Laboratoire LAFOREST ROBLIN -TEL : [phone]

5.4. ENR MU 020 10
www.biocentrelab.fr
Site de Cherbourg
 02 33 44 53 11/  02 33 44 64 49
Site de Carentan
 02 33 42 34 15 /  02 33 42 14 23
Site de Granville
 02 33 50 60 70 /  02 33 50 80 55
Site de Saint Lô
 02 33 57 05 63 /  02 33 57 30 66
Site de Falaise
 02 31 90 16 33 /  02 31 90 13 31
Site de Vire
 02 31 68 09 54 /  02 31 68 00 16
Site de Coutances
 02 33 45 04 33 /  02 33 45 82
BON DE DEMANDE DES EXAMENS SANGUINS
En rouge : éléments impératifs pour assurer la conformité de la demande
PATIENT
 Mme  Mr  Enf F  Enf G
NOM :…………………………………
Nom de naissance : ......................
.......................................................
Prénom : ........................................
Date de naissance : ......................
PRELEVEUR
NOM : ............................................ .
Prénom : ........................................ .
N° de tel/ portable : ....................... .
PRELEVEMENT
Date : .............................................
Heure : ..........................................
Prélèvement difficile ? Oui/ Non .....
Nombre de tubes prélevés :
 Urines apportées plus tard
 Urines déjà au labo
 Urgent (utiliser pochette rouge)
Lieu de naissance (indispensable
pour les groupes sanguins et RAI)
.......................................................
.......................................................
Adresse : ........................................
.......................................................
.......................................................
N° de tel : ......................................
MEDECIN / PRESCRIPTEUR
(Joindre l’ordonnance)
Prescripteur : ..................................
Médecin traitant : ...........................
Nombre d’ordonnances : ...............
 Ordonnance renouvelable au
labo du ...... / ........./........................
Tampon transmetteur (pharmacie)
Tiers payant : joindre l’attestation
de prise en charge lors de toute
modification (caisse + mutuelle)
Si accident de travail : fournir la
déclaration.
COMMUNICATION DES
RESULTATS
1- Au patient
 Internet (N° portable ................. )
ou  Laboratoire (Mot de passe pour
le retrait : ..................................... )
ou Poste
ou  Pharmacie
 Transmission INR à l’infirmier(e)
2- Au médecin
 A téléphoner  A faxer
Signature patient :
EN CAS DE REPRISE DES RESULTATS PAR UN TIERS, LUI TRANSMETTRE LE MOT DE PASSE
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Motif de la prescription ............... …………………………………………………………………………. ...................................
Patient à jeun :  Oui  Non Poids (Cockroft, T21) .............. ............................................................................
Date dernières règles (hormones) : …………… .. Grossesse :  Non  Oui, débutée le . .................... Déclarée  Non  Oui
Traitement
Nom
Posologie
Date et heure de dernière prise
Si RAI : femme enceinte injection Rhophylac®  Oui (Date d’injection ........................................... )  Non
Transfusion :  Oui (Date .............. ................................................................................................... )  Non
DEMANDE D’ANALYSES SANS PRESCRIPTION MEDICALE OU NON REMBOURSEES (analyses à la charge du patient)
Je soussigné(e), ............................. ................................... demande au laboratoire de réaliser les analyses suivantes .......
..................................................................................................................................................................................................
Ces analyses ne seront pas remboursées. La facturation sera donc à ma charge. Signature : .............................................
REFUS D’EXAMENS (hors nomenclature ou autre)
Je soussigné(e), ............................ ................................... ne souhaite pas réaliser les analyses suivantes mentionnées sur
l’ordonnance ................................... ……………………………………………………Signature : ...............................................
PARTIE RESERVEE AU LABORATOIRE
Date de réception (si différente date enregistrement) .................................. Visa réception (si différent enregistrement) .....................
Nb Tubes reçus :................................
Prélèvement conforme, sinon  NC : ........................... ...........................................................................................................
........................................................................................................................ Visa vérification (si différent enregistrement)....................
bl
ro
ja
ve
vi
gr
no

CRITERES DE CONFORMITE DU PRELEVEMENT- (tout prélèvement non conforme sera refusé)
Prélèvement réalisé sur le tube préconisé, transmis dans les délais tolérables (cf manuel de prélèvements ou site internet), correctement
identifié et réalisé dans les conditions de prélèvement adéquates. Identification du tube : NOM + PRENOM + DATE DE NAISSANCE
ORDRE DE PRELEVEMENT DES TUBES
Hémoculture
aérobie
Hémoculture
Anaérobie
Autres
tubes
Le tube bleu (hémostase) est à remplir jusqu’à la bande dépolie (ou indicateur de remplissage, tubes CTAD)
MODALITES PARTICULIERES
Prescription de NFS et 1 détermination de groupe et/ou RAI : prélever 2 tubes violets (1 NFS + 1 tube pour 1ere déter groupe et/ ou
RAI). 2eme détermination de groupe, prélever 1 tube spécifique.
Identification du groupe sanguin : NOM+ PRENOM+NOM DE NAISSANCE+ DATE DE NAISSANCE sur le tube. Les 2 déterminations
doivent être réalisées à 2 moments différents, chaque détermination doit être clairement identifiable et dans 2 sachets différents.
Activité anti-Xa, héparinémie : prélever sur tube CTAD Prélèvement à réaliser 3 à 4h après injection d’HBPM.
Analyses à délai de transmission court, prélèvements à réaliser au laboratoire : T21, HGPO, Calcitonine, ACTH, Cryoglobuline
LISTE DES ANALYSES SANGUINES LES PLUS COURANTES
HCG DDR
Cholestérol AJ Hémoglobine glyquée Progestérone DDR
Ciclosporine
TTT HGPO
Labo
AJ
Prolactine DDR
Hémogramme
CO2*Héparinémie* TTT
Hépatite A
Coombs Hépatite B
Cortisol TTT Hépatite C
Cockroft KG HIV
Hormone anti-
müllerienne
DDR
Créatinine AJ
Identification agglutinines
irrégulières
Acide urique AJ CRP Ige Spécifiques
Acide valproïque TTT Cryoglobuline Labo IgE totales Rubéole GR
Activité anti Xa*TTT-
Immuno-électrophorèse
des protéines
AJ
Adrénocorticotrophine
(ACTH)
Labo Dépakine TTT Immunoglobuline A (IgA)
Digoxine TTT Immunoglobuline G (IgG)
ALAT AJ EBV Immunoglobuline M (IgM) T3L AJM
Albuminémie AJ Electrophorèse des protéines AJ INR TTT T4L AJM
Lactates*Tacrolimus TTT
AMH DDR-HN Facteur IX*LDH*
Facteur Rhumatoïde LH DDR
Lipase Thyroglobuline
Lithium* TTT Toxoplasmose GR
Apo A1 AJ Lyme
Apo B AJ Magnésium Transferrine
ASAT AJ Fer AJ NFS Tricyclique*
Barbituriques*TTT Ferritine NT Pro BNP Triglycérides AJ
Benzodiazépine*TTT Oestradiol DDR Trisomie 21* CONST
Labo- KG
2 tubes
Folates*AJ Orosomucoïde Trophatop
FSH DDR Paludisme Troponine
Gamma GT Parathormone (PTH)*
Glycémie AJ Phadiatop Urée AJ
CA 125 GOT AJ Phosphatase alcaline
(PAL)
AJ Vitamine B12 AJ
GPT AJ Phosphore* AJ
CA 199
Calcitonine Labo Haptoglobine Potassium*
Calcium AJ HbA1c Préalbumine
TCA
Testostérone
TP
TSH
Vitamine D
VS / VS
ACE
AFP
Amylase
CA 153
Réserve alcaline*
Produits de dégradation de la
fibrine* (PDF)
Recherche agglutinines
irrégulières (RAI)
Recherche hématies fœtales
Réticulocytes
Sodium
Groupe sanguin Rhésus Phénotype
Plaquettes
Alcoolémie
Fibrinogène
BNP
Bilirubine totale*
D-dimères
Créatine phosphokinase (CPK)Créatine phosphokinase (CPK)
Helicobacter pylori
Facteur VIII*
Facteur VII*
Facteur V*
Facteur X*
Ac anti-thyroglobuline
Ac anti-thyroperoxydase
CMV
Procalcitonine (PCT)
SDHEA
Recherche de Tricyclique*
Recherche de Benzodiazépine*
Recherche de Barbiturique*
Complexes solubles*
Antistreptolysine O (ASLO)
Ac Anti-transglutaminases IgA-IgG
Ac anti-récepteur de la TSH
Bilirubine conjuguée*
LEGENDE
* analyse à transmettre très rapidement (délai dans le manuel de prélèvement) - AJ à jeun - AJM à jeun de médicament - Labo à réaliser
préférentiellement au labo- DDR indiquer les dates des dernières règles- TTT indiquer le traitement- KG préciser le poids- CONST fournir le
consentement- GR notion de grossesse - HN Hors nomenclature
POUR PLUS DE DETAIL, SE REFERER AU MANUEL DE PRELEVEMENT
Ac anticardiolipine IgM
PSA /PSA Libre*
Protides totaux
Syphilis (BW)
Facteur II*
CDT
Ac anti ADN natif
Ac anti- béta2 glycoprotéine IgG/IgM
Ac anti nucléaires solubles (AC anti
antigène ANA)
Ac anticardiolipine IgG
Béta 2-Microglobuline
Ac anti-CCP
Ac anti-noyaux
Antistreptodornase (ASDO)
Chlore