Trouble du rythme à la télémétrie

Interprétation et conduite à tenir
devant un trouble du rythme détecté
par la télémétrie
Le 19 novembre 2011
David HUCHETTE, Service de cardiologie et Soins Intensifs du CH de LENS
INTRODUCTION
• La télémétrie est un dispositif permettant une
surveillance continue du rythme cardiaque
• Son utilisation s’est très largement développée
dans les services de cardiologie
• Les alarmes de télémétrie
=> C’est le quotidien de l’IDE en cardiologie
• L’ interprétation des tracés de télémétrie nécessite
une bonne connaissance des principaux
troubles du rythme
SOMMAIRE
• Rappels de base
– Anatomie du tissu conductif
– ECG normal
• Définition et physiopathologie des principaux
troubles du rythme
– Les Tachycardies
– Les Bradycardies
• CAT à tenir devant trouble du rythme détecté à la
télémétrie
– Les Tachycardies
– Les Bradycardies
• Conclusion
Anatomie du tissu de conduction
Hiérarchie des différentes structures
–
–
–
–
Centre de commande principal - NS
Rôle freinateur du NAV
Rôle conductif du His et des branches
Rôle de dispatching du Purkinje
Nœud Sinusal
Branche Gche
Nœud AV
Branche Dte
Faisceau de His
Réseau de Purkinje
Anatomie du tissu de conduction
QRS
T
P
PR
ST
L’ECG normal
DEFINITION DU RYTHME SINUSAL:
⇒P >0 dans les dérivations inférieures
⇒P suivie d’un qRs
⇒PR constant
Définition et physiopathologie des
principaux troubles du rythme
Définition et physiopathologie des principaux troubles
du rythme
• Les Tachycardies :
–
–
–
–
–
(1) Tachycardie sinusale
(2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
(3) Tachycardie ventriculaire : TV
(4) Fibrillation ventriculaire : FV
(5) Torsade de pointe : TDP
• Les Bradycardies
– (6) Bradycardie sinusale
– (7) Dysfonction sinusale
– (8) Bloc auriculo-ventriculaire
Définition et physiopathologie des principaux troubles
du rythme
• Les Tachycardies :
– (1) Tachycardie sinusale
Définition des principaux troubles du rythme
(1)Tachycardie sinusale
Définition et physiopathologie des principaux troubles
du rythme
• Les Tachycardies :
– (1) Tachycardie sinusale
– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
• Fibrillation atriale
Définition des principaux troubles du rythme
(2) TSV : FA
• Activité auriculaire totalement
anarchique en fréquence et en
amplitude Pas d’onde P
• Conduction aux ventricules
faite de manière aléatoire Rythme irrégulier
• Tachycardie irrégulière à QRS
fins
Définition des principaux troubles du rythme
(2) TSV : FA
Définition et physiopathologie des principaux troubles
du rythme
• Les Tachycardies :
– (1) Tachycardie sinusale
– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
• Fibrillation atriale
• Flutter atriale
Définition des principaux troubles du rythme
(2) TSV : Flutter
• Circuit de macro-réentrée dans
l’oreillette droite
• Tachycardie régulière ou
irrégulière avec activité atriale
continue « en toit d’usine »
VCS
FO
OSC
VCI
VT
Définition des principaux troubles du rythme
(2) TSV : Flutter
Définition et physiopathologie des principaux troubles
du rythme
• Les Tachycardies :
– (1) Tachycardie sinusale
– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
• Fibrillation atriale
• Flutter atriale
• Tachycardie jonctionnelle (TJ)
– Réentrée intra nodale
Définition des principaux troubles du rythme
(2) TSV : Tachycardie jonctionnelle
• Réentrée intra nodale +
• Tachycardie régulière à QRS
fins sans activité atriale
continue visible (onde P
rétrograde)
Définition et physiopathologie des principaux troubles
du rythme
• Les Tachycardies :
– (1) Tachycardie sinusale
– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
• Fibrillation atriale
• Flutter atriale
• Tachycardie jonctionnelle (TJ)
– Réentrée intra nodale
– Tachycardie réciproque (WPW)
Tachycardie réciproque empruntant une Voie
Accessoire (WPW)
Définition et physiopathologie des principaux troubles
du rythme
• Les Tachycardies :
– (1) Tachycardie sinusale
– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
– (3) Tachycardie ventriculaire : TV
• TV monomorphe
Définition des principaux troubles du rythme
(3) TV monomorphe
• Tachycardie régulière à QRS
large ++
• QRS toujours de même
morphologie
• FC entre 100 et 280 bpm
Définition des principaux troubles du rythme
(3) TV monomorphe
Définition des principaux troubles du rythme
(3) TV monomorphe
Définition et physiopathologie des principaux troubles
du rythme
• Les Tachycardies :
– (1) Tachycardie sinusale
– (2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
– (3) Tachycardie ventriculaire : TV
• TV monomorphe
• TV polymorphe
Définition des principaux troubles du rythme
(3) TV polymorphe
• Tachycardie +/- régulière à
QRS large ++
• QRS morphologies variables
• FC entre 100 et 280 bpm
Définition et physiopathologie des principaux troubles
du rythme
• Les Tachycardies :
–
–
–
–
(1) Tachycardie sinusale
(2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
(3) Tachycardie ventriculaire : TV
(4) Fibrillation ventriculaire
Définition des principaux troubles du rythme
(4) Fibrillation ventriculaire
• Activité électrique anarchique
• Inefficace sur le plan hémodynamique
• => Arrêt cardio circulatoire ++
Définition des principaux troubles du rythme
(4) Fibrillation ventriculaire
Définition et physiopathologie des principaux troubles
du rythme
• Les Tachycardies :
–
–
–
–
–
(1) Tachycardie sinusale
(2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
(3) Tachycardie ventriculaire : TV
(4) Fibrillation ventriculaire
(5) Torsade de pointe
Définition des principaux troubles du rythme
(5) Torsade de pointe
• La torsade de pointe débute par une ESV précoce sur l’onde T
• Succession rapide de complexes QRS élargis d’amplitude fluctuante et
décrivant classiquement une sorte de torsion autour de la ligne isoélectrique
Définition et physiopathologie des principaux troubles
du rythme
• Les Tachycardies :
–
–
–
–
–
(1) Tachycardie sinusale
(2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
(3) Tachycardie ventriculaire : TV
(4) Fibrillation ventricualire
(5) Torsade de pointe
• Les Bradycardies
– (6) Bradycardie sinusale
Définition des principaux troubles du rythme
(6) Bradycardie sinusale
Définition et physiopathologie des principaux troubles
du rythme
• Les Tachycardies :
–
–
–
–
–
(1) Tachycardie sinusale
(2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
(3) Tachycardie ventriculaire : TV
(4) Fibrillation ventriculaire
(5) Torsade de pointe
• Les Bradycardies
– (6) Bradycardie sinusale
– (7) Dysfonction sinusale
Définition des principaux troubles du rythme
(7) Dysfonction sinusale
Maladie du noeud sinusal
=> Bloc sino auriculaire
Bradycardie sans onde P
visible (BSA complet ou
paralysie sinusale)
ou
Bradycardie sinusale (BSA2/1,
pause sinusale1)
Définition des principaux troubles du rythme
(7) Dysfonction sinusale
Bradycardie sans onde P visible
Bradycardie sinusale
Définition et physiopathologie des principaux troubles
du rythme
• Les Tachycardies :
–
–
–
–
–
(1) Tachycardie sinusale
(2) Tachycardie supra ventriculaire : TSV
(3) Tachycardie ventriculaire : TV
(4) Fibrillation ventriculaire
(5) Torsade de pointe
• Les Bradycardies
– (6) Bradycardie sinusale
– (7) Dysfonction sinusale
– (8) BAV complet
Définition des principaux troubles du rythme
(7)BAV complet
Bloc complet de
toutes les ondes P
⇒Syncope puis
apparition d’un
échappement
⇒ ou Asystolie
prolongée : ACR
Maintenant que tout le monde sait tout
(ou presque) sur les arythmies
Conduite à tenir devant un
trouble du rythme détecté à la
télémétrie
(1) Les TACHYCARDIES
Conduite à tenir devant un trouble du rythme
détecté à la télémétrie
(1) Les Tachycardies
• Plusieurs éléments à prendre en compte
– La fréquence cardiaque
– La régularité
– La largeur des QRS
=> Si les QRS sont fins la Tachycardie est supra
ventriculaire (FA, Flutter, TJ)
Quizz 1
• Tachycardie irrégulière à QRS fins
⇒Fibrillation atriale : le plus souvent bien tolérée
⇒Diagnostic facile
• Pas de traitement urgent à instaurer sauf si mauvaise
tolérance : Dyspnée, Angor, palpitation
• ECG 12D à réaliser pour confirmer le diagnostic
Quizz 2
• Tachycardie régulière à QRS fins
– Diagnostic précis plus difficile
– Soit Flutter soit tachycardie jonctionnelle
• Si bien tolérée faire ECG 12D pour tenter de préciser
le diagnostic et laisser l’ECG branché ++
• Si le diagnostic n’est pas confirmé sur l’ECG
– Test à la striadyne à but diagnostic
Arrêt de la tachycardie
=> Tachycardie
jonctionnelle
Flutter : activité en
toit d’usine
Quizz 3
• Tachycardie régulière à QRS Larges
=> Tachycardie ventriculaire +++ (jusqu’à preuve du contraire)
• Urgence +++
– Vérifier tolérance clinique : état de conscience et constante vitale
– Alerter Médecin
– Patient conscient avec bonne tolérance
• Repos strict au lit
• VVP
• Préparer chariot de réanimation avec Défibrillateur
Quizz 3 (Bis)
• Tachycardie régulière à QRS Larges
– => Tachycardie ventriculaire +++ (jusqu’à preuve du
contraire)
• Urgence +++
– Vérifier tolérance clinique : état de conscience et constante
vitale
– Patient inconscient sans pouls palpable
• Débuter MCE
• Alerter médecin
• Préparer chariot de réanimation avec Défibrillateur
⇒CEE en urgence (patient inconscient et tachycardie toujours
présente)
Quizz 4
Fibrillation Ventriculaire
⇒Urgence vitale+++
⇒Patient en ACR : MCE, prévénir médecin,
Choc éléctrique externe en urgence
Quizz 5
Fibrillation Ventriculaire
⇒Urgence vitale+++
⇒Patient en ACR
Quizz 6
Torsade de Pointe
=> Peut dégénérer en FV
-Alerter médecin
-Préparer chariot de réanimation
avec Défibrillateur
(2) Les BRADYCARDIES
Conduite à tenir devant un trouble du rythme
détecté à la télémétrie
(2) Les Bradycardies
• Eléments à prendre en compte
– La fréquence cardiaque : rarement symptomatique
quand > 45 bpm
– La tolérance clinique
• 3 Diagnostics principaux
– BAV complet : le plus grave (ondes P bloquées)
– Dysfonction sinusal : pas d’activité atriale
– Bradycardie sinusale
Quizz 7
• Bradycardie sans onde P visible
⇒ Dysfonction sinusale
⇒ Peut donner des lipothymies voire des syncopes
• Repos strict au lit pour éviter toute chute
• ECG 12D
• Poser VVP
• Prévenir Médecin
Quizz 8
• Bradycardie avec onde P visible non suivie de QRS
=> BAV complet
• Urgence vitale
• Alerter Médecin
• VVP, Repos Strict au Lit, Préparer atropine et /ou isuprel
Conclusion (1)
• Connaître l’ECG de base pour comprendre les tracés
de télémétrie
• Deux Situations distinctes
– Les tachycardies
– Les Bradycardies
• Avoir en tête les 4 « tracés types » ou le risque vital
est, ou peu être engagé (FV, TV, BAV complet)
– FV = Risque vital engagé car patient en ACR
– TV = peut être responsable d’un ACR ou dégénerer en FV
– BAV complet
Les 4 « tracés types »
Conclusion (2)
• Une seule chose à retenir (ou presque)
⇒ Le plus important c’est d’évaluer la tolérance
clinique ++++ (après on peut réfléchir)
⇒Tachycardie à QRS larges => TV donc grave
jusqu’à preuve du contraire
⇒ Si la tolérance est (très) mauvaise : patient
inconscient sans pouls :
⇒ Alerter médecin
⇒ Débuter manœuvre de réanimation : MCE +++
⇒ Brancher le Défibrillateur, poser VVP …
⇒ Si Tachycardie => délivrer CEE
Merci de votre attention