Laboratoire LAFOREST ROBLIN -TEL : 02 33 45 04 33 50200
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5.4. ENR MU 020 10 www.biocentrelab.fr Site de Cherbourg 02 33 44 53 11/ 02 33 44 64 49 Site de Carentan 02 33 42 34 15 / 02 33 42 14 23 Site de Falaise 02 31 90 16 33 / 02 31 90 13 31 Site de Granville 02 33 50 60 70 / 02 33 50 80 55 Site de Vire 02 31 68 09 54 / 02 31 68 00 16 Site de Saint Lô 02 33 57 05 63 / 02 33 57 30 66 Site de Coutances 02 33 45 04 33 / 02 33 45 82 BON DE DEMANDE DES EXAMENS SANGUINS En rouge : éléments impératifs pour assurer la conformité de la demande PATIENT Mme Mr Lieu de naissance (indispensable pour les groupes sanguins et RAI) ....................................................... ....................................................... Adresse : ........................................ ....................................................... ....................................................... N° de tel : ...................................... Enf F Enf G NOM :………………………………… Nom de naissance : ...................... ....................................................... Prénom : ........................................ Date de naissance : ...................... Tiers payant : joindre l’attestation de prise en charge lors de toute modification (caisse + mutuelle) Si accident de travail : fournir la déclaration. COMMUNICATION DES RESULTATS MEDECIN / PRESCRIPTEUR PRELEVEUR (Joindre l’ordonnance) NOM : ............................................ . Prénom : ........................................ . N° de tel/ portable : ....................... . Prescripteur : .................................. Médecin traitant : ........................... Nombre d’ordonnances : ............... Ordonnance renouvelable au labo du ...... / ........./........................ PRELEVEMENT 1- Au patient Internet (N° portable ................. ) ou Laboratoire (Mot de passe pour le retrait : ..................................... ) Poste ou Pharmacie Transmission INR à l’infirmier(e) ou Tampon transmetteur (pharmacie) Date : ............................................. Heure : .......................................... Prélèvement difficile ? Oui/ Non..... Nombre de tubes prélevés : Urines apportées plus tard Urines déjà au labo Urgent (utiliser pochette rouge) 2- Au médecin A téléphoner A faxer Signature patient : EN CAS DE REPRISE DES RESULTATS PAR UN TIERS, LUI TRANSMETTRE LE MOT DE PASSE RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Motif de la prescription ............... …………………………………………………………………………. ................................... Patient à jeun : Oui Non Poids (Cockroft, T21) .............. ............................................................................ Date dernières règles (hormones) : …………… .. Grossesse : Non Oui, débutée le . .................... Déclarée Non Oui Traitement Nom Posologie Date et heure de dernière prise Si RAI : femme enceinte injection Rhophylac® Oui (Date d’injection ........................................... ) Non Transfusion : Oui (Date .............. ................................................................................................... ) Non DEMANDE D’ANALYSES SANS PRESCRIPTION MEDICALE OU NON REMBOURSEES (analyses à la charge du patient) Je soussigné(e), ............................. ................................... demande au laboratoire de réaliser les analyses suivantes ....... .................................................................................................................................................................................................. Ces analyses ne seront pas remboursées. La facturation sera donc à ma charge. Signature : ............................................. REFUS D’EXAMENS (hors nomenclature ou autre) Je soussigné(e), ............................ ................................... ne souhaite pas réaliser les analyses suivantes mentionnées sur l’ordonnance................................... ……………………………………………………Signature : ............................................... PARTIE RESERVEE AU LABORATOIRE Date de réception (si différente date enregistrement) .................................. Visa réception (si différent enregistrement) ..................... Nb Tubes reçus :................................ bl ro ja ve vi gr no Prélèvement conforme, sinon NC : ........................... ........................................................................................................... ........................................................................................................................ Visa vérification (si différent enregistrement).................... CRITERES DE CONFORMITE DU PRELEVEMENT- (tout prélèvement non conforme sera refusé) Prélèvement réalisé sur le tube préconisé, transmis dans les délais tolérables (cf manuel de prélèvements ou site internet), correctement identifié et réalisé dans les conditions de prélèvement adéquates. Identification du tube : NOM + PRENOM + DATE DE NAISSANCE ORDRE DE PRELEVEMENT DES TUBES Hémoculture aérobie Hémoculture Anaérobie Autres tubes Le tube bleu (hémostase) est à remplir jusqu’à la bande dépolie (ou indicateur de remplissage, tubes CTAD) MODALITES PARTICULIERES Prescription de NFS et 1 détermination de groupe et/ou RAI : prélever 2 tubes violets (1 NFS + 1 tube pour 1ere déter groupe et/ ou RAI). 2eme détermination de groupe, prélever 1 tube spécifique. Identification du groupe sanguin : NOM+ PRENOM+NOM DE NAISSANCE+ DATE DE NAISSANCE sur le tube. Les 2 déterminations doivent être réalisées à 2 moments différents, chaque détermination doit être clairement identifiable et dans 2 sachets différents. Activité anti-Xa, héparinémie : prélever sur tube CTAD Prélèvement à réaliser 3 à 4h après injection d’HBPM. Analyses à délai de transmission court, prélèvements à réaliser au laboratoire : T21, HGPO, Calcitonine, ACTH, Cryoglobuline LISTE DES ANALYSES SANGUINES LES PLUS COURANTES Ac anti ADN natif CDT HCG Ac anti- béta2 glycoprotéine IgG/IgM Chlore DDR Helicobacter pylori Procalcitonine (PCT) Produits de dégradation de la fibrine* (PDF) Ac anti nucléaires solubles (AC anti antigène ANA) Cholestérol AJ Hémoglobine glyquée Ac anticardiolipine IgG Ciclosporine TTT HGPO Ac anticardiolipine IgM Ac anti-CCP CMV CO2* Hémogramme Héparinémie* Ac anti-noyaux Complexes solubles* Hépatite A Ac anti-récepteur de la TSH Coombs Hépatite B Recherche de Barbiturique* Ac anti-thyroglobuline Ac anti-thyroperoxydase Cortisol Cockroft Recherche de Benzodiazépine* Recherche de Tricyclique* Ac Anti-transglutaminases IgA-IgG Créatine phosphokinase (CPK) ACE Créatinine AJ Labo Hépatite C HIV Hormone antimüllerienne Identification agglutinines irrégulières Ige Spécifiques IgE totales Immuno-électrophorèse des protéines TTT KG Labo AJ TTT DDR Progestérone DDR Prolactine DDR Protides totaux PSA /PSA Libre* Recherche agglutinines irrégulières (RAI) Recherche hématies fœtales Réserve alcaline* Acide urique Acide valproïque AJ TTT CRP Cryoglobuline Activité anti Xa* TTT- D-dimères Adrénocorticotrophine (ACTH) Labo Dépakine TTT Immunoglobuline A (IgA) Sodium Digoxine TTT Immunoglobuline G (IgG) Syphilis (BW) Immunoglobuline M (IgM) T3L AJM T4L Tacrolimus TCA Testostérone Thyroglobuline Toxoplasmose TP Transferrine Tricyclique* Triglycérides AJM AFP ALAT AJ EBV Albuminémie Alcoolémie AMH Amylase Antistreptodornase (ASDO) Antistreptolysine O (ASLO) Apo A1 Apo B ASAT Barbituriques* AJ TTT Electrophorèse des protéines Facteur II* Facteur IX* Facteur Rhumatoïde Facteur V* Facteur VII* Facteur VIII* Facteur X* Fer Ferritine Benzodiazépine* TTT Fibrinogène DDR-HN AJ AJ AJ Béta 2-Microglobuline Bilirubine conjuguée* Bilirubine totale* BNP Folates* FSH Gamma GT Glycémie CA 125 CA 153 CA 199 Calcitonine Calcium Labo AJ AJ AJ Réticulocytes Rubéole AJ INR Lactates* LDH* LH Lipase Lithium* Lyme Magnésium NFS NT Pro BNP TTT Oestradiol DDR Orosomucoïde DDR Paludisme Parathormone (PTH)* AJ Phadiatop Phosphatase alcaline AJ GOT (PAL) AJ GPT Phosphore* Groupe sanguin Rhésus Phénotype Plaquettes Haptoglobine Potassium* HbA1c Préalbumine DDR TTT GR SDHEA Trisomie 21* TTT GR CONST AJ Labo- KG 2 tubes Trophatop Troponine TSH Urée AJ AJ Vitamine B12 AJ AJ Vitamine D VS / VS AJ LEGENDE * analyse à transmettre très rapidement (délai dans le manuel de prélèvement) - AJ à jeun - AJM à jeun de médicament - Labo à réaliser préférentiellement au labo- DDR indiquer les dates des dernières règles- TTT indiquer le traitement- KG préciser le poids- CONST fournir le consentement- GR notion de grossesse - HN Hors nomenclature POUR PLUS DE DETAIL, SE REFERER AU MANUEL DE PRELEVEMENT
