Rachis, 1991, vol. 3, nO 5, p. 433 - 438 ARTICLE ORIGINAL TRAITEMENT CHIRURGICAL DES METASTASES DU RACHIS CERVICAL A PROPOS D'UNE SERIE DE 28 CAS SURGERY FOR METASTASES OF THE CERVICAL SPINE ABOUT 28 CASES SPRAUL J.M. *, PETCHOT PH. **, APOIL A. **, SALHANY G. *, NGUYEN VAN HAU *, REGNAUD R. *, FEUILHADE DE CHAUVIN P * * Service Orthopédie, Hôpital Gilles de Corbeil, Corbeil-Essonnes ** Service d'Orthopédie, Hôpital St Antoine Paris RESUME SUMMARY Nous rapportons 28 cas de localisations métastatiques au niveau du rachis cervical, dont 11 localisations du rachis cervical supérieur et 19 du rachis cervical inférieur. L'étiologie la plus fréquente est l'adénocarcinome mammaire (7 cas), suivi des cancers urologiques (6 cas), et bronchiques (6 cas). 26 patients (26/28) souffraient de rachialgies qui ont été régulièrement améliorées, et 10 (10/28) présentaient des signes de compression médullaire débutante améliorés dans 66 % des cas en post-opératoire immédiat. Les radiculalgies présentes chez 10 patients (33 %) ne sont précocement soulagées que dans 19 % des cas, mais disparaissent après radiothérapie chez tous les patients en vie à 6 mois (4 cas). Ont été réalisées 10 arthrodèses occipito-vertébrales, 12 fixations postérieures par plaque avec laminectomie, et 6 corporectomies dont 2 complétées par fIXation postérieure. Nous avons noté 10 décès avant le troisième mois, dont aucun n'est directement imputable à la chirurgie. La nature histologique de la tumeur impose le pronostic vital, mais aussi fonctionnel, car les 12 patients en vie à 6 mois (12/18) sont indolores et indemnes de lésion neurologique. Ceci nous amène à opérer les malades de pronostic supérieur à 6 mois, (sein, thyroïde, plasmocytome,.) ainsi que les patients à l'état général préservé, dont la brève espérance de vie permet néanmoins de bénéficier du rôle antalgique et fonctionnel de l'association chirurgie- radiothérapie. About twenty eight cases of metastases of the cervical spine, the authors analyze the clinical features and therapeutic indications. 19 men and 9 women, from 21 to 82 years oid, (average 51 years), eleven cases of upper cervicallocalization and nineteen cases of Iower cervicallocaUzation. The most frequent symptoms are pain (93 %) due to spinal fracture, and radiculalgin (33%) or spinal cord compression (35 %). ln spite of the short life expectation, the authors think that surgery is indicated in order to attenuate pain and avoid irreversible cord injury. The therapeutic procedures are: - 10 occipito-vertebral arthrodeses by posterior fixation and bone graft. - 12 posterior fixation with pedicle screw and Roy Camille's Plate. - 6 antero-lateral approach with spondylectomy (associated to posterior fixation in two cases) in order to reduce tumoral volume or to make histological diagnosis. Surgery has an immediate efficiency against pain (100 %) and compression (66 %) but delayed efficiency for radiculalgia (19 %) that disappeared after radiotherapy (25 to 45 Gray). For eleven deceases before the third month, none is due to surgery, and the best results are obtained for the breast cancer, the plasmocytome. So histology involves vital prognosis and quality of clinical results. 12 patients alive at 6 months (43 %) are asymptomatic. Surgery permits a better quality of life for patients in the final stages of primary cancer. The authors propose firstly surgery, followed by radiotherapy, in case of a good prognosis (> 6 months) like breast cancer, and also on patients with the shortest prognosis if their pain can be sufficiently reduced by the association of surgery and radiotherapy. Mots clés: Rachis cervical- Métastase - Chirurgie - Radiothérapie. Key words: 433 Cervical spine - Metastasis - Surgery - Radiotherapy. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES METASTASES DU RACHIS CERVICAL Tableau 1 Les progrès de la médecine ont permis de prolonger la Localisation des métastases survie de patients porteurs de localisations osseuses secondaires de cancers ostéophiles. De plus en plus fré- - (C5) quemment, se pose l'indication d'un traitement à visée -(C6-C7) (C3, fémur) 42--(C6) 25Rachis 1Cervi.Inf. 1117 Racbis 1 (C2), (C2) (C2) Prostate de métastases Rein Sup. (C5,C6,01) Cervi. fonctionnelle, chez des patients atteints à grandes cellules Primitif inconnu Adénocarcinomes mammaires Plasmocytomes solitaires Lymphome TOTAL Sympathoblastome Cancers : Vessie Epidermoïdes bronchiques Cancer deDrologiques la malin thyroïde Larynx Adénocarcinomes bronchiques cervicales. cervicales. Nb 2371 28 4 Nous rapportons ici 28 cas de métastases du rachis cervical, dont l'étude nous a permis de proposer un schéma thérapeutique associant une chirurgie première à la radiothérapie et à la chimiothérapie. MATERIEL 30 patients ont été opérés de 1978 à 1990 dans les services du Pr Apoil et du Dr Feuilhade de Chauvin, dont 19 hommes et 9 femmes, de 21 à 82 ans (51 ans) (Petcho(4). L'histologie de la tumeur primitive a été retrouvée 23 fois. La localisation cervicale était unique 18 fois, triple et plus 4 fois (tableau 1). 12 patients souffraient de localisations étagées du rachis. Les métastases extrarachidiennes et viscérales sont surtout le fait des primitifs urologiques et mammaires (tableau 2). Il s'agissait de corps vertébral l'arc postérieur isolemment (2 condensant. lésions lytiques (27 cas), touchant le de façon isolée (17 cas) ou associée à (9 cas), plus rarement l'arc postérieur cas). 1 cancer thyroïdien était ostéo- Tableau 2 Localisation - - --- - -Cote Bassin Fémur Cérébrale Primitif Hépatique Pleurésie Cote Extra-vertébrale Fémur Bassin Poumon Cote Surrénale Pleurésie Fémur Cérébrale Osseuse Rachis Cote 01204 Hépatique Lymphangite Omoplate 03-05-06 012 L3 mammaire Dans notre série, urologique 26 (93 %) des LI patients présentaient 01 Dorso-Iombaire 01O-L3 +011-012 + humérus hanche Adénocarcinome Epidermoïde + hépatique Bronchique Bronchique Cancer primitifs: pas de métastases du diagnostic de 012-L4 Lymphome des cervicalgiesAutres quiAdénocarcinome étaient dans certainslorscas associées laàlocaIisatidncervicale. des fractures pathologiques de diagnostic tardif, souvent intenses et invalidantes. 10 (35 %) souffraient de radiculalgies, 6 (21 %) présentaient une irritation pyramidale et 4 (14 %) une tétraparésie débutante (stade III selon la classification de TapiO(8) qui motivait l'intervention en urgence. Le délai moyen d'apparition des métastases a été de 19 mois après le diagnostic du cancer primitif, mais 7 fois la métastase fut le symptome révélateur de la maladie. 10 autres localisations osseuses étaient associées et 8 patients présentaient des métastases viscérales. METHODE Le bilan initial a toujours comporté des clichés standard, des tomographies, une scintigraphie osseuse, et pour les derniers patients, un scanner cervical qui remplace désormais les opacifications (myélographie aux hydrosolubles) ou une IRM. On peut distinguer 4 phases thérapeutiques. 434 des métastases Visc/le extra-cervicales. + épaule J.M. SPRAUL Le traitement pré-opératoire • Un seul patient a bénéficié de l'embolisation artérielle d'une métastase richement vascularisée, d'origine rénale, réduisant ainsi le saignement per-opératoire ; • Deux autres ont reçu une radiothérapie pré-opératoire qui n'a pas facilité la chirurgie et a retardé la cicatrisation cutanée. La chirurgie Au niveau du rachis cervical supérieur (RCS) : arthrodèse cervico-occipitale par plaque de Apoil, associée à une greffe corticospongieuse (10 cas). Au niveau du rachis inférieur (RCI) : • fixation postérieure par plaque de Roy Camille, et laminectomie décompressive étendue avec pelage de l'épidurite (12 cas)(5) ; • abord antérieur avec excision (l à visée diagnostique) et arthrodèse par greffe antérieure auto ou homogène (4 cas)(2,3) ; • double abord en un ou deux temps, avec greffe antérieure et 2 plaques de Roy Camille (2 cas)(5,7). L'immobilisation s'est toujours faite au niveau du rachis cervical supérieur par une minerve pendant 3 mois, et au rachis cervical inférieur par une minerve ou un collier cervical simple en cas de montage très stable. La rééducation est commencée dans la minerve et est associée à la prévention des escarres au points d'appui. La radiothérapie post-opératoire Le volume cible déterminé au mieux sur la TDM, et une dosimétrie précise ont évité les complications médullaires post radiques. L'irradiation a débuté 3 semaines après l'intervention alors que la cicatrisation cutanée était acquise, et a été systématique en cas de compression médullaire, aux doses palliatives antalgiques de 20 - 25 Gy (11 cas), et aux doses curatives de 45 Gy (7 cas). La chimiothérapie post-opératoire Elle a été réalisée entre Ils et 130 dès que l'état général le permettait et après confirmation histologique. Le cancer primitif était chimio-sensible 4 fois, et 3 malades ont bénéficié d'une hormonothérapie: reins(2), prostate(1). Patiente de 63 ans, métastase de C2 d'un adénocarcinome du sein sans trouble neurologique. Instabilité CI-C2. Plaque occipito-C5 + autogreffe. 435 ET COLL. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES METASTASES RESULTATS Sur 30 patients, nous déplorons 10 décès (36 %) avant le 3ème mois : • 1 homme de 83 ans, décédé à 17 par AVC massif. • 2 patients porteurs de cancer de la vessie, en très mauvais état général, décédés avant le 2ème mois, après avoir présenté un sepsis associé à un démontage; • 1 homme de 57 ans, porteur de métastases en C3, C6 et D12 d'un cancer épidermoïde bronchique, décédé à 130 d'hypercalcémie maligne; • 1 homme de 60 ans, porteur de métastases C4-C5-C6, d'un probable adénocarcinome digestif, opéré en urgence pour compression médullaire, décédé à 135, sa tétraplégie se complétant; • l homme de 46 ans, porteur d'une métastase en CS d'un cancer épidermoïde bronchique, décédé à J50 de complications pulmonaires et cérébrales (métastases) ; • 4 patients s'aggravant par flamblée évolutive de leur néoplasie malgré la radiothérapie (cancer du rein, cancer de vessie, deux cancers du larynx) et décèdés avant le 3ème mois ; • 2 patients ont été perdus de vue, à 6 mois et 2 ans. (plasmocytomes ). • 1 patiente est en vie à 2 ans, après corporectomie C7/Dl pour métastase d'un cancer mammaire, opérée par double abord. Sur le plan clinique: • les cervicalgies disparaissent chez 75 % des patients à 17, et chez 100 % des patients en vie au 6ème mois (10 cas) ; Il faut noter le rôle bénéfique de l'arthrodèse du RCS et np ]:1 r:1niothér:1nip ,~llr ]p" nOll]Pllr" : DU RACHIS CERVICAL J.M. SPRAUL ET COLL. • voie antérieure : 4 greffes antérieures, 2 décès précoces non septiques et 1 défaut d'incorporation partiel, le patient décèdant à 6 mois; • double abord: * greffon vissé après corporectomie C7-Dl, associé à deux plaques de Roy Camille postérieurs C6-D2, dans un deuxième temps. Consolidation à 3 mois avec cèdation précoce des douleurs, la patiente vivant normalement depuis plus de 2 ans. * greffon ostéosynthésé par agrafe après corporectomie C5 associé à deux plaques de Roy Camille postérieure dans le même temps. Décès à J50 par pneumopathie. Radiothérapie post-opératoire Elle a permis la recalcification du corps vertébral dans 26 % des cas, a eu un effet antalgique rapide et n'a pas empêché la fusion des greffes ni provoqué de complication médullaire post-radique. Déambulation Pour des malades en bon état général, elle s'est faite dès la première semaine, sous couvert d'une minerve, et à long terme 10 patients ont regagné leur domicile. ANALYSE Mr B., 46 ans, métastase en CS d'un épidermoïde bronchique. IRM avec injection de GADOLINIUM qui met en évidence l'epidurite et l'absence de compression medullaire en regard de CS. avant diffusion viscérale de leur maladie, doivent être opérés, l'amélioration fonctionnelle post-opératoire persistant jusqu'au décès. Selon l'histologie (tableau 3) Les plus grandes survies se retrouvent en cas de cancer du sein, plasmocytome, cancer de la thyroïde et correspondent aux meilleurs résultats cliniques. Selon la symptomatologie Il faut souligner le pronostic redoutable des cancers urologiques et ORL, souvent cachectisant et polymétastisant. Les patients atteints de cancers bronchiques, La survie des patients souffrant de compression médullaire en pré-opératoire, est réduite de moitié (5,5 mois), malgré l'intervention à visée décompressive. Tableau 3 , ,,", , , VP22 1 mois el 3Ptlaryngolaryngectomie mois Nombre COlfclusion cédation patient déjà cédation rradiéà 60 Gy. Radiothérapie métastase sphémoïdale partielle léthale Amélioration surie plan rachidien extrème >2ans Peu d'eftelde leur âge (82C3ans) 35 211Une mois 21cllimiorésistanteavec NCS 1213 cédalion 10 mois Osseu. VAl VP6 VAl 1cMationtotale 6 mois Traitement 2le 3 11L'in!erventionau stable ID 817 ID C2 1" 1l'VAl cédation VA 12Malgré VP2 5Vise 2ACS Localisation 2mois Survie àMédullaire 4amélioration mois SurYie<9 13 Survie 5612Douleurs mois méta. viscérale. Résultats 20 3Forme mois mois douleurs 61Amélioration VPI 2le" C6 18js-1an Il 1VPI 1néoplasique 2 si mois 26 1VP2 1ID VP2 2 mois 24 diagnostic rétrospectif 4amélioration mois et2 6624212(AVC)Les mois Rachialgies Chirurgical Comp. Med Cachexie s'installent rapidement 6 perdus devueà B mois etmodifié 2 ans constante par la chirurgie (tétraplégique) Métastases Compression primitifs Sladelll n'a restent pas inconnus révolution pronostic avantloute intervention. moyenne aplas mortelle aggravée lotaleavec mauvais etétat général engageant Délai cédation Métastases cérébrales hépatiques aggravée Douleurs apparition Pronostic engagé p'ar la tumeur rétro-péritonéale 18 DA2 amélioration durable des plan douleurs 2 mois et 37 mois mois -4 ans p,""IIe Stabilisation surie rachidien 'i;~~~;;f'~e ,el ,'d,,,,, . la radiothérapie ",,,Ile VP5 VP2 DAI DA 1 mais progression de métastases muRiples TRAITEMENT CHIRURGICAL DES METASTASES Rachis cervical supérieur: 80 % des patients sont améliorés en post-opératoire immédiat et à 3 mois, 7 patients (64 %) sont en vie et indolores. Nous retenons comme bonnes indications les métastases des cancers du sein, cancers thyroïdiens et plasmocytomes, ainsi que celles des cancers bronchiques limités, dont la qualité de survie est régulièrement améliorée par la chirurgie. Rachis cervical inférieur: 73 % sont améliorés immédiatement et à 3 mois, sur 6 patients en vie, 5 sont indolores (83 %). Nous proposons un bilan comportant systèmatiquement une TDM et/ou une IRM, une chirurgie première assurant la réduction tumorale et la fixation du rachis cervical, suivie dès cicatrisation cutanée d'une radiothérapie et d'une chimiothérapie. DISCUSSION De l'analyse de notre série, il apparaît une différence nette de pronostic suivant la nature des tumeurs primitives. La survie très courte des patients porteurs de cancers urologiques et ORL ne leur permet pas de bénéficier de l'amélioration de leurs cervicalgies par la chirurgie. d'adénocarcinome CERVICAL Les sujets dont l'espérance de vie est inférieure à 6 mois ou dont la maladie déjà étendue menace de s'aggraver en post-opératoire, doivent être exclus de ce schéma thérapeutique. Selon la topographie lésionnelle Dans le cas de métastases DU RACHIS La concertation entre chirurgiens et oncologues doit permettre de réaliser l'adéquation entre la morbidité acceptable des thérapeutiques et la qualité de survie de leurs patients. bron- chique, l'évolution défavorable à court terme peut être qualitativement améliorée par la fixation et/ou décompression chez des patients encore en bon état général. En cas de cancer du sein, les cervicalgies sont toujours soulagées par la chirurgie et la radiothérapie. BIBLIOGRAPHIE Pour les autres types histologiques, le faible nombre de cas ne permet pas une analyse séparée, mais il semble logique de réserver la chirurgie aux malades dont la survie prévisible excède 6 mois. --------- 1 - JOMIN M., BOUAZKAO N., DELANDSHERRE J.M. Intérêt des plasties acryliques dans le traitement des affections rachidiennes et médullaires cervicales. Réunion de la Société de Neurochirurgie de langue française. Edit. Paris, Déc. 1973. 2 - ONIMUS M., BERTIN D. Stabilisation chirurgicale des fractures métastatiques du rachis. Rev. Chir. orthop., 1982,68,369-378. 3 - ONIMUS M., SCHRAUB S., BERTIN D., BONET J.F., GUIDETM. Le traitement du cancer secondaire du rachis. Dans cette étude, trois techniques ont été utilisées (voies postérieure, antérieure, et mixte) suivant l'étendue et la nature histologique des tumeurs. Le choix entre ces techniques nécessite un bilan précis que nous apporte aujourd'hui la TDM et l'IRM: • la voie postérieure(S) nous a permis d'assurer la décompression et une fixation antalgique, au prix d'un geste rapide, peu traumatisant et non hémorragique, en cas de lésions des segments vertébraux moyens et postérieurs. • la voie antérieure est proposée en cas de lésions localisées ou à titre de diagnostic, permettant la réduction, voire l'exérèse tumorale en cas d'atteinte corporéale. • la double voie d'abord est réservée aux exérèses larges (corporectomies) et permet une ostéosynthèse solide. Rev. Chir. Orthop., 1985,71,473-482. 4 - PETCHO PH. 5- 6- 7- CONCLUSION 8- Le traitement chirurgical des métastases du rachis cervical permet la cèdation rapide des douleurs et l'amélioration des troubles neurologiques chez des malades à la survie écourtée, dont on préserve ainsi l'autonomie et le confort. Traitement chirurgical des métastases du rachis cervical. A propos de 23 cas. 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