Prise en charge des marges positives après

◆ MISE AU POINT
Progrès en Urologie (2006), 16, 286-291
Prise en charge des marges positives après prostatectomie totale
pour cancer localisé de la prostate
Frédéric STAERMAN (1), Michel SOULIÉ (2), Jacques TOSTAIN (3), Marc de FROMONT (4), Jean-Louis DAVIN (5),
Christian COULANGE (6) et les membres du sous-comité “Prostate” du CCAFU
(3)
(1) Service d’Urologie, CHU Robert Debré, Reims, (2) Service d’Urologie, CHU Rangueil, Toulouse,
Service d’Urologie-Andrologie, Hôpital Nord, Saint-Etienne, (4) Prado Pathologie, Marseille, (5) Clinique Rhône-Durance, Avignon,
(6) Service d’Urologie, Hôpital Salvator, Marseille, France
RESUME
Les marges positives après prostatectomie totale sont une situation anatomo-pathologique fréquente (10 à 40%)
dans la pratique quotidienne des urologues en charge du cancer de la prostate. La présence de marges positives
est corrélé à la présence de tumeur résiduelle dans environ 50% des cas. La grande hétérogénéité des données
de la littérature sur la signification et le pronostic des marges positives rend la conduite à tenir difficile à préciser clairement. L’objectif de cette mise au point était de faire une analyse des différents aspects de cette situation
et de proposer une prise en charge pratique. L’analyse s’est basée sur les données bibliographiques recueillies par
la source Medline.
En pratique, il s’avère indispensable de mieux qualifier le concept des marges positives sur le plan anatomopathologique en précisant l’uni- ou la multifocalité, la longueur totale des marges et leur siège. La discussion
d’un traitement adjuvant ou différé s’appuie sur ces éléments histopathologiques couplés aux autres critères pronostiques recueillis après la prostatectomie totale, le stade et le score de Gleason pathologiques, le volume tumoral et le taux de PSA post-opératoire.
Mots clés : Cancer de la prostate localisé, prostatectomie totale, marges chirurgicales positives.
La constatation anatomopathologique de marges chirurgicales positives (Mg+) après prostatectomie totale (PT) est une situation complexe dont la fréquence varie de moins de 10% à plus de 40% selon
le stade pathologique et les opérateurs [1-4]. La conduite à tenir thérapeutique dans cette situation pourtant routinière demeure controversée. Certains auteurs considèrent que les Mg+ sont un facteur de
risque de récidive surtout locale pour proposer une radiothérapie
adjuvante systématique [2-8]. En tenant compte de tous les autres
paramètres (PSA pré-opératoire, score de Gleason pathologique,
stade pathologique), le risque de récidive biologique est 2 à 4 fois
plus fréquent que chez les patients en Mg- [6]. Cependant, 40 à
50% des patients présentant des Mg+ ne récidiveront pas [9, 10].
D’autre part, si la récidive survient tardivement la radiothérapie de
rattrapage donne de bons résultats sur la survie [11-15].
- tumeur intra-capsulaire (pT2) : la section chirurgicale est passée
dans la capsule et expose la tumeur.
- tumeur extra-capsulaire (pT3) : la section chirurgicale est passée
à distance de la capsule mais expose la tumeur,
Le problème posé par la positivité d’une marge chirurgicale est de
savoir (ou de prévoir) s’il reste de la tumeur résiduelle, la section
chirurgicale ayant pu passer simplement au contact de la tumeur
comme au sein du tissu malin résiduel.
FREQUENCE DES MARGES POSITIVES
La fréquence des Mg+ varie de moins de 10% à 46% selon les
séries [1-4, 6, 17, 18]. Représentant plus de 50% des patients opérés dans les années 80, la fréquence des Mg+ a chuté de façon
importante dans toutes les séries rapportées depuis 10 ans. Le diagnostic plus précoce et la migration des stades cliniques observés
ces dernières années en sont l’explication principale. Les améliorations apportées aux techniques chirurgicales ont également contribué à cette situation, même si cette diminution de fréquence est surtout observée pour les tumeurs intra-capsulaires [3, 19, 20]. Les
taux de Mg+ demeurent stables dans le temps en cas d’extension
extra-capsulaire (stade pT3), entre 25 à 40% [3, 16]. La préserva-
Quelle valeur pronostique attribuer aux Mg+ comparativement aux
autres facteurs biologiques et anatomo-pathologiques ? Peut-on prévoir la récidive et limiter de ce fait un traitement adjuvant à un
groupe de patients à plus grand risque ? Est-il possible de diminuer
le taux de Mg+ et par quel moyen ? Autant de questions de pratique
quotidienne à résoudre pour l’urologue impliqué dans la prise en
charge du cancer de la prostate.
L’objectif de cette revue est de faire le point de la littérature sur ce
sujet.
Travail du Sous-comité Prostate du CCAFFU
Manuscrit reçu : avril 2006, accepté : mai 2006
DEFINITION D’UNE MARGE POSITIVE
Adresse pour correspondance : Dr. M. Soulié, Service de Chirurgie Urologique et d’Andrologie, CHU de Rangueil, 31034 Toulouse Cedex.
Une Mg+ correspond à la présence de tissu cancéreux au contact
des limites encrées de la pièce de prostatectomie [2, 16].
e-mail : [email protected]
Ref : STAERMAN F., SOULIÉ M., TOSTATIN J., de FROMONT M., DAVIN J.L.,
COULANGE C. Prog. Urol., 2006, 16, 286-291
Elle peut correspondre à 2 situations :
286
F. Staerman et coll., Progrès en Urologie (2006), 16, 286-291
tion des bandelettes neuro-vasculaires et l’exérèse de tumeurs plus
agressives (Gleason 7-10) peuvent également contribuer à maintenir cette fréquence constante [21], même si certains auteurs ne partagent pas cet avis [22].
Analytiquement, la fréquence des Mg+ dépend de plusieurs facteurs
:
La technique de lecture anatomo-pathologique
Si l’inclusion de la pièce opératoire n’est pas faite en totalité
(recommandations anatomo-pathologiques 2004), la mise en évidence des Mg+ ne peut être réalisée de manière objective et exhaustive [23]. Il s’agit là d’une des principales causes à la grande disparité des taux de Mg+ rapportés dans les séries de PT publiées [4]. Il
est estimé que 12% des Mg+ sont non vues si les sections sont pratiquées tous les 5 mm par rapport aux sections de 2-3 mm, selon la
technique de Stanford [24]. A l’apex, les difficultés de lecture sont
liées à l’axe de section. EPSTEIN préconise une étude longitudinale
sur les 5 derniers mm pour éviter les fausses Mg+ en coupes perpendiculaires par rétraction de l’urètre [2].
La technique chirurgicale
Dans la série du Baylor Hospital, les modifications de la technique
de PT ont permis une diminution de la fréquence de Mg+ de 24 à
16% puis à 8% dans les stades localisés [16]. L’augmentation de la
fréquence des Mg+ au milieu des années 90 était expliquée par la
plus grande fréquence de la préservation des bandelettes neuro-vasculaires [1]. Cependant, pour l’équipe du John Hopkins Hospital ce
risque n’est que de 4% en cas de conservation bilatérale des bandelettes [3], information rapportée également par l’équipe de Hambourg [22].
La présence de Mg+ est indirectement le reflet de l’expertise du
chirurgien comme de l’équipe anatomo-pathologique. Une grande
variabilité inter-opérateurs sur la fréquence des Mg+ a été observée
au MSK [17]. La fréquence de Mg+ variait de 10 à 48% selon l’expertise des chirurgiens pratiquant un nombre de PT/an allant de
moins de 5 à plus de 100.
Le stade tumoral
La fréquence des Mg+ est d’autant plus élevée que le volume tumoral est important et que le stade pathologique est extra-capsulaire
(pT3) sur l’analyse de la pièce opératoire [25]. La présence de Mg+
pour des tumeurs intra-capsulaires (pT2) demeure une réalité avec
des taux variant de moins de 5% à 18% [3, 16, 25-28]. Cette situation est imputable à la technique chirurgicale donc au chirurgien. La
migration des stades au diagnostic depuis le milieu des années 90 a
fait apparaître une plus grande fréquence de stades T1c, ce qui participe à l’explication de la diminution du taux de Mg+ dans les
séries récentes : stade pT2 : 6-29%, stade pT3 : 20-40% [3, 6, 21,
22].
POURQUOI Y-A-T-IL DES MARGES POSITIVES ?
taux de Mg+ était plus fréquent par voie laparoscopique (8,8%
contre 4,3% et 3,4% pour les voies rétro-pubienne ou périnéale). Au
niveau du col, les marges sont positives dans environ 10% des cas.
Elles sont cependant exceptionnellement isolées (1%) et témoignent en général d’un volume tumoral important [29]. Chaque voie
d’abord a ses limites en terme d’exérèse carcinologique et le choix
d’une voie d’abord devrait théoriquement prendre en compte la
localisation de la tumeur sur les biopsies.
En fait, les Mg+ sont le plus souvent corrélées à des facteurs de
mauvais pronostic comme un grade de Gleason élevé, l’atteinte des
vésicules séminales ou des lympho-nœuds qui vont influer sur l’évolution biologique post-opératoire [6, 16, 18]. Pour l’instant, il
n’est pas possible de dire si une voie d’abord présente un réel avantage sur les autres en matière de taux de Mg+.
La préservation des bandelettes neuro-vasculaires
L’excision large des bandelettes neuro-vasculaires pour éviter la
survenue de Mg+ prévalait dans les années 90 [27]. CATALONA avait
montré que tous les patients avec une extension extra-capsulaire
dans la région des bandelettes neuro-vasculaires avaient des Mg+ en
cas de préservation de celles-ci (1). De même, SMITH a rapporté une
diminution de 10% du taux de Mg+ après excision large des bandelettes neuro-vasculaires (30).
Du fait du développement de la chirurgie conservatrice des nerfs
érecteurs, la préservation des bandelettes interviendrait comme
cause de Mg+ dans seulement 0 à 7% des cas. En l’absence de problème technique, le caractère carcinologique de l’intervention ne
peut pas être compromis si la tumeur est intra-capsulaire, ce qui est
de plus en plus fréquent par la migration des stades au diagnostic.
Chez des patients sélectionnés, la préservation d’une ou des deux
bandelettes neuro-vasculaires a ainsi pu être proposée sans risque
carcinologique. BARRE et CHAUVEAU ont rapporté une réduction du
risque de Mg+ postéro-latérales de 5 à 0,4% dans les pT2 et de 43
à 6,6 % dans les pT3 en modifiant la technique de dissection de celles-ci [26].
Cependant, il semble que les tumeurs prostatiques à risque de pT3,
notamment les tumeurs de stade clinique T2, exposent à un risque
majoré de Mg+ si la (ou les) bandelette(s) homolatérale(s) est
conservée.
Sous-stadification clinique
L’imagerie classique de la prostate (échographie, scanner) n’a pas
fait la preuve de son intérêt dans le bilan d’extension locale du cancer localisé de la prostate. L’IRM avec antenne endo-rectale et/ou
pelvienne de surface permet d’améliorer la stadification préopératoire notamment sur l’extension extra-prostatique et les vésicules
séminales [23]. Pour les Mg+, la sensibilité de l’IRM rapportée
dans une série française a été de 37 % et la spécificité de 83% [20].
Il reste néanmoins un taux élevé de faux positifs et une grande
variabilité inter-opérateurs [31]. La place de l’IRM endo-rectale
dans le bilan pré-opératoire est encore limitée pour la gestion spécifique du risque de Mg+.
L’influence des techniques chirurgicales et des voies d’abord
INFLUENCE DES MARGES POSITIVES SUR LE
PRONOSTIC DU CANCER
Voie d’abord et localisation du foyer cancéreux
La localisation et la fréquence des Mg+ varie selon la voie d’abord
chirurgicale utilisée. Sur une série de 371 patients classés pT2,
SALOMON a montré la présence de Mg+ à l’apex dans respectivement 10,3%, 4,6% et 9,4% pour la voie rétro-pubienne, périnéale et
coelioscopique [21]. En revanche, en situation postérolatérale, le
Le PSA pré-opératoire, le stade pathologique et le score de Gleason
sont des facteurs pronostiques reconnus qui influencent l’évolution
post-opératoire des Mg+. De nombreuses études ont tenté de savoir
si la positivité des marges était un facteur pronostique indépendant
287
F. Staerman et coll., Progrès en Urologie (2006), 16, 286-291
de récidive ou simplement une association à d’autres facteurs plus
péjoratifs (Tableau I). D’AMICO a montré qu’en l’absence d’atteinte des vésicules séminales ou d’un grade de Gleason prédominant
supérieur à 3, le statut des marges était un facteur prédictif indépendant de récidive [9]. EPSTEIN a retrouvé la même information
dans le cas du score de Gleason 7 [2]. Pour la plupart des auteurs,
la présence de Mg+ est un facteur indépendant de récidive avec un
risque de récidive biologique multiplié par 4 [6, 4, 16, 24].
Tableau I. Evolution du PSA après prostatectomie totale avec marges
positives
Patients (n)
PSA indosable (%)
Suivi (mois)
124
167
78
80
132
581
42
57
64
70
52
55
60
60
60
45
36
52
Influence du grade de Gleason
Paulson
Epstein
Ohori
Lowe
Grossfeld
Total
Certains auteurs estiment que le risque de récidive dépend surtout
du grade de Gleason sur la pièce (notamment du pourcentage de
grade 4 ou 5) ainsi que du volume tumoral (2, 29). Ces constatations
sont valables pour les stades pT2 comme pour les pT3.
En revanche, l’atteinte de l’apex est corrélée à un volume tumoral
plus important, une fréquence plus élevée d’atteinte capsulaire et un
grade plus élevé [24].
Influence du stade pathologique
Pour les cancers classés pT2, PALISAAR n’a pas retrouvé d’influence du statut des marges sur l’évolution biologique post-opératoire
(PSA > 0,1 ng/ml dans 4% contre 4,8%) avec un recul médian de
26 mois [25]. Aucune récidive n’était constatée en cas de Mg+ en
l’absence de grade histologique élevé (supérieur à 3). A 5 ans,
OHORI confirme l’absence de caractère péjoratif de Mg+ pour les
pT2 [16].
En revanche, CHENG note un taux de progression à 5 ans de 10 et
22% lorsque les marges sont respectivement négatives ou positives
pour les tumeurs pT2 [32]. Ces différences apparentes sont probablement dues à un recul insuffisant du suivi de certaines séries. Pour
les cancers classés pT3, une évolution biologique est constatée dans
45% des cas si la marge est positive [32]. Cependant, d’autres facteurs pronostiques plus péjoratifs (grade de Gleason > 3, vésicules
séminales envahies, pN+) que le statut des marges prédominent au
pronostic.
Influence du site et de l’étendue des marges
Sur 151 patients avec Mg+, OBEK rapporte une atteinte de l’apex
dans 59 % des cas alors qu’elle n’est que de 11 et 17% respectivement en postéro-latéral et au niveau du col vésical. De même, 57%
et 48% des patients avec Mg+ au col ou en situation postéro-latérale ont eu une récidive biologique contre 29% pour l’atteinte de l’apex [29].
Le risque de récidive biologique double lorsque les Mg+ sont multifocales comparées aux Mg+ unifocales témoignant d’un volume
tumoral plus important et pourrait expliquer ainsi une récidive plus
précoce. Cependant, le recul moyen de cette série n’était que de 25
mois et il n’est pas certain qu’avec un recul supérieur, cette différence persiste [29].
PARTIN n’a pas retrouvé d’influence du site de la marge sur la survie sans récidive biologique. L’excision large des bandelettes neurovasculaires qui permet de diminuer la fréquence des marges positives induit une différence sur la survie sans récidive dans les deux
années post-opératoires. Cependant, aucun bénéfice n’est retrouvé
à 4 ans [27]. De même, GROSSFELD retrouve peu d’influence du
nombre et du site des Mg+ sur la récidive biologique ou la fréquence d’un traitement complémentaire après prostatectomie totale, sur
la base de données de CaPSURE [6]. S’intéressant plus spécifiquement aux Mg+ de l’apex chez des patients sans atteinte ganglionnaire ou des vésicules séminales, PETTUS n’a pas trouvé de différence dans le taux de récidive biologique selon la localisation
unique ou non de la marge, à l’apex ou sur d’autres sites, avec un
recul médian de 53 mois [18].
De plus en plus, la longueur des Mg+ s’associe au caractère uni ou
multifocal des Mg+ comme facteur pronostique. Les Mg+ unifocales millimétriques ou < 3-4 mm auraient un très faible risque évolutif sur la récidive si elles ne s’associent pas à d’autres facteurs
pronostiques péjoratifs [7].
Les Mg+ sont un facteur prédictif de récidive du cancer de la prostate après prostatectomie totale. Elles sont habituellement le reflet
de tumeurs plus agressives. Le nombre et le site des marges n’ont
d’influence qu’en l’absence d’autres facteurs péjoratifs anatomopathologiques (pT3, présence de grade 4/5, envahissement séminal
ou ganglionnaire) (niveau de preuve III-3).
QUE FAIRE EN PRESENCE D’UNE MARGE POSITIVE ?
Il n’y a pas de consensus concernant la prise en charge optimale des
Mg+ après prostatectomie totale. Les options thérapeutiques comprennent la surveillance, la radiothérapie et/ou l’hormonothérapie
adjuvante ou la prise en charge de rattrapage lors de la récidive biologique. Ainsi, parmi les patients de la base de données du CaPSURE qui présentaient des Mg+, seuls 14,3% d’entre eux ont eu un
traitement adjuvant après PT et 20,9% ont eu un traitement complémentaire avec un recul de 3 ans [6]. En l’absence d’études prospectives et de recommandations, le choix dépend essentiellement
d’expériences individuelles dont la littérature est le reflet.
Surveillance
Elle repose sur la constatation que la progression biologique n’est
pas systématique. Sur la base des données CaPSURE, GROSSFELD
estime le risque d’avoir un traitement adjuvant après PT à 2,9 et
14,3% selon le caractère négatif ou positif des marges. Pour les
patients surveillés, 1 sur 5 aura un traitement de rattrapage [6]. Trois
ans après la prostatectomie totale, 1/3 des patients aura eu un traitement complémentaire du fait des Mg+.
La surveillance paraît raisonnable pour les tumeurs pT2 à risque faible ou intermédiaire avec Mg+ unifocales et < 4 mm (niveau de
preuve IV).
Radiothérapie
Elle peut être proposée en adjuvant à la chirurgie dans les 3 mois
qui suivent ou en rattrapage lors de la réascension du PSA. Elle n’a
pas d’effet délétère sur la continence si celle-ci est récupérée après
la prostatectomie totale et peu d’effets secondaires digestifs (5% <
grade 3 à 2 ans) [7, 11, 13, 33, 34]. Son rôle sur le risque de survenue d’une sténose uréthrale est cependant discuté.
Il existe une certaine variabilité dans les doses délivrées dans les
288
F. Staerman et coll., Progrès en Urologie (2006), 16, 286-291
séries rétrospectives publiées ce qui nécessitent des précautions
dans l’interprétation de l’efficacité. Une dose de 60 à 65 Gy est
appropriée.
Tableau II. Evolution du PSA après radiothérapie adjuvante pour
récidive biologique
Patients (n)
PSA indosable (%)
Suivi (mois)
27
60
73
38
311
75
584
67
57
88
66
51
88
69,5
33
32
50
48
84
68
52,5
Radiothérapie adjuvante
Un certain nombre d’études suggèrent que la radiothérapie externe
adjuvante améliore le contrôle du cancer en maintenant un taux de
PSA indétectable (Tableau II). Elle diminue le risque de récidive
locale et métastatique [11]. VALICENTI a montré une amélioration du
contrôle local à 5 ans de 34% chez les patients irradiés [35]. LEIBOVICH a comparé 2 groupes de patients pT2 et une marge positive
avec ou sans RT adjuvante (50 à 68 Gy, médian 63 Gy). L’absence
de récidive biologique à 5 ans était de 88% avec radiothérapie contre 59% sans. Cette différence n’était pas retrouvée pour la survie
spécifique ou l’évolution métastatique dans le délai de l’étude [33].
Radiothérapie de rattrapage
La réascension du PSA après prostatectomie totale fait évoquer une
récidive locale ou une évolution métastatique selon le délai postopératoire et le temps de doublement du PSA. Après 2 ans post-opératoires, si le temps de doublement du PSA est supérieur à 12 mois,
la récidive biologique (> 0,2 ng/ml) sera plutôt en faveur d’une récidive locale et une radiothérapie de rattrapage peut être proposée [7,
13, 14].
Sur l’ensemble des séries rétrospectives publiées, la réponse en
terme de survie sans récidive biologique est d’environ 50% à 5 ans
(Tableau III). La dose délivrée doit être d’au moins 64 Gy [15, 34].
Les facteurs pronostiques habituellement corrélés avec un meilleur
contrôle carcinologique sont un taux de PSA < 1 ng/ml avant la
radiothérapie (voire 0,6 ng/ml pour certains) et le score de Gleason
pathologique < 8 [12, 15, 36].
En revanche, le statut des marges chirurgicales de la pièce opératoire n’influence pas la réponse initiale à la radiothérapie, ni la survie sans récidive biologique pour la plupart des auteurs [12, 36].
MCDONALD a retrouvé un bénéfice des marges négatives sur l’évolution du PSA post-radiothérapie pour stade pT3. L’hypothèse avancée serait un possible biais par la non-sélection de patients en marges négatives pour la radiothérapie de rattrapage, une élévation
post-opératoire du PSA chez ces patients témoignant plus souvent
d’une évolution métastatique que d’une récidive locale [15].
La tolérance de la radiothérapie de rattrapage est bonne avec une
toxicité grade 1 et 2 de 17 à 38% et de grade 3 chez 0 à 5% des
patients uniquement [12, 13, 36, 23].
Hormonothérapie
Aucune étude n’a démontré l’intérêt de l’hormonothérapie en adjuvant en cas de Mg+ [23]. Elle peut être proposée après prostatectomie totale mais son bénéfice est controversé. Un traitement hormonal adjuvant pour les tumeurs à haut risque évolutif (pT3, pN+,
score de Gleason élevé) réduit le risque de progression biologique à
5 ans, mais il n'a pas été démontré d'impact sur la survie globale
[37].
COMMENT EVITER D’AVOIR DES MARGES POSITIVES
Améliorer la sélection des patients
La découverte du cancer de la prostate a un stade de plus en plus
précoce est le principal facteur de réduction du taux de Mg+. L’utilisation combinée des 3 facteurs classiques prédictifs pré-opératoi-
McCarthy et al (1994)
Schild et al. (1996)
Choo et al. (2002)
Vicini et al. (1999)
Petrovich et al. (2002)
Taylor et al. (2003)
Total
res (TR, PSA initial, score de Gleason des biopsies) dans les tables
de Partin permet une approximation satisfaisante de la prédiction
pré-opératoire du risque de marges positives. D’autres outils tels les
nomogrammes actuellement disponibles permettent également
d’estimer ce risque [23].
Hormonothérapie néo-adjuvante
Huit études sur 9 ont montré une baisse du taux de Mg+ avec une
hormonothérapie néo-adjuvante. En revanche, aucun bénéfice en
terme de survie sans récidive biologique et globale n’a été démontré pour 3 mois de traitement. Cela peut s’expliquer par les difficultés d’analyse des pièces opératoires après traitement hormonal.
Pour le moment, une hormonothérapie néo-adjuvante ne peut être
recommandée dans cette indication [23].
Opérateur et technique chirurgicale
Intuitivement, l’expérience du chirurgien est un facteur à prendre en
compte dans les résultats de la chirurgie carcinologique et cela a été
démontré pour l’œsophage, le pancréas, le côlon et le sein. Sur 10
737 prostatectomies totales réalisées entre 1982 et 1996, BEGG a
montré que les suites chirurgicales dans le cancer de prostate s’amélioraient avec l’expérience. Cependant, il n’y a pas de corrélation
entre le taux de Mg+ et le nombre de PT réalisées et des variations
inter-individuelles persistent même pour une activité soutenue (> 20
prostatectomies totales/an) [17, 38]. A expérience égale, les variations peuvent aller du simple au double.
Si des différences d’indications existent, la technique chirurgicale
varie aussi. Certaines équipes ont pu réduire le taux de marges en
réalisant une prostatectomie totale plus “élargie” [19, 20, 27]. Ainsi,
ALSIKAFI et BRENDLER ont rapporté un taux global de Mg+ de 11%
avec 35% des Mg+ à l’apex en sectionnant profondément les ligaments pubo-prostatiques, le plexus de Santorini à 10 et 15 mm de
l’apex prostatique, l’urètre à 3 mm puis le muscle recto-urétral [19].
SOULIE, dans une série rétrospective déjà ancienne de 212 prostatectomies totales (essentiellement des tumeurs palpables T2), a
“élargi” la dissection à l’apex en sacrifiant les deux bandelettes
neuro-vasculaires. Le taux de Mg+ a diminué de 53 à 20,5% avec
une nette réduction des Mg+ apicales de 33 à 8% [20].
Il n’est pas certain que l’excision large du col vésical ait un intérêt
thérapeutique. En effet, tous les patients rapportés par OBEK avec
une atteinte du col avaient d’autres facteurs de risque péjoratifs
(Gleason > 7, PSA > 20 ng/ml et/ou atteinte des vésicules séminales) et étaient candidats à un traitement adjuvant [29]. Cependant,
certains auteurs recommandent de ne pas conserver le col vésical
avec une dissection poussée de l’urèthre en laparoscopie ce qui a
permis de diminuer le taux de Mg+ exclusivement dans cette localisation de 10 à moins de 2% [8].
289
F. Staerman et coll., Progrès en Urologie (2006), 16, 286-291
Tableau III. Evolution du PSA après radiothérapie de rattrapage pour récidive biologique
Catalona
Schild et al. (1996)
Wu et al.
McCarthy et al. (1994)
Morris et al. (1997)
Forman et al. (1997)
Cadeddu et al. (1998)
Nudell et al. (1999)
Pisanski et al. (2000)
Chawla et al. (2002)
Song et al. (2002)
Choo et al. (2002)
Liauw et al. (2003)
Tsien et al. (2003)
Total
Patients (n)
Dose (Gy)
PSA indosable (%) (actuarielle)
Suivi (mois)
21
46
53
37
48
47
30
36
166
54
61
98
51
57
805
64
61
60-65
60-64
66
64
65
66
62
65,7
64,8
29
50
23
54
68
64
37
47
46
35 (5 ans)
39 (4 ans)
39
56 (3 ans) 16 (5 ans)
35 (5 ans) 30 (8 ans)
44,4
12
36
24
33
36
36
24
36
60
45 (médian)
36 ( médian)
60
46 (médian)
75 (médian)
40
8. KATZ R., SALOMON L., HOZNEK A., de la TAILLE A., ANTIPHON P.,
ABBOU C.C. : Positive surgical margins in laparoscopic radical prostatectomy : the impact of apical dissection, bladder neck remodeling and nerve
preservation. J. Urol., 2003 ; 169 : 2049-2052.
CONCLUSION
La constatation de marges d’exérèse positives après prostatectomie
totale est un élément pronostique indépendant qui est souvent associé à d’autres facteurs anatomo-pathologiques plus péjoratifs. La
récidive biologique n’est cependant pas certaine dans tous les cas.
Il est nécessaire de demander aux anatomopathologistes de bien
qualifier les Mg+ (longueur en mm, sites, nombre) afin d’estimer le
risque évolutif potentiel.
La radiothérapie est recommandée en adjuvant dans les cas de moins
bon pronostic associé (Mg+ étendues et multifocales, pT3, score de
Gleason ≥ 4+3). En situation de rattrapage, la radiothérapie a une
bonne efficacité lorsqu’elle est réalisée pour une récidive biologique
tardive avec PSA < 1 ng/ml et PSADT supérieur à 12 mois.
Le meilleur traitement demeure préventif en optimisant les techniques chirurgicales quelque soit la voie d’abord et en ne privilégiant pas la conservation des bandelettes neuro-vasculaires s’il existe un risque prévisible de stade pT3.
REFERENCES
1. CATALONA W.J., BIGG S.W. : Nerve-sparing radical prostatectomy : evaluation of results after 250 patients. J. Urol., 1990 ; 143 : 538-543.
2. EPSTEIN J.I. : Incidence and significance of positive margins in radical prostatectomy specimens. Urol. Clin. North Am., 1996 ; 23 : 651-653.
3. HAN M., PARTIN A.W., CHAN D.Y., WALSH P.C. : An evaluation of the
decreasing incidence of positive surgical margins in a large retro pubic prostatectomy series. J. Urol., 2004 ; 171 : 23-26.
4. WIEDER J.A., SOLOWAY M.S. : Incidence, etiology, location, prevention
and treatment of positive surgical margins after radical prostatectomy for
prostate cancer. J. Urol., 1998 ; 160 : 299-315.
5. BOLLA M., VAN POPPEL H., COLLETTE L., VAN CANGH P., VEKERMANS K., DA POZZO L., DE REIJKE T.M., VERBAEYS A., BOSSET J.F.,
VAN VELTHOVEN R., MARECHAL J.M., SCALLIET P., HAUSTERMANS
K., PIERART M. : European Organization for Research and Treatment of Cancer : Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy : a randomized
controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet, 2005 ; 366: 572-578.
6. GROSSFELD G.D., CHANG J.J., BROERING J.M., MILLER D.P., YU J.,
FLANDERS S.C., HENNING J.M., STIER D.M., CARROLL P.R. : Impact
of positive surgical margins on prostate cancer recurrence and the use of
secondary cancer treatment : data from the capsure database. J. Urol., 2000;
163 : 1171-1177.
7. KAMAT A.M., BABAIAN K., CHEUING M.R., NAYA Y., HUANG S.H.,
KUBAN D., BABAIAN R.J. : Identification of factors predicting response
to adjuvant radiation therapy in patients with positive margins after radical
prostatectomy. J. Urol., 2003 ; 170 : 1860-1869.
9. D’AMICO A.V., WHITTIGTON R., MALKOWICZ S.B. : A multivariate
analysis of clinical and pathological factors that predict for prostate specific
antigen failure after radical prostatectomy for prostate cancer. J. Urol., 1995;
154 : 131-138.
10. HAN M., PARTIN A.W., ZAHURAK M., PIANTADOSI S., EPSTEIN J.I.,
WALSH P.C. : Biochemical (prostate specific antigen) recurrence probability following radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. J.
Urol., 2003 ; 169 : 517-523.
11. ANSCHER M.S. : Adjuvant radiotherapy following radical prostatectomy is
more effective and less toxic and salvage radiotherapy for a rising prostate
specific antigen. Int. J. Cancer, 2001 ; 96 : 91-93.
12. CHAWLA A.K., THAKRAL H.K., ZIETMAN A.L., SHIPLEY W.U. : Salvage radiotherapy after radical prostatectomy for prostate adenocarcinoma :
analysis of efficacy and pronostic factors. Urology, 2002 ; 59 : 726-731.
13. FORMAN J.D., VELASCO J. : Therapeutic radiation in patients with a
rising post-prostatectomy PSA level. Oncology, 1998 ; 12 : 33-47.
14. LIAUW S.L., WEBSTER W.S., PISTENMAA D.A., ROEHRBORN C.G. :
Salvage radiotherapy for biochemical failure of radical prostatectomy : a single-institution experience. Urology, 2003 ; 61 : 1204-1210.
15. McDONALD O.K., SCHILD S.E., VORA S.A., ANDREWS P.E., FERRIGNI R.G., NOVICKI D.E., SWANSON S.K., WONG W.W. : Radiotherapy
for men with isolated increase in serum prostate specific antigen after radical prostatectomy. J. Urol., 2003 ; 170 : 1833-1837.
16. OHORI M., WHEELER T.M., KATTAN M.W., GOTO Y., SCARDINO P.T.:
Pronostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy
specimens. J. Urol., 1995 ; 1818-1824.
17. EASTHAM J.A., KATTAN M.W., RIEDEL E., BEGG C.B., WHEELER
T.M., GERICK C., GONEN M., REUTER V., SCARDINO P. : Variations
among individual surgeons in the rate of positive surgical margins in radical
prostatectomy specimens. J. Urol., 2003 ; 170 : 2292-2295.
18. PETTUS J.A., WEIGHT C.J., THOMPSON C.J., MIDDLETON R.G., STEPHENSON R.A. : Biochemical failure in men following radical retropubic
prostatectomy : impact of surgical margin status and location. J. Urol., 2004
; 172 : 129-132.
19. ALSIKAFI N.F., BRENDLER C.B. : Surgical modifications of radical retropubic prostatectomy to decrease incidence of positive surgical margins. J.
Urol., 1998 ; 159 : 1281-1285
20. SOULIE M., SEGUIN P., BENOIT J.M., ESCOURROU G., TOLLON C.,
VAZZOLER N., PONTONNIER F., PLANTE P. : Impact of a modified apical dissection during radical retropubic prostatectomy on the occurrence of
positive surgical margins : a comparative study in 212 patients. Urology,
2001 ; 58 : 217-221.
290
F. Staerman et coll., Progrès en Urologie (2006), 16, 286-291
21. SALOMON L., ANASTASIADIS A.G., LEVREL O., KATZ R., SAINT F.,
DE LA TAILLE A., CICCO A., VORDOS D., HOZNEK A., CHOPIN D.K.,
ABBOU C.C. : Location of positive surgical margins after retropubic, perineal and laparoscopic radical prostatectomy for organ-confined prostate
cancer. Urology, 2003 ; 61 : 386-390.
22. PALISAAR R.J., NOLDUS J., GRAEFEN M., EBERSDOBLER A.,
HAESE A., HULAND H. : Influence of nerve-sparing procedure during
radical prostatectomy on margins status and biochemical failure. Eur. Urol.,
2005 ; 47 : 176-184.
23. SOULIE M., BARRE C., BEUZEBOC P., CHAUTARD D., CORNUD F.,
ESCHWEGE P., FONTAINE E., MOLINIE V., MOREAU J.L., PENEAU
M., RAVERY V., REBILLARD X., RICHAUD P., RUFFION A., SALOMON L., STAERMAN F., VILLERS A. Cancer de la prostate. Recommandations CCAFU 2004. Prog. Urol., 2004 ; 14 : 913-955.
24. OHORI M., ABBAS F., WHELLER T.M., KATTAN M.W., SCARDINO
P.T., LERNER S.P. : Pathological features and prognostic significance of
prostate cancer in the apical section determined by whole mount histology.
J. Urol., 1999 ; 161 : 500-504.
25. PALISAAR R.J., GRAEFEN M., KARAKIEWICZ P.I., HAMMERER P.G.,
HULAND E., HAESE A., FERNANDEZ S., EBERSDOBLER A., HENKE
R.P., HULAND H. : Assessment of clinical and pathological characteristics
predisposing to disease recurrence following radical prostatectomy in men
with pathologically organ-confined prostate cancer. Eur. Urol., 2002 ; 41 :
155-161.
26. BARRE C., CHAUVEAU P., AILLET G., POCHOLLE P., COLLS P. :
Etude des marges d’exérèses positives dans la prostatectomie radicale rétropubienne avec préservation nerveuse. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 47A.
27. PARTIN A.W., BORLAND R.N., EPSTEIN J.I., BRENDLER C.B. :
Influence of wide excision of the neurovascular bundle(s) on prognosis in
men with clinically localized prostate cancer with established capsular penetration. J. Urol., 1993 ; 150 : 142-148.
28. SOULIE M., AZIZA R., ESCOURROU G., SEGUIN P., TOLLON C.,
MOLINIER L., BACHAUD J., JOFFRE F., PLANTE P. : Assessment of the
risk of positive surgical margins with pelvi phased-array magnetic resonance imaging in patients with clinically localized prostate cancer : a prospective study. Urology, 2001 ; 58 : 228-232.
29. OBEK C., SADEK S., LAI S., CIVANTOS F., RUBINOWICZ D., SOLOWAY M.S. : Positive surgical margins with radical retropubic prostatectomy:
anatomic site-specific pathologic analysis and impact on prognosis. Urology, 1999 ; 54 : 682-688.
30. SMITH R.C., PARTIN A.W., EPSTEIN J.I., BRENDLER C.B. : Extended
followup of the influence of wide excision of the neurovascular bundle(s) on
prognosis in men with clinically localized prostate cancer and extensive capsular perforation. J. Urol., 1996 ; 156 : 454-457.
31. MAY F., TREUMANN T., DETTMAR P., HARTUNG R., BREUL J. : Limited value of endorectal magnetic resonance imaging and transrectal ultrasonography in the staging of clinically localized prostate cancer. BJU Int.,
2001 ; 87 : 66-69.
32. CHENG L., DARSON M.F., BERSGTRALH E.J., SLEZAK J., MYERS
R.P., BOSTWICK D.G. : Correlation of margins status and extraprostatic
extension with progression of prostate carcinoma. Cancer, 1999 ; 86 : 17751782.
33. LEIBOVICH B.C., ENGEN D.E., PATTERSON D.E., PISANSKY T.M.,
ALEXANDER E.E., BLUTE M.L., BERGSTRALH E.J., ZINCKE H. :
Benefit of adjuvant radiation therapy for localized prostate cancer with a
positive surgical margin. J. Urol., 2000 ; 163 : 1178-1182.
34. SCHILD S.E., PISANSKY T.M. : The role of radiotherapy after radical prostatectomy. Urol. Clin. North Am., 2001 ; 28 : 629-637.
35. VALICENTI R.K., GOMELLA L.G., ISMAIL M., STRUP S.E., MULHOLLAND S.G., DICKER A.P., PETERSON R.O., NEWSCHAFFER
C.J.: The efficacy of early adjuvant radiation therapy for pT3 N0 prostate cancer: a matched-pair analysis. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.,
1999 ; 45 : 53-58.
36. SONG D.Y., THOMPSON T.L., RAMAKRISHNAN V., HARRISON R.,
BHAVSAR N., ONAODOWAN O., DEWEESE T.L. : Salvage radiotherapy
for rising or persistent PSA after radical prostatectomy. Urology, 2002 ; 60 :
281-287.
37. WIRTH M.P., SEE W.A., McLEOD D.G., IVERSEN P., MORRIS T., CARROLL K., Casodex Early Prostate Cancer Trialists’ Group. : Bicalutamide
150 mg in addition to standard care in patients with localized or locally
advanced prostate cancer : results from the second analysis of the early prostate cancer program at median followup of 5.4 years. J. Urol., 2004 ; 172 :
1865-1870.
38. BEGG C.B., RIEDEL E.R., BACH P.B., KATTAN M.W., SCHRAG D.,
WARREN J.L., P.T. SCARDINO. : Variations in morbidity after radical prostatectomy. N. Engl. J. Med., 2002 ; 346 : 1138 -1144.
____________________
SUMMARY
Management of positive margins after total prostatectomy for localized prostate cancer.
Positive margins after total prostatectomy are frequently observed
(10% to 40% of cases) in the everyday practice of urologists treating
prostate cancer. The presence of positive margins is correlated with
the presence of residual tumour in about 50% of cases. It is difficult
to clearly define optimal management in view of the marked heterogeneity of the published data concerning the significance and prognosis
of positive margins. The objective of this review article was to analyse the various aspects of this situation and to propose practical management guidelines. This analysis was based on data of the literature
derived from Medline. In practice, it is essential to more precisely
define the concept of positive margins in histological terms by specifying the unifocal or multifocal nature, the total length of positive
margins and their site. The decision to perform adjuvant or deferred
therapy is based on these histopathological elements together with
other prognostic criteria determined after total prostatectomy: pathological stage and Gleason score, tumour volume and postoperative
PSA.
Key-Words: localized prostate cancer, total prostatectomy, positive surgical margins.
____________________
291