cas clinique n°2: m. l

CAS CLINIQUE N°2: M. L
Présentation du 11mars 2013
DESPEAUX Anne-Laure
Motif d’Hospitalisation
Pneumopathie résistante aux antibiotiques, avec
apparition de crachat hémoptoiques
Antécédents
•
•
•
•
Pontage cardiaque en 1996 suite a un IDM
Hypothyroïdie substituée
Tabagisme ancien sevré depuis 40ans
ACFA(sous aspirine seul)
Traitement habituel
•
•
•
•
LEVOTHYROX 25 ug, cpr (1 le matin)
ROSUVASTATINE - CRESTOR® 5 mg (1cp le soir)
BISOPROLOL (CARDENSIEL®) 1.25 mg (1 le matin)
AC. ACETYLSALICYLIQUE - KARDEGIC® 75 mg
(1sachet le midi)
Mode de vie
• vit avec son épouse
• sans aides à domicile.
• un fils avec petits enfants
Histoire de la maladie
• Sd grippal depuis lundi 11fevrier avec toux grasse> MT lui
prescrit de l’amoxicilline (1gx3/j)
• Le vendredi 15: amélioration de la toux mais apparition de
crachats hemoptoiques> Sos médecin>cs aux urgences si pas
d'amélioration.
• Cs aux urgences le dimanche 17:
patient apyrétique avec dyspnée et toux d'encombrement++
Bio: leuco a 6300, CRP 81. tropo neg;
Antigénurie légionelle négative
• > Antibiothérapie élargie en augmentin+rovamycine
Radio pulmonaire
Examen clinique d’entrée
• Cardio:
Bdc irréguliers, souffle systolique au foyer aortique de RAC
Pouls periph+
Mollets souples et indolores. Pas de signes d'IC
• Pulmonaire:
Ronchis diffus, prédominant à droite
Toux d'encombrement bronchique avec crachats hémoptoiques
• Abdo: Abdo ballonné. Souple et indolore. BHA+
•
Reste de l’examen clinique sans particularités
Evolution 1: Infection
• NFS: Hb: 13.2g/dL; Hte 38.9%; VGM 104;
Leuco 11600 (dont 72.5 % de neutrophiles, monocytes 16.9%) Pq163000
• IONO: SODIUM 132; POTASSIUM 5,1 ; CHLORE 96 ; Réserve Alcalin(CO2)
26; PROTIDES 65 g/l
• Créatinine 66µmol/l; Urée 4,32 mmol/l
• Calcium corrige 2,25mmol/l
• ALBUMINE 29 g/l
•
•
•
•
CRP :82
Bilan hépatique normal ; TSH 4.89
PCT: 0,1ng/ml
Vitamine D2/D3 : 8,7ng/ml
TDM pulmonaire
• Conclusion radio:
Foyer de condensation apical droit, et lésions du
parenchyme G associées
• Donc suspicion de TB en raison de sa localisation
et de la résistance au traitement
Point sur la TB
BK
•
1er contact:
alvéolaire
Réaction immunitaire aspécifique:
macrophages alvéolaires, formation d’un
granulome(empêche le dvpt mais pas la
dissémination)
2-10smnes
Réaction immunitaire spécifique:
lymphocyte, dissémination gg satellite
90%
Contrôle:
10%
TB maladie
TB latente(PIT)
TB thoracique:76% TB pulmonaire
commune; pleurale, miliaire,
médiastinale, péricardite TB
Si dissémination lymphatique: TB
ganglionnaire cervicale, abdo…
Si dissémination hématogène: méningoencéphalite, mal de pott, TB rénale,
surrénalienne, génitale…
Stratégie diagnostique
Suspicion de tuberculose
Latente
Maladie
Radio de thorax
IDR
Pop les + à risque
Enquête autour
d’un cas
Traiter pour éviter la maladie
Fibro bronchique
(si neg mas forte suspicion clinique)
Microbiologie
BK crachats
ou
tubagesx3/j
Interprétation IDR
• 0-4 mm: IDR négative= Infection Tb peu
probable.
• 5-9 mm: IDR positive=Vaccination ou ITL mais
non en faveur d’une infection récente.
• 10-14 mm :IDR positive=ITL non datée
• ≥15 mm: IDR positive= ITL récente.
• Rq: faux négatifs IDR:
Le quantiferon(HAS dec2006)
• - pour réaliser l’enquête autour d’un cas (d’une
infection latente), uniquement chez les adultes (de plus
de 15 ans) ;
• - lors de leur embauche, pour les professionnels de
santé, et pour ceux travaillant dans un service à risque
• - pour aider au diagnostic des formes extra
pulmonaires de la tuberculose-maladie
• - avant la mise en route d’un traitement par anti-TNFα,
Seules ces 4 indications, sont retenues, l’utilisation élargie étant encore soumise a trop de question non résolue
Résultats des examens du patient
• Leuco 12000, CRP 80
• PCT négative
• IDR négatif
PCT: Faux négatifs
Dans les 3 – 4h précédant la sécrétion sérique de PCT (répéter le
dosage à 12-24h)
• Infections localisées (abcès des parties molles, médiastinites,
appendicite aiguë non compliquée)
• Manque de sensibilité dans les pneumonies communautaires
et pyélonéphrites aiguës : PCT (seuil 0,5 ng/ml) : Sn 61% , Sp 92%
• Infections à bactéries intracellulaires (pneumopathies atypiques,
tuberculose, brucellose, maladie de Lyme)
• Antibiothérapie efficace
Suite des examens
• BK tubages: direct négatif x2
>On élimine donc de façon définitive le
diagnostic de TB , et arrêt de l’isolement
Evolution patient
• Favorable sur le plan pulmonaire sous
Rocéphine +Rovamycine
• ECBC fait après quelques jours de traitement:
quelques rares BGN, C.albicans
• De plus apparition d’une perturbation du
iono…
Evolution natrémie et kaliémie
natrémie
kaliémie
6
5
Axis Title
130
125
120
Perf Nacl
4
3
2
1
19Feb
kaliemie 5.1
21Feb
5.4
22Feb
4.6
23Feb
4.3
25-Feb
24-Feb
23-Feb
22-Feb
21-Feb
20-Feb
25-Feb
24-Feb
23-Feb
22-Feb
21-Feb
20-Feb
19- 21- 22- 23- 25Feb Feb Feb Feb Feb
natremie 132 125 123 124 134
19-Feb
0
115
19-Feb
Axis Title
135
Kayexalate
25Feb
4.8
Test au synacthene
• T0: 33 ug/dl
• T30: 43
• T60: 48
• Conclusion: pas d’insuffisance surrenale car
cortisol toujours au dessus de la norme, mais
réponse au synacthene incomplete…
• >Pas de ttt
CONCLUSION: ???