Radiothérapie chez le sujet âgé Dr Caroline Génébès Département de radiothérapie IUC- TOULOUSE Radiothérapie du sujet âgé INTRODUCTION Plus de la moitié des patients atteints de cancer ont plus de 65 ans InVS 2005 INTRODUCTION Plus de la moitié des patients atteints de cancer ont plus de 65 ans Augmentation de l’espérance de vie INTRODUCTION • Au moins la moitié des patients ayant un cancer auront de la radiothérapie INTRODUCTION • Au moins la moitié des patients ayant un cancer auront de la radiothérapie • Objectifs de la radiothérapie - traiter la maladie - peu de toxicité - conserver/améliorer la qualité de vie CRITÈRES DE DÉCISION • Stade et facteurs pronostiques: ne pas « sous-stader » un patient âgé CRITÈRES DE DÉCISION • Stade et facteurs pronostiques: ne pas « sous-stader » un patient âgé • Quel bénéfice attendu? - survie globale - survie sans maladie CRITÈRES DE DÉCISION • Stade et facteurs pronostiques: ne pas « sous-stader » un patient âgé • Quel bénéfice attendu? - survie globale - survie sans maladie • Quels sont les EI attendus? - toxicité de la RTE supérieure chez le sujet âgé? - « surtoxicité » non liée à l’âge mais aux comorbidités CRITÈRES DE DÉCISION • Stade et facteurs pronostiques: ne pas « sous-stader » un patient âgé • Quel bénéfice attendu? - survie globale - survie sans maladie • Quels sont les EI attendus? - toxicité de la RTE supérieure chez le sujet âgé? - « surtoxicité » non liée à l’âge mais aux comorbidités • Quel est le traitement standard? Adaptation des techniques? CRITÈRES DE DÉCISION • Stade et facteurs pronostiques: ne pas « sous-stader » un patient âgé • Quel bénéfice attendu? - survie globale - survie sans maladie • Quels sont les EI attendus? - toxicité de la RTE supérieure chez le sujet âgé? - « surtoxicité » non liée à l’âge mais aux comorbidités • Quel est le traitement standard? Adaptation des techniques? • Evaluation oncogériatrique et discussion avec l’ensembles des acteurs (médecin traitant, oncogériatre et oncologues) ADAPTATION DES TECHNIQUES Dose et fractionnement Prescription classique d’une radiothérapie: 2Gy/fraction 5j/7 - dose totale pour un carcinome: 50-78 Gy selon la situation clinique - 8 semaines de traitement → source de fatigue pour le patient ADAPTATION DES TECHNIQUES Dose et fractionnement Prescription classique d’une radiothérapie: 2Gy/fraction 5j/7 - dose totale pour un carcinome: 50-78 Gy selon la situation clinique - 8 semaines de traitement → source de fatigue pour le patient Modification du fractionnement: hypofractionnement non accélérée accélérée ADAPTATION DES TECHNIQUES Dose et fractionnement Prescription classique d’une radiothérapie: 2Gy/fraction 5j/7 - dose totale pour un carcinome: 50-78 Gy selon la situation clinique - 8 semaines de traitement → source de fatigue pour le patient Modification du fractionnement: hypofractionnement non accélérée accélérée - Diminuer le nb de séances - Tout en délivrant des doses élevées par fraction (>2Gy) pour conserver efficacité et ne pas soustraiter - accéléré en diminuant l’étalement ou non ADAPTATION DES TECHNIQUES Dose et fractionnement Prescription classique d’une radiothérapie: 2Gy/fraction 5j/7 - dose totale pour un carcinome: 50-78 Gy selon la situation clinique - 8 semaines de traitement → source de fatigue pour le patient Modification du fractionnement: hypofractionnement non accélérée - Diminuer le nb de séances - Tout en délivrant des doses élevées par fraction (>2Gy) pour conserver efficacité et ne pas soustraiter - accéléré en diminuant l’étalement ou non Diminuer dose totale et volume - si toxicité attendue trop grande accélérée - à évaluer selon le pronostic tumoral (ttt palliatif) ADAPTATION DES TECHNIQUES Balistique • IMRT: radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité - modulation de l’intensité du faisceau / logiciel de planification inverse réalisation d’isodoses concaves décroissance rapide de la dose diminution des toxicités aiguës et/ou tardives (ORL+++) ADAPTATION DES TECHNIQUES Balistique • IMRT: radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité ADAPTATION DES TECHNIQUES Balistique • IMRT: radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité Bonne efficacité Epargne des tissus sains ADAPTATION DES TECHNIQUES Balistique • IMRT: radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité • Radiothérapie en condition stéréotaxique - très haute dose par fraction (hypofractionnement+++) / volume réduit - pas de contre-indication liée à l’âge - durée de ttt longue et contention de haute précision: compliance+++ ADAPTATION DES TECHNIQUES Reproductibilité inter et intra-fraction • Système de contention: information, confort+++ • IGRT: radiothérapie guidée par l’image SUIVI DES PATIENTS ÂGÉS TOXICITÉ AIGUE Jusqu’à 3 mois après la radiothérapie TOXICITÉ TARDIVE > 3mois après la RT ->20 ans Souvent irréversibles Réversible, très grande majorité des cas, traitements symptomatiques Aggravation possible dans le temps Altération de la qualité de vie Fibrose/nécrose tissulaire, atrophie, lésions vasculaires, cancer radio-induit SUIVI DES PATIENTS ÂGÉS • Bien connaître le patient âgé : Evaluation gériatrique • Prévention des toxicités selon les localisations → impliquer le patient et son entourage, le médecin traitant - a-t-on donné toutes les informations au patient? - a-t’il tout entendu? tout compris? → importance de la consultation d’annonce → consultation « technique » par les manipulateurs avant la 1ère séance • Mise en place d’aides à domicile, volet social, psychologique • Soutien nutritionnel: poids, anticiper: Compléments ali? SNG? GEP? SUIVI DES PATIENTS ÂGÉS • Suivre le patient pendant (Cs hebdomadaire) et après son traitement • Connaître les complications attendues, les prévenir et les prendre en charge • Utiliser des échelles standardisées d’évaluation de la toxicité (CTCAE v.4) • Poursuivre le suivi nutritionnel, social, psychologique… • Ne pas oublier: effets tardifs > 6 mois CONCLUSION Evaluation Prévention Accès aux techniques innovantes en radiothérapie Suivi rapproché par tous les intervenants Radiothérapie du cancer du sein INTRODUCTION 1/3 des patientes >70 ans et 1/5 >75 ans • Standard après chirurgie conservatrice: 50 Gy sur la glande mammaire + 16 Gy sur le lit tumoral - bénéfice quelque soit l’âge : récidive locale et décès par cancer - même en cas d’HT adjuvante PROBLÈMES RENCONTRÉS • Consultation d’annonce : compréhension, évaluation mobilité épaule, co-morbidités • Surpoids : système procubitus mais repositionnement souvent difficile PROBLÈMES RENCONTRÉS • TDM thérapie : temps long, mobilité du bras • Sous l’accélérateur : système audiovisuel pour communiquer avec les soignants (pb des malentendants) • Limiter la dose au cœur et au poumon (gating, IMRT) • Problèmes cutanés : troubles de cicatrisation, soins cutanés +++ (soins IDE à chaque visite) • Difficultés sociales, dépendance OBSERVANCE •Contraintes liées à l’irradiation en fractionnement classique: - distance et transport - comorbidités sous-traitement dans certains pays des femmes âgées impact de la rechute locale sur la qualité de vie++++ mastectomie OBSERVANCE Impact important des comorbidités sur l’observance Retentissement sur la qualité d’un traitement avec un fractionnement classique (50 Gy en 5 semaines) MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT Littérature RTE hypo-fractionnée accélérée non accélérée sein total moyennement hypoF 1. Yarnold J. Clin Oncol 2004;16:S30 2. Ortholan C. IJROBP. 2005;61:154 3. Kirova YM. IJROBP. 2009;75:76 4. Cutuli B. CROH 2009;71:79 Sein partiel fortement hypoF 1. Belkacémi Y. Radiother Oncol. 2009;90:23 2. Lemanski C. IJROBP 2009 3. Smith BD. IJROBP 2009;74:987 4. Polgar C. Radiother Oncol 2010;94:264 5. Vaidya JS et al. Lancet 2010;376:91 6. Hannoun-Levi JM. Brachytherapy 2013 1. Owen JR, Lancet Oncol 2006;7:467 2. Whelan T. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1143 3. START. Lancet Oncol. 2008;9:331 4. START. Lancet. 2008;371(9618):1098 MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT RTE hypo-fractionnée non accélérée •Schéma mono-hebdomadaire - 32.5 Gy en 5 fractions mono-hebdomadaires de 6.5 Gy S1 S2 S3 S4 S5 - efficacité comparable - sans augmentation de la toxicité - sans préjudice esthétique majeur MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT RTE hypo-fractionnée accélérée de toute la glande •Différents schémas équivalents au schéma normo-fractionné: - essai canadien (Pignol et al): 42.5 en 16 fr de 2.65 Gy et 22 jours - START A: 41.6 Gy en 13 fractions de 3.2 Gy et 35 jours (1j/2) - START B: 40 Gy en 15 fractions de 2.67 Gy et 21 jours MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT RTE partielle et accélérée hypo-fractionnée • Concept d’irradiation partielle accélérée - diminution durée totale de la radiothérapie - dose par fraction plus élevée mais délivrée dans un volume mammaire restreint (lit de tumorectomie) • Rationnel - balance bénéfice-risque chez la femme âgée entre: . risque de RL si pas de RTE (impact sur qualité de vie+++) . risque de développer séquelles d’une irradiation globale (fibrose cutanée, séquelles esthétiques, PNP radio-induite, toxicité cardiaque) - majorité des rechutes à proximité ou dans le site tumoral initial - IPAS permet de proposer chez patiente avec un cancer du sein de petit stade à faible risque de RL une irradiation de courte durée du lit de tumorectomie sans sur-risque de RL MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT RTE partielle et accélérée hypo-fractionnée ASTRO GEC-ESTRO « suitable » ≥60 ans, 2cm, marges -, LVIRH+, CCI, pas CIC pN0, N0(i+) >50ans, unifocal, 3cm, marges – (≥2mm), LVI-, non CLI, pas CIC, pN0 « cautionary » 50-59a, non mutée 2.1-3cm, marges justes, LVI limités, RH-, CLI, CIC3cm >40-50a, multifocal (ds les 2 cm), 3cm, marges justes, LVI-, CLI, CIC+ non EIC, pN1mi/N1a « unsuitable » <50 a, mutée, >3cm, marges +, LVI étendus, multifocal, CIC>3cm, pN+/Nx, CNA 40 a, >3cm, marges +, multifocal, CIC +, LVI +, pN2/pNx, NAC MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT RTE partielle et accélérée hypo-fractionnée • Techniques différentes d’IPAS: - curiethérapie interstitielle à bas ou HDD - curiethérapie HDD par système de ballonnet - irradiation peropératoire (photons ou électrons) en fraction unique - RC3D MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT RTE partielle et accélérée hypo-fractionnée MODIFICATION DU FRACTIONNEMENT RTE partielle et accélérée hypo-fractionnée Trophicité Evaluation esthétique médecin Evaluation esthétique patient Fibrose G1 UQS Persistance points de ponction Belle évolution trophique, fibrose G0.Disparition des points de ponction. Persistance d’une légère hyperpigmentation G1 Très belle évolution trophique, fibrose cutanée ou sous cutanée G0. Disparition des points de ponction Hyperpigmentation G0 Excellente Excellente Excellente Bonne Bonne Excellente CONCLUSION • Plus d’un tiers des cancers du sein concerne des patientes âgées de plus de 70 ans • La RTE est nécessaire au contrôle local • La femme âgée sans comorbidité majeure doit être traitée de façon optimale • Les comorbidités associées rendent parfois difficile la réalisation d’une irradiation classique (observance) CONCLUSION • L’irradiation hypo-fractionnée de l’ensemble du sein expose à un taux de complications cutanées un peu plus important qu’après RTE classique • Rationnel pour un traitement post-opératoire accéléré adapté à la femme âgée en traitant la zone à plus haut risque de RL avec un faible risque de séquelles trophiques (sélection des patientes+++) Radiothérapie du cancer de la prostate INTRODUCTION • Compétitivité importante entre survie spécifique et survie globale • Recommandations de l’AFU : le patient doit avoir 10 ans de survie sans son cancer pour bénéficier d’un traitement à visée curative • Revient à ne plus proposer un tel traitement aux sujets >74 ans • Espérance de vie d’un homme augmente d’un trimestre tous les 2 ans… • Surtraitement? RADIOTHÉRAPIE EXTERNE RISQUE FAIBLE • Pas d’études publiées spécifiques au sujet âgé • Décision thérapeutique: espérance de vie, évaluation gériatrique • Données récentes: comorbidités significatives chez les plus de 75 ans doit être une CI relative à un traitement agressif (Daskivich 2011) • Pas de bénéfice à associer RTE et HT RADIOTHÉRAPIE EXTERNE RISQUE INTERMEDIAIRE • Recommandations: RTE + HT 4-6mois (RTOG 94-08) Essai du Dana Farber Cancer Institute (D’Amico et al. JAMA 2008) « L’addition d’une HT de 6 mois à une RTE augmente la survie globale des patients avec peu ou pas de comorbidités» RADIOTHÉRAPIE EXTERNE HAUT RISQUE • Gold standard: RTE + HT longue • Extrapolation au sujet âgé difficile • Evaluation gériatrique +++ RADIOTHÉRAPIE EN PRATIQUE • TDM de centrage: APC si possible, vessie semi-remplie, rectum vide (lavement avant) • 35 à 40 séances, soit 7 à 8 semaines • Préparation stricte avant chaque séance: - vider la vessie 30 min avant et boire 2 verres d’eau - vider le rectum avec l’aide d’un suppositoire d’Eductyl • Effets secondaires - aigus: syndrome urinaire irritatif et/ou obstructif (hydratation, +/alpha-bloquant ou anti-cholinergique), accélération du transit (smecta, imodium, Cs diet pour régime), anite - tardifs: cystite ou rectite radique (rares mais potentiellement graves) AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DE LA RTE • Bien adaptée aux sujets âgés: ambulatoire, pas d’AG, non invasif, peu de risque d’incontinence • Inconvénients: durée du traitement de 2 mois, aller-retours quotidiens, irradiation vésicale et rectale inutile • L’âge n’est pas un FdR de toxicité majorée urinaire ni digestive, même dans le sous-groupe des plus de 75 ans( Vijayakumar et al, Urology 2005, Jani et al Urology 2005) • Mais volume prostatique moyen plus important que chez les jeunes (50cc vs 35cc): syndrome obstructif préalable par HBP, irradiation rectale plus importante • Progrès techniques: IMRT et IGRT CONCLUSION • Bonne tolérance à la RTE • Accompagnement pour préparation avant séance • Suivi médical et diététique • Evaluation gériatrique pour HT associée • Avenir: traitement hypofractionné? Radiothérapie du cancer du poumon RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE • Augmentation dose par fraction et raccourcissement durée de traitement • Précision extrême du ciblage • Très fort gradient de dose • Fort potentiel thérapeutique (excellent contrôle local) • Traitement non invasif • Vigilance tissus sains+++ RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE SÉLECTION DES PATIENTS • Recommandations HAS: T1N0M0 • Différentes techniques d’irradiation stéréotaxique: cyberknife, arcthérapie dynamique RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE T1 N0 2 ans après Tt (Courtoisie P.Y. Bondiau) RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE LITTERATURE RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE LITTERATURE • Matched-pair analysis • 120 patients • Age médian 79 ans Survie globale à 1 et 3 ans: 75% et 60% après chirurgie 87% et 42% après stéréo RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE CONCLUSION • Taux de contrôle local élevé • Bonne tolérance • 3 à 5 séances de traitement • Excellente alternative à la chirurgie TAKE HOME MESSAGE Evaluation Adaptation des techniques Accès aux techniques innovantes en radiothérapie Suivi rapproché Merci de votre attention