securite sociale : reforme – depassement d`honoraires

SECURITE SOCIALE : REFORME – DEPASSEMENT D’HONORAIRES
Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) est un projet touffu, complexe qui s’étend sur une longue
période, avec sans cesse des modifications, des dates reportées. Beaucoup d’informations sont publiées, parfois
contradictoires, mêmes les spécialistes ont des difficultés pour s’y retrouver.
Que doit faire un « malade-consommateur » :
- avoir un médecin traitant
- suivre le parcours de santé, c’est-à-dire passer par son médecin traitant, son avis devra être requis avant de consulter un
autre médecin, généraliste ou spécialiste.
Cas particulier des spécialistes en accès direct autorisé : gynécologues et ophtalmologues, psychiatre et neurologue, chirurgien
dentiste.
- Se procurer la liste des médecins et de leurs tarifs
- Demander au praticien sa catégorie, son tarif, voir un devis. Le montant des honoraires doit être affiché dans la salle
d’attente
- Exercer ses talents de « marchandage… »
Questions que peut se poser un « malade-consommateur »
- Lorsque l’on ne suit pas le parcours de santé, le patient est pénalisé 2 fois : augmentation de tarif, diminution du
remboursement, pourquoi c’est le spécialiste qui bénéficie d’une augmentation.
- N’y aura-t-il pas plus de frais pour la SS puisqu’il y aura plus de visites chez le généraliste ?
- Les spécialistes ne risquent-ils pas de choisir leurs clients ? (ceux qui sont envoyés par leur médecin et ceux hors du
parcours de soins) ?
Infos diverses qui peuvent faire réfléchir
Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS)
« Les objectifs purement comptables vont faire supporter aux assurés sociaux et donc aux ayants droits de nouvelles charges
financières qui se rajoutent au forfait de 1 € sur les actes médicaux, il s’agit :
- De l’augmentation de la prise en charge du financement de la CMU par les mutualistes qui passe de 1.75 % de la cotisation à 2.5
%
- De l’instauration d’un nouveau taux de remboursement à 15 % pour plusieurs centaines de médicaments,
- Du déremboursement de tous les veinotiques indispensables pour le traitement de certaines maladies,
- Du forfait de 18 € sur les actes médicaux lourd côtés K dans l’ancienne nomenclature C’est justement à partir de ce montant de
91 euros, correspondant à des actes lourds, que les patients étaient, jusqu’ici, pris en charge à 100 )…. » .(Motion du 12
décembre 2005 Collectifs partenaires sociaux, Mutuelles de France)
Dépassement d’honoraires de certains médecins spécialistes : un moyen de pression inacceptable !
« L’UNAF ne peut tolérer que soit à nouveau utilisé le dépassement d’honoraires comme moyen de pression et ce d’autant que les
principales victimes en seront les familles aux prises aux situations les plus délicates….mars 2003
Le tact et la mesure dans la fixation des honoraires. Ordre National des Médecins Conseil National de l’Ordre. Mai 1998
« …..Quatre éléments permettent au médecin de mesurer et de justifier le niveau des honoraires demandés. Il s’agit : de la
notoriété, du temps passé et de la complexité de l’acte, du service rendu, des possibilités financières du patient…. »
Le 23/11/2005, le sénat a procédé à la suppression d'une disposition adoptée à l'assemblée nationale. Celle-ci permettait aux
assurés de saisir le médiateur en cas de dépassement d'honoraires qu'ils estimaient irréguliers ou contraire au principe du tact
et de la mesure.
La commission mixte paritaire a maintenu la suppression de cette disposition de la loi de financement de la SS de 2006. Le recours
au Conseil de l'ordre et au Tribunal des affaires de la Sécurité Sociale TASS est une solution suffisante pour sanctionner ce
comportement.
L'Umespe, la branche spécialiste du premier syndicat de médecins libéraux (CSMF), "appelle tous les médecins spécialistes à
renforcer la contestation par l'utilisation du DE [dépassement d'honoraires] dans le cadre légal du règlement conventionnel
minimal" qui régit leurs relations avec la Sécurité sociale en l'absence de convention.
« La convention de janvier 2005 et la notion de médecin traitant, nient la spécificité de mon métier de généraliste, alors qu’il
fait désormais l’objet d’une spécialité à la faculté. Je suis déshabillé de mon rôle social. Cette réforme se résume ainsi : les
patients cotisent, les généralistes maîtrisent et les spécialistes encaissent. 19 fev 2005
La mise en oeuvre de la réforme de l'assurance maladie pourrait se traduire par une très forte augmentation des cotisations des
mutuelles, de l'ordre de 12%, a affirmé mercredi la Fédération nationale interprofessionnelle des mutuelles (FNIM). PARIS (AFP)
- 17 fev 2005
La réforme Douste-Blazy rencontre ses limites. Le retour à l'équilibre de la branche maladie est repoussé à 2008 Le
gouvernement a dû trouver de nouvelles recettes pour l'an prochain et programmer un nouveau tour de vis des dépenses maladie
Le forfait de 18 euros pour les dépenses supérieures à 91 euros brouille le message sur la responsabilisation des patients La
Tribune - article du 12/10/05.
Mauvais payeur La Cour des comptes rappelle que l’État demeure mauvais payeur et doit notamment plus de 9 milliards d’euros à
la Sécurité sociale. ---------
Le déficit de la Sécurité Sociale s’accroît, toutes les branches sont dans le rouge, c’est la première fois que cela se
produit. Les principes fondateurs de la SS qui garantissent à chacun un égal accès aux soins sont aujourd’hui en
souffrance. La pérennité de notre protection sociale collective et solidaire est un enjeu majeur des prochaines années.

QUELQUES DEFINITIONS :
Secteur 1 : le médecin conventionné en secteur 1 pratique des honoraires plafonnés et fixés par convention. C’est le
tarif officiel, base de remboursement de l’assurance maladie. Exemple : les honoraires d’un médecin généraliste de
secteur 1 sont de 20 €, base de remboursement.
Secteur 2 : médecin conventionné en secteur 2 avec option de coordination. Si vous êtes adressé par votre médecin
traitant et si le médecin correspondant à adhérer à ‘option de coordination, il pratique des honoraires plafonnés et
fixés par convention. C’est le tarif officiel, base de remboursement de l’AS; Exemple : les honoraires d’un médecin
spécialiste de secteur 2 avec option de coordination sont de 27 €, base de remboursement.
Option de coordination
Engagement d’un médecin généraliste ou spécialiste exerçant en secteur 2 (honoraires libres) de pratiquer
les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand le patient lui est adressé par son médecin
traitant.Parcours de soins
Depuis le 1er juillet dernier, chaque assuré, à partir de l’âge de 16 ans, est incité à rentrer dans un parcours de soins
pour bénéficier d'une meilleure prise en charge et conserver son niveau de remboursement. En pratique, il doit
désigner un médecin traitant en renvoyant un formulaire à sa caisse de Sécurité sociale
Quelle est la différence entre le médecin traitant et le médecin référent ?
Quoique semblables en apparence, ces deux dispositifs sont très différents :
- Le dispositif du médecin traitant repose sur la liberté de choix : liberté d’en choisir et liberté d’en changer, tandis que
le dispositif du médecin référent repose sur une adhésion annuelle ;
- Le médecin traitant peut être un généraliste ou un médecin spécialiste, notamment pour les patients souffrant
d’affections de longue durée ou de maladies chroniques, tandis que le médecin référent est obligatoirement un
médecin généraliste ;
- Le tiers-payant n’existe pas dans le dispositif du médecin traitant, alors qu’il est de règle dans le dispositif du
médecin référent.
Le médecin correspondant est le généraliste ou spécialiste ayant adhéré à l’option de coordination vers lequel le
patient est orienté par son médecin traitant.
Le dossier médical personnel centralisera les informations (allergies, résultats d’examens, traitements en cours )
Constitué et mis à jour par le médecin traitant, ce dossier sera informatisé dans le strict respect du secret médical. Il
sera généralisé mi 2007. En attendant dès le second semestre 2005, le médecin peut accéder, grâce à la carte vitale
et avec l’accord du patient, à l’historique des remboursements sur l’année (soins, examens, médicaments, arrêts de
travail…)
Médiateur : le 23/11/2005, le sénat a procédé à la suppression d'une disposition adoptée à l'Assemblée Nationale.
Celle-ci permettait aux assurés de saisir le médiateur en cas de dépassements d'honoraires qu'ils estimaient
irréguliers ou contraires au principe du tact et de la mesure. La commission mixte paritaire a maintenu la suppression
de cette disposition de la loi de financement de la SS de 2006. Arguments : le recours au Conseil de l'ordre et au
Tribunal des affaires de la Sécurité Sociale TASS est une solution suffisante pour sanctionner ce comportement.
QUELQUES ADRESSES INTERNET:
http://www.ameli.fr http://www.web.ordre.medecin.fr/rapport/tactetmesure.pdf
http://www.fnath.org/ http://ms4.addonline.f
http://www.atoute.org http://www.conat.net/SPIP/article.php3?id_article=100
http://www.medsyn.fr http://www.fnath.org/
Vous consultez votre médecin traitant :
(ou son remplaçant, ou un autre médecin en cas d’urgence ou hors résidence*)
Médecin consulté
Tarif Remboursement
Médecin généraliste
secteur 1 20 euros 70 % de 20 euros - 1 euro de participation forfaitaire
= 13 euros
Médecin généraliste
secteur 2 honoraires libres 70 % de 20 euros - 1 euro de participation forfaitaire
= 13 euros
Exemple : Lorsque vous consultez votre médecin traitant généraliste de secteur 1, vous payez la consultation 20
euros et vous êtes remboursé 13 euros.

Vous consultez un médecin correspondant, sur avis de votre médecin traitant :
Médecin consulté
Tarif Remboursement
Médecin spécialiste
secteur 1 ou 2 avec option de coordination 27 euros 70 % de 27 euros - 1 euro de participation forfaitaire
= 17,90 euros
Médecin spécialiste
secteur 2 honoraires libres 70 % de 23 euros - 1 euro de participation forfaitaire
= 15,10 euros
Exemple : Lorsque vous consultez un médecin correspondant, spécialiste de secteur 1, vous payez la consultation 27
euros et vous êtes remboursé 17,90 euros.
Hors du parcours de soins coordonnés : vous n'avez pas déclaré de médecin traitant déclaré et/ou vous
consultez directement un spécialiste sans être orienté par votre médecin traitant :
Médecin consulté
Tarif Remboursement
Médecin généraliste
secteur 1 20 euros 60 % de 20 euros - 1 euro de participation forfaitaire
= 11 euros
Médecin généraliste
secteur 2 honoraires libres 60 % de 20 euros - 1 euro de participation forfaitaire
= 11 euros
Médecin spécialiste
secteur 1 de 27 à 32 euros 60 % de 25 euros - 1 euro de participation forfaitaire
= 14 euros
Médecin spécialiste
secteur 2 honoraires libres 60 % de 23 euros - 1 euro de participation forfaitaire
= 12,80 euros
Exemple : Lorsque vous consultez directement un médecin spécialiste de secteur 1, vous pouvez payer jusqu'à 32
euros et vous êtes remboursé 14 euros. Psychiatre/neurologue
chirurgien-dentiste
Cas particulier des spécialistes en accès direct autorisé : gynécologues et ophtalmologues
Vous avez déclaré votre médecin traitant :
Médecin consulté
Tarif Remboursement
Consultation pour suivi régulier*
secteur 1 ou 2 avec option de coordination 27 euros 70 % de 27 euros - 1 euro de participation forfaitaire
= 17,90 euros
Consultation en dehors du suivi régulier*
secteur 1 ou 2 avec option de coordination de 27 à 32 euros 70 % de 25 euros - 1 euro de participation forfaitaire
= 16,50 euros
Consultation pour suivi régulier* ou autre
secteur 2 honoraires libres 70 % de 23 euros - 1 euro de participation forfaitaire
= 15,10 euros
* Suivi régulier
- Gynécologue : contraception, suivi de grossesse, dépistages périodiques, IVG.
- Ophtalmologue : prescription et renouvellement de lunettes, dépistage et suivi du glaucome.
Vous n'avez pas déclaré votre médecin traitant :
Médecin consulté
Tarif Remboursement
Consultation pour suivi régulier* ou autre
secteur 1 de 27 à 32 euros 60 % de 25 euros - 1 euro de participation forfaitaire
= 14 euros
Consultation pour suivi régulier* ou autre
secteur 2 honoraires libres 60 % de 23 euros - 1 euro de participation forfaitaire
= 12,80 euros
• Suivi régulier :
- Gynécologue : contraception, suivi de grossesse, dépistages périodiques, IVG.
- Ophtalmologue : prescription et renouvellement de lunettes, dépistage et suivi de glaucome.
CDAFAL PLFSS