Dysrégulation émotionnelle et comportementale - chu

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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 62 (2014) 65–71
Revue
de littérature
Dysrégulation émotionnelle et comportementale sévère chez l’enfant :
évolution
nosologique et affiliation aux pathologies de l’humeur
Disruptive
mood dysregulation
disorder
in chidren: Nosologic evolution and relation to
affective
disorders
L.
Masia,∗, J.-M. Guiléb, C. Milleb
aCHU
Sainte-Justine, 3175, Chemin de la Côte-Sainte-Catherine, Montréal, QC H3T 1C5, Canada
bPôle
« Femme-Couple-Enfant », CHU d’Amiens, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, France
Résumé
L’attribution
du diagnostic de bipolarité en pédopsychiatrie a particulièrement augmenté ces dernières années, en particulier aux États-Unis
pourtant
les données épidémiologiques ne montrent pas d’augmentation de sa prévalence. Beaucoup d’enfants en souffrance n’ont pas rec¸u de
diagnostique
car ils avaient un trouble qui n’avait pas encore été défini. Le DSM-5 a nommé ce trouble Disruptive Mood Dysregulation Disorder
(DMDD).
Dans la littérature francophone, on retrouve le terme de dysrégulation émotionnelle et comportementale sévère (DES). Les critères
fondamentaux
du DES sont (1) une irritabilité chronique sévère et (2) des crises de rage, celles-ci comprennent des manifestations verbales et
comportementales
qui
sont des réactions disproportionnées en termes de durée et d’intensité par rapport à la situation qui les a provoquées. Ces
enfants
présentent donc un tableau clinique de troubles disruptifs qui exprime en réalité une pathologie de l’humeur internalisée, marquée par une
instabilité
thymique
associée à une dysphorie. Ces « rages » caractérisent donc un nouveau type spécifique de trouble de l’humeur chez l’enfant.
De
plus,
autant le DES n’est pas une prédisposition pour un trouble bipolaire, autant il l’est pour les troubles dépressifs apparaissant précocement
à
l’âge adulte.
Ainsi,
le diagnostic de DES vise à distinguer ces enfants de ceux souffrant de troubles bipolaires et à éviter d’attribuer à tort un
diagnostic
de
troubles
des conduites ce qui aurait des conséquences préjudiciables d’un point de vu sociétal et thérapeutique. En effet, les enjeux
de
la
prise de
conscience de l’existence du DES sont majeurs pour la prise en charge, notamment médicamenteuse.
©
2014 Elsevier
Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots
clés :
Dysrégulation émotionnelle
et comportementale sévère ; DES ; Trouble de l’humeur ; Trouble bipolaire ; Irritabilité chronique ; Colère ; Rage ; Enfant
Abstract
Attribution
of the diagnosis of bipolarity particularly increased these last years; nevertheless, the epidemiological data do not show increase
of
its prevalence. Many outstanding children passed between the stitches of the diagnostic nets because they had a disorder, which had not been
defined.
We will describe this disorder that is named finally by The DSM-5: Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD), or in French,
dysrégulation
émotionnelle et comportementale sévère (DES). First, we will see his definition and second, we will describe why it is part of the
affective
disorder group. The studies highlighted the early beginning of certain disorders of mood disorder and their continuity developmental with
emotional
disorders and with behavior disorders. The fundamental criteria of DMDD are severe recurrent temper outbursts manifested verbally
and/or
behaviorally that is grossly out of proportion in intensity or duration to the situation or provocation. The temper outbursts are inconsistent
with
developmental
level, occur, on average, three or more times a week. The mood between temper outbursts is persistently irritable or angry most
of
the day,
nearly every day, and is observable by others. These symptoms have to be present for 12 or more months. Throughout that time, the
individual
has not
had a period lasting 3 or more consecutive months without all of the symptoms. Criteria are present in at least two or three settings
and
are severe
in at least one of these. The diagnosis should not be made for the first time before age 6 or after age 18 years. Furthermore, children
with
DMDD present a clinical picture of disruptive disorders, which expresses in reality pathology of affective disorder internalized, marked by
mood
instability associated with dysphoria. These “rages” characterize a new specific type of affective disorder at the children. Moreover, it is
not
a predisposition for a bipolar disorder, but it is it for depressive disorders appearing prematurely to adulthood. Diagnosis of DMDD aims to
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (L. Masi).
0222-9617/$ – see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2014.01.013

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L. Masi et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 62 (2014) 65–71
distinguishing these children of those suffering from bipolar disorders, and to avoid attributing wrongly a diagnosis of conducts disorders that
would
have harmful consequences from societal and therapeutic viewpoint. Indeed, the stakes in the awareness of the existence of DMDD are
major
for the therapeutic coverage, in particularly for therapeutic drugs. Effectively, the risk is the prescription of treatments with side negative
effects
and for always younger patients.
©
2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Disruptive mood dysregulation disorder; Severe mood dysregulation; Bipolar disorder; Affective disorder; Chronic irritability; Rages; Child
1. Introduction
L’attribution du diagnostic de bipolarité en pédopsychiatrie
a
particulièrement augmenté
ces dernières années, pourtant les
données
épidémiologiques ne montrent pas d’augmentation de
la
prévalence
de
cette pathologie [1]. En outre, les patients bipo-
laires,
en
plus
d’être de
plus en
plus nombreux, étaient de plus
en
plus jeunes et les traitements habituellement utilisés ne mon-
traient
pas d’efficacité. Le Wall Street Journal [2] a d’ailleurs
décrit
un cas typique qui illustrait bien cette problématique : un
jeune
garc¸on de 11 ans ayant rec¸u un diagnostic de bipolarité à
l’âge
de 4 ans n’a finalement jamais pu être traité avec succès
pour
ses crises de colère. Ainsi, comme ce jeune garc¸on, beau-
coup
d’enfants
en
souffrance n’ont pas rec¸u de diagnostic car ils
avaient
un trouble qui n’avait pas encore été défini. Avec le dia-
gnostic
de Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD),
la
cinquième édition du manuel diagnostique et statistique des
troubles
mentaux (DSM-5) a donc l’ambition de donner un nom
à
la souffrance de ces enfants et à assurer la prise en charge dont
ils
ont besoin.
Dans
le
présent
article, nous relaterons l’historique, les
caractéristiques
et l’évolution nosologique de cette pathologie.
Ensuite,
nous verrons que ces patients qui semblaient souffrir de
troubles
des conduites présentent cette pathologie qui s’inscrit
en
réalité dans un trouble de l’humeur.
2. Description
2.1. Historique et définition
2.1.1. Historique
Les
premiers
travaux consacrés à l’approche développemen-
tale
des troubles de l’humeur remontent aux années 1960 par
la
publication d’études rétrospectives et prospectives avec éva-
luations
répétées [3]. Ces études ont mis en évidence le début
précoce
de certains troubles de l’humeur et leur continuité déve-
loppementale
avec certains troubles affectifs mais aussi avec
certains
troubles du comportement. Pour la manie de l’enfant,
le
débat s’est orienté sur la définition plus ou moins « large »
de
la notion de manie, ce qui a fait varier considérablement
les
estimations de prévalence du trouble bipolaire en popula-
tion
pédiatrique. En effet, la prévalence du diagnostic de trouble
bipolaire
chez le sujet jeune sur une année a été multipliée par 40
(25
à 1003 pour 100 000) selon une étude Moreno (2007) [4]. De
même,
selon Blade et Carlson (2007), le taux d’enfants diagnos-
tiqués
bipolaires entre 1996 et 2003 a augmenté de 1,3 à 7,3 pour
10
000 [5]. Cette augmentation correspond à une période qui suit
celle
caractérisée par le sous-diagnostic de la bipolarité chez
l’enfant
et à une nécessité
de répondre à la
souffrance que cela
avait
engendrée. Aujourd’hui, le DSM-5 précise et améliore les
diagnostics
en pédopsychiatrie, sachant que le DSM-IV était
principalement
réalisé
à partir
de l’observation de la clinique
adulte.
Devant l’augmentation du diagnostic de bipolarité chez
l’enfant,
le groupe de travail sur les troubles de l’humeur en
pédopsychiatrie
du DSM-5 s’est penché sur l’intérêt de rééva-
luer
les limites du diagnostic de bipolarité [6]. Dans le but
d’approfondir
les distinctions
dans
les troubles de l’humeur, le
groupe
de travail
des
troubles chez l’enfant s’est rapproché du
groupe
de travail sur les troubles de l’humeur en ayant trois buts
précis
:
•
apprendre à distinguer les épisodes d’hypomanie des épisodes
de
manie ;
•
savoir si une irritabilité sévère chronique correspond à un état
maniaque
en processus de maturation chez l’enfant et ;
•
définir le statut nosologique des épisodes d’hypomanie d’une
durée
supérieure à quatre jours.
À
cette époque, la question concernant le lien de cette irri-
tabilité
chronique sévère avec un trouble bipolaire en devenir
restait
un point
majeur à régler. Pour ses réflexions, le groupe de
travail
a utilisé des données scientifiques tout en tenant compte
de
la nécessité clinique de préciser les troubles de l’humeur
en
pédopsychiatrie. Il a été ainsi mis en évidence que le phé-
notype
« classique » de bipolarité était finalement rare chez les
jeunes
enfants. En effet, chez beaucoup d’enfants diagnostiqués
bipolaires
les types de symptômes différaient des symptômes
habituels
de bipolarité. La notion de dysrégulation émotionnelle
et
comportementale sévère (DES) paraissait alors pertinente
pour
décrire la symptomatologie de ces enfants.
2.1.2.
Évolution de la terminologie
E.
Leibenluft est à l’origine de la description des critères
diagnostiques
des DES à partir de 2002, appelé Severe Mood
Dysregulation
(SMD) pour étudier les relations entre la bipola-
rité
et une irritabilité chronique sévère [7]. Le groupe de travail
du
DSM-5 a ensuite proposé une autre terminologie, le Temper
Dysregulation
Disorder with Dysphoria (que l’on peut tra-
duire
par « dysrégulation sévère de l’humeur avec dysphorie »).
Finalement,
c’est l’expression Disruptive Mood Dysregulation
Disorder
(DMDD) qui a été retenue lors de la sortie du DSM-
5
en mai 2013. Le tableau clinique (détaillé ci-dessous) est
tout
à fait semblable à celui décrit par Leibenluft excepté pour
l’hypervigilance
(hyperarousal, qui peut aussi être traduit par
hyperactivité).
Pour la terminologie franc¸aise, on a gardé les

L.
Masi et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 62 (2014) 65–71 67
termes de DES ou trouble sévère de régulation de l’humeur
(TSRH),
malgré la transition du
SMD vers le DMDD.
2.1.3.
La nécessité d’une entité clinique distincte
Comme
nous
l’avons décrit plus haut, l’augmentation des
diagnostics
de bipolarité durant ces dix dernières années touche
certains
enfants qui en réalité souffrent de DES. Notons que l’on
a
aussi souvent attribué à ces enfants le diagnostic de trouble de
l’opposition
avec
provocation (TOP). Pourtant, le DES entraîne
des
conséquences psychiatriques sévères. De plus, ce diagnostic
stimulera
la recherche sur cette pathologie encore mal connue [8]
et la création d’une
entité clinique distincte du trouble bipolaire
contribuera
significativement à la compréhension des trajec-
toires
développementales des troubles affectifs.
2.1.4.
Définition
Les
critères fondamentaux du DES sont (1) une irritabilité
chronique
sévère et (2) des crises de rage [9]. Purper-Ouakil
résume
les caractéristiques de la manière suivante [10] :
•
une
humeur chroniquement
anormale et définie par la pré-
sence
d’une irritabilité, de colère ou de tristesse, présents
quasiment
en permanence ;
•
une hyperréactivité aux stimuli négatifs, avec au moins trois
crises
de colère par semaine ;
•
une hyperexcitabilité avec au moins trois symptômes parmi
les
suivants
: insomnie, distractibilité, fuite des idées, instabi-
lité/nervosité,
débit verbal rapide, comportement intrusif dans
les
relations interpersonnelles. Ce critère n’est plus présent
dans
la terminologie finale.
Les
crises de colère comprennent des manifestations ver-
bales
et comportementales et des réactions disproportionnées
en
termes de durée et d’intensité par rapport à la situation. Le
début
des
troubles apparaît avant 12 ans et la durée d’évolution
est
d’au moins un an. On note un retentissement personnel dans
au
moins deux domaines de vie, tels que la sphère scolaire,
familiale,
sociale, etc. Les recherches en cours indiquent que
les
enfants avec DES diffèrent de ceux diagnostiqués bipolaires
dans
leur devenir, dans le sex-ratio, dans les antécédents fami-
liaux
et dans la physiopathologie. Les critères diagnostiques du
DMDD
dans le DSM-5 [11] sont rappelé dans l’Encadré 1.
2.2.
Description clinique
La définition ci-dessus est semblable à celle proposée par
Leibenluft,
excepté pour l’hyperactivité et pour une plus grande
emphase
sur les crises de colères (outbursts) sévères et récur-
rentes
en réponse à des situations de stress communes. Le
groupe
de travail du DSM-5 a décidé de renommer ce syndrome
«
DMDD » pour avoir un nom plus descriptif, incluant une notion
de
sévérité des crises de colère. En outre, si le groupe de travail
a
éliminé l’hyperactivité comme critère diagnostique, c’est que
la
présence de l’hyperactivité signifie un trouble de déficit de
l’attention/hyperactivité
(TDAH) associé au DES.
Les
crises émotionnelles aiguës des enfants DES ont une
structure
qui se rapproche des colères faisant parties du
Encadré 1: Critères diagnostiques du DMDD
dans
le DSM-5
A.
Crises de colère sévères et récurrentes avec
des
manifestations
verbales et/ou comporte-
mentales,
fortement
hors de proportion en
durée
et en intensité par rapport à la situation
ou
la provocation.
B.
Les
crises de colère ne sont pas en lien avec le
niveau
de
développement.
C.
Les crises de colère ont lieu, en moyenne, trois
fois
par semaine ou plus.
D.
L’humeur entre ces crises est chroniquement
irritable
ou colérique la plupart de la journée,
presque
tous les jours,
et est observable par
l’entourage.
E.
Les critères A–D sont présents depuis au moins
12
mois. Durant cette période, il n’y a pas eu
3
mois consécutifs ou plus sans que tous les
symptômes
des critères A–D soient présents.
F.
Les
critères A et D sont présents dans au moins
deux
ou trois
sphères de la vie et sont sévères
dans
au moins l’une d’elles.
G.
Le diagnostic ne doit pas être fait pour la pre-
mière
fois avant l’âge de 6 ans ou après l’âge
de
18 ans.
H.
De par l’observation, l’âge d’apparition des
symptômes
A–E
est avant 10 ans.
I.
Il n’y a jamais eu de période de plus d’une jour-
née
durant laquelle tous les symptômes d’un
épisode
de manie ou d’hypomanie, sauf pour
la
durée, étaient retrouvés.
J.
Les symptômes n’apparaissent pas exclu-
sivement
pendant des épisodes dépressifs
majeurs
et ne sont pas mieux expliqués par un
autre
trouble psychiatrique.
K.
Les symptômes ne sont pas attribuables à
l’effet
d’un toxique ou à toute autre pathologie
médicale
ou neurologique.
développement,
mais leur durée est plus longue [12]. Le rap-
pel
d’une règle ou d’une consigne émanant d’un adulte et les
provocations
des autres enfants sont les principaux facteurs de
ces
crises de colère. La crise apparaît brutalement et disparaît
progressivement.
Autant la colère s’intensifie rapidement pour
ensuite
disparaître, autant la détresse est constante durant toute
la
crise. La détresse émotionnelle s’exprime par des pleurs, un
retrait
des interactions et un besoin de réassurance. Les crises
clastiques
se répètent et ont des répercussions sur le plan social,
scolaire
et familial. On retrouve dans le DES la difficulté à régu-
ler
ses émotions négatives en réaction à des signaux sociaux et
la
prédominance de la qualité négative de l’humeur (irritabilité,
dysphorie,
tristesse). Ainsi, la qualité négative de l’humeur du
DES
peut comporter de la tristesse, de la colère et de l’irritabilité,

68
L. Masi et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 62 (2014) 65–71
mais c’est bien l’irritabilité chronique qui en constitue la dimen-
sion
centrale [13].
G.
Carlson a étudié la notion de crise de colère, cause
fréquente
d’hospitalisation et pouvant être davantage asso-
ciée
à
un diagnostic
de manie [14]. Parmi 130 enfants, âgés
de
cinq à 12 ans, hospitalisés en pédopsychiatrie, 55 % pré-
sentent
des crises de colère intenses de moyenne une heure.
Ces
enfants appartiennent à un groupe diagnostique complexe
car
plusieurs diagnostics leur
sont
associés dont des troubles
de
l’apprentissage et du langage, des TDAH, des TOP et des
troubles
des conduites. En outre, en comparaison à la popu-
lation
des
services de psychiatrie infanto-juvénile,
ces enfants
sont
plus jeunes, ils ont souvent rec¸u des traitements aupara-
vant
(neuroleptiques atypiques principalement) et leur durée
d’hospitalisation
est plus longue. Les crises de colère se répètent
pour
50 % d’entre eux sans qu’il n’y ait une amélioration franche
et
ces enfants posent de sérieux problèmes diagnostiques et thé-
rapeutiques.
Cependant, l’autre moitié s’améliore simplement
grâce
à l’hospitalisation et ne présente plus de crise de colère
durant
celle-ci,
d’où l’impact du contexte et de l’environnement
pour
ces
jeunes patients.
Enfin, alors que plus d’un tiers de ces
enfants
étaient diagnostiqués bipolaire de type I au début de la
prise
en charge, seulement cinq d’entre eux ont finalement rec¸u
ce
diagnostic après une expertise fiable. Ces crises de rage étaient
donc
auparavant fortement associées au diagnostic de bipolarité
et
nous avons vu qu’elles sont à présent un critère phare du
DMDD.
2.3. Épidémiologie
Les données concernant le DES correspondent à une entité
pathologique
qui n’est pas encore fixe. Les chiffres présentés ci-
dessous
s’inscrivent dans les connaissances actuelles encore en
mouvement
pour ce nouveau diagnostic. La prévalence retrou-
vée
pour
DES
est de 3,3 % chez des sujets âgés de 9 à 19 ans,
dont
1,8 % ont une forme sévère [8] (population générale amé-
ricaine).
Cette prévalence est plus élevée que celle du syndrome
dépressif
(2 %) [15] ou de la bipolarité (1,5 %) [16] chez l’enfant.
Selon
Dickstein, en ce qui concerne le DES, l’âge moyen est
de
11,04 ans et on retrouve 78,1 % de garc¸ons [17]. Il y a donc
une
prédominance masculine chez les jeunes DES [13], alors
que
les deux sexes sont représentés de manière équivalente chez
les
jeunes bipolaires [18]. Par ailleurs, on retrouve aussi une
prédominance
masculine dans le cas des troubles disruptifs avec
quatre
garc¸ons pour une fille [19].
Dans
l’étude The Great Smoky Mountains Study (GSMS)
[20], concernant le genre et l’ethnie, on retrouve les résultats
figurant
dans le Tableau 1.
2.4. Comorbidités
Dans une étude de Carlson (2009) basée sur une série
de
151 admissions consécutives en service de pédopsychiatrie
d’enfants
âgés de 4 à 12 ans [14], 54,6 % de ceux-ci ont été
admis
pour troubles du comportement avec agressivité/crise
clastique.
Un peu plus d’un tiers de ces enfants ont eu une
nouvelle
crise au cours de leur hospitalisation. Les diagnostics
Tableau 1
Caractéristiques
démographiques des enfants DES dans l’étude GSMS.
DES (n
= 96) Non
DES
(n = 1324)
Valeur
de p
Genre
Masculin
77,6 % 50,1 % 0,001
Féminin
22,4 % 49,9 %
Ethnie
Caucasien
93,3 % 89,3 % Ns
Africain
2,8 % 7,0 %
Autochtone
3,9 % 3,7 %
Âge
moyen 11,7 ±
2,1 13,9 ± 2,9 0,001
DES : dysrégulation émotionnelle et comportementale sévère ; GSMS : Great
Smoky
Mountains Study.
associés à ces états émotionnels étaient principalement le TDAH
ou
le retard de langage. Le délai entre la première crise clastique
et
l’admission était de 6 jours en moyenne. Le fait d’avoir au
moins
une crise clastique au cours de l’hospitalisation apparais-
sait
comme étant
fortement lié
à la comorbidité du TDAH avec
un
autre
trouble du
comportement
type troubles des conduites,
TOP
ou à l’existence d’un trouble des apprentissages. Dans cette
population
prépubère, ni la manie, ni les autres troubles n’étaient
significativement
associées à la probabilité de crise clastique du
fait
du jeune âge de la population. D’autres facteurs étaient fré-
quents
chez les enfants ayant fait des crises clastiques : une faible
efficience
intellectuelle, l’exposition à des violences et la qua-
lité
négative
des affects. Cette étude nous évoque que ces crises
clastiques
correspondaient aux crises de rage du DES, seul ou
comorbide
d’une autre pathologie disruptive.
D’après
une étude de Kessler (2006), les comorbidités avec
le
DES s’élèvent à plus de 25 % pour le TDAH et le TOP [21].
Lors
de
ces cas de comorbidité, l’atteinte chez les enfants DES
est
plus profonde. De plus, les enfants avec DES ont souvent
des
symptômes
s’apparentant à
un
syndrome dépressif ou à des
troubles
anxieux ce qui rend leur classification encore plus dif-
ficile.
En effet, ces enfants DES présentent plus souvent des
troubles
dépressifs que la moyenne. En effet, pour un syndrome
dépressif
en pédopsychiatrie jumelé à un DES, l’odds ratio est de
23,5
[22]. Ainsi, devant la prévalence et la sévérité de la symp-
tomatologie,
il est important que l’on puisse poser un diagnostic
précis
pour les jeunes porteurs de ces troubles.
Selon
une étude de Leibenluft (2006), en population générale,
le
DES est associé à des comorbidités significatives : 26,9 % de
TDAH,
25,9 % de troubles des conduites, 24,5 % de TOP, 14,7 %
de
troubles anxieux et 13,4 % de troubles dépressifs [23]. En
population
clinique, les troubles comorbides avec le DES sont
particulièrement
fréquents : 93,8 % de TDAH, 84,4 % de TOP
et
46,9 % de troubles anxieux.
Dans
l’étude
GSMS
[20] (Tableau 2), les résultats ne sont
pas
exactement identiques, mais on observe pareillement une
comorbidité
élevée avec le TDAH, les troubles des conduites et
le
syndrome dépressif.
De
même, selon Brotman et al., les diagnostics de l’axe I les
plus
communément associés au DES sont les TDAH (26,9 %),
les
TOP (24,5 %), les troubles anxieux (14,7 %) et les troubles
dépressifs
(13,7 %) [8].

L.
Masi et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 62 (2014) 65–71 69
Tableau
2
Comparaison
de la prévalence des diagnostics de l’axe I chez les jeunes DES et non DES dans l’étude GSMS.
Diagnostics % DES %
non DES OR IC Valeur de p
Autres diagnostics 38,9 24,5 1,91 0,79–4,57 0,15
Troubles
de l’humeur 9,8 6,1 1,73 0,42–7,21 0,45
Troubles
du comportement 33,1 19,6 1,78 0,69–4,59
0,24
Troubles
anxieux
4,0
4,5 0,78 0,09–6,59 0,82
Troubles
dépressifs 7,8 2,2 7,21 1,34–38,85 0,02
Addictions
7,8 8,8 0,73 0,15–3,44 0,69
TDAH
21,9 0,7 0,99 0,06–16,94 0,99
Conduites
antisociales 3,8 1,0 0,92 0,08–9,97 0,95
TOP
2,1 0,6 3,94 0,2–79,09 0,37
OR : odds
ratio ; IC :
intervalle de confiance ; DES : dysrégulation émotionnelle et comportementale sévère ; GSMS : Great Smoky Mountains Study ; TDAH : trouble
de
déficit de l’attention/hyperactivité ; TOP : trouble de l’opposition avec provocation.
2.5. Devenir
Une des questions principales sur le devenir des enfants DES
est
de savoir si cette pathologie est en réalité un état prodro-
mique
d’un trouble
bipolaire. Or, les études ont montré que cette
pathologie
n’est
pas
un facteur
prédictif d’un trouble bipolaire
à
l’âge adulte [23]. Les enfants DES n’ont pas plus tendance à
développer
d’état maniaque ou hypomaniaque que la population
générale
[24].
En
outre, l’irritabilité est devenue un symptôme à part pour
ces
jeunes. Celle-ci, marquante pour les parents, est un facteur
spécifique
de prédisposition au syndrome dépressif majeur, à
la
dysthymie
et aux
troubles anxieux généralisés à l’âge adulte.
Enfin,
ces enfants souffrant de cette irritabilité n’atteignent géné-
ralement
pas un haut niveau d’études [8].
Les
enfants souffrant de DES ont un risque élevé de dévelop-
per
un syndrome dépressif à l’âge adulte, soit sept fois plus de
risque
que
la population générale (odds ratio : 7,2). Ce risque
élevé
ne varie pas en fonction de la présence d’une pathologie
de
l’axe
I
[25]. Ces résultats évoquent la possibilité que le DES
soit
une forme précoce d’un trouble dépressif.
3. Affiliation du DES à une pathologie de l’humeur
3.1. Pathologie de l’humeur selon le DSM
Cette
pathologie de
l’enfant se retrouve dans le DSM-
5
affiliée aux troubles de l’humeur. Nous allons discuter de la
nature
des symptômes thymiques et de l’appartenance au spectre
des
troubles de l’humeur du DES. En effet, la focalisation sur des
comportements
manifestes et dérangeants ne rend pas compte
d’un
diagnostic précis lié à une entité clinique et psychopatho-
logique
univoque. Il y a bien une réelle nécessité d’associer le
DES
à
des troubles de l’humeur avec le traitement correspondant
plutôt
qu’à un trouble de conduite de type TOP.
3.2. La nature des symptômes thymiques dans le DES
Les
enfants DES présentent un tableau clinique de troubles
disruptifs
qui exprime une pathologie de l’humeur internalisée.
Comme
nous l’avions évoqué précédement, la dysrégula-
tion
sévère de l’humeur est un concept clinique proposé par
Leibenluft pour différencier les difficultés émotionnelles chro-
niques
du trouble bipolaire [26]. Selon ce même auteur, ces
«
rages » caractérisent un nouveau type spécifique de trouble de
l’humeur
chez le jeune. Ces rages sont aussi appelées « swing
mood
»,
signifiant « sautes d’humeur ».
Si
la
qualité
négative
de l’humeur du DES peut comprendre
colère,
tristesse et irritabilité, c’est l’irritabilité chronique qui en
constitue
la dimension centrale [27]. Celle-ci est décrite dans
différents
troubles dont les troubles bipolaires, les troubles du
comportement
perturbateur et les troubles dépressifs en popu-
lation
pédiatrique à la place de la tristesse de l’humeur. Elle est
aussi
une dimension centrale des troubles explosifs de la per-
sonnalité,
notamment du
trouble de
la personnalité borderline
et
du trouble explosif intermittent. Dans le DES, l’irritabilité
chronique
n’est pas forcément associée à une opposition systé-
matique
aux règles comme dans le TOP. En revanche, l’accent
est
mis sur la qualité négative de l’humeur, non comprise dans
les
critères
de TOP.
De
plus,
les oscillations thymiques chez l’enfant et
l’adolescent
peuvent
s’intégrer
dans une psychopathologie bien
définie.
C’est le cas de certains épisodes dépressifs majeurs ou
d’épisodes
maniaques qui ont des caractéristiques typiques, très
similaires
à ceux de l’adulte et qui posent en l’occurrence peu
de
problèmes diagnostiques. Cependant, plus le sujet est jeune,
plus
la clinique risque d’être atypique. Devant des symptômes
peu
spécifiques, il faut éviter le diagnostic par excès comme le
manque
d’attention envers des symptômes qui ont un retentisse-
ment
social, scolaire et familial importants. Le diagnostic élargi
des
troubles bipolaires incluait des tableaux cliniques avec irrita-
bilité
importante et comportements explosifs, l’hypothèse étant
que
ces symptômes avaient pour origine un certain trouble de
la
régulation de l’humeur [28]. Ainsi, récemment isolé au sein
de
la nosographie psychiatrique, le DES regroupe des tableaux
cliniques
de troubles du comportement fréquents chez l’enfant
mais
jusqu’à
présent mal
identifiés. Sur le plan de l’humeur, ce
trouble
est marqué par une instabilité thymique associée à une
dysphorie.
3.3.
L’appartenance au spectre des troubles de l’humeur
Le trouble bipolaire du sujet jeune, le syndrome dépres-
sif
majeur et le DES pourraient partager le même spectre