Dépistage et prise en charge des sujets contacts
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Dépistage et prise en charge des sujets contacts Christophe Delacourt TUBERCULOSE : PARTICULARITES PEDIATRIQUES TB maladie : une maladie surtout ganglionnaire Contagiosité faible Faible rendement des recherches microbiologiques classiques RECHERCHES MICROBIOLOGIQUES Tuberculose-maladie de l ’enfant : Direct + dans moins de 20% des enfants Culture + dans moins de 50% des enfants PCR + dans 60-80% des enfants Sensibilité des méthodes : Direct + si 5000-10000 bacilles/ml de prélèvement Culture + si 10-100 bacilles/ml PCR + si 1-10 bacilles/ml INTERET DIAGNOSTIQUE DE L’ ENDOSCOPIE BRONCHIQUE Permet la visualisation directe de la maladie endobronchique Aspects très évocateurs (isolés ou associés) : Compression extrinsèque Granulome Caséum obstructif Fibroscopie apporte un argument positif dans 60% des cas de suspicion de tuberculose avec anomalie radiologique TUBERCULOSE : PARTICULARITES PEDIATRIQUES Le risque de dissémination hématogène 100 Pas de maladie Maladie pulmonaire Maladie disséminée Marais et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004 % enfants 80 60 40 20 0 < 1 an 1-2 ans 2-5 ans 5-10 ans > 10 ans Age de la primo-infection Importance du dépistage précoce si < 5 ans Fiabilité des tests reflétant ITL Durée Proximité Contagiosité Exposition Elimination sans multiplication Multiplication bacillaire : Infection tuberculeuse Terrain Caractère latent ? Réactivation ultérieure Progression rapide vers maladie Définition de l’infection latente = syndrome clinique témoignant de 3 évènements il y a eu exposition à M. tuberculosis une infection s’est développée le bacille a été contrôlé par la réponse immunitaire et réduit à un état quiescent diagnostic déterminé par l’absence de maladie clinique et la mise en évidence d’une réponse immunitaire spécifique A QUOI SERT LE DÉPISTAGE AUTOUR D’UN CAS INDEX ? Prévenir des cas secondaires de tuberculose-maladie parmi les contacts (= traitement des ITL) Identification rapide des cas secondaires pour limiter la circulation bacillaire dans la population Moyens nécessaires : Sélection des contacts réellement à risque Identification de l’infection latente (récente) Traitement efficace EXPOSITION ET RISQUE INFECTIEUX CHEZ L’ENFANT Poosibles adénopathies au TDM ou cultures + Bilan négatif Nombre de bacilles intrapulmonaires Rx anormale Temps Contact infectant Pas d’infection Infection latente Maladie d’emblée EXPOSITION ET RISQUE INFECTIEUX CHEZ L’ENFANT Nombre de bacilles intrapulmonaires Traitement de TM indispensable Rx anormale Mono- ou bithérapie efficace Temps Contact infectant Pas d’infection Infection latente Maladie d’emblée LES ETAPES INDISPENSABLES DU DEPISTAGE Recommandations pratiques. Conseil Supérieur d’hygiène Publique de France. 2006 Signalement immédiat de tout cas de tuberculose des voies aériennes CLAT Identification des personnes devant bénéficier du dépistage Recueil standardisé des informations nécessaires au dépistage évaluation du niveau de risque individuel d’infection tuberculeuse et de progression immédiate vers une tuberculose-maladie Organisation pratique du dépistage initial, en milieu hospitalier ou extra-hospitalier, et de la surveillance ultérieure. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/tuberculose/reco_cshpf.pdf DÉPISTAGE : QUE FAIRE CHEZ L’ENFANT ? Recueil des facteurs modulant le risque d’infection et/ou de progression immédiate vers la maladie Liés au cas index Liés aux conditions d’exposition Liés à la personne exposée Examen clinique Tubertest® (ou Test interferon γ si enfant > 5 ans) Radiographie de thorax (F + P si enfant < 5 ans) QUELS FACTEURS DE RISQUE PRENDRE EN COMPTE ? Quels sont les facteurs de risque pour un test positif (IDR ou IGRA ?) Facteurs de contagiosité du cas index Facteurs de condition d’exposition Facteurs faisant craindre une progression rapide vers maladie Facteurs de risque d’exposition antérieure au contact actuel Caverne chez index Lieu d’exposition Age Conditions socioéconomiques BAAR+ chez index Temps d’exposition Immunodépression Origine géographique Proximité familiale Diabète Tabagisme associé Hémodialyse Facteurs de risque d’exposition antérieure au contact actuel Quel est le « bruit de fond » d’infection latente dans la population générale pédiatrique ? Ville de Paris, 3150 IDR en CM2 (2006-2007) 2 1 0 (3 TM et 29 ITL) % avec IDR ≥ 15 mm % avec IDR ≥ 15 mm 3 4969 enfants canadiens 11 et 16 ans 3 2 1 0 Niveau socio-éco BCG élevé - bas + - + Menzies et al. Am Rev Respir Dis 1992 Facteurs de risque d’exposition antérieure au contact actuel % avec IDR ant ≥ 15 mm Evaluation prospective de 2009 contacts (Val de Marne). 569 contacts avaient une IDR ancienne documentée : 54 (9,6%) IDR ≥ 15 mm 25 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 <15 15-29 30 ou + <25 25 ou + n= 153 n= 338 n= 78 n= 467 n= 87 Classe d’âge Incidence pays de naissance (/105) Aissa et al. Am J Respir Crit Care Med 2008 Enfant exposés : facteurs de risque d’infection Contaminateur BAAR+ vs BAAR% enfants infectés Bailey et al JAMA 2002 Diel et al Chest 2009 Aissa et al AJRCCM 2008 Singh et al. Arch Dis Child 2005 Beyers et al. Int J Tuberc Lung Dis 1997 Gessner et al. J Pediatr 1998 21,7 vs 12,9% (adultes + enfants) 36,5 vs 22,6% (adultes + enfants) 33 vs 18% (adultes + enfants) 46 vs 21% (enfants à domicile) OR (95% IC) 1,78 (1,24-2,56) 2,1 (1,5-2,9) 2,22 (1,73-2,84) 3,20 (1,84-5,60) 45 vs 60% (!) (enfants < 5 ans à domicile) 35 vs 13% (enfants à domicile) 2,5 (1,6-4,2) Enfant exposés : facteurs de risque d’infection Contaminateur BAAR+ vs BAAR- : effet de la charge bacillaire 282 enfants < 15 ans exposés à leur domicile 1575 dépistages prospectifs avec screening complet dont 366 enfants < 15 ans 45 % contacts avec IDR ≥ 15 mm 40 % enfants infectés 40 35 30 25 20 15 10 5 35 30 25 20 15 10 5 0 0 BAAR- BAAR 1 ou 2+ BAAR 3 ou 4+ 0 <1 1-9 10-99 >100 BAAR/champ Gessner et al. J Pediatr 1998 Aissa et al. AJRCCM 2008 Enfant exposés : facteurs de risque d’infection Contaminateur caverne+ vs caverne% enfants infectés Bailey et al JAMA 2002 OR (95% IC) 27,3 vs 14,1% 1,79 (1,28-2,51) Aissa et al AJRCCM 2008 35 vs 22% 1,89 (1,46-2,45) Madhi et al Pediatr Pulmonol 2002 58 vs 16% 7,6 (2,1-27,9) Gessner et al. J Pediatr 1998 (enfants à domicile) 42 vs 20% (enfants à domicile) 2,1 (1,4-3,1) Enfant exposés : facteurs de risque d’infection Famille 1er degré vs autres % enfants infectés OR (95% IC) Bailey et al JAMA 2002 24,4 vs 17,2% 1,60 (1,24-2,06) Diel et al Chest 2009 39,6 vs 23,4% 1,40 (1,0-2,2) Aissa et al AJRCCM 2008 39 vs 22% 2,21 (1,74-2,79) Gessner et al. J Pediatr 1998 31 vs 21% 1,4 (1,0-2,1) CUMULATION DES RISQUES 440 enfants < 15 ans exposés à tuberculose pulmonaire % avec IDR ≥ 15 mm 70 60 50 40 30 20 10 0 Aissa et al. AJRCCM 2008 STANDARDISATION DES DEPISTAGES 8 critères indépendants, associés au risque d’IDR ≥ 15 mm Age Couverture sociale : AME ou CMU Dort dans la même maison que le cas index Index avec ≥ 100 BAAR/champ au direct Index avec caverne(s) Lien familial de 1er degré avec le cas index Tabagisme actif Naissance dans pays à incidence ≥ 25/100 000 Modèle assurant taux de faux négatif < taux d’infection « ancienne » < 30 ans ET aucun critère présent OU ≥ 30 ans ± tabac : dépistage inutile Aissa et al. AJRCCM 2008 Se=93% ; Sp=34% VPP=36% ; VPN=92% 26% dépistages évités Autres situations : dépistage à faire Arbre décisionnel chez contacts > 15 ans Gerald et al. Am J Respir Crit Care Med 2002 Se=90% ; Sp=22% VPP=18% ; VPN=90% 20% dépistages évités ELISPOT (T-SPOT™.TB) QUANTIFERON IDR ou test interferon γ ? HAS 2006 En remplacement de l’IDR : Enquête autour d’un cas uniquement chez les plus de 15 ans Aide au diagnostic des formes extrapulmonaires de tuberculose-maladie Avant mise en route d’un traitement par anti-TNFα α HCSP 2011 Enquête autour d’un cas : « chez l’enfant à partir de l’âge de 5 ans et chez l’adulte : l'un ou l'autre des tests IDR ou IGRA peut être utilisé » « Les tests IGRA peuvent être utilisés comme aide au diagnostic des tuberculoses maladie du jeune enfant en complément des autres investigations » Pour les enfants migrants âgés de 5 à 15 ans, le dépistage d’ITL « pourrait être pratiqué avec un test IGRA » Dépistage systématique de l’ITL chez patients infectés par le VIH : « préférentiellement effectué par un test IGRA » Le dépistage systématique des patients avant la mise sous traitement par anti-TNF alpha « sera réalisé préférentiellement avec un test IGRA » TESTS INTERFERON γ : quelles différences avec IDR ? Caractéristiques communes Un test immunologique négatif, que ce soit une IDR ou un test IGRA, ne peut exclure ni une tuberculose infection ni une tuberculose maladie Aucun de ces tests ne permet de différencier une infection ancienne d’une infection récente Aucun de ces tests, lorsqu’il est positif, ne peut donner d’indication quant au risque d’évolution vers une tuberculose maladie Ces tests sont dépendants du statut immunitaire du sujet HCSP 1er juillet 2011 http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20110701_interferongamma.pdf TESTS INTERFERON γ : quelles différences avec IDR ? Caractéristiques propres Prélèvement sanguin (une seule visite) Méthodes d’analyse standardisées avec un contrôle positif du fonctionnement du système immunitaire Spécifiques de Mycobacterium tuberculosis ce qui les rend indépendants d’une vaccination par le BCG HCSP 1er juillet 2011 http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20110701_interferongamma.pdf SENSIBILITE DES TESTS INTERFERON γ : TB-MALADIE % enfants avec test positif 90 Réseau national UK : 195 enfants avec tuberculose-maladie, dont 49 avec preuve microbiologique ; 53% BCG+ 2 tests + IDR seule + T spot Test seul + QFT 100% IDR > 15 mm 80 80% 70 60 60% 50 40% 40 30 20% 20 10 0% 0 Tous BK+ Bamford et al. Arch Dis Child 2009 IDR-QFT IDR-Tspot IDR-QFT IDR-Tspot Tous BK+ VALEUR PRONOSTIQUE DES TESTS INTERFERON γ ? Un test IFNγγ positif correspond-il à un risque augmenté de tuberculose-maladie ? Ex de l’IDR: Population de 266 005 enfants de Singapour Incidence cumulative de TB-maladie durant les 4 ans suivant IDR faite à 12 ans Chee et al. AJRCCM 2007 VALEUR PRONOSTIQUE DES TESTS INTERFERON γ 106 enfants contacts < 16 ans avec suivi 2 ans complet et 2 tests (TST et QFT) 23 (22%) QFT+, 21 (20%) TST > 10 mm. 2 traitements prophylactiques acceptés ; 6 cas secondaires de TB chez non traités 104 enfants non traités BCG + BCG – TB secondaire Diel et al. AJRCCM 2011 VALEUR PRONOSTIQUE DES TESTS INTERFERON γ Risque de TB après conversion de quantiferon ? Etude de cohorte d’adolescents 12-18 ans suivis pendant 2 ans, avec QFT base et 2 ans. Suivi supplémentaire de 18 mois de 534 conversions vs 629 sans conversion Machingaidze et al. AJRCCM 2012 TESTS INTERFERON γ et RECHERCHE D’ITL Excellente VPN pour progression = proportion de tests IGRA négatifs n’évoluant pas vers tuberculose-maladie dans suivi longitudinal QF-IT Pooled NPV: 0.998 (0.994-1.0) T-SPOT TB Pooled NPV: 0.98 (0.94-0.99) Diel et al. Eur Respir J 2011 Algorithme pour adultes 16 ans et +, basé sur âge et direct du cas index (NICE 2006) Haldar et al. Thorax 2012 Algorithme pour adultes 16 ans et +, basé sur âge et direct du cas index (NICE 2006) Sensibilité QFT VPN = 99% = 70% pour tous les cas secondaires = 90% pour les cultures +, même génoype Haldar et al. Thorax 2012 Algorithme pour adultes 16 ans et +, basé sur âge et direct du cas index (NICE 2006) Overview of prospective 2-year tuberculosis (TB) risk in untreated adult contacts, stratified by exposure to smear positive pulmonary (SP) and non-smear positive (NSP) TB Haldar et al. Thorax 2012 IDR et tests interferon γ : mêmes patients ? 2% 4% 4% 6% 10% Nienhaus et al. PLoS ONE 2008 9% 4% 3% 4% 90% BCGInborn n=450 75% 8% 9% BCGOutborn n=135 18% 89% BCG+ Inborn n=321 65% BCG+ Outborn n=127 1033 sujets contacts en Allemagne avec IDR et QTF. Analyse concordance avec 2 tests - ( ) ; IDR seule + [ ≥ 10 mm pour BCG- et ≥ 15 mm pour BCG+] ( ) ; 2 tests + ( ); QTF seul + ( ) DEPISTAGE DES CONTACTS: TESTS INTERFERON γ et/ou IDR ? Stratégies possibles IDR seule, et traitement de tous les contacts au-dessus de seuil pré-défini Test IFN seul , et traitement de tous les contacts au-dessus de seuil pré-défini IDR suivie de test IFN si IDR + (optimiser les VPP et VPN du test IFN) IDR suivie de test IFN si IDR - (ne laisser aucune ITL sans traitement) IDR et test IFN (restreindre au maximum les contacts à traiter) DEPISTAGE DES CONTACTS: TESTS INTERFERON γ et/ou IDR ? Stratégies possibles IDR suivie de test IFN si IDR+ : Se justifie sur les données d’excellente valeur prédictive négative des tests IFN Limite au maximum le nombre de personnes à traiter Limite au maximum le nombre de personnes à tester par test IFN MAIS … Impose une stratégie en deux temps (et 3 visites pour les IDR+/IFN+ …) Enfant exposé avec infection latente (Rx thorax Nle) Faut-il faire plus avant de traiter ? Esprit général des recommandations SPLF 2004 : Des examens complémentaires sont inutiles pour la très grande majorité des enfants avec infection latente Scanner à réserver lorsque la normalité de la radiographie thoracique est difficile à affirmer, ou lorsque le diagnostic est incertain (immunosuppression) Tubages gastriques si risque important de progression immédiate vers la maladie (âge < 2 ans ; immunodépression) Bilan sanguin pré-thérapeutique seulement si antécédents hépatiques EXPOSITION À TUBERCULOSE PULMONAIRE Traitement prophylactique pour tout enfant à risque élevé de progression rapide vers la tuberculose-maladie, même en l’absence de critères initiaux d’infection tuberculeuse Âge ≤ 2 ans Immunodépression Pathologie chronique Traitement prophylactique pour tout enfant avec critères initiaux d’infection tuberculeuse TRAITEMENT D’INFECTION LATENTE Chez l’enfant, lorsqu’un traitement d’infection tuberculeuse latente est indiqué en cas de contact avec un cas de tuberculose a priori sensible, l'association isoniazide-rifampicine (isoniazide 10 mg/kg/j avant 2 ans et 5 mg/kg/j après 2 ans, rifampicine 10 mg/kg/j) est recommandée pour une durée de 3 mois EFFICACITE DES TRAITEMENTS ITL Recommandation française : INH + RIF 3 mois 5 études randomisées (1926 adultes) INH+RIF 3 mois vs INH 6-12 mois Critère d’analyse = Tuberculose-maladie culture + Ena & Valls CID 2005 EFFICACITE DES TRAITEMENTS ITL % patients avec Rx aNle % patients Enfants < 15 ans Période 1 (1995-98) : INH 9 mois (n=232) vs INH+RIF 4 mois (n=238) Période 2 (1999-2002) : INH+RIF 4 mois (n=236) vs INH+RIF 3 mois (n=220) Evaluation de la compliance (bandelette urinaire) Critère = apparition de signes radiologiques compatibles avec TM (4 mois, 1 et 3 ans) Spyridis et al. CID 2007
