospitalisation ...................................................................................... 46
8. Un apprentissage prolongé ................................................................. 46
9. Evaluation fonctionnelle à distance : ................................................................. 47
10. Premières constatations sur le suivi ............................................................. 49
CONCLUSIONS .......................................................................................................................................................................... 52
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .................................................................................... 54
Annexe 1 .................................................................................................................... 64
Annexe 2 .................................................................................................................... 71

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INTRODUCTION

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Au cours des vingt Cinque dernières années, trois grandes modifications
dans la prise en charge d’un patient atteint de cancer du rectum se sont développées
et ont été validées. La standardisation de la technique chirurgicale d’exérèse
emportant tout le mésorectum décrite par RJ Heald [1-2] a permis une diminution
du taux de récidive locale de 20-50% à moins de 10%, tout en réduisant les
séquelles urogénitales liées à cette chirurgie. La radiothérapie préopératoire a
contribué à la diminution du nombre de récidives locorégionales, même lorsqu’elle
était associée à une chirurgie optimale[3]. Enfin, une modification des standards, c’est
à dire la réduction de la marge de sécurité distale minimale [4,5], et des acquisitions
techniques ont permis de diminuer le nombre d’amputations abdominopérinéales
sans altérer les résultats oncologiques. La chirurgie conservatrice avec
anastomoses colo-anale et résections intersphinctériennes [6,7] associée à des
protocoles d’irradiations optimisés a pu ainsi se développer pour les tumeurs très bas
situées.
Pendant la même période, la laparoscopie, initialement décrite comme un
outil diagnostic, puis utilisée en chirurgie gynécologique, s’est considérablement
développée en chirurgie digestive.
Le développement de la chirurgie colorectale laparoscopique a été plus tardif
car il s’agissait de procédures plus complexes à réaliser nécessitant un long
apprentissage. Les résections coliques pour pathologies bénignes ont été les
premières à être validées au début des années
90[8]. En chirurgie colorectale laparoscopique pour cancer, le
développement a été très rapidement stoppé par des publications de cas de greffes
tumorales sur orifices de trocart survenant même pour des cancers à des stades
précoces [9,10], faisant craindre un risque d’essemage tumoral directement lié à la
laparoscopie.