l`énigme ecg... - E

CORDIAM
OCTOBRE / NOVEMBRE 2015
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L’ÉNIGME ECG...
Denis AMET,
Chekrallah Chamandi,
Marie-Cécile Bories,
Eloi Marijon
HEGP, Département de Cardiologie, Unité de Rythmologie, Paris
[email protected]
atiente de 42 ans avec antécédent de transplantation cardiaque orthotopique hospitalisée pour bilan de
palpitations associées à l’apparition d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche.
ENIGMEECG
DenisAMET[email protected]
HEGP,DépartementdeCardiologie,UnitédeRythmologie,Paris
Patientede42ansavecantécédentdetransplantationcardiaqueorthotopiquehospitaliséepour
bilandepalpitationsassociéesàl’apparitiond’unedysfonctionsystoliqueventriculairegauche.
LetracéECGdesurfaceenregistre(i)uneapparentedissociationatrioventriculaire,(ii)une
fréquenceventriculaire(115bpm)supérieureàlafréquenceatriale(*,75bpm),et(iii)desQRSlarges
(130ms,aspectderetarddroit).
Strictosensu,cettedescriptionrépondàcelled’unetachycardieventriculairelente(rythme
idioventriculaireaccéléré).L’aspectmorphologiquerelativementtypiquedeblocdebranchedroitest
pourtantenfaveurd’uneoriginesupraventriculairedutroubledurythme,commesionn’étaitpas
capabledevoiruneactivitéatrialeplusrapidequecelledesventricules….
P
Le tracé ECG de surface enregistre (i) une apparente disso-
ciation atrio-ventriculaire, (ii) une fréquence ventriculaire
(115 bpm) supérieure à la fréquence atriale (*,75 bpm),
et (iii) des QRS larges (130 ms, aspect de retard droit).
ENIGMEECG
DenisAMET[email protected]
HEGP,DépartementdeCardiologie,UnitédeRythmologie,Paris
Patientede42ansavecantécédentdetransplantationcardiaqueorthotopiquehospitaliséepour
bilandepalpitationsassociéesàl’apparitiond’unedysfonctionsystoliqueventriculairegauche.
LetracéECGdesurfaceenregistre(i)uneapparentedissociationatrioventriculaire,(ii)une
fréquenceventriculaire(115bpm)supérieureàlafréquenceatriale(*,75bpm),et(iii)desQRSlarges
(130ms,aspectderetarddroit).
Strictosensu,cettedescriptionrépondàcelled’unetachycardieventriculairelente(rythme
idioventriculaireaccéléré).L’aspectmorphologiquerelativementtypiquedeblocdebranchedroitest
pourtantenfaveurd’uneoriginesupraventriculairedutroubledurythme,commesionn’étaitpas
capabledevoiruneactivitéatrialeplusrapidequecelledesventricules….

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L’ÉNIGME ECG...
Stricto sensu, cette description répond à celle d’une tachycar-
die ventriculaire lente (rythme idioventriculaire accéléré). L’as-
pect morphologique relativement typique de bloc de branche
droit est pourtant en faveur d’une origine supraventriculaire
du trouble du rythme, comme si on n’était pas capable de
voir une activité atriale plus rapide que celle des ventricules….
L’explorationélectrophysiologiqueobjectiveunflutteratrial(#,sonderecueillantlesignalatrialdela
partieantérieuredel’oreillettegauchevialesinuscoronaire)del’oreillettedudonneur,avecau
niveaudelacalotteauriculairedel’oreillettenativedureceveur,lemaintiend’unrythmesinusal(*,
sonded’ablationalorslocaliséesurlapartiepostérieuredel’oreillettedroite),dissociédupremier.
LaparticularitédecetECGtientaufaitquelesondesdefluttern’étaientpasvisiblessurl’ECGde
surface,contrairementaurythmesinusaldureceveur.Aprèsconfirmationducaractèredépendant
del’isthmecavotricuspide,lapatienteabénéficiéd’uneablationparradiofréquence.
Anoterquecetypedetransplantationcardiaqueorthotopique(LowerShumwayavecanastomose
des2oreillettesdugreffonsurlefonddesoreillettesdureceveur,laisséesenplace)aété
abandonnéeauprofitdelaméthodeditebicave(anastomosedesveinescavesetanastomosede
l’oreillettegauchedugreffonsurlesveinespulmonairesdureceveur).
L’exploration électrophysiologique objective un
flutter atrial (#, sonde recueillant le signal atrial
de la partie inferieure de l’oreillette gauche via le
sinus coronaire) de l’oreillette du donneur, avec
au niveau de la calotte auriculaire de l’oreillette
native du receveur, le maintien d’un rythme sinusal
(*, sonde d’ablation alors localisée sur la partie
postérieure de l’oreillette droite), dissocié du pre-
mier.
La particularité de cet ECG tient au fait que les
ondes de flutter n’étaient pas visibles sur l’ECG
de surface, contrairement au rythme sinusal
du receveur. Après confirmation du caractère
dépendant de l’isthme cavotricuspide, la patiente
a bénéficié d’une ablation par radiofréquence.
A noter que ce type de transplantation cardiaque
orthotopique (Lower-Shumway avec anastomose
des 2 oreillettes du greffon sur le fond des
oreillettes du receveur, laissées en place) a été
abandonnée au profit de la méthode dite bicave
(anastomose des veines caves et anastomose
de l’oreillette gauche du greffon sur les veines
pulmonaires du receveur).