Comment rester calme devant un patient agité?
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Comment rester calme devant un patient agité? Ch. Mélot, MD, PhD, MSciBiostat Service des Urgences Hôpital Universitaire Erasme Bruxelles Symposium de Médecine d’Urgence de Charleroi 12 octobre 2012 Plan de l’exposé l Définition l Etats psychologiques anormaux l Mécanismes physiopathologiques à l’origine des troubles du comportement l Impact du delirium l Evaluation du delirium l Prise en charge du delirium ALTERATION COGNITIVE AIGUE Etat confusionnel aigu Consensus Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders American Psychiatric Association, 2000 (DSM IV) DELIRIUM Selon les symptômes psychomoteurs HYPERACTIF MIXE HYPOACTIF Critères diagnostiques DSM-IV de l’état confusionnel aigu (delirium) l Perturbation de la conscience (c'est-à-dire baisse d'une prise de conscience claire de l'environnement) avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l'attention. l Modification du fonctionnement cognitif (tel qu'un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution. l La perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée. l Mise en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique, ou les examens complémentaires d'une perturbation due aux conséquences physiologiques directes d'une affection médicale générale. Plan de l’exposé l Définition l Etats psychologiques anormaux l Mécanisme physiopathologiques à l’origine des troubles du comportement l Impact du delirium l Evaluation du delirium l Prise en charge du delirium Diagnostic différentiel Démences l Atteinte organique et globale des fonctions cognitives: – installation lente, chronique – pas d’altération de la conscience – pas de fluctuation quotidienne ? delirium + altération des fonctions cognitives, voir si démence installée Diagnostic différentiel Psychoses pas d’altération de la conscience l pas de fluctuation des symptômes l délires systématisés, constants l hallucinations plutôt auditives l ? delirium + psychose Delirium - Etats confusionnels aigus l Causes toxiques l Causes infectieuses l Causes métaboliques l Causes carentielles l Causes lésionnelles – Médicaments*: surdosage, dose normale , sevrage – Autres toxiques: CO, … – Infection du SNC – Infection systémique: encéphalopathie septique* – Troubles hydro-électrolytiques – Hypoxémie * – Encéphalopathie hépatique,… – Vit B12, Vit PP, Acide folique, Vit B1,.. – Trauma, Tumeur*, AVC, HSD, HCN, microangiopathies, PRES*, … l Causes circulatoires – Anémie, bas débit, déshydratation* De l’anxiété au delirium Anxiété normale Agitation Anxiété pathologique Delirium Facteurs de risque de delirium Liés au patient Liés à la maladie Iatrogènes & environnementaux Age Hypoxémie Troubles métaboliques Comorbidités Sepsis Privation de sommeil Troubles cognitifs préexistants Gravité Anticholinergiques Sédatifs Analgésiques Pandharipande P. et al. Curr. Op. Crit. Care 2005;11:360 Plan de l’exposé l Définition l Etats psychologiques anormaux l Mécanismes physiopathologiques à l’origine des troubles du comportement l Impact du delirium l Evaluation du delirium l Prise en charge du delirium Physiopathologie du delirium Cerveau « victime innocente » Cerveau « victime et coupabler » The Blood-Brain Barrier (BBB) capillary astrocyte neuronal cell THE ASTROCYTE Les organes circum-ventriculaires l Situés autour du système ventriculaire l Sites où la barrière hémato-encéphalique (blood-brain barrier) est incomplète. l Les neurones situés dans ces zones sont directement influencés par différentes substances sanguines sans système spécifique de transport. l Ces organes secrètent ou sont influencés par diverses hormones, neurotransmetteurs ou cytokines. Circumventricular organs Vagus nerve 1) Organum subfornicale; 2) Organum subcomisurale; 3) Corpus pineale 4) Area postrema; 5) Neurohypophysis; 6) Organum vasculosum laminae terminalis CD14, TLR 2, 4 et 9 Récepteurs aux cytokines Mécanismes physiopathologiques l Rôle potentiel des neuro-transmetteurs – hyperactivité anticholinergique – hyperactivité dopaminergique – hyperactivité sérotoninergique – hyperactivité GABA-ergique ont tous été associés à la survenue d’une instabilité neuronale et d’un delirium Pandharipande P. et al. Curr. Op. Crit. Care 2005;11:360 Czura C et at. J. Intern. Med. 2005;257;156 Le réflexe parasympathique anti-inflammatoire Czura C et at. J. Intern. Med. 2005;257;156 Le réflexe parasympathique anti-inflammatoire Czura C et at. J. Intern. Med. 2005;257;156 Plan de l’exposé l Définition l Etats psychologiques anormaux l Mécanismes physiopathologiques à l’origine des troubles du comportement l Impact du delirium l Evaluation du delirium l Prise en charge du delirium Impact de l’agitation et du delirium l Impact immédiat: – Souffrance – patient, proches et personnel. – Interférence avec les soins. – Mise en danger du malade (chute, arrachement des masque, – – – – l cathéter, drains, etc…). Désynchronisation de la VNI, hypoxémie-hypercapnie. Effets indésirables des sédatifs et des antipsychotiques. Augmentation de la demande métabolique. Hypertension artérielle systémique, pulmonaire ou intracrânienne,… Impact différé – Prolongation du séjour hospitalier. – Surmortalité en hospitalisation et dans les mois après le séjour. Siegel M. Clin. Chest Med 2003;24:712. Age des patients, années 100 + 95 - 99 90 - 94 85 - 89 8 80 - 84 75 - 79 70 - 74 65 - 69 60 - 64 55 - 59 50 - 54 45 - 49 40 - 44 35 - 39 30 - 34 25 - 29 20 - 24 15 - 19 10 - 14 0-5 14 0-4 Patients par jour Année 2011: 44304 patients (121 pat/j) ± 20 patients 12 10 ± 11 patients 6 4 2 0 Plan de l’exposé l Définition l Etats psychologiques anormaux l Mécanismes physiopathologiques à l’origine des troubles du comportement l Impact du delirium l Evaluation du delirium l Prise en charge du delirium Evaluation de l’agitation et du delirium l Les méthodes cliniques standardisées (les échelles): – échelles mesurant l’agitation l échelle de Richmond RASS (échelle SAS) l … – Échelles mesurant le delirium l échelle CAM (Confusion-Agitation Measurement) l … l Les méthodes paracliniques – EEG, dérivées de l’EEG – Potentiels évoqués auditifs SEDATION ASSESSMENT RASS Richmond Agitation Sedation Scale +4 Combative Overtly combative, violent, immediate danger to staff +3 Very agitated Pulls or removes tube(s) or catheter(s); aggressive +2 Agitated Frequent nonpurposeful movement, fights ventilator +1 Restless Anxious, apprehensive but movements are not aggressive or vigorous 0 Alert and calm -1 Drowsy Not fully alert, but has sustained awakening to voice (eye opening & contact > 10 sec) -2 Light sedation Briefly awakens to voice (eye opening & contact < 10 sec) -3 Moderate sedation contact) Movement or eye opening to voice (but no eye -4 Deep sedation No response to voice, but movement or eye opening to physical stimulation -5 Unarousable No response to voice or physical stimulation Sessler et al. AJRCCM 2002;166:1338-44 ; Ely et al. JAMA 2003;286:2983-91 Echelle CAM Plan de l’exposé l Définition l Etats psychologiques anormaux l Mécanismes physiopathologiques à l’origine des troubles du comportement l Impact du delirium l Evaluation du delirium l Prise en charge du delirium De l’anxiété au delirium Anxiété normale Agitation Anxiété pathologique Delirium ALTERATION COGNITIVE AIGUE Etat confusionnel aigu Consensus Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders American Psychiatric Association, 2000 (DSM IV) DELIRIUM Selon les symptômes psychomoteurs HYPERACTIF MIXE HYPOACTIF Prévention du delirium chez les personnes âgées en milieu hospitalier aigu. Intervention multifactorielle Inouye S et al. N. Engl. J. Med. 1999;340:669 Prévention du delirium chez les personnes âgées en milieu hospitalier aigu. Intervention multifactorielle 6 protocoles standardisés, portant sur les facteurs de risque connus: Incidence cumulée du delirium 0.25 N = 852 Âge ≥ 70 ans 0.20 contrôle v troubles cognitifs v privation de sommeil v immobilité v troubles visuels v troubles auditifs v déshydratation 0.15 0.10 intervention 0.05 0.00 1 3 5 7 Jour 9 11 Inouye S et al. N. Engl. J. Med. 1999;340:669 Traitement l Anxiété: l Delirium-agitation – Temesta® (lorazepam) 2.5 mg pos (max 3 x 1 /j) – Pos: l Zyprexa® (olanzapine) 10 mg + Temesta® 2.5 mg l Haldol® (haloperidol) (co: 2-5 mg; gttes: 2 mg/ml) – IM-IV: l Tavor® 2 mg (lorazepam iv) l Dehydrobenzperidol 5mg (IV: 2.5 mg/1 ml; IM 5mg/2ml) (DHB) l Haldol® (haloperidol) IM-IV (5 mg/1ml) – Contrainte physique (?) Conclusions l Le delirium augmente avec l’âge et est multifactoriel. l Le delirium peut être un état hyperactif ou hypoactif. l Détecter les patients fragiles et essayer de prévenir et de traiter le delirium (déshydratation, médicaments,…)
