traitement chirurgical des metastases du rachis cervical a propos d

Rachis, 1991, vol. 3, nO 5, p. 433 - 438 ARTICLE ORIGINAL
TRAITEMENT CHIRURGICAL
DES METASTASES DU RACHIS CERVICAL
A PROPOS D'UNE SERIE DE 28 CAS
SURGERY FOR METASTASES OF THE CERVICAL SPINE
ABOUT 28 CASES
SPRAUL J.M. *, PETCHOT PH. **, APOIL A. **, SALHANY G. *, NGUYEN VAN HAU *,
REGNAUD R. *, FEUILHADE DE CHAUVIN P *
* Service Orthopédie, Hôpital Gilles de Corbeil, Corbeil-Essonnes
** Service d'Orthopédie, Hôpital St Antoine Paris
RESUME SUMMARY
Nous rapportons 28 cas de localisations métastatiques
au niveau du rachis cervical, dont 11 localisations du
rachis cervical supérieur et 19 du rachis cervical infé-
rieur. L'étiologie la plus fréquente est l'adénocarcino-
me mammaire (7 cas), suivi des cancers urologiques (6
cas), et bronchiques (6 cas).
26 patients (26/28) souffraient de rachialgies qui ont été
régulièrement améliorées, et 10 (10/28) présentaient
des signes de compression médullaire débutante amé-
liorés dans 66 %des cas en post-opératoire immédiat.
Les radiculalgies présentes chez 10 patients (33 %) ne
sont précocement soulagées que dans 19 %des cas,
mais disparaissent après radiothérapie chez tous les
patients en vie à 6 mois (4 cas).
Ont été réalisées 10 arthrodèses occipito-vertébrales,
12 fixations postérieures par plaque avec laminecto-
mie, et 6 corporectomies dont 2 complétées par fIXation
postérieure. Nous avons noté 10 décès avant le troisiè-
me mois, dont aucun n'est directement imputable à la
chirurgie.
La nature histologique de la tumeur impose le pronos-
tic vital, mais aussi fonctionnel, car les 12 patients en
vie à 6 mois (12/18) sont indolores et indemnes de
lésion neurologique.
Ceci nous amène à opérer les malades de pronostic
supérieur à 6 mois, (sein, thyroïde, plasmocytome,.)
ainsi que les patients à l'état général préservé, dont la
brève espérance de vie permet néanmoins de bénéficier
du rôle antalgique et fonctionnel de l'association chi-
rurgie- radiothérapie.
Mots clés: Rachis cervical- Métastase - Chirurgie - Radiothérapie.
433
About twenty eight cases of metastases of the cervical
spine, the authors analyze the clinical features and thera-
peutic indications. 19 men and 9women, from 21 to 82
years oid, (average 51 years), eleven cases of upper cervi-
callocalization and nineteen cases of Iower cervicalloca-
Uzation. The most frequent symptoms are pain
(93 %) due to spinal fracture, and radiculalgin (33%) or
spinal cord compression (35 %). ln spite of the short life
expectation, the authors think that surgery is indicated in
order to attenuate pain and avoid irreversible cord injury.
The therapeutic procedures are:
- 10 occipito-vertebral arthrodeses by posterior fixa-
tion and bone graft.
- 12 posterior fixation with pedicle screw and Roy
Camille's Plate.
- 6antero-lateral approach with spondylectomy (associa-
ted to posterior fixation in two cases) in order to reduce
tumoral volume or to make histological diagnosis.
Surgery has an immediate efficiency against pain
(100 %) and compression (66 %) but delayed efficiency
for radiculalgia (19 %) that disappeared after radiothe-
rapy (25 to 45 Gray). For eleven deceases before the
third month, none is due to surgery, and the best results
are obtained for the breast cancer, the plasmocytome.
So histology involves vital prognosis and quality of cli-
nical results. 12 patients alive at 6months (43 %) are
asymptomatic. Surgery permits a better quality of life
for patients in the final stages of primary cancer. The
authors propose firstly surgery, followed by radiothera-
py, in case of a good prognosis (> 6months) like breast
cancer, and also on patients with the shortest prognosis
if their pain can be sufficiently reduced by the associa-
tion of surgery and radiotherapy.
Key words: Cervical spine - Metastasis - Surgery - Radiotherapy.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES METASTASES DU RACHIS CERVICAL
Les progrès de la médecine ont permis de prolonger la
survie de patients porteurs de localisations osseuses
secondaires de cancers ostéophiles. De plus en plus fré-
quemment, se pose l'indication d'un traitement à visée
fonctionnelle, chez des patients atteints de métastases
cervicales.
Nous rapportons ici 28 cas de métastases du rachis cer-
vical, dont l'étude nous a permis de proposer un schéma
thérapeutique associant une chirurgie première à la
radiothérapie et à la chimiothérapie.
MATERIEL
30 patients ont été opérés de 1978 à 1990 dans les ser-
vices du Pr Apoil et du Dr Feuilhade de Chauvin, dont
19 hommes et 9 femmes, de 21 à 82 ans (51 ans)
(Petcho(4).
L'histologie de la tumeur primitive a été retrouvée 23
fois. La localisation cervicale était unique 18 fois, triple
et plus 4 fois (tableau 1). 12 patients souffraient de
localisations étagées du rachis. Les métastases extra-
rachidiennes et viscérales sont surtout le fait des primi-
tifs urologiques et mammaires (tableau 2).
Il s'agissait de lésions lytiques (27 cas), touchant le
corps vertébral de façon isolée (17 cas) ou associée à
l'arc postérieur (9 cas), plus rarement l'arc postérieur
isolemment (2 cas). 1cancer thyroïdien était ostéo-
condensant.
Dans notre série, 26 (93 %) des patients présentaient
des cervicalgies qui étaient dans certains cas associées à
des fractures pathologiques de diagnostic tardif, sou-
vent intenses et invalidantes. 10 (35 %) souffraient de
radiculalgies, 6 (21 %) présentaient une irritation pyra-
midale et 4 (14 %) une tétraparésie débutante (stade III
selon la classification de TapiO(8) qui motivait l'inter-
vention en urgence.
Le délai moyen d'apparition des métastases a été de 19
mois après le diagnostic du cancer primitif, mais 7 fois
la métastase fut le symptome révélateur de la maladie.
10 autres localisations osseuses étaient associées et 8
patients présentaient des métastases viscérales.
METHODE
Le bilan initial a toujours comporté des clichés stan-
dard, des tomographies, une scintigraphie osseuse, et
pour les derniers patients, un scanner cervical qui rem-
place désormais les opacifications (myélographie aux
hydrosolubles) ou une IRM.
On peut distinguer 4phases thérapeutiques.
434
Tableau 1
Localisation des métastases cervicales.
Nb
Racbis
Rachis
Cervi. Sup.
Cervi.Inf.
Adénocarcinomes mammaires
72 5
Cancers Drologiques : Vessie
3
Rein 2
4 2
Prostate 1
Adénocarcinomes bronchiques
2
(C2)(C6-C7)
Epidermoïdes bronchiques
4
--
Plasmocytomes solitaires
2
(C2), (C2) -
Lymphome malin à grandes cellules
1
-
(C3, fémur)
Sympathoblastome
1
-(C6)
Larynx
2
(C2) 1
Cancer de la thyroïde
1
(C2) -
Primitif inconnu
2
-
(C5)
(C5,C6,01)
TOTAL
28
1117
Tableau 2
Localisation des métastases extra-cervicales.
Primitif RachisOsseuse
Visc/le
Dorso-Iombaire Extra-vertébrale
012-L4
Fémur
Lymphangite
Adénocarcinome
04
CotePleurésie
mammaire -
Cote-
03-05-06 Cote
-
L3 Omoplate
Surrénale
+hanche011-012 FémurPleurésie +humérus
01
-
-
Cancer
-
Fémur-
urologique +épaule
01O-L3 CotePoumon
LI Bassin
-
012 -
-
-
-
Cérébrale
Epidermoïde 012
-Hépatique
Bronchique
-
-Bassin
Cérébrale
+hépatique
Adénocarcinome Bronchique
-
Cote
Hépatique
Lymphome
-
Fémur-
Autres primitifs: pas de métastases lors du diagnosticde lalocaIisatidncervicale.

J.M. SPRAUL ET COLL.
Le traitement pré-opératoire
• Un seul patient a bénéficié de l'embolisation artérielle
d'une métastase richement vascularisée, d'origine réna-
le, réduisant ainsi le saignement per-opératoire ;
• Deux autres ont reçu une radiothérapie pré-opératoire
qui n'a pas facilité la chirurgie et a retardé la cicatrisa-
tion cutanée.
La chirurgie
Au niveau du rachis cervical supérieur (RCS) : arthro-
dèse cervico-occipitale par plaque de Apoil, associée à
une greffe corticospongieuse (10 cas).
Au niveau du rachis inférieur (RCI) :
• fixation postérieure par plaque de Roy Camille, et
laminectomie décompressive étendue avec pelage de
l'épidurite (12 cas)(5) ;
• abord antérieur avec excision (l à visée diagnostique)
et arthrodèse par greffe antérieure auto ou homogène (4
cas)(2,3);
• double abord en un ou deux temps, avec greffe anté-
rieure et 2 plaques de Roy Camille (2 cas)(5,7).
L'immobilisation s'est toujours faite au niveau du rachis
cervical supérieur par une minerve pendant 3mois, et
au rachis cervical inférieur par une minerve ou un col-
lier cervical simple en cas de montage très stable.
La rééducation est commencée dans la minerve et est
associée à la prévention des escarres au points d'appui.
La radiothérapie post-opératoire
Le volume cible déterminé au mieux sur la TDM, et
une dosimétrie précise ont évité les complications
médullaires post radiques. L'irradiation a débuté 3
semaines après l'intervention alors que la cicatrisation
cutanée était acquise, et a été systématique en cas de
compression médullaire, aux doses palliatives antal-
giques de 20 - 25 Gy (11 cas), et aux doses curatives de
45 Gy (7 cas).
La chimiothérapie post-opératoire
Elle a été réalisée entre Ils et 130 dès que l'état général
le permettait et après confirmation histologique. Le
cancer primitif était chimio-sensible 4 fois, et 3 malades
ont bénéficié d'une hormonothérapie: reins(2), prosta-
te(1).
Patiente de 63 ans, métastase de C2 d'un adénocarcinome du
sein sans trouble neurologique. Instabilité CI-C2. Plaque
occipito-C5 +autogreffe.
435

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES METASTASES DU RACHIS CERVICAL
RESULTATS
Sur 30 patients, nous déplorons 10 décès (36 %) avant
le 3ème mois :
• 1 homme de 83 ans, décédé à 17 par AVC massif.
• 2 patients porteurs de cancer de la vessie, en très mau-
vais état général, décédés avant le 2ème mois, après
avoir présenté un sepsis associé à un démontage;
• 1 homme de 57 ans, porteur de métastases en C3, C6
et D12 d'un cancer épidermoïde bronchique, décédé à
130 d'hypercalcémie maligne;
• 1 homme de 60 ans, porteur de métastases C4-C5-C6,
d'un probable adénocarcinome digestif, opéré en urgen-
ce pour compression médullaire, décédé à 135, sa tétra-
plégie se complétant;
• l homme de 46 ans, porteur d'une métastase en CS
d'un cancer épidermoïde bronchique, décédé à J50 de
complications pulmonaires et cérébrales (métastases) ;
• 4 patients s'aggravant par flamblée évolutive de leur
néoplasie malgré la radiothérapie (cancer du rein, can-
cer de vessie, deux cancers du larynx) et décèdés avant
le 3ème mois ;
• 2 patients ont été perdus de vue, à 6 mois et 2 ans.
(plasmocytomes ).
• 1 patiente est en vie à 2 ans, après corporectomie
C7/Dl pour métastase d'un cancer mammaire, opérée
par double abord.
Sur le plan clinique:
• les cervicalgies disparaissent chez 75 % des patients à
17, et chez 100 %des patients en vie au 6ème mois (10
cas) ;
Il faut noter le rôle bénéfique de l'arthrodèse du RCS et
np ]:1r:1niothér:1nip ,~llr]p" nOll]Pllr" :

J.M. SPRAUL ET COLL.
• voie antérieure : 4 greffes antérieures, 2 décès pré-
coces non septiques et 1 défaut d'incorporation partiel,
le patient décèdant à 6 mois;
• double abord: *greffon vissé après corporectomie
C7-Dl, associé à deux plaques de Roy Camille posté-
rieurs C6-D2, dans un deuxième temps. Consolidation à
3 mois avec cèdation précoce des douleurs, la patiente
vivant normalement depuis plus de 2 ans.
*greffon ostéosynthésé par agrafe après corporectomie
C5 associé à deux plaques de Roy Camille postérieure
dans le même temps. Décès à J50 par pneumopathie.
Radiothérapie post-opératoire
Elle a permis la recalcification du corps vertébral dans
26 % des cas, a eu un effet antalgique rapide et n'a pas
empêché la fusion des greffes ni provoqué de complica-
tion médullaire post-radique.
Déambulation
Pour des malades en bon état général, elle s'est faite dès
la première semaine, sous couvert d'une minerve, et à
long terme 10 patients ont regagné leur domicile.
ANALYSE
Selon l'histologie (tableau 3)
Les plus grandes survies se retrouvent en cas de cancer
du sein, plasmocytome, cancer de la thyroïde et corres-
pondent aux meilleurs résultats cliniques.
Il faut souligner le pronostic redoutable des cancers
urologiques et ORL, souvent cachectisant et polymétas-
tisant. Les patients atteints de cancers bronchiques,
Tableau 3
Mr B., 46 ans, métastase en CS d'un épidermoïde bronchique.
IRM avec injection de GADOLINIUM qui met en évidence
l'epidurite et l'absence de compression medullaire en regard de
CS.
avant diffusion viscérale de leur maladie, doivent être
opérés, l'amélioration fonctionnelle post-opératoire per-
sistant jusqu'au décès.
Selon la symptomatologie
La survie des patients souffrant de compression médul-
laire en pré-opératoire, est réduite de moitié (5,5 mois),
malgré l'intervention à visée décompressive.
Nombre
Délai Douleurs
Compression
Localisation
Métastases
Traitement RésultatsSurvieSurvie
de apparition Rachialgies
NCSMédullaire
ACS
,elOsseu.Vise
Chirurgical
Radiothérapie
Douleurs
Comp. Med
moyenne
extrème COlfclusion
'"
Adénocarcinomes
VP5
,'d,,,,, 7mois -4 ans
Amélioration constante par la chirurgie
735 mois 6
322
5
,3VAl 6stable
20 mois
mammaires DAI
>2ans
SurYie<9 mois si méta. viscérale.
Cancers
6
10 mois 5 11,
2
,1VP6 ,Peu d'eftelde la radiothérapie
urologiQUes .
",,,Ile
aggravée
3mois
8js-1an
Cachexie néoplasique s'installent rapidement
Plasmocytomes solitaires
22 2 VP2
2
cMationtotale perdus devueà B mois et 2 ans
Malgré leur âge (82 ans)
amélioration durable des douleurs
Cancersépider. du larynx
2
24 mois 2 l'
1
1VP2
cédation
2 mois et 3mois
1 patient déjà rradiéà 60 Gy. Ptlaryngolaryngectomie
partielle aggravée lotaleavec mauvais état général
,Adénocarcinomes 2
diagnostic rétrospectif 21 1
11 1VP2 2 cédalion
amélioration
4 mois et 6 mois
Amélioration surie plan rachidien
bronchiques mais progression de métastases muRiples
Epidermoïdes
VP2
cédation
'i;~~~;;f'~e
Métastases cérébrales et hépatiques engageant
,6 mois ,
33, 3VAl
bronchiques DA 1
partielle
2 mois1 à4 mois
le pronostic avantloute intervention.
lymphose malin
11C31VA 1 1
cédation 6 mois
Forme cllimiorésistanteavec aplas mortelle
Sympathoblastome
1
," 1
1C6VPI
cédation
douleurs 4 mois
Pronostic engagé p'ar la tumeur rétro-péritonéale
NCBpersistante
Thyroïde
1
1" 11C2 1VPI
1amélioration le"
Une métastase sphémoïdale léthale
Stabilisation surie plan rachidien
Adénocarcinomes
22 212VAl 2
p,""IIe
1 mois el 3 mois
L'in!erventionau Sladelll n'a pas modifié révolution
aggra'iQe (tétraplégique) (AVC)Les primitifs restent inconnus
2B
26
ID IDIl 17ID 8
VP22
18
VA' DA2