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ACADEMIE DE VERSAILLES
UNIVERSITE DE VERSAILLES SAINT-QUENTIN EN YVELINES
U F R DES SCIENCES DE LA SANTE PIFO
ANNEE 2010
N°
THESE
POUR LE DIPLOME
D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
PAR
COGGIA Caroline
Née le 26/03/1979 à Saint-Germain-En-Laye
Présentée et soutenue publiquement le
TITRE : SCHIZOPHRENIE DEBUTANTE ET CRISE FAMILIALE
JURY:
Président : Madame le Professeur Christine PASSERIEUX
Directeur : Monsieur le Docteur Julien FOUSSON
ACADEMIE DE VERSAILLES
UNIVERSITE DE VERSAILLES SAINT-QUENTIN EN YVELINES
U F R DES SCIENCES DE LA SANTE PIFO
ANNEE 2010
N°
THESE
POUR LE DIPLOME
D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
PAR
COGGIA Caroline
Née le 26/03/1979 à Saint-Germain-En-Laye
Présentée et soutenue publiquement le
TITRE : SCHIZOPHRENIE DEBUTANTE ET CRISE FAMILIALE
JURY:
Président : Madame le Professeur Christine PASSERIEUX
Directeur : Monsieur le Docteur Julien FOUSSON
Remerciements
Table des matières
Introduction.........................................................................................................................................9
1 Emergence de la schizophrénie.....................................................................................................12
1.1 Emergence de la schizophrénie au niveau historique............................................................12
1.1.1 De la démence précoce à la schizophrénie.....................................................................12
1.1.1.1 La démence précoce de Kraepelin..........................................................................12
1.1.1.2 La schizophrénie de Bleuler...................................................................................13
1.1.1.2.1 La clinique......................................................................................................14
1.1.1.2.1.1 Le trouble des associations et de l'affectivité..........................................14
1.1.1.2.1.1.1 Le trouble des associations..............................................................14
1.1.1.2.1.1.2 Le trouble de l'affectivité.................................................................14
1.1.1.2.1.2 L'autisme et le rapport à la réalité...........................................................15
1.1.1.2.2 Perspectives psychopathologiques..................................................................15
1.1.1.2.2.1 Le relâchement des associations.............................................................16
1.1.1.2.2.2 Les symptômes secondaires....................................................................16
1.1.1.2.2.3 La Spaltung.............................................................................................16
1.1.1.2.3 L'évolution dans le temps...............................................................................17
1.1.1.2.3.1 La notion de processus............................................................................17
1.1.1.2.3.2 Le début..................................................................................................17
1.1.2 La conception phénoménologique de la schizophrénie d'Eugène Minkowski..............18
1.1.2.1 Constitution pré-morbide: les notions de schizoïdie et de syntonie.......................19
1.1.2.2 Psychopathologie de la schizophrénie: la notion de trouble générateur................20
1.1.2.3 Conséquences cliniques: l'autisme et l'activité autiste...........................................23
1.1.2.4 Attitude phénoménologique et diagnostic par pénétration.....................................25
1.1.3 Vue d'ensemble...............................................................................................................25
1.2 Emergence de la schizophrénie au niveau individuel............................................................26
1.2.1 Généralités.....................................................................................................................27
1.2.1.1 Les critères diagnostiques de la schizophrénie.......................................................27
1.2.1.2 Les différentes phases évolutives de la schizophrénie débutante...........................27
1.2.1.3 Les différentes formes de début.............................................................................28
1.2.1.4 Résultats de l'étude ABC (ABC: Age, Beginning, Course)....................................28
1.2.2 La phase prodromique....................................................................................................29
4
1.2.2.1 Un concept rétrospectif..........................................................................................29
1.2.2.1.1 Définition........................................................................................................29
1.2.2.1.2 Prodromes et DSM.........................................................................................31
1.2.2.1.3 Etudes empiriques rétrospectives...................................................................32
1.2.2.2 Les études prospectives..........................................................................................33
1.2.2.2.1 Le concept d'ARMS (At Risk Mental State)..................................................33
1.2.2.2.2 Les critères UHR (Ultra High Risk for psychosis)........................................34
1.2.2.2.3 La question de la subjectivité.........................................................................35
1.2.2.2.4 L' approche phénoménologique......................................................................35
1.2.2.2.5 Intégration des symptômes subjectifs dans la recherche empirique...............37
1.2.2.2.6 Deux études longitudinales prospectives actuellement en cours....................39
1.2.2.2.6.1 Une étude nord-américaine: la NAPLS (North American Prodrome
Longitudinal Study)....................................................................................................39
1.2.2.2.6.2
Une étude européenne: l'EPOS (European Prediction of Psychosis
Study)..........................................................................................................................40
1.2.3 La phase psychotique.....................................................................................................41
1.2.3.1 Définition de la DUP (Duration of Untreated Psychosis)......................................41
1.2.3.2 Causes et conséquences de la DUP: résultats des études.......................................42
1.2.4 La question de la reconnaissance des troubles...............................................................43
1.2.4.1.1 Le déni de la maladie comme comportement adaptatif..................................43
1.2.4.1.2 Le déni comme symptôme de la maladie.......................................................45
1.2.4.1.3 Déni et organisation psychotique....................................................................47
1.2.5 Vue d'ensemble...............................................................................................................48
1.3 Emergence de la schizophrénie au niveau familial................................................................50
1.3.1 Le point de vue de la psychiatrie....................................................................................50
1.3.1.1 La famille entre communauté du déni et folie partagée.........................................51
1.3.1.1.1 Searles.............................................................................................................51
1.3.1.1.2 Racamier.........................................................................................................51
1.3.1.2 La compétence des familles...................................................................................57
1.3.2 Le point de vue des familles...........................................................................................59
1.3.2.1 Premières études empiriques sur le rôle des familles dans l'accès aux soins.........59
1.3.2.2 Impact de la famille sur la DUP.............................................................................60
1.3.3 Vue d'ensemble...............................................................................................................61
1.4 Emergence de la schizophrénie au niveau du système de soins............................................62
5
1.4.1 Le concept de crise.........................................................................................................62
1.4.1.1 Contexte historique.................................................................................................62
1.4.1.2 Conceptions médicales de la crise..........................................................................63
1.4.1.3 La crise en psychiatrie............................................................................................64
1.4.1.4 Le modèle systémique ...........................................................................................64
1.4.1.4.1 La cybernétique de premier ordre...................................................................64
1.4.1.4.2 La cybernétique de second ordre....................................................................65
1.4.1.4.3 Définition systémique de la crise....................................................................66
1.4.1.5 Crises familiales et cycle de vie.............................................................................67
1.4.2 La décompensation psychotique ...................................................................................67
1.4.2.1 La décompensation psychotique comme crise individuelle...................................68
1.4.2.2 La décompensation psychotique comme crise familiale........................................69
1.4.3 Vue d'ensemble...............................................................................................................69
1.5 La question du temps.............................................................................................................70
1.5.1 Le temps: quelques repères philosophiques...................................................................70
1.5.1.1 Temps linéaire et temps cyclique...........................................................................70
1.5.1.2 Le temps vécu.........................................................................................................71
1.5.2 La temporalité dans la schizophrénie.............................................................................71
1.5.2.1 Autisme et activité autiste.......................................................................................71
1.5.2.1.1 Le synchronisme vécu: un projet existentiel tourné vers l'avenir...................71
1.5.2.1.2 La schizophrénie: le synchronisme perdu.......................................................72
1.5.2.2 Schizophrénie et subjectivité..................................................................................73
1.5.2.3 Un temps mythique maudit....................................................................................74
1.5.3 La temporalité familiale.................................................................................................75
1.5.3.1 Le cycle évolutif familial.......................................................................................75
1.5.3.2 Les rituels...............................................................................................................76
1.5.3.3 Adolescence et crise du temps familial..................................................................77
1.5.3.3.1 Le temps infantile...........................................................................................78
1.5.3.3.1.1 Rythme et circularité du temps...............................................................78
1.5.3.3.1.2 Une organisation temporelle décentrée...................................................78
1.5.3.3.1.3 Un projet existentiel toujours à venir......................................................79
1.5.3.3.2 Le processus temporel adolescent..................................................................79
1.5.3.3.2.1 Accès à une temporalité linéaire synchro-diachronique.........................79
1.5.3.3.2.2 Une crise du temps familial....................................................................80
6
1.5.3.3.2.3 Vers l'hétérochronie.................................................................................81
1.5.3.3.2.4 L'impasse psychotique............................................................................81
1.5.4 Schizophrénie et temporalité familiale...........................................................................82
1.5.4.1 Un temps arrêté......................................................................................................82
1.5.4.2 Une désynchronisation du temps familial..............................................................82
1.5.4.3 Un système familial replié......................................................................................83
1.5.5 Vue d'ensemble...............................................................................................................83
2 Clinique.........................................................................................................................................85
2.1 Hypothèses de recherche.......................................................................................................85
2.2 Présentation du service E.R.I.C.............................................................................................86
2.3 Alexandre, 22 ans...................................................................................................................87
2.3.1 Exposé de la situation....................................................................................................87
2.3.2 Analyse clinique et psychopathologique........................................................................97
2.3.2.1 La phase prodromique............................................................................................98
2.3.2.2 La phase psychotique...........................................................................................101
2.4 Noé, 26 ans..........................................................................................................................102
2.4.1 Exposé de la situation..................................................................................................102
2.4.2 Analyse clinique et psychopathologique......................................................................107
2.4.2.1 Evolution de la symptomatologie.........................................................................107
2.4.2.2 Le déni des troubles..............................................................................................108
2.5 Fabien, 19 ans......................................................................................................................110
2.5.1 Exposé de la situation...................................................................................................110
2.5.2 Analyse clinique ..........................................................................................................115
2.6 Etude clinique rétrospective portant sur la schizophrénie débutante dans le service E.R.I.C.
......................................................................................................................................................116
2.6.1 Objectifs.......................................................................................................................117
2.6.2 Méthodologie...............................................................................................................117
2.6.2.1 Critères d’inclusion..............................................................................................117
2.6.2.2 Recueil des données.............................................................................................118
2.6.2.3 Analyse des données.............................................................................................118
2.6.2.3.1 Caractéristiques de l'échantillon...................................................................118
2.6.2.3.2 Etude qualitative...........................................................................................119
2.6.2.3.3 Travail préparatoire à une étude quantitative prospective............................119
2.6.3 Résultats.......................................................................................................................123
7
2.6.3.1 Caractéristiques de la population étudiée.............................................................123
2.6.3.2 Résultats de l'étude qualitative.............................................................................129
2.6.3.3 Résultats de l'étude quantitative...........................................................................133
3 Discussion....................................................................................................................................145
3.1 Les modalités de recours aux soins......................................................................................145
3.1.1 Qui fait la demande de soins? (Qui appelle le service E.R.I.C.?)................................146
3.1.2 Le motif de recours......................................................................................................148
3.1.2.1 Les caractéristiques du symptôme........................................................................148
3.1.2.2
La menace de rupture du lien avec le patient comme enjeu relationnel du
symptôme...........................................................................................................................150
3.2 Décompensation psychotique et crise familiale...................................................................151
3.2.1 Approche contextuelle du symptôme...........................................................................151
3.2.2 Remise en jeu de la dynamique interpersonnelle du symptôme..................................153
3.2.2.1 La dimension conflictuelle du symptôme............................................................153
3.2.2.2 Une existence qui s'impatiente.............................................................................154
3.3 Spécificités du travail de crise: un travail sur le temps........................................................155
3.3.1 Le temps de l'urgence...................................................................................................156
3.3.2 De l'urgence à la crise..................................................................................................156
3.3.2.1 Le cadre thérapeutique.........................................................................................157
3.3.2.2 La temporalité des intervenants............................................................................158
3.3.3 Le travail sur l'histoire familiale et du patient: vers un processus de changement......159
3.3.3.1 L'histoire familiale................................................................................................160
3.3.3.2 L'histoire du patient..............................................................................................161
3.3.3.3 Le lien entre le patient et ses proches comme enjeu relationnel majeur de la crise
............................................................................................................................................162
Conclusion.......................................................................................................................................164
Annexes...........................................................................................................................................167
Bibliographie...................................................................................................................................175
8
Introduction
La schizophrénie débutante suscite un vif intérêt parmi les chercheurs et les cliniciens depuis une
vingtaine d'années et les études empiriques sur ce sujet se multiplient.
Cet intérêt vient de l'idée que le diagnostic précoce du schizophrène pourrait limiter la morbidité
liée au processus pathologique par la mise en place d'une prise en charge adaptée autant sur les
plans individuel que familial [50, 76].
Cependant, les résultats des études cliniques tendent à montrer qu'il existe un long délai d'évolution
de la symptomatologie avant les premiers contacts avec les structures thérapeutiques du jeune
schizophrène. C'est alors fréquemment au cours d'une décompensation symptomatique aiguë que
cette rencontre a lieu.
Il semble donc exister un décalage de plusieurs années entre le moment effectif de la première
intervention psychiatrique et celui où cette intervention devrait idéalement pouvoir survenir.
Ce décalage temporel pose la question de l’accès aux soins pour les patients présentant une
schizophrénie débutante. Si la recherche actuelle se centre avant tout sur les facteurs individuels
influençant cet accès aux soins, et notamment sur la reconnaissance des troubles par le patient
(insight), certaines études soulignent la nécessité de prendre en compte de manière plus
approfondies les facteurs contextuels, notamment l’implication de l’entourage du patient et
l’adéquation des dispositifs de soins.
A ce jour, ces facteurs contextuels restent à préciser: si la nécessité de prendre en compte
l’entourage du patient, en particulier la famille, est largement reconnue, ses modalités pratiques
demeurent souvent imprécises; l’amélioration de l’accès aux soins constitue un sujet de
préoccupation générale pour les psychiatres comme pour les décideurs, mais elle est rarement
pensée dans une perspective clinique en lien avec les spécificités psychopathologique de la
schizophrénie débutante.
Notre expérience dans un service de psychiatrie mobile de prises en charge de situations d'urgence
et de crise travaillant avec les familles nous a amenés à nous intéresser à cette question de l’accès
aux soins pour les psychoses débutantes. Nous avons choisi de privilégier une perspective clinique
9
et psychopathologique, dans l’idée qu’une étude des spécificités de la trajectoire personnelle du
patient, de la dynamique familiale, de l’intervention de crise et de leur articulation constituait un
préalable nécessaire à toute recherche visant à évaluer l’accès aux soins de cette population.
Dans cette perspective, nous nous sommes posés un certain nombre de questions autour de
l'émergence de la schizophrénie:
− Comment peut-on caractériser le symptôme qui motive le recours aux soins? A-t-il une
valeur relationnelle?
− Existe-t-il une trajectoire particulière de la famille au moment de la décompensation
psychotique aiguë?
− La décompensation psychotique aiguë a-t-elle une signification au niveau de l'histoire
individuelle du patient?
− Existe-t-il des spécificités du travail de crise avec ces familles? La décompensation
psychotique peut-elle alors être considérée comme une crise familiale?
Nous avons réaliser ce travail de thèse en vue de tenter d'apporter des réponses à ces interrogations.
La première partie de notre thèse consistera en une revue de la littérature sur la schizophrénie
débutante.
Nous nous pencherons d'abord sur le concept même de schizophrénie et son émergence au niveau
historique. Nous nous attacherons dans ce moment de naissance de la schizophrénie à dégager ce
qui dans un approfondissement de la clinique par les premières réflexions psychopathologiques
permet de mieux cerner l'essence du processus schizophrénique.
Nous verrons ensuite comment dans la recherche contemporaine les auteurs cherchent à préciser
l'émergence de la schizophrénie au niveau individuel et renouent avec les premières conceptions
psychopathologiques.
Puis, nous nous intéresserons à l'émergence de la schizophrénie au niveau familial. Nous verrons
que l'évolution des idées en psychiatrie sur la famille du schizophrène correspond à une évolution
de la discipline psychiatrique elle-même à la fois sur un plan pratique avec le mouvement de
désinstitutionnalisation, et, sur un plan théorique à travers de nouvelles conceptions sur la relation
entre le schizophrène et sa famille. Nous verrons en quoi cette évolution change le regard du
psychiatre sur la famille qui lui fait face.
10
Nous nous attacherons après à préciser la notion de crise et à discuter les deux perspectives selon
lesquelles elle est habituellement pensée. Nous verrons que la décompensation psychotique aiguë
peut se concevoir comme une crise familiale.
Enfin, après avoir envisagés la temporalité dans la schizophrénie et le processus de subjectivation
adolescent au travers de l'étude de la temporalité familiale, nous verrons que la question du temps
permet d'articuler les différentes approches envisagées.
Dans notre deuxième partie clinique, après avoir exposé nos hypothèses de recherche, nous
présenterons trois situations cliniques rencontrées lors de notre stage dans le service E.R.I.C. et une
étude rétrospective réalisée dans le même service portant sur la schizophrénie débutante.
Dans un dernier temps nous discuterons nos hypothèses de recherche en nous référant aux situations
cliniques relatées et aux résultats de notre étude qualitative.
11
1 Emergence de la schizophrénie
1.1 Emergence de la schizophrénie au niveau historique
1.1.1
De la démence précoce à la schizophrénie
1.1.1.1
La démence précoce de Kraepelin
Kraepelin (1856-1926), psychiatre allemand, est l'un des constructeurs les plus importants de la
nosographie psychiatrique. Il est considéré par certains auteurs comme le «père de la psychiatrie
moderne ». Il s'attache à préciser les différentes entités cliniques psychiatriques et leurs évolutions
au cours de l'élaboration des huit éditions successives de son traité de psychiatrie entre 1883 et
1913. Il ne cesse de réviser sa conception afin de perfectionner au mieux sa classification. Dans ce
traité, on voit progressivement s'individualiser la démence précoce et la psychose maniacodépressive et l'aspect évolutif des maladies mentales prend de plus en plus d'importance. Il s'oppose
ainsi aux aliénistes de son époque qui n'utilisent que des descriptions symptomatiques des malades
mentaux ne tenant pas compte de l'évolution de leurs affections et ne permettant pas de
regroupement symptomatique fiable («des tableaux morbides mal définis ou une succession
déconcertante de syndromes cliniques les plus divers» [51, p.11]). Pour Kraepelin le diagnostic est
celui qui permet un pronostic précis comme Bayle l'a fait pour la paralysie générale: «L'exemple de
la dementia paralytica (paralysie générale) nous démontre qu'il faut envisager la marche totale de
l'affection, depuis son début jusqu'à la fin. Alors seulement peut-on comparer les formes morbides
et les groupes» [51, p.11-12]. La force de Kraepelin est ainsi d'introduire une dimension temporelle,
une nouvelle coordonnée à la vision clinique. On passe donc en trois dimensions, d'une clinique de
l'instant à une clinique de l'histoire faisant de la maladie mentale un véritable processus susceptible
d'évoluer dans le temps [53]. Dès lors, la maladie mentale se définit et s'individualise selon son
évolution.
Le groupe précurseur de la démence précoce, celui des «processus psychiques de dégénérescence»
apparaît dès la quatrième édition du traité (1893). La démence précoce correspond alors à peu près à
l'hébéphrénie de Hecker à qui il reprend comme trouble principal la dissociation de la pensée.
Comme cette affection débute le plus souvent avant l'âge adulte, le terme de démence précoce repris
à Morel lui paraît le meilleur pour la désigner.
Dans la sixième édition de son traité il individualise le groupe des démences précoces. Cette
12
catégorie se caractérise par la tendance générale à la dissociation de la pensée (y compris délirante),
de la volonté, des affects et de leurs interrelations. Poussée à son maximum, la dissociation peut
aboutir à une véritable désagrégation de l'esprit et à un état déficitaire envisagé par Kraepelin
comme étant une authentique démence. Il distingue alors trois formes:
− la forme hébéphrénique: psychose post-pubertaire marquée par des phénomènes régressifs;
− la forme catatonique décrite par Kahlbaum avec une évolution caractéristique: phase de
dépression, suivie d'une phase d'excitation, puis apparition de la stupeur catatonique à
laquelle succède une période confusionnelle précédant la démence terminale;
− la forme paranoïde: avec une forme grave caractérisée par une activité hallucinatoire
importante et des délires incohérents et une forme atténuée dans laquelle la désagrégation de
la personnalité est moins importante. Cette dernière forme deviendra le groupe des
paraphrénies.
Dans la huitième édition (1909-1913), il réintroduit le concept de paraphrénie, notamment sous
l'impulsion d'auteurs français, correspondant aux délires chroniques pour lesquels la dissociation ne
touche pas l'ensemble de l'activité psychique mais uniquement le délire.
Postel tout en soulignant l'avancée dans le champ des maladies mentales réalisée par Kraepelin en
introduisant la dimension évolutive, modère quelque peu l'enthousiasme qui en découle en première
lecture. Postel rappelle que pour Kraepelin «tout aliéné constitue un danger permanent pour son
entourage et surtout pour lui-même» [51, p.14]. Ainsi, en insistant sur l'évolution du malade vers
une démence progressive à une époque où l'aliéné était mis à l'écart de la société, il participe selon
Postel à l'enfermer durablement: «Dans cette insistance à revenir constamment sur l'évolution du
malade mental vers une démence progressive, il n'y a pas à se tromper. Ce que ses prédécesseurs
avaient déjà fait dans l'espace, en fermant le territoire bien clos où l'aliéné doit être maintenu hors
d'état de nuire à la société, Kraepelin le complète dans la dimension chronologique. L'aliéné ne peut
vraiment plus en sortir. Son avenir est lui aussi soigneusement fermé, bouclé. La clôture spatiale
s'est renforcée d'une barrière temporelle, chronique, définitive» [51, p.14].
1.1.1.2
La schizophrénie de Bleuler
Après que Kraepelin ait délimité les grandes entités nosographiques dans ses traités, Bleuler (18571939) approfondit le concept de démence précoce pour en préciser la clinique et proposer un
modèle psychopathologique.
13
Ses célèbres assistants, Carl Gustave Jung et Karl Abraham participent à l'édification du concept de
schizophrénie et de son livre Dementia praecox ou groupe des schizophrénies.
1.1.1.2.1
La clinique
Bleuler distingue les symptômes fondamentaux qui donnent à la schizophrénie une
symptomatologie particulière et spécifique, des symptômes accessoires qui ne sont pas spécifiques
de la pathologie et peuvent manquer.
Parmi les symptômes fondamentaux, Bleuler différencie deux types d'atteintes: le trouble des
fonctions simples (associations, affectivité et ambivalence) dont le relâchement des associations
constitue «la clé de voûte de tout l'édifice» [19, p. 17] et le trouble des fonctions complexes (le
rapport à la réalité avec l'autisme, l'attention, la volonté et l'intelligence).
1.1.1.2.1.1 Le trouble des associations et de l'affectivité
1.1.1.2.1.1.1 Le trouble des associations
Pour Bleuler, le relâchement des associations constitue le symptôme fondamental. Il est à l'origine
de presque toutes les manifestations de la pathologie.
Tous les fils associatifs classiques peuvent dysfonctionner, voire être absents, ce qui explique en
partie la dissociation.
1.1.1.2.1.1.2 Le trouble de l'affectivité
Il va de l'indifférence dans les cas les moins avancés jusqu'à «l'abêtissement affectif» dans les
formes évoluées [19, p. 85]. Ces constantes sont émaillées de manière intercurrente par des épisodes
thymiques et des changements rapides d'affects.
Bleuler souligne l'importance de la parathymie, réaction d'humeur inappropriée, inverse à celle
attendue.
Le début de la maladie peut par ailleurs se caractériser par une hypersensibilité (« si bien que les
malades s'isolent consciemment, pour échapper à toute occasion d'affects, et ce même quand ils ont
encore de l'intérêt pour l'existence» [19, p.87]).
14
1.1.1.2.1.2 L'autisme et le rapport à la réalité
Bleuler définit l'autisme comme le «détachement de la réalité combiné à la prédominance relative
ou absolue de la vie intérieure» [19, p. 112]. La pensée autistique serait sous-tendue par les
complexes affectifs.
Selon lui, différents degrés d'autisme existent chez les schizophrènes selon qu'il persiste ou non un
contact avec le monde ambiant. Deux modes de pensée peuvent donc coexister chez le sujet
schizophrène: «Il nous faut donc distinguer une pensée réaliste et une pensée autistique, et ce, côte à
côte, chez le même patient» [19, p.117].
Dans les cas graves ne persistent parfois que la pensée autistique: «Les schizophrènes les plus
graves, qui ne cultivent plus aucune relation, vivent dans un monde en soi; ils sont enfermés dans
leur chrysalide avec leurs souhaits, qu'ils considèrent comme exaucés, ou avec les souffrances de
leur persécution, et ils limitent le contact avec le monde extérieur autant qu'il est possible» [19,
p.112].
Selon Bleuler, les schizophrènes ignorent la plupart du temps ce trouble du rapport à la réalité: «Les
malades ne sont pas forcément conscients de ce qu'il y a de spécial, de différent de l'expérience
antérieure dans la pensée autistique» [19, p.117].
Comme il le disait au sujet de l'affectivité, certains schizophrènes au début de la maladie présentent
une hypersensibilité et ont tendance à s'isoler du monde ambiant, adoptant ainsi une attitude
autistique: «au début, notamment, certains malades craignent tout à fait consciemment le contact
avec la réalité, parce que leurs affects sont trop intenses et qu'il leur faut éviter tout ce qui peut leur
donner de l'émotion. L'indifférence à l'égard du monde extérieur est alors secondaire, due à une
sensibilité excessive» [19, p.114].
1.1.1.2.2
Perspectives psychopathologiques
Selon Bleuler, il existe un processus morbide évolutif d'origine organique (de nature anatomique ou
chimique) à l'origine de symptômes primaires constants, indices de la progression de ce processus,
et de symptômes secondaires inconstants qui se développent en réaction de l'esprit malade aux
évènements externes ou internes. Ces derniers sont à considérer comme des tentatives d'adaptation
du psychisme par rapport aux troubles primaires.
15
1.1.1.2.2.1 Le relâchement des associations
Il constitue le symptôme primaire fondamental de la théorie de Bleuler, «la clé de voûte» [19, p.17]
de tout l'édifice de la schizophrénie. Il est la marque du processus morbide:
«C'est comme si les corrélations et les inhibitions auxquelles l'expérience a ouvert la voie avaient
perdu une partie de leur importance. Les associations empruntent beaucoup plus aisément de
nouvelles voies, et donc ne suivent plus le chemin tracé par l'expérience, c'est-à-dire logique» [19,
p.447].
1.1.1.2.2.2 Les symptômes secondaires
La baisse des affinités associatives est donc à l'origine d'un affaiblissement des fonctions logiques.
La pensée se trouve subordonnée aux affects, ou complexes idéo-affectifs, sans inhibition ni
corrélation entre ces derniers.
Il y a un défaut dans la direction de la pensée, un manque de représentation du but, ce qui entraîne
des associations dites superficielles telles que les associations par assonance et une pensée bizarre,
inadéquate, rompue.
Comme l'écrit Bleuler pour résumer sa pensée: «La tendance à l'interruption des associations et au
rattachement d'associations insolites est donc sans doute primaire: mais le choix des associations
qui sont concrètement perturbées est généralement déterminée secondairement par les complexes
chargés d'affects» [19, p.451].
Finalement, la pensée du schizophrène serait très proche de celle du rêveur. En effet,
«l'affaiblissement des contraintes logiques a pour conséquence que les complexes s'y satisfont sans
difficulté» [19, p.19]. Le monde interne du schizophrène peut alors prendre valeur de seule réalité.
C'est l'autisme: « Dans les cas graves toute réalité est boquée, elle n'existe que pour des associations
habituelles (manger, s'habiller). La pensée autistique prend la valeur de la réalité» [19, p.304].
1.1.1.2.2.3 La Spaltung
La notion de Spaltung1 introduite par Bleuler résume sa conception de la psychopathologie de la
1 Henri Ey traduit le terme de Spaltung par «disclocation» ou «scission» [2, p.18].
16
schizophrénie:
«La Spaltung est la condition des manifestations les plus compliquées de la maladie. Elle imprime à
toute la symptomatologie sa marque spéciale. Cette Spaltung est formée elle-même de deux
processus, un trouble primaire ou relâchement primitif du processus associatif, qui peut être tel que
se fragmentent des concepts aussi solides que sont les données de l'expérience, et, la distribution des
associations en complexes affectifs qui constituent une dislocation de la personnalité. (...) Sous le
nom de schizophrénie j'ai voulu (...) atteindre ces deux formes de dislocation qui se confondent
souvent dans leur action.» [19, p.44].
1.1.1.2.3
L'évolution dans le temps
1.1.1.2.3.1 La notion de processus
Fidèle à Kraepelin, Bleuler envisage la schizophrénie comme un processus qui évolue dans le temps
vers une détérioration plus ou moins complète de la personnalité touchant préférentiellement
l'adulte jeune: «Nous désignons sous le nom de démence précoce ou schizophrénie un groupe de
psychoses qui évolue tantôt sur le mode chronique, tantôt par poussées, qui peut s'arrêter ou
rétrocéder à n'importe quel stade, mais qui ne permet pas de restitution ad integrum complète» [19,
p.45].
Pour ce qui nous intéresse voyons comment Bleuler envisage le début de la maladie.
1.1.1.2.3.2 Le début
Selon Bleuler, la schizophrénie touche le plus souvent l'adolescent ou l'adulte jeune, moment clé car
«le plus puissant de tous les complexes s'exprime alors: la sexualité» [19, p.572].
Il remarque que le début est généralement insidieux si bien que l'entourage proche ne remarque pas
tout de suite de changement: «Le début de la schizophrénie est habituellement insidieux, bien que
les proches commencent généralement par affirmer que l'installation a été aiguë. (...) Mais si l'on
dispose d'une bonne anamnèse, il est tout à fait exceptionnel de ne pas retrouver des signes
antérieurs de la maladie, qu'il s'agisse de symptômes nerveux, ou de modifications du caractère, ou
de phénomènes proprement schizophréniques.» [19, p.325].
17
Pour Bleuler, une des premières anomalies retrouvée, et ce, avant que la schizophrénie devienne
manifeste est la tendance au repli sur soi. Cette manifestation n'est pas pour lui un simple trait de
caractère mais constitue le premier symptôme de la schizophrénie: «il me paraît vraisemblable que
ces anomalies autistiques du caractère aient été en règle les premiers symptômes eux-mêmes, et pas
seulement l'expression de la prédisposition» [19, p.326].
De nombreux symptômes peuvent inaugurer la schizophrénie selon lui:
− le trouble de l'intelligence;
− certaines anomalies du caractère débutant après la puberté comme l'instabilité et l'irritabilité
qui précèdent souvent de nombreuses années «les premiers symptômes plus sérieux»;
− les symptômes hystériques et neurasthéniques (notamment la céphalée), sans doute les
précurseurs les plus fréquents;
− les rêves éprouvants;
− les idées et compulsions impulsives;
− les symptômes affectifs fondamentaux fréquemment au premier plan dès le début de la
maladie;
− les phénomènes catatoniques;
− et les symptômes somatiques à minima.
Ainsi, de même qu'il se refuse à parler de terrain pour la schizophrénie (avec la manifestation
autistique), Bleuler réfute le terme de prodromes pour qualifier les manifestation sus-citées. Pour lui
ce sont déjà des symptômes de la schizophrénie. Il parle alors de symptômes initiaux. «Nous ne
parlons pas de prodromes. On peut distinguer des prodromes d'un accès aigu, et, d'une façon
générale, des manifestations intercurrentes d'un accès constitué. Mais je ne puis m'imaginer de
prodromes d'une maladie. Ce qui est qualifié de tel, ce sont les premiers symptômes que l'on ne sait
pas encore interpréter correctement» [19, p.326]
1.1.2
La conception phénoménologique de la schizophrénie
d'Eugène Minkowski
18
Minkowski (1885-1972), psychiatre d'origine russe, travaille au début de sa carrière en tant
qu'assistant dans le service de Bleuler à Zurich. Son œuvre clinique est marqué par deux ouvrages:
La schizophrénie (1927) et Le temps vécu (1933).
C'est à partir de l'enseignement reçu de Bleuler et des idées du philosophe Bergson qu'il va
construire sa propre théorie de la schizophrénie. Il est l'un des premiers psychiatres a avoir
développé une approche phénoménologique de la schizophrénie.
1.1.2.1
Constitution pré-morbide: les notions de schizoïdie et de syntonie
«La folie n'est rien de plus que l'exagération du caractère habituel...» [61, p.36]. Pour Minkowski,
ces paroles de Morel annoncent «les germes de tout un chapitre de la psychiatrie contemporaine (...)
projeter dans le passé de l'individu, au-delà du début manifeste de la psychose, les traits essentiels
de celle-ci» [61, p.36 et p.37].
A partir des travaux du psychiatre allemand Kretschmer sur les caractères anormaux cycloïdes et
schizoïdes, Minkowski s'intéresse à l'attitude du malade à l'égard de l'ambiance qui lui paraît rendre
compte d'une réalité clinique essentielle. Il réintroduit alors la notion de syntonie développée par
Bleuler qu'il définit comme la capacité de vibrer à l'unisson avec l'ambiance. La schizoïdie et la
syntonie deviennent ainsi deux fonctions «dont le jeu réciproque règle notre attitude à l'égard des
évènements, des personnes et des objets ambiants» [61, p.58]. Elles sont réunies au sein de chaque
individu dans des proportions variables réglant de ce fait son comportement par rapport à
l'ambiance. Syntonie et schizoïdie seraient des composantes immuables de la personnalité d'un
individu.
Minkowski souligne la rupture qu'introduit la notion de constitution pré-morbide: «Jusqu'à présent
nous pouvions être portés à croire que le processus morbide, bien défini, pénétrait en force
étrangère dans la personnalité saine et y poursuivait ensuite progressivement son travail destructif,
en prenant, pour ainsi dire, à son compte tous les symptômes constatés» [61, p.74-75].
Il postule au contraire qu'il existe un continuum entre personnalités pré-morbides et maladies
mentales, tout en insistant sur l'idée que ces tempéraments n'empruntent pas tous la voie du
processus morbide. Il fait ainsi l'hypothèse d'un terrain à la maladie mentale: «Les choses changent
d'aspect maintenant. Le rôle du terrain intervient. Dans celui-ci se trouvent préformés, pour ainsi
dire, les caractères essentiels de la psychose future, celle-ci n'étant que l'exagération du caractère
19
anormal» [61, p.75].
Suivant cette nouvelle conception, il considère la schizophrénie comme la conjonction du terrain, la
schizoïdie, et d'un processus morbide évolutif qu'il ne caractérise pas: «La notion de schizophrénie
en tant que maladie mentale, tend maintenant à se décomposer en deux facteurs d'ordre différent:
c'est premièrement la schizoïdie, facteur constitutionnel, spécifique par excellence, plus ou moins
invariable par lui-même au cours de la vie individuelle; c'est deuxièmement un facteur nocif, de
nature évolutive, susceptible de déterminer un processus morbide mental» [61, p.75]. On reconnait
dans cette modélisation les débuts de l'ère structuraliste. Après avoir énoncé les limites qu'il conçoit
à cette modélisation, Minkowski affirme que seules les études empiriques permettront de confronter
ses suppositions au réel de la clinique.
Les notions de syntonie et de schizoïdie lui servent à discuter le problème du diagnostic différentiel
entre schizophrénie et psychose maniaco-dépressive.
C'est Kraepelin qui, le premier, a distingué la démence précoce et la psychose maniaco-dépressive à
partir de leurs états terminaux. Mais comme le remarque Minowski, «le mode d'évolution se montre
insuffisant à lui seul pour délimiter les deux psychoses» [61, p.83].
Pour lui, ce sont les notions de syntonie et de schizoïdie qui permettent de les différencier au mieux:
«Il n'est plus question ainsi de différences d'évolution, ni de comparaison de deux rangées de
symptômes d'une longueur indéfinie. Le point central se trouve situé ailleurs. Comme la schizoïdie
et la syntonie se placent, comme nous le disions, entre les traits particuliers de caractère, soit normal
soit anormal, de même, elles viennent se placer maintenant, dans le domaine des psychoses, entre
les symptômes, en leur donnant à tous une teinte particulière. Elles ne sont pas un symptôme de
plus, mais constituent le côté essentiel des symptômes et déterminent l'état mental qui les
conditionne.» [61, p.85]. L'attitude du malade à l'égard de l'ambiance devient un des traits essentiels
du diagnostic.
Sur le plan psychopathologique, Minkowski démontre comment l'articulation de ces deux
dimensions permet de conceptualiser le glissement dans la schizophrénie. L'effacement des facteurs
syntones favoriserait une hypertrophie de la schizoïdie qui, alors débridée, dépasserait ses fonctions
physiologiques et ainsi laisserait émerger la schizophrénie.
1.1.2.2
Psychopathologie de la schizophrénie: la notion de trouble générateur
20
Kraepelin a regroupé dans une même entité nosologique, celui du groupe de la démence précoce,
plusieurs formes cliniques telles la catatonie, l'hébéphrénie, la démence paranoïde auxquelles
s'ajoutèrent les formes dites simples de démence précoce. Ce regroupement a fait perdre toute
spécificité aux symptômes anciennement considérés comme pathognomoniques lorsqu'ils étaient
rattachés à des tableaux cliniques isolés. Ainsi, en dehors de leurs évolutions communes pseudodémentielles, il devient nécessaire pour Minkowski de trouver un trouble recouvrant l'ensemble des
tableaux cliniques schizophréniques: «C'est ainsi que naît le besoin de ramener toute la richesse des
symptômes et des tableaux cliniques qu'englobe maintenant la démence précoce à un trouble
fondamental et d'en préciser sa nature....Ni l'aboulie, ni l'indifférence ou l'inémotivité, ni encore
moins l'affaiblissement intellectuel, ne sont caractéristiques de la démence précoce» [61, p.101102].
Les conceptions psychopathologiques se déplacent alors. Selon Minkowski le trouble essentiel
n'altère pas une ou plusieurs fonctions psychiques mais réside bien davantage entre elles «dans
l'espace interstitiel» [61, p.103]: la «discordance» de Chaslin, la «perte de l'unité intérieure» de
Kraepelin ou encore la schizophrénie de Bleuler «impliquent l'idée que l'atteinte est portée non pas
à telle ou telle fonction, mais bien davantage à leur cohésion, à leur jeu harmonieux, dans son
ensemble» [61, p.103].
Dans son livre Le temps vécu, Minkowski précise la notion de trouble générateur en pathologie
mentale afin de rendre compte de l'expression d'une modification profonde et caractéristique de la
personnalité humaine toute entière dans son rapport au temps et à l'espace: «c'est dans l'analyse
phénoménologique de ces rapports spatio-temporels du moi vivant que nous devrons rechercher la
base de l'aspect structural des troubles mentaux» [62, p.237]. Ainsi, il distingue deux aspects
différents dans les pathologies mentales: l'aspect idéo-affectif «qui nous permet de comprendre le
malade, d'établir un rapport idéique ainsi qu'un lien de sympathie avec lui» [62, p.221] et un aspect
structural qui constitue la charpente intime du syndrome dans son rapport au temps et à l'espace.
Ainsi, pour Minkowski, c'est la forme particulière de la personnalité schizophrénique, sa façon
d'être au monde par rapport au temps et à l'espace qu'il faut percer («et non de l'une quelconque de
ses fonctions» [62, p.214]).
C'est en s'appuyant sur les idées du philosophe Bergson que Minkowski introduit la notion de perte
du contact vital avec la réalité comme étant le trouble générateur de la schizophrénie, responsable
de toutes les manifestations symptomatologiques.
21
Minkowski rappelle les principales idées du philosophe: «Bergson oppose deux principes dans la
vie. L'intelligence et l'intuition, le mort et le vivant, l'immobile et le fluent, l'être et le devenir,
l'espace et le temps vécu, sont les divers aspects sous lesquels se manifeste cette opposition
fondamentale. Ces deux principes forment pourtant un tout harmonieux. Chacun d'eux, incapable
d'assurer à lui seul l'existence de l'individu, vient compléter l'autre, en limitant en même temps,
d'une façon naturelle et appropriée, son champ d'action. L'intelligence rejoint l'intuition à la
poursuite d'un but commun, le devenir se déploie sans heurts dans l'être, et l'être supporte, sans être
réduit en cendres, le contact du devenir» [62, p.255].
Selon Minkowski, la schizophrénie se caractérise par une déficience de l'intuition et du temps vécu
et par une hypertrophie consécutive de l'intelligence et des facteurs d'ordre spatial liés à une perte
du contact vital avec la réalité.
Le contact vital avec la réalité fait parti «des facteurs irrationnels de la vie» [61, p.130], non
accessible à la pensée discursive. Il vise bien davantage «le fond même, l'essence de la personnalité
vivante, dans ses rapports avec l'ambiance». La perte du contact vital avec la réalité se traduit
cliniquement par l'autisme et certaines attitudes schizophréniques particulières que Minkowski
développe abondamment dans les derniers chapitres de son livre La schizophrénie. Mais dans un
premier temps il s'intéresse aux manifestations principales et constantes provoquées par les
distorsions temporo-spatiales que subit la personnalité schizophrénique, soit la structure de la
personnalité schizophrénique.
C'est d'abord la dimension dynamique du temps vécu qui apparaît altérée. En effet, touché avant
tout dans son dynamisme vital, le dynamisme du moi-agissant, le schizophrène est dans l'incapacité
d'assimiler tout ce qui est mouvement et durée. Il ne sait plus que juxtaposer les éléments entre eux
et sent tout s'immobiliser autour de lui. Ceci s'accompagne d'une dépersonnalisation plus ou moins
continue à l'origine du manque d'affirmation de soi.
Minkowski revient alors sur le terme de démence utilisé par Kraepelin et Bleuler à propos de la
schizophrénie et propose celui de déficit pragmatique [61, p.124].
Suite à l'hypertrophie de l'intelligence et des facteurs d'ordre spatial, le schizophrène tente de
reconstruire le monde en développant des modalités de raisonnement particulières caractérisées par
la logique et les mathématiques. Minkowski décline en rationalisme et géométrisme morbides ces
attitudes.
En effet, les schizophrènes privés du «sentiment d'harmonie avec la vie» [61, p.129] ne sont plus
réceptifs à l'ambiance et perdent la dimension irrationnelle de la vie que Minkowski considère
22
comme indispensable à toute prise de décision. Ce qui vient palier cette perte du contact vital, c'est
la rationalisation excessive où tout doit prendre sens, surtout si cela peut favoriser cette
dévitalisation. Elle peut prendre l'aspect d'une attitude antithétique dans laquelle le monde subit la
dichotomie bien-mal ou oui-non, ou tout autre système où une certaine logique intraitable viendrait
se mettre entre le patient et la vie. En ce sens, Minkowski parle de rationalisme morbide.
De même, il parle de géométrisme morbide pour qualifier un raisonnement caractérisé par la
richesse des éléments spatiaux, architecturaux, ou symétriques.
1.1.2.3
Conséquences cliniques: l'autisme et l'activité autiste
L'orientation donnée à la psychopathologie de la schizophrénie avec la notion de perte de contact
vital avec la réalité conduit Minkowski à réinterroger la notion d'autisme développée par Bleuler.
Pour Bleuler l'autisme consiste en un détachement de la réalité accompagné d'une prédominance de
la vie intérieure.
C'est en s'inspirant des travaux de Freud et de Jung sur l'interprétation des rêves que Bleuler décrit
la pensée autiste. Pour ces auteurs, le contenu des rêves est de nature affective. Fait de désirs
refoulés pour Freud ou de tendances en voie de formation pour Jung, le rêve paraît de prime abord
incompréhensible et ne tient pas compte des exigences de la réalité.
Il en serait de même de la pensée autiste qui trahirait des évènements de vie à lourde charge
affective survenus dans le passé du malade. Ces évènements sont appelés complexes par Bleuler.
Mais, pour Minkowski, cette définition issue de la «psychologie affective» se révèle trop restrictive.
Selon lui, en suivant cette définition, on aurait tendance à considérer tous les sujets schizophrènes
comme des rêveurs éveillés, immobiles, et victimes d'un excessif travail imaginatif.
En revenant sur la notion de schizoïdie, il souligne que l'on trouve chez les personnalités schizoïdes
aussi bien «des introvertis que des extravertis, des gens actifs que des rêveurs, des gens tenaces que
des faibles» [61, p.174]. En revanche, ils partagent un rapport identique avec l'ambiance.
Pour développer sa conception, Minkowski introduit la notion du «cycle de l'activité personnelle»
[61, p.181].
Notre élan personnel permet de nous détacher de l'ambiance et d'accomplir «notre moi le plus
intime» [61, p.181], de créer. L'élan aboutit à l'œuvre. Un facteur de schizoïdie y est contenu. L'élan
23
personnel doit être interrompu de périodes régulières de repos qui embrassent profondément le
devenir ambiant nous permettant de nous ressourcer, de retrouver l'inspiration. Ce sont les facteurs
de syntonie qui nous permettent de nous pénétrer des évènements ambiants, «de nous confondre
avec eux, de vibrer à l'unisson sous leur influence» [61, p.183]. Après cette période de repos, le
cycle peut recommencer et notre élan personnel nous isole à nouveau du devenir ambiant.
Comme le remarque Minkowski, «c'est dans ce contact intime avec le devenir ambiant que peut se
produire une rupture. Les facteurs de syntonie peuvent venir à manquer. Ceci aura pour
conséquence la dégradation schizophrénique de l'activité du sujet, dans ses diverses formes» [61,
p.183]. Privés des facteurs de syntonie, les schizophrènes ne connaissent pas le repos, source
d'inspiration. L'élan personnel dans ce contexte est par ce biais limité et peut même disparaître
complètement. Alors, «Le schizophrène sombre dans le vide» [61, p.188].
Cette conceptualisation de l'activité permet à Minkowski de rendre compte de plusieurs
manifestations schizophréniques comme les actes à côtés, les actes sans lendemain, les actes à
court-circuits [61, p.184 et 185].
Il introduit alors la notion d'activité autiste qui constituerait «la clef de voûte de toute la
schizophrénie» [61, p.177].
Comme pour la pensée autiste, l'activité autiste résulte d' une perte de contact vital avec la réalité.
Mais alors que pour la pensée autiste, c'est la surface du corps qui est prise comme ligne de
démarcation entre le sujet et le monde ambiant, dans l'activité autiste le site de la perte du contact
vital avec la réalité n'est plus la limite du corps en tant que représentante de la distinction «moi»
«non-moi» [61, p.178] mais passe ailleurs en dehors de cette surface. Le schizophrène fait un avec
son but «ainsi qu'avec toutes les forces extérieures qu'il met en œuvre pour l'atteindre» [61, p.178].
Alors, la limite de perte de contact, qui est tout aussi hermétique que dans la pensée autiste,
comprend ces derniers éléments.
La notion de perte de contact avec la réalité permet donc de rendre compte des anomalies de pensée
des schizophrènes mais aussi de certains de leurs comportements.
Selon Minkowski, l'autisme peut revêtir deux formes. Il parle d'autisme riche et d'autisme pauvre.
La forme riche correspond aux patients pour qui le monde imaginaire est omniprésent, régi par les
complexes affectifs de Bleuler.
La forme pauvre correspond aux patients pour qui l'imaginaire ne permet pas de telles réalisations.
Ils ont alors soit une activité ininterrompue avec élan personnel mis à nu, soit aucune activité avec
24
élan personnel détruit.
L'autisme pauvre en tant que versant déficitaire représenterait «le trouble schizophrénique à l'état
pur» [61, p.193].
Pour Minkowski, l'autisme et l'activité autiste sont des réactions de défense de nature
phénoménologique contre la désagrégation schizophrénique. En ce sens, il parle de compensation
phénoménologique et réfute la notion de compensation idéo-affective avancée par Bleuler qu'il ne
trouve pas assez vaste.
1.1.2.4
Attitude phénoménologique et diagnostic par pénétration
Pour Minkowski, l'introduction de la notion de perte du contact vital avec la réalité dans la
schizophrénie implique une autre attitude du thérapeute à l'égard du malade.
Il s'agit de saisir la personnalité du sujet dans son unité, dans son rapport avec le monde dans un
élan d'empathie sans chercher à isoler «artificiellement» des symptômes.
La perte du contact vital avec la réalité rend compte de toute la symptomatologie schizophrénique et
c'est elle qu'il faut chercher à mettre en évidence dans la rencontre avec le malade. En effet, ses
caractéristiques selon Minkowski se saisissent essentiellement dans la relation interpersonnelle de
façon intuitive, ce qui lui fait parler de diagnostic par pénétration.
«C'est celle-ci qu'il faut saisir dans son unité, par un élan de sympathie intellectuelle qu'on appelle
l'intuition bergsonienne. La psychiatrie objective est insuffisante et ne permet d'analyser que des
éléments psychiques artificiellement isolés, auxquels on accorde faussement une réalité propre.
Mais si elle est complétée par un élan de sympathie intellectuelle, par un effort d'intuition, si le
malade, après avoir été vu du dehors, est vu, pour ainsi dire du dedans, les faits psychiques
apparaissent comme autant d'expressions d'une énergie, une et indivisible (...) il a été question en
psychiatrie, plus d'une fois déjà, de diagnostic par sentiment ou par pénétration (...) nous y faisons
appel bien souvent, et bien des fois il constitue le critère suprême, de beaucoup supérieur à tous les
autres» [62, p.209].
1.1.3
Vue d'ensemble
25
En individualisant les troubles mentaux selon leur évolution, Kraepelin transforme la maladie
mentale en un processus susceptible d'évoluer dans le temps, passant d'une clinique de l'instant à
une clinique de l'histoire. Il distingue progressivement le groupe de la psychose maniaco-dépressive
de celui de la démence précoce. En délimitant ce dernier groupe, il isole un ensemble de pathologies
touchant préférentiellement l'adulte jeune et évoluant toutes vers un état terminal pseudo-démentiel.
Bleuler en affine la clinique et précise les caractéristiques psychopathologiques du processus
morbide commun à toutes les formes. Il décrit ainsi le relâchement des associations comme
symptôme primaire dont découlerait toutes les manifestations symptomatologiques.
C'est lui qui renomme ce processus la schizophrénie, lui donnant un caractère d'incurabilité
moindre. Point sur lequel insiste Minkowski: «La notion de démence, en tant que perte irréparable
des facultés psychiques, est faite pour paralyser toute tentative de traitement.(...) Nous croyons que
la schizophrénie marque une véritable étape en psychiatrie. Elle libère non seulement l'aliéné, mais
aussi l'aliéniste des chaînes qui leur avaient été imposées à tous les deux pendant si longtemps par la
notion de démence» [61, p.271]. Bleuler s'attache à décrire les différentes formes évolutives de la
schizophrénie et se penche sur le début de la maladie. Selon lui, le repli sur soi est l'une des
premières anomalies observées.
Minkowski en adoptant une attitude phénoménologique et en introduisant la notion de trouble
générateur fait de la perte du contact vital avec la réalité le trouble essentiel de la schizophrénie et
du comportement autistique la manifestation clinique essentielle. Il envisage également la
schizophrénie dans la continuité d'une constitution pré-morbide caractérisée par la prédominance
des caractères schizoïdes sur les facteurs syntones. L'attitude du malade à l'égard de l'ambiance
devient un élément essentiel pour le diagnostic.
Nous voyons que l'émergence de la schizophrénie dans l'histoire de la psychiatrie correspond à une
évolution de la clinique qui passe de la description de tableaux symptomatiques à l'individualisation
de processus psychopathologiques. La question du temps apparaît centrale dans cette évolution, à la
fois comme dimension dans laquelle se déploient les symptômes (Kraepelin) et comme fondement
de l'expérience subjective (temps vécu) que vient mettre à mal la schizophrénie.
1.2 Emergence de la schizophrénie au niveau individuel
26
A l'époque de l'individualisation de la démence précoce par Kraepelin et l'élaboration de la
schizophrénie par Bleuler, ces auteurs distinguent déjà plusieurs formes de début de la
schizophrénie selon que les symptômes s'installent de façon brutale en quelques jours ou de façon
progressive sur plusieurs mois ou années. Ces auteurs notent que ce dernier mode d'installation de
la maladie est le plus fréquent.
Actuellement, cette période d'émergence de la schizophrénie suscite un vif intérêt, et les chercheurs
se penchent sur les phases initiales de la maladie, voire sur les phases qui précèdent l'apparition des
premiers symptômes psychotiques dans l'idée qu'une intervention précoce permettrait d'enrayer le
processus morbide [37].
1.2.1
Généralités
Voyons tout d'abord comment la schizophrénie débutante est appréhendée globalement dans la
littérature internationale.
1.2.1.1
Les critères diagnostiques de la schizophrénie
Dans les études, la schizophrénie est habituellement abordée selon une approche catégorielle de la
maladie, qui est celle du DSM ou de la CIM [45].
Les critères diagnostiques de la schizophrénie selon le DSM-IV et la CIM-10 sont présentés en
annexes 1 et 2.
La durée des troubles nécessaire pour l'établissement du diagnostic de schizophrénie est de six mois
pour le DSM-IV-TR (comprenant un épisode symptomatique d'au moins un mois). Il était
également de six mois dans le DSM-III-R mais l'épisode symptomatique ne devait durer que plus
d'une semaine [92].
1.2.1.2
Les différentes phases évolutives de la schizophrénie débutante
Les approches catégorielles visent la maladie à sa phase d'état mais ne rendent pas compte de
l'installation des troubles. C'est pourquoi les chercheurs ont tenté de préciser les différentes phases
évolutives.
27
Larsen et al., cité par Delamillieure et Dolfus dans la conférence de consensus de 2003,
caractérisent la schizophrénie à son début en différentes phases évolutives qui sont les plus
communément retenues [37]:
− premièrement, la phase pré-morbide qui s'étend de la naissance au début de la phase
prodromique considérée comme étant le début de la maladie
− deuxièmement, la phase prodromique qui s'étend jusqu'à l'apparition des premiers
symptômes psychotiques caractérisée par des symptômes non spécifiques ou négatifs
(comme le notent ces auteurs l'inclusion des symptômes négatifs dans la phase prodromique
«posent ainsi le problème de savoir si les symptômes prodromiques précèdent ou font partie
intégrante d'un processus psychotique progressif» [37])
− troisièmement, la phase psychotique qui va marquer le début de la psychose caractérisée par
l'apparition des premiers symptômes psychotiques positifs (ce sont eux qui «conditionnent le
repérage de l'épisode psychotique» [37])
− quatrièmement la phase résiduelle débutant à la fin de l'épisode psychotique.
Comme le notent ces derniers auteurs cette continuité entre les différentes phases fait qu'il apparaît
difficile de dire quand précisément une personne a basculé dans la psychose.
1.2.1.3
Les différentes formes de début
Par ailleurs, on distingue schématiquement trois formes de début [43]:
− La première est caractérisée par l'apparition d'une symptomatologie psychotique aiguë se
développant en quelques jours ou semaines sans phase prodromique.
− La seconde subaiguë est caractérisée par une période de manifestations non spécifiques de
quelques semaines ou quelques mois suivie par un épisode franchement psychotique.
− La troisième forme est insidieuse; les changements s'installent lentement et des signes
prodromiques précèdent longtemps, parfois durant des années, les symptômes spécifiques.
Dans cette dernière forme le passage à la psychose peut passer inaperçu.
1.2.1.4
Résultats de l'étude ABC (ABC: Age, Beginning, Course)
Attardons-nous un instant sur l'étude ABC qui représente une référence dans le domaine.
28
Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée fin des années 80 en Allemagne par l'équipe d'Häfner et
al. sur un grand échantillon de population (1 500 000) et centrée sur la schizophrénie débutante.
Pendant deux ans, toutes les premières admissions de patients âgés de 12 à 59 ans avec un
diagnostic de schizophrénie selon les critères de la CIM-9 ont été inclus. Au total, cela représentait
232 patients.
L'évaluation a été réalisée avec un instrument psychométrique standardisé (IRAOS: Interview for
the Retrospective Assesment of Onset of Schizophrenia), questionnaire semi-structuré spécialement
conçu pour l'étude et destiné à recueillir des données rétrospectives concernant les débuts de la
maladie.
Les résultats de cette étude montrent que [28]:
− La durée moyenne de la phase prodromique dure en moyenne 5 ans; le délai entre le premier
symptôme psychotique et l'hospitalisation est d'environ un an et demi.
− Les prodromes sont présents dans environ 70% des cas.
− Dans 70% des cas la schizophrénie débute avec des symptômes négatifs ou non spécifiques
et dans 60% des cas ces symptômes se développent sous une formes chronique insidieuse
(plus d'un an d'évolution).
− La maladie débute chez la majorité des hommes et la moitié des femmes avant 25 ans; dans
10% des cas (les deux sexes confondus), la maladie débute avant 15 ans.
1.2.2
La phase prodromique
1.2.2.1
Un concept rétrospectif
Actuellement, l'intérêt de tous les auteurs concernant la schizophrénie se concentre sur la phase
prodromique. En effet, les études tendent à montrer qu'une prise en charge la plus précoce possible
tend à diminuer la morbidité liée au processus schizophrénique et à améliorer la qualité de vie des
patients.
1.2.2.1.1
Définition
Le terme prodrome dérive du grec prodromos et signifie ce qui annonce un évènement ou signe
29
avant-coureur. Les prodromes d'une maladie sont les symptômes qui précèdent les manifestations
typiques de l'affection.
En ce qui concerne la schizophrénie, la notion de phase prodromique n'est pas nouvelle. Kraepelin
en 1909 décrit avant l'apparition des symptômes schizophréniques des modifications de l'humeur,
des troubles du comportement, des manifestations psychosensorielles élémentaires et des troubles
du cours de la pensée marqués par la perte de contrôle des processus de pensée («de légères
modifications de la vie émotionnelle, une irritabilité, une perte d'intérêt, une hyperactivité, et une
baisse de la concentration» [9]). Bleuler, lui, décrit sous le terme de «symptômes initiaux» de la
schizophrénie toute une série de manifestations similaires que nous avons détaillées dans la partie
précédente.
L'intérêt actuel pour la phase prodromique de la schizophrénie remonte aux années 1980 où certains
auteurs tentent de mettre en évidence les signes annonciateurs d'une rechute de la maladie (signes
prodromiques de rechute). L'importance prise par la notion d'épisode dans le déterminisme évolutif
de la schizophrénie focalise ensuite l'intérêt des chercheurs sur le premier épisode psychotique.
Actuellement, quand on parle de phase prodromique on évoque les signes qui précèdent l'apparition
du premier épisode psychotique [9].
Par rapport aux limites temporelles de la phase prodromique, la plupart des auteurs s'accordent
actuellement pour définir le début de cette phase au moment où le patient ressent un changement
dans son vécu ou lorsque ses proches notent un changement dans son comportement. Ce moment
marque la limite avec la phase pré-morbide et on voit déjà le caractère subjectif de cette première
délimitation. La fin de cette phase est définie par l'apparition des symptômes psychotiques, ce qui
implique de pouvoir distinguer clairement ce qui est psychotique de ce qui ne l'est pas [9]. La
plupart des études sont essentiellement rétrospectives après l'éclosion du premier épisode
psychotique et liées au biais de mémoire du patient ou de sa famille. Comme le note Casadebaig, le
concept de prodrome est donc rétrospectif et éminemment subjectif [28].
Les estimations concernant la durée de cette phase varient. Deux études anglo-saxonnes menées par
McGorry trouvent une durée de deux ans tandis que l'étude allemande ABC suggère que la phase
prodromique dure environ cinq ans [2].
30
1.2.2.1.2
Prodromes et DSM
Les premiers critères opérationnels proposés pour définir les états prodromiques sont ceux du DSMIII-R qui reposent sur l'existence d'une détérioration nette du fonctionnement avant la phase active
de la maladie, non attribuable à une perturbation de l'humeur ou à un trouble lié à l'utilisation de
substances psychoactives. Ils impliquent la présence d'au moins deux symptômes parmi une liste de
neuf [92]:
− isolement social ou repli sur soi nets
− handicap net du fonctionnement professionnel, domestique, scolaire ou universitaire
− comportement nettement bizarre
− manque important d'hygiène ou de soins apportés à sa personne
− affect émoussé ou inapproprié
− discours digressif, vague, trop élaboré, circonstancié ou pauvreté du discours
− croyances bizarres ou pensée magique, influençant le comportement et en désaccord avec
les normes culturelles
− expériences perceptives inhabituelles, illusions récurrentes, sensation de la présence d'une
force ou d'une personne en réalité absente
− manque important d'initiative, d'intérêts, ou d'énergie
Le manque de spécificité de ces symptômes a eu pour conséquence leur disparition du DSM-IV.
En effet leur prévalence a pu être évaluée à des taux allant de 10 à 50% au sein d'une population
d'étudiants et la fidélité entre les auteurs est apparue médiocre [9].
Dans son traité sur la démence précoce, Bleuler considère déjà que tous les symptômes peuvent se
voir au début de la schizophrénie et qu'aucun n'est spécifique. Il insiste sur l'idée que même un
examen minutieux réalisé par un thérapeute expérimenté dans les périodes précoces de la maladie
ne permet pas de mettre en évidence le processus évolutif:
«Souvent, au cours des premières années, même quelqu'un d'exercé ne peut constater de symptômes
spécifiques lors du plus minutieux des examens en consultation. Que les proches ne le voient pas ou
ne veuillent pas voir, en règle, les premiers signes d'une maladie mentale est quelque chose de
commun et rend souvent impossible le diagnostic en consultation. (...) Quand nous parlons donc de
31
symptômes initiaux de la schizophrénie, nous devons nous limiter, dans ce qui suit, aux premiers
symptômes qui ont attiré l'attention; trop souvent, nous ne connaissons absolument pas les
phénomènes qui sont réellement apparus les premiers» [19, p.326].
Actuellement, les avis concernant l'intégration d'un syndrome prodromique dans le futur DSM-V
sont divergents. Woods et al. [96] dans un article de 2010 concluent à cette nécessité tandis que
Yung et al. [97] dans un article également paru cette année émettent quelques réserves et concluent
que ce serait prématuré.
1.2.2.1.3
Etudes empiriques rétrospectives
Les dix symptômes les plus fréquents (cités par les patients) émaillant cette phase recensés par
l'étude ABC sont les suivants [28]:
− Nervosité et inquiétude dans 19% des cas
− Humeur dépressive dans 19% des cas
− Anxiété dans 18% des cas
− Troubles de la pensée et de la concentration dans 16% des cas
− Soucis dans 15% des cas
− Manque de confiance en soi dans 13% des cas
− Perte d'énergie et ralentissement psychomoteur dans 12% des cas
− Baisse du rendement scolaire ou professionnel dans 11% des cas
− Repli social (méfiance) dans 10% des cas
− Repli social (baisse de la communication) dans 10% des cas
Une revue de la littérature réalisée en 1996 par Mc Gorry et al., citée par Azorin [9], recensent sept
catégories de symptômes pouvant émailler la phase prodromique:
− des symptômes névrotiques comprenant des troubles tels que l'anxiété, l'irritabilité, la colère,
l'impatience, des phénomènes hystériques ou obsessionnels compulsifs
− des symptômes thymiques comprenant l'humeur dépressive, l'anhédonie, la culpabilité, la
32
cyclothymie ou encore les idées suicidaires
− des symptômes cognitifs comprenant des troubles de l'attention et de la concentration, des
troubles mnésiques et des blocages de la pensée, des troubles de la perception, de la
motricité ou du langage
− des modifications de la volition comprenant des symptômes comme l'apathie, l'ennui,
l'asthénie, la perte des intérêts et l'absence d'énergie
− des symptômes physiques comprenant des plaintes somatiques, une perte de poids et
d'appétit et des troubles du sommeil
− des modifications comportementales qui renvoient au repli, à la désinsertion sociale avec
détérioration professionnelle ou scolaire ou encore à l'impulsivité, l'agressivité et la
bizarrerie du comportement
− une catégorie de symptômes résiduels comprenant de la méfiance, une sensitivité
interpersonnelle, ou encore des anomalies de la perception, du langage (expression et
compréhension) et de la motricité (avec perte de certains automatismes).
Une étude réalisée en 1995 par Jackson et al. Citée par casadebaig [28] conclut que l'on trouve un
nombre plus important de symptômes prodromiques chez les futurs schizophrènes que pour d'autres
groupes diagnostiques mais qu'ils ne sont pas exclusifs de la schizophrénie.
1.2.2.2
Les études prospectives
Parallèlement aux premières recherches empiriques rétrospectives sur la phase prodromique,
d'autres études cette fois-ci prospectives apparaissent.
1.2.2.2.1
Le concept d'ARMS (At Risk Mental State)
Dans cette perspective, McGorry et al., pour ne pas utiliser le terme de prodrome qui implique la
nécessité d'une évolution psychotique de la symptomatologie, introduisent l'expression d'état mental
à risque (At Risk Mental State ou ARMS) [2, 66, 92]. Les patients ne sont ainsi ni stigmatisés, ni
catégorisés de manière précoce [92].
33
1.2.2.2.2
Les critères UHR (Ultra High Risk for psychosis)
McGorry et al. définissent trois groupes de sujets (âgés de 14 à 30 ans) à très haut risques de
développer une psychose (Ultra High Risk) au bout d'un an de suivi (40% des sujets suivis) [66]:
− des sujets présentant des antécédents familiaux avec un parent du premier degré atteint d'un
trouble psychotique ou des sujets ayant une personnalité schizotypique selon les critères du
DSM, et, un déclin important dans le fonctionnement durant la dernière année écoulée
( réduction de 30 points au score de la Global Assesment of Functioning scale [GAF])
− des sujets présentant pendant plus d'un an des symptômes productifs subsyndromiques
évalués à l'aide de la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)
− des sujets présentant des symptômes psychotiques productifs brefs d'une durée inférieure à
une semaine
Ces critères sont adoptés par de nombreux groupes de recherche actuellement. Ils sont
habituellement recueillis par deux types d'entretiens structurés validés: le SIPS (Structured
Interview for Prodromal Syndromes) par McGlashan et al. et le CAARMS (Comprehensive
Assesment of At-Risk Mental States) par Yung, McGorry et al. [35].
Les symptômes psychotiques recherchés par le SIPS sont les suivants [49]:
− un discours désorganisé
− un comportement ou une apparence étranges
− des hallucinations ou des troubles de la perception
− des idées de grandeur
− des idées de persécution
− des idées délirantes ou une pensée bizarre
1.2.2.2.3
La question de la subjectivité
34
Comme le remarquent Sass et Parnass [88], l'adoption des critères UHR est quelque peu
tautologique puisqu'il s'agit de repérer des symptômes atténués de la pathologie plus avancée. De
plus, comme le souligne B. Nelson [66], cela ne clarifie pas la nature des phénomènes qui
produisent de tels symptômes.
Ce dernier auteur rapporte plusieurs études qui tendent à montrer que ces critères constituent un
facteur de risque de développer un trouble psychiatrique en général et pas spécifiquement un trouble
de nature psychotique. Deux études réalisés par Häfner et al. en 2005 vont dans ce sens [66]. Elles
concluent qu'il n'existe pas de différences significatives en termes de symptomatologie et de
troubles du comportement entre la phase prodromique d'un épisode psychotique et un épisode
dépressif.
Enfin, même si ces critères sont prédictifs à 40% de la possibilité de développer un épisode
psychotique, ils ne nous orientent pas sur le type de processus à venir. Les différents processus n'ont
pourtant pas la même valeur pronostique ni le même traitement.
Les symptômes déterminés par les études rétrospectives ou ceux du DSM-III-R apparaissent quant à
eux peu spécifiques de la possibilité de développer un processus schizophrénique.
De plus, la limite entre la phase pré-morbide et la phase prodromique est le plus souvent, comme
nous l'avons déjà dit, déterminée par le sujet (ou son entourage), ce qui laisse supposer des
modifications de l' expérience vécue par le patient dont il aurait conscience.
Actuellement de nombreux auteurs tentent de caractériser ces symptômes subjectifs et ceux plus
particulièrement qui seraient spécifiques de la schizophrénie.
1.2.2.2.4
L' approche phénoménologique
Depuis environ une dizaine d'années, il existe un regain d'intérêt pour l'approche phénoménologique
des psychoses débutantes. Il s'agit de déterminer le phénomène essentiel qui pourrait expliquer
l'ensemble de la symptomatologie observée en tenant compte de l'expérience subjective vécue par le
patient.
Davidsen remarque que les troubles de la subjectivité constatés de façon empirique dans la
schizophrénie pourraient permettre s'ils étaient mieux caractérisés de comprendre et de relier entre
eux les différents symptômes positifs, négatifs et de désorganisation spécifiques de ce processus
[35].
Comme le remarque Bovet, même si cette pratique exige sans doute une plus grande expérience de
l'intervenant, elle semble s'intégrer dans une psychiatrie plus humaine et plus compréhensive [23].
35
L'approche phénoménologique de la schizophrénie débutante pourrait ainsi constituer une
alternative efficace à l'approche catégorielle ou dimensionnelle.
Dans cette perspective, Kraepelin, à propos de la schizophrénie déclarée, parle d'une perte de l'unité
intérieure (d'un orchestre sans chef); Minkowski, lui, évoque la perte du contact vital avec la réalité
comme trouble générateur à l'origine de toutes les autres manifestations symptomatologiques; tandis
que pour Blankenburg, la schizophrénie consiste en une perte de l'évidence naturelle.
Concernant la schizophrénie débutante, dans les années 1980 Henri Grivois [42] forge le concept de
centralité afin de rendre compte de l'expérience vécue par le patient. Dans Le fou et le mouvement
du monde, il décrit le phénomène de «centralité» comme une expérience caractéristique du futur
sujet schizophrène. Ce phénomène regroupe le sentiment d'être seul au centre de la totalité des
autres et la surprise d'être l'objet singulier de l'intérêt général. La psychose naîtrait de la relation
interindividuelle, à partir d'un «concernement» généralisé.
Moller et Husby dans une étude rétrospective norvégienne [88] portant sur 20 patients
schizophrènes après leur première décompensation rapporte que tous les patients en phase
prodromique ont des troubles profonds de la perception d'eux-mêmes («quelque chose en moi était
devenu inhumain.»), que presque tous sont dans l'incapacité de définir ces altérations et que la
majorité d'entre eux développent des préoccupations pour la métaphysique, la philosophie et le
surnaturel. D'un point de vue cognitif concernant ce dernier point, comme le remarque Barnaby
Nelson [66], on peut penser que le sujet tente de s'adapter à ses expériences anormales.
Rejoignant les conceptions de Minkowski et Grivois, ces modèles laissent supposer que l'expérience
vécue par le schizophrène serait différente dans sa forme même et que les anomalies du contenu
comme les idées délirantes n'en seraient que la conséquence [35]: «The change in content (e.g.
bizarre delisions) is a consequence of, or metaphor for, the change in form.».
Sass et Parnas en 2003 [88] font l'hypothèse que ce changement dans la forme de l'expérience vécue
par le schizophrène serait liée à des modifications de l'ipséité qu'ils définissent comme la
conscience pré-réflexive de soi c'est-à-dire le niveau de conscience de soi le plus basique qui nous
donne pour nôtres nos expériences sans que nous ayons à y réfléchir. Ces altérations de l'ipséité
seraient terriblement inquiétantes pour le patient, en particulier lors de la phase prodromique (par le
caractère de «nouveauté»).
36
On peut diviser la conscience pré-réflexive de soi artificiellement en trois niveaux [23].
Il s'agit de la constitution pré-réflexive du sens de soi qui nous donne pour nôtres nos pensées, nos
sentiments, nos perceptions ou nos actions sans que nous ayons à y réfléchir. Il s'agit également de
la constitution pré-réflexive de notre accordage au monde (le sentiment de marcher avec le monde);
et enfin de la constitution pré-réflexive de l'inter-subjectivité «comme sens fondamental de notre
engagement partagé dans un monde commun, en deçà de nos efforts pour comprendre les émotions
ou les intentions d'autrui» [23].
Selon Sass et Parnas [88], ces altérations de l'ipséité s'accompagnent d' une attitude hyperréflexive
qui se traduit par la nécessité d'une analyse constante des pensées, des perceptions et des actes,
ceux-ci ayant perdu leurs fondements naturels, et, par une diminution de la Présence (qui pourrait se
définir comme la sensation de ne pas «habiter» le monde ni même son propre corps).
De plus, comme l'écrit Azorin [9], «dans la mesure où le sentiment naturel de soi possède une base
corporelle, la perte de la naturalité et de l'appartenance à soi de l'expérience va de pair avec la perte
de la sensation d'unité psychophysique».
Dans cette perspective là les symptômes psychotiques ne seraient qu'une tentative de compensation
de ces troubles de l'ipséité [35].
1.2.2.2.5
Intégration des symptômes subjectifs dans la recherche empirique
En 1960, l'auteur allemand Gerd Huber [9] décrit un ensemble de symptômes non psychotiques
présents chez les patients schizophrènes lors de toutes les phases de la maladie et avant même la
première décompensation symptomatique lors de la phase prodromique. Il appelle ces troubles les
symptômes de base ( Basic Symptoms) qui donnent naissance quelques années plus tard à l'échelle
de Bonn (BSABS: Bonn Scale for the Assesment of Basic Symptoms). Ces symptômes portent sur
l'expérience subjective du patient et se répartissent en troubles de la pensée, du langage, des affects,
des conduites, de la motricité volontaire, perturbations du système nerveux central végétatif,
perturbations de la tolérance au stress et coenesthésies [89].
Les coenesthésies sont définies par l'école de Bonn comme des sensations corporelles qui
comprennent des sensations de mouvement, de tiraillement ou de pression à la surface ou à
l'intérieur du corps, des sensations électriques, thermiques, douloureuses ou de constriction,
d'élargissement, d'engourdissement, de faiblesse, voire des altérations de la baresthésie [9].
Dans une étude allemande réalisée par Klosterkötter et al. [49], parue en 2001, les auteurs ont suivi
37
pendant 9,6 ans des patients non porteurs du diagnostic de schizophrénie mais dont 110 présentaient
des symptômes de base selon la BSABS et 50 n'en présentaient pas. Au cours du suivi la moitié des
patients ont évolué vers une schizophrénie. Il ressort des analyses effectuées que l'absence de
symptômes de base exclut le diagnostic de schizophrénie avec une probabilité de 96% tandis que
leur présence en prédit l'existence avec une probabilité de 70%. Certains signes tels que le
parasitage de la pensée, les troubles de la compréhension du langage et les distorsions visuelles sont
prédictifs du diagnostic de schizophrénie avec une probabilité de 91%.
L'école allemande a finalement associé ces symptômes de base aux critères prédictifs d'un épisode
psychotique (UHR) en les répartissant en symptômes précoces et symptômes tardifs [2].
Sass et Parnass considèrent que certains symptômes de cette échelle renvoient aux troubles de la
conscience pré-réflexive de soi: «These basic symptoms includes varieties of depersonalization,
disturbances of the stream of consciousness, and distorted bodily experiences that, in our view, are
suggestive of hyperreflexivity and diminished self-affection» [88]. Ceci est suggéré par d'autres
études phénoménologiques [66].
Dans une étude rétrospective réalisée par ces mêmes auteurs en 2003 [88] portant sur l'expérience
subjective des patients en phase prodromique évalués à l'aide de l'échelle de Bonn, un groupe de 21
patients diagnostiqués schizophrènes en phase résiduelle est comparé à un groupe de 23 patients
diagnostiqués bipolaires en phase de rémission selon les critères du DSM-IV. Il ressort de cette
étude que seuls les troubles de la conscience pré-réflexive de soi parmi les critères de la BSABS
permettent de différencier clairement ces deux groupes.
En 2005, Parnas et al. mettent au point leur propre échelle pour évaluer les troubles de la
subjectivité durant les phases prodromiques de la psychose portant plus particulièrement sur
l'ipséité (EASE: the Examination of Anomalies of Self-Experience ) [66, 35].
La moitié des items de l'EASE sont communs avec ceux de l'échelle de Bonn [35].
Il apparaît pour ces auteurs que les troubles de l'ipséité lors de la phase prodromique seraient un
marqueur spécifique de l'évolution vers une pathologie du spectre schizophrénique: «Anomalies of
self-experience discriminated strongly both the schizophrenia and the schizotypal patients from the
rest of the sample and appeared as the most prominent clinical feature in preonset stages of
schizophrenia» [88].
De nombreux auteurs actuellement s'accordent sur l'importance d'intégrer les symptômes subjectifs
aux critères plus objectifs UHR pour définir plus précisément les patients à risque d'évolution vers
38
une schizophrénie [66, 88, 35, 89].
Il semble cependant important de mieux les caractériser et de poursuivre les études empiriques.
L'EASE qui a fait l'objet d'une étude récente semble prometteuse (bien-qu'elle porte sur un petit
échantillon de 11 patients) [35].
1.2.2.2.6
Deux études longitudinales prospectives actuellement en cours
1.2.2.2.6.1 Une étude nord-américaine: la NAPLS (North American Prodrome Longitudinal
Study)
Il s'agit d'une étude longitudinale prospective portant sur la phase prodromique de la schizophrénie
regroupant 8 centres de recherche indépendants répartis sur le territoire nord-américain ayant débuté
en 2007 [1].
Les quatre objectifs principaux de cette étude sont les suivants:
− tenter de mieux caractériser les symptômes subjectifs de la phase prodromique;
− réévaluer les sujets inclus au bout de 30 mois et voir combien parmi les différents sousgroupes ont évolué vers un épisode psychotique;
− évaluer les différents critères de l'UHR;
− évaluer l'impact de la mise en route d'un traitement précoce durant la phase prodromique.
Au total, près de 900 sujets sont inclus dans cette étude: un tiers répond aux critères UHR évalués
par le SIPS; le reste de la population se répartit en un sous-groupe de sujets contrôles exempt de
pathologie psychiatrique et un sous-groupe d'individus bénéficiant de soins psychiatriques mais ne
répondant pas aux critères UHR.
Grâce à ce grand échantillon de nombreuses premières données épidémiologiques ont été collectées
qui montrent des différences significatives entre les différents sous-groupes.
Les premiers résultats de cette étude parus en juin 2010 montrent que les individus à haut risque de
développer un épisode psychotique et ceux ayant une histoire familiale positive de psychose
présentent des altérations neurocognitives importantes, en particulier les tests de fluence verbale et
39
de mémoire verbale sont altérés. Ce dysfonctionnement est toutefois moins importants qu'après le
premier épisode de décompensation schizophrénique suggérant une dégradation supplémentaire
engendrée par le processus psychotique lui-même.
1.2.2.2.6.2 Une étude européenne: l'EPOS (European Prediction of Psychosis Study)
Il s'agit de la première étude longitudinale européenne prospective débutée en juillet 2004
regroupant 8 centres de recherche indépendants européens s'intéressant aux phases précoces de la
psychose («particularly schizophrenia»). Cette étude couvre un bassin de population de 7,5 millions
d'habitants [48].
Les quatre objectifs principaux de cette étude sont les suivants:
−
comprendre le parcours de soins des patients à risque de développer un épisode psychotique
et évaluer les différences entre les pays impliqués dans cette étude;
−
évaluer les différents facteurs de risque d'évolution psychotique;
−
évaluer les différents handicaps de la phase prodromique;
−
évaluer la qualité et les coûts des différentes prises en charge des phases précoces de la
psychose entre les différents pays impliqués.
Au total, 953 sujets âgés de 16 à 35 ans sont inclus dans cette étude et répartis en trois sous-groupes
différents sensiblement de même taille. Une première évaluation a eu lieu au moment de leur
inclusion, puis à 9 et 18 mois.
Un premier sous-groupe de 250 sujets dits à risque de développer un épisode psychotique répond
aux critères UHR (avec un risque génétique étendu aux parents du deuxième degré) ou à certains
critères de la BSABS portant plus particulièrement sur les aspects cognitifs.
Le premier groupe contrôle est constitué de sujets ayant des symptômes psychotiques brefs ou
atténués mais ne répondant pas aux critères UHR ou des symptômes de la BSABS (troubles
perceptifs, troubles de la motricité volontaire ou troubles cognitifs) mais ne répondant pas aux
critères précédents.
Le deuxième groupe contrôle est constitué de sujets ayant demandé une aide psychiatrique mais
n'ayant jamais présenté de critères tels que ceux de l'UHR ou ceux de la BSABS.
40
La première évaluation a permis de recueillir une importante base de données épidémiologiques
ainsi que la passation par les sujets inclus de nombreux examens (évaluations de la personnalité,
neurocognitive, neurophysiologique...).
Les premiers résultats de cette étude sont parus cette année; les différents auteurs proposent pour
mieux déterminer les individus à risque d'évolution psychotique d'ajouter aux critères UHR ceux du
cluster cognitif de la BSABS [85].
1.2.3
La phase psychotique
Les premiers symptômes psychotiques apparaissent de façon atténuée et vont progressivement
gagner en intensité. Ce sont les symptômes positifs qui marquent le début de l'épisode psychotique.
Les idées délirantes de référence ou de persécution sont les plus précoces [37].
1.2.3.1
Définition de la DUP (Duration of Untreated Psychosis)
Le temps compris entre le début de la phase psychotique et l'instauration du traitement est appelée
durée de psychose non traitée ou DUP (Duration of Untreated Psychosis). Dans la moyenne des
cas, une période d'environ trois ans (124 semaines) sépare le premier symptôme positif de la mise
en route d'un traitement. L'âge moyen au moment de la première admission pour un premier épisode
psychotique est de 27,8 ans avec une prédominance d' hommes (61%) [58].
L'intérêt pour la DUP s'est intensifiée ces dernières années et repose sur l'idée qu'une intervention
précoce, comme dans le cas de la phase prodromique, permettrait une diminution de la morbidité
liée au processus évolutif.
La DUP est devenue un marqueur clinique déterminant dans l'évolution de la schizophrénie pour
plusieurs raisons. Tout d'abord, par sa facilité de repérage dans le temps, l'émergence de symptômes
positifs tels le délire ou les hallucinations étant simples à diagnostiquer et spécifiques d'un accès
psychotique. Une autre raison tient sans doute à la présence d'un traitement médicamenteux
efficace: les neuroleptiques antipsychotiques [21].
41
1.2.3.2
Causes et conséquences de la DUP: résultats des études
De nombreuses études ont porté sur la DUP ces dernières années pour tenter d'en déterminer les
causes et les conséquences. Les résultats de ces études se sont révélés souvent contradictoires.
En 2005, deux méta-analyses indépendantes sur la DUP ont été réalisées:
− Celle de Marshall et al. [58] qui conclut à une «modeste» association entre une longue DUP
et un moins bon pronostic à 6 et 12 mois lors d'un premier épisode psychotique (en terme de
symptomatologie, de fonctionnement global et de qualité de vie); la rémission étant moins
complète chez ces patients.
− Celle de Perkins et al. dont les résultats sont les suivants [74]:
◦ Conséquences de la DUP:
▪ une DUP longue avant l'instauration d'un traitement antipsychotique est associée à
une moins bonne rémission
▪ les associations entre une DUP longue et le plus grand risque de rechutes n'ont pas
été confirmées
◦ Causes de la DUP:
▪ la durée de la DUP n'est pas associée au fonctionnement neurocognitif
▪ une DUP longue est associée à une symptomatologie négative sévère
▪ la DUP n'est pas influencée par la sévérité des symptômes positifs
▪ les études existantes concernant l'hypothèse d'anomalies cérébrales plus importantes
en cas de DUP prolongées n'ont pas été confirmées
◦ cette méta-analyse fait part d'autres résultats précédemment trouvés dans d'autres études:
▪ une DUP longue serait associée à un mode de début insidieux et à un mauvais
fonctionnement pré-morbide
▪ la DUP serait influencée par les facteurs socio-culturels, les conditions d'accès aux
soins, la peur de la stigmatisation, la reconnaissance de ses troubles par le patient (à
propos de ce dernier point, Drake et al. en 2000 montrent qu'une longue DUP est
associée à un défaut d'insight [38])
42
◦ cette méta-analyse postule également que d'autres études doivent être menées pour
savoir s'il n'y aurait pas un intérêt à débuter un traitement antipsychotique lors de la
phase prodromique
Ces deux méta-analyses plaident en faveur d'une intervention précoce pour améliorer le pronostic
de la schizophrénie.
1.2.4
La question de la reconnaissance des troubles
Les symptômes subjectifs de la phase prodromique provoquent chez le patient une impression
«d'inquiétante étrangeté» et sont difficilement verbalisables. Ils sont rarement reconnus par son
entourage: «Being subjective, they remain predominately private and apparent only to the affected
person» [89]. Leur caractère égodystonique est à l'origine d'une souffrance importante du patient.
A l'opposé, on dit souvent du schizophrène qu'il est dans le déni de ses troubles. Mais qu'entend-on
alors véritablement par cette expression de «déni des troubles» dans la schizophrénie?
1.2.4.1.1
Le déni de la maladie comme comportement adaptatif
Dans la littérature médicale, les premières études consacrées à cette notion apparaissent dans les
années 1960. Leur but est d’apprécier l’impact du déni des troubles dans l’évolution de certaines
pathologies somatiques. En cardiologie, Levenson et son équipe montrent que, chez des patients
hospitalisés pour angor instable, le déni permet de réduire le risque de récidive angineuse à court
terme en diminuant leur stress [46]. Le déni peut donc, dans certaines situations, avoir un effet
bénéfique et protecteur. En oncologie, les résultats se sont révélés plus contradictoires: ils ne
permettent pas de corréler le déni avec un meilleur pronostic mais laissent supposer que, en
réduisant le stress lié à la maladie, le recours au déni offre à ces patients une meilleure qualité de vie
[46]. D’autres études ont été réalisées notamment en néphrologie, diabétologie, neurologie [41] et à
propos du S.I.D.A. [78].
Initialement, le terme de déni est emprunté à l’ego psychology, courant psychanalytique anglosaxon qui considère le déni comme un mécanisme de défense du Moi relevant de la
psychopathologie. Mais, ces études ayant montré le caractère potentiellement adaptatif du déni,
43
celui-ci est alors envisagé comme une stratégie d’ajustement (coping style). Cette stratégie
cognitive et/ou comportementale permet au patient de ne pas se laisser envahir par un évènement de
vie dépassant ses ressources; elle peut varier en fonction des caractéristiques personnelles du
malade, du contexte dans lequel il évolue ou du stade de sa pathologie [41]. Ainsi plusieurs études
en oncologie indiquent que le déni a tendance à diminuer au cours de l’évolution de la maladie mais
qu’il augmente en phase terminale [95]. Cependant, cette stratégie peut également avoir des
conséquences négatives. L’étude de Levenson et al. déjà évoquée montre ainsi que, chez les patients
atteints d’angor instable, le pronostic à long terme des patients «dénieurs» est moins bon que celui
des patients «non dénieurs» – du fait d’une mauvaise observance médicamenteuse et d’un non
respect des règles hygiéno-diététiques [46]. Ce constat retrouvé dans d’autres études et pour
d’autres pathologies a poussé certains psychiatres à vouloir faire de ce déni «mal-adaptatif» une
nouvelle catégorie diagnostique: le MDPI (Maladaptive Denial of Physical Illness) [64].
La plupart des modèles psychopathologiques élaborés pour expliquer le développement du
processus schizophrénique de la phase pré-morbide à la phase psychotique en passant par la phase
prodromique s'appuient sur cette conception du déni.
En effet, dans ces modèles, les troubles de la subjectivité de la phase prodromique (notamment ceux
décrits par l'école de Bonn) correspondent à une modification de l'expérience vécue des patients; ils
sont considérés comme étant à l'origine des symptômes psychotiques, ces derniers devant alors être
envisagés comme des réactions adaptatives du sujet.
Dans cette perspective, le modèle de Klosterkötter apparaît comme l'un des plus aboutis d'après
Azorin [9]. Il est fondé sur l'évaluation d'un groupe de 635 patients schizophrènes paranoïdes
évalués de façon rétrospective à l'aide de l'échelle BSABS. Cette évaluation a permi d'identifier des
séquences dans l'évolution des groupes de symptômes. Ainsi, indépendemment des contenus, toute
schizophrénie débutante présente un déroulement analogue par phases.
− Première phase: l'irritation basale qui correspond à la période prodromique. Cette phase
correspond à l'intensification des altérations perceptives de base, à la réaction affective et la
déréalisation qui s'ensuivent. En particulier, les troubles de la perception visuelle sont les
plus fréquents avec des modifications dans la perception des visages ou de la forme générale
d'autrui. Ces altérations à l'occasion d'évènements divers s'intensifient et s'associent pour
perturber considérablement la perception des objets et du monde extérieur avec l'incapacité
de percevoir les objets comme un tout. Sous l'effet conjugué des altérations perceptives de
base et du trouble affectif, le patient a le sentiment que son environnement lui devient
44
étranger «mais sur le mode métaphorique du comme si».
− Deuxième phase: l'externalisation qui correspond au début de la psychose. Dans cette phase,
le sujet inverse le sens de sa relation au monde et apparaît sous l'emprise du monde
extérieur. Les patients vivent alors dans une réalité en changement et non plus seulement des
expériences subjectives. C'est la phase des perceptions délirantes incomplètes. Le patient
ressent dans cette phase «comme si on voulait l'influencer, le persécuter, l'empoisonner...».
La phase d'externalisation correspondrait à un abandon du contrôle cognitif par nécessité
adaptative.
− Troisième phase: la phase de concrétisation qui correspond à la phase des perceptions
délirantes complètes.
Dans cette phase, le sujet va utiliser l'ensemble de son savoir pour donner un sens et une
réponse concrète aux questions que lui pose la néoréalité dans laquelle il vit. «Il y gagne une
relaxation affective mais au prix d'une transformation psychotique de soi».
La phase de concrétisation renverrait à un processus de coping.
1.2.4.1.2
Le déni comme symptôme de la maladie
Le terme de déni ne relève pas de la psychiatrie classique: il est absent du dictionnaire clinique de
Postel [77] et ne compte que deux occurrences dans l’index du manuel d’Henri Ey [39] (qui
renvoient à la psychopathologie freudienne des perversions). Bien qu’il soit d’utilisation courante
dans de nombreux domaines de la pathologie psychiatrique [13], c’est en termes de «conscience des
troubles» et, plus récemment, d’insight, que le phénomène a été étudié.
La question de la conscience des troubles apparaît en même temps que la discipline psychiatrique
elle-même. En effet, comme le montre Swain, l’œuvre de Pinel a valeur de fondation en ce qu’elle
rompt avec la conception de la folie comme totale qui prévalait jusque-là: «C’est une dimension
réfléchie, pourrait-on dire, que Pinel introduit dans la folie: pas de pleine coïncidence de l’aliéné
avec lui-même au sein de l’aliénation, mais un rapport de soi à soi maintenu en dépit de la menace
de son annulation présente comme horizon de l’aliénation» [93].
Dans un contexte où la professionnalisation de la discipline s’appuie sur le développement d’une
fonction d’expertise médico-légale, les aliénistes du XIXème siècle sont amenés à explorer plus
45
précisément la question de la folie partielle et, ce faisant, celle de la conscience des troubles [57].
Déjà présente chez Pinel au sujet de la «manie sans délire», puis chez Esquirol avec les
monomanies, celle-ci revêt une importance plus explicite à partir des années 1850, donnant lieu à
des débats passionnés centrés sur l’appréciation de la responsabilité médico-légale 2. Certains
aliénistes soutiennent qu’un parallèle doit être établi entre conscience des troubles, degré de raison
et responsabilité pénale. Une majorité pense au contraire que, quelle que soit la capacité du patient à
observer sa propre folie, cette capacité ne lui confère pas le pouvoir de s’opposer aux manifestations
morbides [57].
A partir du début du XXème siècle, la psychiatrie se désintéresse progressivement de la question de
la conscience des troubles. En effet, la psychopathologie naissante envisage plutôt la conscience
sous l’angle de la «conscience-vigilance» (avec les travaux sur la confusion mentale) ou dans son
opposition à l’inconscient (avec les œuvres de Janet et de Freud) [22].
En revanche, la Gestalt et la psychanalyse anglo-saxonne se saisissent de cette question sous le
terme d’insight (Einsicht). Ces courants de pensée utilisent tous deux ce terme pour désigner «un
sens subjectif de clarté et de nouvelle compréhension s’accompagnant d’un sentiment de
satisfaction» [57]. Cependant, les phénomènes considérés apparaissent bien distincts.
Pour la Gestalt (et la psychologie cognitive qui s’en inspirera), l’insight se définit comme «la
solution soudaine et inattendue à un problème»; il vise donc une expérience orientée vers le monde
environnant et survenant à un moment précis [57].
Les psychanalystes, en revanche, qui emploient ce mot à partir des années 1950 (il est absent de
l’œuvre de Freud) cherchent à décrire un processus long et progressif, en profondeur, «par lequel le
sujet se saisit d’un aspect de sa propre dynamique psychique jusque-là méconnu» [75].
C’est sous l’influence de ces deux conceptions que la notion d’insight (ou awareness) réapparaît en
psychiatrie.
Depuis une vingtaine d’années, des études empiriques, notamment anglo-saxonnes, se multiplient.
Comme pour le déni en médecine somatique, elles tendent actuellement à conceptualiser l’insight
comme un phénomène non plus dichotomique, mais multidimensionnel, et pouvant évoluer dans le
temps. Une échelle d'évaluation portant sur trois dimensions de l'insight a été mise en place dans
cette perspective: la SAI-E (The Schedule for Assesment of insight – Expanded version) [87]. Elle
porte sur: la conscience globale du patient d'être atteint d'un trouble psychiatrique, sa capacité à
attribuer ses différents symptômes au processus pathologique et sa compliance aux soins. Ces
études s’accordent à montrer que les schizophrènes présentent fréquemment un manque d’insight
2
Ces débats ont notamment eu lieu à la Société Médico-Psychologique en 1869-1870 [57].
46
(50 à 80 % des patients) et que celui-ci se trouve corrélé à une mauvaise observance du traitement,
un nombre plus élevé de ré-hospitalisations et un fonctionnement relationnel et social altéré [84].
Elles se révèlent en revanche contradictoires sur bien des points, ce qui a sans doute à voir avec
l’hétérogénéité conceptuelle qui les sous-tend [57]. En particulier, l’étiologie du défaut d’insight des
schizophrènes demeure difficile à préciser, même si les études s’orientent principalement vers la
recherche d’anomalies cérébrales ou de déficits cognitifs [83]. Elles se rapprochent ainsi de la
perspective neurologique sur l’anosognosie qui, sans exclure complètement une participation
psychologique, tend à voir dans ce symptôme la conséquence d’une atteinte cérébrale [7].
Une étude prospective récente [87] réalisée sur une population indienne de 131 patients hospitalisés
pour un premier épisode psychotique de nature schizophrénique tend à montrer que plus les
symptômes psychotiques productifs sont intenses au moment de l'hospitalisation (évalués à l'aide de
la BPRS), plus les capacités d'insight (évaluées à l'aide de la SAI-E) sont altérées. Elle confirme
également qu'une DUP longue est associée à de moindres capacités d'insight. Drake et al. [38] quant
à eux, montrent qu'un défaut d'insight (évalué à l'aide d'une échelle dichotomique) est un facteur de
risque de rechute.
1.2.4.1.3
Déni et organisation psychotique
Dans une toute autre perspective, la psychanalyse a cherché à développer tout au long du XXème
siècle le concept de déni afin de rendre compte, notamment, de l’organisation psychotique.
Dans l’œuvre de Freud, l’idée apparaît dès 1905, à travers la description du refus par le petit garçon
de reconnaître l’absence de pénis chez la fille [40]. C’est en 1925 que Freud introduit le terme de
déni (Verleugnung) pour désigner cette défense caractéristique de la période phallique de l’enfant; il
indique alors que sa persistance à l’âge adulte pourrait conduire au développement d’une psychose.
Il précise cette idée en opposant déni et refoulement névrotique. Par ce dernier, une représentation
liée à une pulsion est repoussée dans l’inconscient; c’est le retour, dans un second temps, de cette
représentation qui donne naissance au symptôme névrotique. Le déni, quant à lui, porte sur une
représentation du monde extérieur; mais, contrairement au refoulement, il n’efface pas cette
représentation, se contentant de «la frapper d’une sorte de «non-signifiance», de non valeur au plan
symbolique» [73]3. La construction délirante surgit alors pour combler la faille laissée par
3
Certains auteurs, comme Penot, préfèrent traduire Verleugnung par «désaveu [de la réalité]» afin d’insister sur le
fait que la part de réalité concernée n’est pas purement et simplement scotomisée (la représentation demeure). Dans
47
l’abolition symbolique du déni.
Parallèlement, Freud dégage peu à peu la notion de clivage du Moi afin de décrire la coexistence,
chez un même individu, d’au moins deux courants psychiques incompatibles. S’il envisage ce
phénomène dès 1914, Freud ne le conceptualise sous les termes de «clivage du Moi» qu’à partir de
1927, pour aussitôt le rattacher au mécanisme de déni. Ce dernier apparaît alors non plus comme un
déni de quelque chose, mais plutôt comme «un désaveu mutuel, une disqualification "entre" deux
registres du Moi clivé» [72]. A cette occasion, Freud ne réserve plus les notions de clivage et de
déni à la structure psychotique et étend leur emploi au fétichisme. Cette tendance se confirme dans
la suite de son œuvre et, à la fin de sa vie, il en vient à penser que le clivage s’observe jusque dans
les névroses [29].
Racamier dont nous reparlerons dans la partie suivante place le déni au cœur de l’économie
relationnelle des schizophrènes. Lors des acmés délirantes, dit-il, ces patients recourent au «déni
d’existence», déni le plus massif puisqu’il exclut l’objet dans sa réalité même pour laisser place à
l’hallucination. En dehors de ces accès, l’organisation psychotique vise à exclure toute trace de
conflictualité, à rejeter toute ébauche d’ambivalence4; elle utilise pour cela diverses formes
d’aménagement du déni.
Parmi eux, le «déni de sens» disqualifie la réalité en lui apposant un «label d’insanité», c’est-à-dire
en muant la vérité en folie – ou, revers de la médaille, en énonçant la vérité sous les dehors de la
folie5. Notons que Racamier choisit de désigner par ce terme de folie un «mécanisme dérivé du
déni, et résultat de ce mécanisme» se traduisant, sur le plan clinique, par «une stratégie active, à la
fois mentale et relationnelle, qui consiste à dérouter et à stupéfier le moi qu’elle vise» [82].
Autrement dit, le déni aménagé qu’est le «déni de sens» entraîne un travestissement de la vérité en
folie, évitant au patient de se confronter aux contradictions inhérentes à l’aventure humaine.
1.2.5
Vue d'ensemble
L'intérêt de la recherche empirique concernant la schizophrénie se porte actuellement de plus en
la même idée, Lacan propose la traduction de «démenti [par les faits]» [73].
4
Notons avec cet auteur que «le symptôme dénommé ambivalence par E. Bleuler, qui à juste titre y voyait un signe
typique [de schizophrénie], résulte précisément de l’exclusion de l’ambivalence au sens psychanalytique du terme»
[82].
5
Ce qui fait dire à Racamier qu’il vient toujours, dans la thérapie des schizophrènes, «un moment au moins où la
seule, la simple et l’essentielle intervention pertinente à faire consiste à dire: c’est vrai» [82].
48
plus sur les phases débutantes du processus pour une intervention thérapeutique la plus précoce
possible.
Ces études montrent que le développement de la schizophrénie est le plus souvent insidieux. Avec
les symptômes non spécifiques, les symptômes dits négatifs de la schizophrénie sont les premiers à
apparaître lors de la phase prodromique. Leur manque de spécificité ne contribue cependant pas
dans la plupart des cas à orienter vers le diagnostic de schizophrénie. Il faut alors attendre les
symptômes dits positifs (ou productifs) en général plus tardifs qui marquent le début de la psychose
pour établir un diagnostic de certitude au bout d'un certain délai d'évolution des troubles (dans la
plupart des cas, ce sont les symptômes délirants ou hallucinatoires plus faciles à repérer qui
marquent le début de la psychose). On pourrait alors parler ici d'une approche dimensionnelle de la
schizophrénie débutante, décrite en termes de symptomatologie négative et de symptomatologie
positive; ce qui est corroboré par la recherche clinique où dans la plupart des études les outils
d'évaluation utilisés sont des échelles dimensionnelles de la symptomatologie.
Dans une perspective clinique, pour l'évaluation des patients en phase prodromique, l'approche
phénoménologique apparaît alors comme une alternative intéressante pour une orientation
diagnostique plus précoce. En effet, certains travaux montrent que les patients qui évolueront vers
une schizophrénie présentent fréquemment des anomalies de leur «expérience vécue». Ce sont
notamment les troubles de l'ipséité décrits par Sass et Parnass, le phénomène de centralité décrit par
Grivois ou encore la perte du contact vital avec la réalité décrite par Minkowski qui apparaissent
comme plus spécifiques de l'évolution vers un processus de nature schizophrénique. Cette
orientation, qui n'est pas une certitude diagnostique, et bien que discutable compte tenu de l'absence
de données suffisantes sur le sujet, nous apparaît cependant pertinente dès la phase prodromique. En
effet, ces symptômes de par leur caractère égodystonique sont sources de souffrance pour le patient
et selon Azorin, «ces sujets porteurs de signes prodromiques constituent pour leur propre compte
une population clinique en elle-même déjà justiciable d'un traitement curatif.» [9]. Ce dernier point
est cependant contesté. Delamillieure et Dolfus considèrent eux qu'il n'est «pas éthique de traiter par
des neuroleptiques à ce stade de prodromes car un bon nombre de sujets (...) présentant des
prodromes n'évolueront pas vers une schizophrénie» [37]. Ce débat s'accompagne actuellement de
nombreuses études cliniques.
A l'opposé du caractère égodystonique des symptômes subjectifs, on dit souvent du schizophrène
qu'il est dans le déni de ses troubles. Nous avons alors voulu dans un deuxième temps comprendre
49
ce que recouvrait cette notion de «déni des troubles». Il en ressort trois significations principales.
On peut l’entendre comme un comportement adaptatif face au stress causé par la survenue d’une
maladie,
comme
un
défaut
d’insight,
symptôme
schizophrénique
témoignant
d’un
dysfonctionnement cérébral, ou encore comme le mécanisme d’une organisation psychique anticonflictuelle jusqu’à la folie.
Or, ces différentes significations du «déni des troubles» ne sont pas sans influence sur notre
positionnement de soignant face au patient et à son entourage et correspondent à autant de modèles
auxquels le soignant se réfère plus ou moins explicitement dans sa pratique – le plus souvent,
d’ailleurs, de manière complémentaire [94]. L’utilisation de l’expression «déni des troubles»
s’accompagne ainsi d’une palette d’attitudes qui se déploie dans la rencontre avec le malade.
Plusieurs études récentes tendent à montrer qu'un déni des troubles chez le patient schizophrène est
associé à une plus longue DUP.
D'autres facteurs tels qu'une symptomatologie négative sévère, un mauvais fonctionnement prémorbide, un mode de début insidieux, la peur de la stigmatisation ou les conditions d'accès aux
soins sont également associées à une longue DUP.
Jusqu'à présent, nous nous sommes intéressés à la schizophrénie en tant que processus évoluant
dans le temps vers un état déficitaire touchant un individu. L'âge de début des troubles, à la fin de
l'adolescence ou au début de l'âge adulte, période d'autonomisation du sujet, en fait également une
pathologie affectant un groupe de personnes, en général la famille d'origine.
1.3 Emergence de la schizophrénie au niveau familial
1.3.1
Le point de vue de la psychiatrie
Pour développer cet itinéraire nous allons suivre avec Carpentier [26] l’évolution de la relation entre
la psychiatrie et la famille au cours du XXe siècle.
1.3.1.1
La famille entre communauté du déni et folie partagée
Comme le note cet auteur, c’est sous l’influence de la psychanalyse que sont apparues les premières
50
approches familiales dans les années 1940. A cette époque, certains chercheurs, en voulant
développer les réflexions de Freud sur la psychose, «n’hésitent pas à établir un lien causal direct
entre l’environnement initial de l’enfant (la famille mais surtout la mère) et le développement des
troubles schizophréniques» [26]. Par exemple, Levy (1943) dénonce une surprotection maternelle
tandis que Fromm-Reichman (1948) forge l’expression de «mère schizophrénogène»[3].
1.3.1.1.1
Searles
Dans un article de 1959 qui aura une grande dans le champ psychanalytique, Searles affirme que
«l’individu devient schizophrène, en partie, à cause d’un effort continu – largement ou totalement
inconscient – de la ou des personnes importantes de son entourage, pour le rendre fou»6. Il faut
souligner que l’auteur se montre très prudent dans le développement de cette thèse: cet «effort pour
rendre l’autre fou» ne représente, dit-il, qu’un des facteurs étiologiques en jeu, il est mené à un
niveau essentiellement inconscient, il ne repose pas forcément sur des motifs malveillants7 et,
surtout, il s’inscrit dans une dynamique relationnelle dans laquelle l’enfant se révèle également
actif. Sur ce dernier point, Searles relève «l’effort inconscient des deux participants pour essayer
d’obtenir les gratifications qu’offre (…) un mode de relation symbiotique "fou"» [90] et analyse
comment cette lutte pour maintenir l’autre fou se déroule également entre le patient et le psychiatre
(avec, donc, la participation active du second).
1.3.1.1.2
Racamier
Paul-Claude Racamier (1924-1996) est un psychiatre-psychanalyste français.
Il attache beaucoup d'importance à la question des origines: «sans racine, la psychose guette (...)»
dit-il, ce qui situe d'emblée son centre d'intérêt au sein de la psychanalyse: la /les psychoses,
notamment la schizophrénie à laquelle il consacre une bonne partie de sa pratique de psychiatre et
de psychanalyste.
Son œuvre est marquée par plusieurs ouvrages: Le génie des origines, Le psychanalyste sans divan,
L'inceste et l'incestuel, Antoedipe et ses destins.
6
A la différence de Racamier, Searles utilise sans distinction les termes de «fou» et de «schizophrène».
7
Il peut certes reposer sur un «équivalent psychologique du meurtre» mais aussi bien correspondre à une tentative
maladroite d’encourager l’enfant sur la voie d’une meilleure «intégration à la fois interpersonnelle et
intrapersonnelle» [90].
51
En 1980, paraît Les schizophrènes, livre de référence pour tout psychanalyste ou clinicien qui
s'intéresse à la psychose dont nous allons tenter de retracer les grandes lignes.
«Toute schizophrénie est une organisation psychique apte à durer, une défense contre la
catastrophe...Cette psychose est donc un aménagement» [82, p. 52-53]
Tout au long de son ouvrage, Racamier s'attache à différencier la schizophrénie en tant
qu'organisation active visant à empêcher les décompensations psychotiques aiguës; celles-ci
correspondent en effet à des états «où l'appareil de la psyché semble revenir à l'état de magma
originel, en vertu d'une régression structurale qui de toutes les régressions est la plus massive» [82,
p. 63].
La stabilité de l'aménagement schizophrénique va dépendre du milieu relationnel du patient, allant
des états délirants et désorganisés des épisodes psychotiques aigus jusqu'aux états de perversion
narcissique beaucoup plus stables et organisés impliquant la maîtrise totale de l'objet par le patient.
Avant de débuter l'itinéraire décrit par Racamier, nous souhaitons insister sur l'idée que pour cet
auteur, l'aménagement schizophrénique ne peut se construire qu'à partir de certaines caractéristiques
psychiques et relationnelles de l'entourage proche du patient qui lui-même va entretenir ce type de
fonctionnement rendant finalement «indécidable toute question relative aux origines de la
psychose» [82, p. 125].
Dans un premier temps, Racamier définit la schizophrénie comme une organisation défensive
activement anticonflictuelle et antiambivalentielle qui naît de l'impossibilité pour le sujet d'exister
indépendamment de l'objet.
Il s'agit d'une organisation fondamentalement anti-dépressive qui empêche l'accès à la «base du
sentiment de soi» [82, p 64]. Nous aurons l'occasion d'y revenir.
Il s'attache alors à décrire les mécanismes de défense qui permettent cet aménagement dont le but
est d'expulser hors de la psyché toute trace de conflictualité. Ces défenses «s'attaquent aux racines
des conflits» [82, p. 61]. Les plus importantes sont le déni, l'identification projective, le clivage
d'objets partiels et l'écartèlement .
Racamier se penche ensuite sur les stratégies «mentales et relationnelles de la folie» qui visent à
«dérouter et stupéfier» le moi de l'autre [82, p. 87].
Elles sont utilisées à la fois par le schizophrène mais aussi par les membres significatifs de son
entourage. Il s'agit de véritables boucles relationnelles entre le patient et son entourage: «Toute
schizophrénie est le champ d'un combat dont les coups visent à rendre fou, et dont l'enjeu n'est rien
52
moins que le moi de l'autre. Il est habituel de dire que ces stratégies de la folie, les schizophrènes en
sont victimes. Mais la sagesse populaire n'a pas moins raison, qui pense que les fous rendent fou.
C'est ce que Searles a bien observé» [82, p. 82].
Ces stratégies consistent à faire perdre confiance au moi de l'autre afin de pouvoir continuer à
exercer une emprise sur lui. Ceci peut aboutir à un véritable écartèlement entre son fantasme et sa
perception qui «outrepasse les ressorts et ressources du travail psychique» [82, p. 66] et qui ne
trouve de résolution que dans la projection hallucinatoire.
Par dessus tout ces stratégies visent à lutter contre l'autonomie de l'autre et à préserver une relation
symbiotique.
Le déni de sens, que nous avons déjà évoqué, facteur d'insanité, fait parti de ces stratégies. Il permet
au patient de faire en partie l'économie de la projection hallucinatoire.
Racamier s'intéresse ensuite à la relation d'objet particulière qui lie le schizophrène à son entourage
qu'il qualifie d'omnipotence inanitaire.
Le déni de signifiance, facteur d'inanité, n'abolit pas l'existence de l'autre mais le prive de toute
signifiance permettant au schizophrène, écartelé qu'il est entre lui et l'autre, d'éviter le retrait
d'investissement d'objet total en réservant «une attention extrême à l'objet, mais négative» [82, p.
90]. Il s'agit alors d'une véritable agression de l'objet mais dont le but n'est pas exclusivement
destructif. En effet, «paradoxalement, l'inanité est pour le malade une façon de préserver l'objet; de
le surmonter absolument; de l'isoler, et enfin de l'avoir exclusivement à soi» [82, p. 91].
Privant ainsi l'autre de toute signifiance, en retour, c'est finalement lui-même que le schizophrène
inanise «à la fois victime et acteur d'inanité: il exerce sa toute-puissance à se dénier toute
signifiance. Par lui le narcissisme négatif est porté à son comble» [82, p. 92].
En fin de compte, le moi schizophrénique travaille à se vider de toute signifiance.
A l'inverse, le schizophrène traite le même objet de transfert avec une incessante omnipotence
créatrice.
Le conflit originaire de toute psychose «oppose depuis très tôt» chez le patient narcissisme et
antinarcissisme qui n'ont pas su «faire alliance; narcissiquement exposé, le malade se défend de
l'attirance objectale avec une farouche énergie» [82, p. 55]. Pour le schizophrène, «l'objet est
ennemi du seul fait d'être investi».
Le schizophrène mène alors un véritable combat contre le réel d'où émergent deux modalités
d'organisation dans son rapport à l'autre:
− L'engrènement, «monde d'intrusions réciproques» dont le moteur est l'identification
53
projective. Tout part du désaveu par le schizophrène de sa réalité psychique propre. Les
personnes de son entourage sont alors chargées de présenter tel ou tel aspect partiel de «son
psychisme ou de son vécu». «Voilà qui explique pourquoi l'état clinique des schizophrènes
est dans un rapport si serré avec leur milieu familial ou institutionnel...il n'arrive rien au
sujet qui n'arrive à l'objet» [81].
− L'exigence de surréalité. Il s'agit pour le schizophrène de contrôler les pensées et les actes de
l'objet «afin de trouver une solution externe aux conflits internes». L'objet constitue son
«prolongement narcissique»; traité comme partiel, il devient un fétiche incarné au prix d'un
déni de la différence des sexes voire des êtres. C'est le déni d'altérité qui lorsqu'il réussit
nous montre que la schizophrénie est l'envers d'une perversion narcissique. C'est une
dynamique relationnelle instable qui peut trouver deux issues: l'objet fétiche ne peut se
débarrasser de l'emprise du schizophrène et tombe alors malade (il s'agit alors d'une
évolution perversive de la schizophrénie), ou, l'objet fétiche se dérobe et c'est le
schizophrène qui décompense («tout délire est l'ultime recours d'une surréalité décue» [82,
p. 109]).
S'inspirant des travaux de Winicott, Racamier considère que ces mécanismes relationnels traduisent
l'absence d'un espace transitionnel, aire «de jeu, d'illusion et de culture» entre réalité interne et
externe chez le schizophrène.
Conséquence de cette absence, l'«idée du moi» qui permet une identification à l'espèce et donne un
sentiment de familiarité à l'expérience du monde ne se construit pas: «L' idée du moi permet
d'approcher l'étranger sans frayeur, et, quels que soient nos combats avec l'objet, de nous sentir avec
lui dans un rapport de familiarité...Sa fonction essentielle est d'anticipation... Il s'agit moins d'une
identification à tel objet qu'à l'espèce» [82, p. 115-116].
Cette idée du moi porte en elle le sceau de l'engendrement sexuel si bien que son absence interdit au
schizophrène l'accès à la représentation de sa filiation sexuée ou encore l'accès à ses origines: «Pour
un psychotique, les objets se détachent du vide; rien ne les porte et rien ne les entoure; son monde
n'a pas de trame...Aucune image de base d'autrui et de soi-même ne constitue le fond, l'assise et la
trame de sa relation vécue avec le monde vivant qui l'entoure. Il vous aborde à nu, sans référence et
sans passé, comme s'il était et si vous étiez les deux seuls exemplaires de la race humaine» [82, p.
116].
Racamier s'intéresse ensuite aux interactions précoces entre le futur schizophrène et son
environnement.
54
Notons que Racamier reste prudent sur l'origine des anomalies du lien primaire entre le
schizophrène et sa mère et évoque plutôt un système mère-enfant qui s'auto-entretiendrait dans une
relation pathologique, chacun des deux membres de la dyade y trouvant son compte. Aussi, nous
dit-il qu'il ne sait pas si c'est le futur schizophrène «insuffisamment protégé par le pare-excitant» ou
si c'est la mère «toujours menacée de dépression» qui est à l'origine de cette relation. «C'est une
relation inversible, les êtres y sont interchangeables, chacun y prenant indifféremment la place de
l'autre» [82, p. 125].
Il appelle cette relation particulière la relation de séduction narcissique qui se caractérise par une
fascination réciproque des deux membres de la dyade et qui consiste à la préserver des «excitations
internes et externes». Le but de la séduction narcissique, nous dit Racamier, «est de maintenir dans
la sphère narcissique une relation susceptible de déboucher sur une relation d'objet désirante» [82,
p. 123].
Narcissiquement séduit, l'enfant complète sa mère et «demeure partie intégrante d'elle-même, au
titre d'un organe vital...comme s'il n'était pas né» [82, p. 124]. Il devient un fétiche vivant. Faisant
ainsi un «Tout omnipotent» [82, p. 125] avec sa mère, l'enfant la séduit en retour (ou au départ)
garantissant la pérennité de cette organisation. Racamier parle de galaxie narcissique toute puissante
où règne «la paix infinie des espaces dénués de conflit» et qui abolit l'altérité [82, p. 127].
Cette relation de séduction narcissique est avant tout une défense contre le conflit œdipien. Elle
empêche alors l'accès à la représentation de la scène primitive et la différenciation des sexes.
Racamier parle d'antoedipe, véritable transgression, «œdipe subverti par la séduction narcissique».
Le schizophrène est dans un rapport de séduction incestueusement narcissique avec sa mère où il se
retrouve «père de l'enfant qu'il est», à la fois «créateur et créature». Dans cette triangulation
subvertie, le père n'est qu'un persécuteur. Il s'agit ici du fantasme d'auto-engendrement qui abolit la
source même des fantasmes («leurs origines,..., sont dans le fantasme des origines») et donne
naissance à la pensée délirante primaire, «œuf du délire manifeste» [82, p. 139].
Racamier termine son itinéraire en s'intéressant à la paradoxalité définissant au mieux selon lui les
fonctionnements mental et relationnel du schizophrène.
Il définit d'abord le paradoxe comme «formation psychique liant indissociablement entre elles et
renvoyant l'une à l'autre deux propositions, ou injonctions, inconciliables et cependant non
opposables» [82, p. 147].
Tout commence dans le milieu familial du schizophrène par des disqualifications perpétuelles du
futur malade aboutissant chez ce dernier à un véritable écartèlement entre ses pensées ou ses
55
perceptions et son monde ambiant. Pris dans ces enjeux paradoxaux, il en vient à dénier sa réalité
psychique propre pour préserver sa relation à l'autre, autre dont il perçoit la fragilité narcissique. La
disqualification s'inscrit alors dans un mode relationnel pervers qui vise à stupéfier le moi de l'autre
et empêcher son accès à l'autonomie psychique, et ce afin «de préserver un narcissisme vulnérable,
qui ne peut se tenir qu'aux dépens du moi de l'Autre le plus proche» [82, p. 153]. Le schizophrène
pris dans un rapport de dépendance objectal étroit en vient à utiliser à son tour ce mode relationnel
paradoxal et devient lui-même un disqualifieur puissant. Cette dynamique relationnelle, véritable
«engrènement d’appareils psychiques» [81], se traduit par une atmosphère familiale très
particulière: «dans ces milieux très fermés, jamais d’affrontement ni de désaccords; il est possible
d’avoir des idées, affects ou perceptions totalement contradictoires, tout en croyant baigner dans
une harmonie complète; non seulement il est interdit de penser autrement, mais on ne pense pas
autrement» [82, p. 130].
La paradoxalité, véritable agression de l'appareil psychique du futur schizophrène puisqu'elle
«constitue le contraire de toute reconnaissance narcissique de l'activité propre du moi» devient un
véritable système relationnel de défense du moi coupant court aux conflits d'ambivalence et
exerçant sur «l'objet une suprématie totalitaire» [82, p. 156]. La paradoxalité est alors érotisée: «Le
paradoxe devient pour le malade son objet de plaisir, et le seul» [82, p.158].
Le paradoxe essentiel du schizophrène porte sur «l'existence mutuelle de l'objet et de soi, voulant
que chacun d'eux ne soit qu'en n'étant pas». On voit là le rapport étroit «et même consubstantiel» de
ce paradoxe avec «le fantasme central de l'antoedipe» [82, p. 157].
Cette perspective se retrouve jusque dans des travaux récents. Bayle par exemple évoque cette
atmosphère familiale en termes de «communauté du déni» et fait l’hypothèse que le «clivage
structurel» de l’enfant, qui «tente de créer l’identité là où elle fait structurellement défaut», répond
au «clivage fonctionnel» des parents par lequel ils défendent leur propre sentiment d’identité «dont
le remaniement serait vécu sur un mode dangereux» [14].
Mais, en étendant aux parents les stigmates de la maladie mentale du patient, cette approche
n’invite-t-elle pas le soignant à disqualifier à son tour ses interlocuteurs?
1.3.1.2
La compétence des familles
Reprenons l’analyse de Carpentier. La deuxième perspective que la psychiatrie adopte sur les
familles correspond à une remise en question de la stigmatisation liée au dispositif asilaire à la fin
56
des années 1950.
A cette époque en effet commencent à se développer des recherches et réflexions qui seront réunies
sous le terme d’antipsychiatrie. Des théories sociologiques postulent que les identités déviantes,
dont celle de malade mental, sont socialement construites. Des auteurs comme Foucault se
saisissent du champ psychiatrique pour dévoiler les rouages disciplinaires de la société.
Ces idées apparaissent au moment même où la psychiatrie s’oriente vers une approche
communautaire et amorce un mouvement de désinstitutionnalisation de grande ampleur.
Selon Paumelle, l’un des artisans de la naissance du Secteur, cette nouvelle pratique entraîne, pour
le psychiatre qui s’y engage, un changement de regard sur le malade mental et sur la conscience des
troubles.
Ce changement de regard du psychiatre remet en cause «toute cette "sémiologie" propre à "l’asile
concentrationnaire": mutisme, réticence, gâtisme, agitation» – qu’il s’agit alors de comprendre non
plus comme les indices d’un déni des troubles mais comme des réactions de protestation contre «le
manque d’attention portée à l’homme» [71].
Elle se traduit sur le terrain par le développement d’une pratique communautaire qui envisage la
famille comme une ressource permettant de faire sortir les patients de l’hôpital. Cependant, note
Carpentier, les partisans de cette approche font preuve d’une certaine contradiction en se référant
encore à des théories (psychanalytiques notamment) issues de la première perspective – qui, nous
l’avons vu, tendent à disqualifier les familles.
Une troisième perspective se dégage alors progressivement: «devenant une "solution au problème"
[du retour du patient dans la communauté], les familles ne sont plus perçues comme la cause directe
de la schizophrénie ni uniquement comme soutien, mais aussi comme groupe de personnes affectées
par la présence d’un proche schizophrène» [26].
Ainsi, dans la recherche empirique, des études mettent en lumière le fardeau (burden) que constitue,
au quotidien, le schizophrène pour sa famille, aussi bien à un niveau subjectif (ressentiment,
sentiment d’être dépassé ou bien emprisonné dans une situation) que sur un plan objectif (pertes
financières, routine quotidienne, absence de vie sociale, besoins de surveillance et de contrôle du
proche). Mais c’est sans doute dans le champ des thérapies familiales systémiques que cette
nouvelle perspective apparaît le plus explicitement.
La systémique se distingue des autres approches familiales en ce qu’elle refuse de considérer la
pathologie psychiatrique comme un trouble de l’individu: pour elle, la pathologie n’est pas
«mentale» mais relationnelle, elle doit être comprise comme une perturbation des relations au sein
57
d’un groupe. Ainsi, Haley écrit en 1959: «Une évolution semble s’effectuer dans l’étude de la
schizophrénie – de cette première idée que les difficultés rencontrées dans ces familles étaient dues
au schizophrène lui-même à cette autre idée que la mère était pathogène, puis à la découverte que le
père était inadéquat jusqu’à l’accent porté aujourd’hui sur les trois membres de la famille impliqués
dans un système pathologique d’interaction» [44]. Dans ce mouvement, plusieurs auteurs tentent de
dégager des transactions relationnelles qui seraient spécifiques des familles dont l’un des membres
est étiqueté schizophrène. Mais l’étude des familles saines révèle que ces transactions existent dans
toutes les familles et qu’elles ne peuvent donc suffire à rendre compte des troubles présentés par le
«patient désigné» [3].
Aussi la majorité des systémiciens délaisse-t-elle progressivement la question des processus
relationnels pathogènes pour se consacrer à l’investigation des processus thérapeutiques qui
conduisent au changement [91].
Cette investigation, détachée de toute considération psychopathologique, aborde les situations
cliniques en termes de «problème», de «solution» et de «changement». Dans ce contexte, comme
l’écrit Ausloos, on peut considérer qu’un système «ne peut se poser de problème tel qu’il ne soit
capable de le résoudre» [8]. Il devient alors possible de postuler la «compétence des familles» et de
considérer l'attitude des parents non plus comme un problème qui témoigne de leurs
dysfonctionnements mais comme une solution qui leur permet de rester en lien avec leur enfant.
En ce qu’elle met entre parenthèses la question de la pathologie, l’attitude du systémicien semble se
situer à l’exact opposé de celle du psychiatre empiriste qui se centre quant à lui sur la maladie de
son patient. Pourtant ces deux attitudes conduisent à la même contradiction théorique: que le
psychiatre considère les relations du système familial indépendamment des troubles présentés par le
patient, ou qu’au contraire il se focalise sur ces troubles pour en faire une «maladie comme les
autres», il ne clarifie son rapport à la famille qu’au prix d’un «déni» de la spécificité de la
pathologie concernée. D’un côté, ce «déni» porte sur la pathologie en tant que telle, de l’autre sur la
tonalité particulière que cette pathologie confère à la relation.
1.3.2
1.3.2.1
Le point de vue des familles
Premières études empiriques sur le rôle des familles dans l'accès aux
soins
58
Corcoran et al. réalisent en 2007 une étude qualitative rétrospective portant sur un échantillon de 13
patient âgés de 16 à 24 ans hospitalisés pour un premier épisode psychotique de nature
schizophrénique [31].
Cette étude vise à comprendre, par l'intermédiaire d'un entretien non structuré mené auprès d'un
membre de l'entourage proche du patient, comment la famille perçoit les changements progressifs
de leur parent malade depuis l'enfance jusqu'à l'éclosion du premier épisode psychotique, quelles
stratégies elle adopte devant l'apparition des premières manifestations morbides, et quels
symptômes vont être à l'origine de la demande d'une intervention psychiatrique.
Cette étude retrouve de nombreuses similitudes dans les réponses des proches des patients
interrogés.
Les auteurs mettent alors en évidence trois phases évolutives dans la trajectoire qui mènent aux
soins (présentes dans chaque famille):
− La première phase correspond à la période pré-morbide. L'évolution du patient durant cette
période est caractérisée par les proches comme normale avec cependant quelques
vulnérabilités (tous les patients sont ainsi décrits comme très sensibles à la critique; quatre
comme timides et isolés du reste du groupe).
− La deuxième phase correspond à la période de l'adolescence. Durant cette période, la famille
perçoit des changements lents et progressifs dans le comportement et l'humeur du patient.
Les familles décrivent alors un repli social progressif, un déclin scolaire, des symptômes
thymiques dépressifs et une irritabilité importante. Les proches ont tendance à attribuer la
survenue de ces manifestations à la crise d'adolescence, à l'anxiété engendrée par le
processus d'autonomisation ou à la possibilité d'une consommation de drogues. Les familles
consacrent beaucoup d'efforts à tenter de raisonner ou de convaincre leur proche malade afin
qu'il change son comportement et ce même quand les premiers symptômes psychotiques
apparaissent. Elles cherchent alors un soutien auprès d' amis, de collègues de travail ou
encore dans la religion.
− La troisième phase correspond au point de rupture avec l'émergence de symptômes
psychotiques entraînant des troubles du comportement dangereux pour le patient lui-même
ou sa famille. C'est alors le réseau social sollicité lors de la phase antérieure qui convainc la
famille de demander une aide psychiatrique. Les familles interrogées décrivent des
difficultés d'accès aux soins spécialisés lors de cette dernière phase: délais de rendez-vous
trop éloignés, difficultés de convaincre leur proche malade de les y accompagner (avec la
crainte de la stigmatisation). En conséquence, plusieurs patients ont commencé le traitement
59
après une consultation aux urgences ou ont été directement hospitalisés; ce que les familles
décrivent comme un évènement traumatique.
Une autre étude qualitative rétrospective réalisée par Bergner et al. en 2008 (portant sur un
échantillon de dix patients afro-américains âgés de 18 à 28 ans hospitalisés pour un premier épisode
psychotique du spectre schizophrénique selon le DSM-IV) va dans le même sens que celle de
Corcoran et al. [15]. Les auteurs mettent en évidence trois thèmes principaux révélés par les
familles qui concourent au retard aux soins du patient:
− la mauvaise attribution par les proches des symptômes psychotiques aux problèmes liés à
l'âge (adolescence et début de l'âge adulte), l'anxiété, la dépression ou la consommation de
drogues;
− le fait pour la famille de ne pas vouloir intervenir dans la vie de leur proche en voie d'accès à
l'autonomisation;
− les facteurs liés au système de soins avec les coûts et les délais de consultation.
Finalement, comme précédemment, cette étude montre que les troubles du comportement engendrés
par les symptômes psychotiques se révèlent être les catalyseurs de la demande de soins.
1.3.2.2
Impact de la famille sur la DUP
Des études récentes s'intéressent au rôle joué par la famille dans les déterminants de la DUP. Deux
études ont retenu notre attention:
− Morgan et al. [63] en 2006 dans une étude rétrospective portant sur un échantillon de 495
patients agés de 16 à 65 ans ayant fait un premier épisode psychotique (selon les critères de
la CIM-10) insistent sur le rôle important de la famille dans l'initiation des soins. Ils
montrent qu'un mode de début insidieux de la maladie, l'absence d'emploi ou de
scolarisation du patient et l'absence d'un membre de la famille impliqué dans la recherche de
soins sont des facteurs indépendants mais associés de façon significative à une DUP longue.
− Compton et al. [30] en 2008 répliquent l'étude de Morgan pour en vérifier les résultats.
Comme dans l'étude de Morgan, ils montrent qu'une longue DUP est associée à un mode de
début insidieux. Ils ne retrouvent pas d'association concernant l'activité du patient et
trouvent une association significative mais inversée en ce qui concerne l'implication d'un
proche dans la recherche de soins. Cette étude porte cependant sur un échantillon plus réduit
60
de 73 individus et sur une population moins représentative de la population générale que
celle de Morgan et al. (population afro-américaine à faible revenu). Les auteurs concluent à
la nécessité de réaliser d'autres études pour comprendre le rôle de la famille dans les
déterminants de la DUP.
D'autres études doivent être menées pour confirmer les résultats obtenus. Il apparaît cependant que
la famille joue un rôle important dans l'accès aux soins du patient, influençant ainsi la DUP.
1.3.3
Vue d'ensemble
Dans cette partie, dans un premier temps, nous avons tenté de décrire l'évolution des idées en
psychiatrie sur la famille du schizophrène. Celle-ci correspond à une évolution de la discipline
psychiatrique elle-même à la fois sur un plan pratique avec en particulier le mouvement de
désinstitutionnalisation impliquant le traitement du schizophrène dans la communauté (le plus
souvent dans sa famille), et, sur un plan théorique à travers de nouvelles conceptions sur la relation
entre le schizophrène et sa famille. Ainsi, les différentes perspectives de la psychiatrie sur la famille
que nous venons de voir correspondent pour Carpentier à une évolution par laquelle «la famille
passe d’un modèle pathologique, pathogénique et dysfonctionnel à un modèle de compétence tandis
que son rôle passe de "client" à collaborateur». Cependant, souligne l’auteur, si elles se sont
imposées davantage à certaines époques, ces différentes perspectives «laissent aujourd’hui un
héritage encore bien tangible» [26]. De fait la pratique montre que le soignant tend à se référer plus
ou moins explicitement à plusieurs modèles en fonction des circonstances. Le «modèle
pathologique» et le «modèle de compétence» sont donc moins à considérer comme les étapes d’un
progrès général de la discipline qu’en tant que pôles théoriques entre lesquels se situe, à chaque
instant, le regard du professionnel sur la famille qui lui fait face.
Dans un deuxième temps, nous avons voulu comprendre en nous plaçant «du côté» des familles
comment elles vivaient et comprenaient l'émergence des premières manifestations morbides chez
leur proche malade. Il apparaît que les premiers symptômes de la phase prodromique sont souvent
perçues par les familles comme des modifications liées à l'adolescence, à l'anxiété, à un mouvement
dépressif transitoire, ou encore à une éventuelle consommation de toxiques. Ce sont alors certains
troubles du comportement comme des menaces ou des passages à l'acte auto ou hétéro-agressifs
émaillant le début de la phase psychotique qui se révèlent être les catalyseurs de la demande de
61
soins par les familles. Certaines études dans cette perspective tendent à montrer que la famille joue
un rôle important dans l'accès aux soins du patient, ayant ainsi un impact sur la DUP.
Conséquences du «déni des troubles», de la peur de la stigmatisation du patient, ou encore des
facteurs liés au système de soins, il apparaît alors que les proches du malade, en première ligne et
déjà très éprouvés par le processus pathologique, sont ceux qui souvent vont initier les premières
démarches de soins; et ce dans un contexte où le processus pathologique est parfois déjà bien
avancé. Grivois et Grosso dans La schizophrénie débutante rappellent à ce props que certains
auteurs ont comparé l'état dans lequel arrivent certains schizophrènes pour leur premier traitement à
celui du cancer métastasé ou à celui de la tuberculose confirmée [43].
Ainsi, comme le remarque Bantman, «la rencontre avec la famille du schizophrène se fait souvent
dans des contextes de crise correspondant à la fois à la décompensation des troubles psychotiques
[du patient] et aux réactions de son entourage» [12].
1.4 Emergence de la schizophrénie au niveau du système de soins
1.4.1
Le concept de crise
1.4.1.1
Contexte historique
Les concepts de crise et d'intervention de crise sont nés dans les années soixante dans les pays
anglo-saxons (notamment aux Etats-Unis) dans une logique nettement anti-institutionnel mettant
l'accent sur la prévention et les formes de thérapies alternatives à l'hospitalisation [6].
En 1967, Langsley et Kaplan mettent au point, au cours d'une expérience pilote à Denver, un
modèle d'application clinique de la théorie de la crise de G. Caplan: l'intervention de crise (crisis
intervention). Selon Andréoli, ce nouveau mode d'appréhension de la pathologie psychiatrique
implique «un mode de travail relativement spécifique et, au-delà de celui-ci, un véritable modèle
psychiatrique préconisant une désinstitutionnalisation accélérée et la réorientation communautaire
de la thérapie» [6].
Très rapidement se multiplient aux Etats-Unis des centres de crise (crisis centers) complètement
décentrés des structures psychiatriques traditionnelles. Ces centres semblent former au début des
années 70 le point de départ d'une «nouvelle psychiatrie» [6].
62
Andréoli remarque que ce modèle trahit la théorie de la crise selon Caplan. En effet, ce dernier
considère la crise comme un état dynamique dont la valeur progressive peut être révélée par la mise
à jour de l'économie interpersonnelle du symptôme. Ici, la crise se résume à une simple
décompensation symptomatique dont il faut enrayer la production symptomatologique.
L'intervention de crise devient simple «management de l'urgence» [6].
A partir du milieu des années 70 on assiste à de graves problèmes de fonctionnement qui mettent fin
au début des années 80 à ces expériences.
Cette introduction historique montre au travers d'une expérience clinique aux Etats-Unis qui s'est
soldée par un échec les deux conceptions de la crise envisagées en médecine.
1.4.1.2
Conceptions médicales de la crise
Le concept de crise reste difficile à définir. Le terme crise vient du mot grec krisis substantif du
verbe krino qui signifie distinguer, choisir. Il s'agit d'un temps décisif, du moment de la sentence
[52].
Dans la réflexion médicale, deux courants de pensée s'opposent depuis l'antiquité quant à la
définition de la crise [70]:
− Pour l'école de Cos avec Hippocrate, la crise correspond à la manifestation finale de
l'organisme qui résiste à l'assaut d'une maladie. Dans cette conception, les manifestations
critiques ne sont pas considérées comme des symptômes de la maladie mais comme des
signes de résistance contre la maladie.
− L'école de Cnide (contemporaine de celle de Cos) considère au contraire les manifestations
critiques comme des symptômes de la maladie qu'il faut éradiquer.
1.4.1.3
La crise en psychiatrie
Dans la réflexion psychiatrique, on retrouve selon Onnis la même tendance que dans la réflexion
médicale [70]:
− L' approche pathologique: la crise apparaît comme le symptôme d'un dysfonctionnement
psychique du sujet, «évènement absolument hétérogène par rapport au parcours du
63
développement psychique du sujet». La crise brise la trajectoire historique du patient. Il
s'agit ici d'une décompensation symptomatique simple qui émaille ou non le cours d'un
processus pathologique.
− L'approche psychogénétique (ou psychoévolutive): la crise apparaît comme une étape
évolutive de la psychogénèse. La crise s'insère dans la trajectoire historique du patient et y
trouve sa justification. Il s'agit ici d'une crise de développement (ou «crise de maturation»)
dont l'évolution est incertaine.
Ainsi, le sens d'une intervention thérapeutique en cas de crise chez un patient va dépendre des
conceptions théorico-cliniques de la crise qu'en ont les intervenants: «Nous pouvons déjà émettre
l'hypothèse que c'est, en particulier, l'intervention de la thérapie qui marque la crise, en garantit la
définition et en oriente les développements; elle peut produire des effets radicalement différents et
encourager l'une des deux potentialités encore ouvertes, qu'on intervienne par la déhistoricisation de
la souffrance ou par la réhistoricisation de celle-ci.(...)Le visage de la crise est celui que
l'intervention thérapeutique lui donne» [70].
1.4.1.4
Le modèle systémique
En systémique cette double tendance des conceptions de la crise a traversé les différents modèles. Il
est intéressant de remarquer à quel point le concept de crise a permis de faire évoluer cette
discipline en redonnant au système familial une dimension historique donc évolutive.
1.4.1.4.1
La cybernétique de premier ordre
Le modèle homéostatique correspondant à la première cybernétique considère la crise comme un
symptôme pathologique du système dont la fonction est d'en maintenir son homéostasie. Ce modèle
conçoit les systèmes humains comme des circuits de rétro-action négatives visant à maintenir leurs
homéostasies internes.
Comme le remarque Onnis dans cette conception des systèmes humains «on perd de vue le facteur
temps qui est pourtant fondamental (...) le système est toujours semblable à lui-même, et nous avons
là un système sans histoire» [70]. La crise «reste un symptôme dont la finalité sera surtout de
64
maintenir la rigidité homéostatique du système et donc, sa pathologie; par conséquent, elle
représentera surtout l'expression et le renforcement de la pathologie» [70].
Dans ce modèle, le temps est suspendu, les interventions se déroulent dans l'ici et maintenant et
l'histoire de la famille n'est pas prise en compte. La famille est considérée comme un système fermé
dont le thérapeute ne fait pas partie.
Ainsi P. Watzalawick et ses collaborateurs de l'école de Palo Alto qui ont élaboré une théorie du
changement se proposent d'appliquer aux familles en crise des techniques de changement en
s'attaquant aux effets des comportements problématiques (au quoi?) plutôt qu'aux causes (au
pourquoi?) par des techniques diverses (prescription, recadrage...). Comme le remarque A. Courtois,
«cette modélisation...n'intègre pas véritablement la perspective temporelle, elle représente plutôt le
passage d'une forme spatiale à une autre» [33].
1.4.1.4.2
La cybernétique de second ordre
Le second modèle des thérapies familiales systémiques considère les systèmes humains comme
ayant non seulement tendance à maintenir leurs stabilités mais aussi à évoluer vers de «nouveaux
niveaux de développement et de croissance» en traversant des moments critiques [70].
Ce sont les travaux de Prigogine sur la thermodynamique qui rendent le mieux compte, selon Onnis,
de ce paradigme évolutif des systèmes humains: «Selon Prigogine, l'équilibre d'un système n'est
jamais statique; il oscille dans un champ de stabilité ou état stationnaire dans lequel il est exposé à
des oscillations continuelles ou fluctuations. Prigogine parle de système à l'écart de l'équilibre pour
souligner précisément l'existence d'un équilibre dynamique constamment soumis à des fluctuations.
Si ces fluctuations, provoquées par des perturbations venant de l'extérieur ou de l'intérieur du
système, s'amplifient suffisamment, le système peut emprunter la voie d'un changement d'état. On
arrive donc à une phase critique qui, en termes techniques, est appelée bifurcation: en ce point, le
système peut évoluer vers des états stationnaires différents, imprévisibles à priori (Prigogine,
1977)» [70]. Il y a alors émergence d'une nouvelle structure auto-organisée qui correspond à un plus
haut niveau d'organisation, tant à l'intérieur du système qu'en relation avec son environnement.
Cette conception de la crise présente un aspect fondamental pour notre propos car elle réintroduit le
facteur temps: il existe une flèche du temps qui indique la direction de l'évolution du système et
détermine son irréversibilité. Elle introduit également la notion de hasard, d'imprévisibilité.
Dans ce modèle évolutif qui valorise la notion de processus, aucun état du système n'est assimilable
à un autre, la crise retrouve donc son histoire. «On peut reconstruire l'histoire car le présent sert ici à
65
lier une évolution dans laquelle on peut mettre en relation un avant et un après, de façon
diachronique. La crise peut être réhistoricisée» [70].
Un deuxième paradigme évolutif caractérise cette cybernétique: celui de système observant
introduite par Von Foester. Cet auteur affirme que le thérapeute entre dans la description du système
observé de sorte qu'il n'y a pas d'objectivité possible. Le thérapeute est considéré comme faisant
partie du système co-construisant avec lui son évolution. «Au sein du système thérapeutique, le
thérapeute se retrouve donc dans une position paradoxale: celle d'être en même temps observateur
et observé. En tant qu'observateur, il décrit et explore le système qu'il observe, mais en tant
qu'observé il contribue à construire la réalité (parce-que il en fait partie)» [70]. L'orientation que
prendra alors le système humain dans un contexte de crise sera influencé par le thérapeute
notamment par sa conception de la crise. Ce dernier contribue ainsi à l'écriture de l'histoire du
système.
1.4.1.4.3
Définition systémique de la crise
La définition habituellement retenue dans le champ de la systémique est celle de Langsley: la crise
est «l'état d'un système au moment où un changement est imminent» [36].
Cette définition met en avant deux points:
− La crise n'est pas le fait d'un individu isolé, elle ne peut être appréhendée que comme crise
d'un système relationnel dans son ensemble.
− La crise n'est pas la conséquence d'un changement dans ce système relationnel, elle survient
au contraire au moment où ce changement est imminent. Ainsi, pour les théoriciens de la
crise, celle-ci ne signifie pas nécessairement malaise mais correspond plutôt à une ouverture
au changement, que ce changement soit favorable à l'origine de créations nouvelles, ou bien
défavorable avec le risque d'une dégradation [8].
1.4.1.5
Crises familiales et cycle de vie
Autre conséquence de la cybernétique de second ordre, les systémiciens se sont intéressés au cycle
de vie familial qui décrit l'évolution de la famille dans le temps. Tout au long du cycle de vie, le
système familial traverse les stades suivants: fréquentation, couple, première grossesse, éducation
66
des enfants, adolescence, départ des enfants du domicile familial, veuvage. Les points de transition
d'un stade à un autre constituent des «crises évolutives» pour la famille, moments au cours desquels
le système doit s'adapter à une nouvelle organisation et trouver un nouvel équilibre.
Les autres évènements de la vie familiale tels que le chômage, la maladie, le divorce, le deuil
constituent des «crises accidentelles» [56].
La caractéristique fondamentale de ces états de crises, aussi bien évolutives qu'accidentelles, c'est le
fait de constituer des périodes de déséquilibre psychologique transitoire chez les différents membres
de la famille. La tension familiale s'accroît alors lors du passage d'un stade à un autre.
Habituellement, ces crises sont surmontées par le système familial sans avoir recours à la
psychiatrie. Chacun des membres du système concerné par l'évènement critique mobilise ses
capacités d'adaptation pour contribuer à faire évoluer le système vers un nouvel état d'équilibre.
Parfois la famille est bloquée dans son développement et elle ne parvient pas à dépasser la crise
pour atteindre le stade suivant. C'est à ce moment-là que peuvent émerger des symptômes.
En ce sens, selon Ladame, toutes les crises, qu'elles soient évolutives ou accidentelles, sont liées à
des problèmes de séparation ou de perte [52]. On peut alors envisager la crise dans la perspective du
deuil et sa résolution va dépendre «de l'aptitude du groupe à pouvoir affronter des sentiments de
perte et de blessure narcissique», comme le souligne Brändli [24].
1.4.2
La décompensation psychotique
En 1966, Nathan Ackerman pose la question de l'orientation théorique préférentielle au sujet de la
schizophrénie et des troubles familiaux associés. Selon lui, deux possibilités existent [59]:
«La schizophrénie peut être conçue comme un trouble séparé et distinct qui touche l'organisme
individuel; l'environnement familial, perçu comme un facteur périphérique, influence le cours de la
maladie, mais affecte principalement les manifestations secondaires; ou l'environnement familial
peut être conçu, non comme extérieur mais plutôt comme appartenant au cœur même du processus
morbide. Selon ce deuxième point de vue, les relations continues du patient et de la famille sont
d'une essence identique; elles sont congruentes à chaque étape de la vulnérabilité de la personnalité
pré-morbide, sur le début de la psychose manifeste, sur son cours et ses conséquences. L'interaction
familiale affecte ainsi les manifestations primaires autant que les manifestations secondaires. Etant
donné ce schéma théorique, l'hérédité peut dicter sa loi sur le degré de susceptibilité, mais c'est
l'influence émotionnelle de la vie sociale et familiale qui transforme une fragilité dormante en une
67
maladie psychotique manifeste.».
Nous constatons aujourd'hui que cette réflexion reste toujours d'actualité. La décompensation
schizophrénique peut alors s'envisager selon deux perspectives.
1.4.2.1
La décompensation psychotique comme crise individuelle
La décompensation psychotique est envisagée suivant cette conception-là comme faisant partie du
processus schizophrénique lui-même. Ce type de crise se répéterait, normalement, de façon
périodique chez l'individu malade et aboutirait à terme à une détérioration plus ou moins
irréversible «des aptitudes mentales et instrumentales».
L'enjeu, ici, est d'identifier les facteurs susceptibles de concourir à ces accès pour tenter de les
enrayer.
Au niveau familial des travaux portant sur l'émotionnalité exprimée, la communication déviante et
la dysconfirmation mettent en évidence un certain nombre de facteurs susceptibles de favoriser un
accès aigu psychotique. Ces facteurs seraient liés en partie au développement du processus
schizophrénique lui-même [65].
Ces recherches donnent naissance au volet familial des approches cognitives et comportementales
de la schizophrénie avec en particulier la psychoéducation dont l'un des objectifs thérapeutiques est
d'éviter les décompensations pour éviter une évolution morbide trop rapide de la pathologie [65].
Le travail familial porte alors sur l'identification et l'éradication de facteurs reconnus comme
pouvant favoriser ce type d'accès et non sur la dynamique singulière de la famille.
La pertinence de ce type d'interventions a été validée par un certain nombre d'études cliniques.
Dans cette perspective, on peut penser avec Andolfi qu'il n'y a pas de crise familiale à proprement
parler: «Si l'on considère le patient individuel comme la cause ou la raison de la crise familiale, il ne
s'agit pas alors d'une crise familiale, mais d'une crise individuelle dans laquelle chacun est
impliqué» [4].
1.4.2.2
La décompensation psychotique comme crise familiale
Considérant la deuxième perspective décrite par Nathan Ackerman, on peut toujours en suivant la
réflexion d'Andolfi, «aborder maintenant la création d'une nouvelle crise au travers du processus
thérapeutique, c'est-à-dire le passage de la crise psychiatrique, du comportement individuel de la
68
crise, à la crise d'une famille qui peut utiliser cet évènement pour mûrir et se développer. Chaque
membre de la famille peut d'ailleurs profiter de cette crise. La crise psychiatrique devient donc une
crise de développement [familial]» [4].
Considérant cette deuxième perspective, l'intervention psychiatrique vise à intégrer la crise
psychotique (individuelle) dans une crise familiale plus large.
1.4.3
Vue d'ensemble
La clinique de la crise, née dans un contexte de désinstitutionnalisation, reste ambigüe. La crise «se
voit parée par les uns de vertus salvatrices (et c'est son absence qui devient pathologique), alors
qu'elle est considérée par les autres comme le synonyme de maladie.».
L'évolution de la cybernétique en systémique montre les deux perspectives selon lesquelles la crise
peut s'envisager. Dans la cybernétique de premier ordre, elle apparaît comme un symptôme qui
vient rompre l'homéostasie du système et qu'il faut éradiquer. Dans celle de second ordre, elle se
conçoit comme une tentative d'évolution du système vers un nouvel état d'équilibre. Dans cette
dernière perspective, la crise s'inscrit dans l'histoire du système et lui permet de se développer.
La famille traverse régulièrement des crises. Qu'elles soient évolutives ou «accidentelles», elles
jalonnent son cycle de vie et constituent des périodes d'instabilité qui peuvent s'envisager sous
l'angle de la perte pour aboutir à un nouvel état d'équilibre.
Nous avons alors vu que la décompensation psychotique peut s'envisager comme une crise familiale
plus large et qu'elle possède alors une valeur métaphorique développementale.
Le long délai entre l'apparition des premiers symptômes du processus schizophrénique et l'initiation
des soins pour le patient dans un contexte où la cellule familiale est déstabilisée nous interroge alors
sur la dynamique particulière qui se met en place dans ces familles. Nous allons tenter de
l'envisager sous l'angle du temps.
1.5 La question du temps
La question du temps est revenue à plusieurs reprises dans notre parcours: lors de l'individualisation
69
de la schizophrénie dans la clinique psychiatrique à travers la notion de processus; à propos de la
psychose débutante et de la séquence d'apparition des troubles; tant du point de vue de la
psychiatrie que de la famille du patient; et enfin au sujet de la crise et de ses différentes lectures.
Nous allons tenté, dans cette dernière partie de notre revue de la littérature, de prendre cette
question du temps comme fil conducteur afin d'articuler de façon plus précise les diverses
approches envisagées.
1.5.1
Le temps: quelques repères philosophiques
Le temps est une notion complexe à laquelle sont consacrées des traités entiers de philosophie.
Nous nous contenterons ici de quelques repères utiles à notre propos.
1.5.1.1
Temps linéaire et temps cyclique
On peut artificiellement déconstruire le temps en deux dimensions [16]:
− Un temps que l'on peut représenter par une ligne droite: un temps linéaire. Ce temps
correspond au temps mesurable tel qu'il est défini par les calendriers. C'est un temps
construit par l'homme en référence à des marqueurs qui lui sont extérieurs. Il s'agit-là du
temps unidirectionnel et impersonnel de la physique. Le temps linéaire évoque une prise de
conscience des transformations irréversibles et de la finitude de la vie. In fine, il évoque la
séparation et la mort.
− Un temps que l'on peut représenter par un cercle: un temps cyclique. C'est le temps de la
répétition, «du mythe de l'éternel retour». C'est d'abord un temps inhérent à l'homme imposé
par ses contraintes biologiques qui ont leurs rythmes propres. C'est encore le temps des
traditions célébré dans les cérémonies, les rituels, les anniversaires... que l'on retrouve au
niveau de la cellule familiale et à plus grande échelle au niveau de certains groupes sociaux.
Ce temps suggère l'évitement de la perte et la fuite devant l'échéance de la mort.
Temps linéaire et temps cyclique coexistent comme modalités différentes d'organisation de
l'expérience du temps.
70
1.5.1.2
Le temps vécu
Le «temps vécu» correspond au temps individuel ou subjectif dans la pensée phénoménologique.
C'est un temps qui renvoie à l'expérience interne du temps du sujet.
1.5.2
La temporalité dans la schizophrénie
Comme nous avons déjà eu l'occasion de le souligner, notamment en abordant les œuvres de
Minkowski et de Racamier, la schizophrénie entraîne un bouleversement du temps vécu.
Envisageons maintenant les conséquences de ce bouleversement sur la trajectoire de vie du patient.
1.5.2.1
Autisme et activité autiste
Revenons tout d'abord à Minkowski et ses analyses phénoménologiques de l'autisme.
1.5.2.1.1
Le synchronisme vécu: un projet existentiel tourné vers l'avenir
Selon cet auteur, le cycle de l'élan personnel est ponctuée par des périodes de repos durant
lesquelles nous nous pénétrons entièrement des éléments du devenir ambiant. Minkowski nomme ce
phénomène le synchronisme vécu.
C'est un phénomène dynamique qui contient de la durée en lui-même au sens où Bergson l'entend,
c'est-à-dire un «sentiment intérieur d'écoulement du temps, ce sentiment primitif d'interpénétration
des états de conscience, qui ne se laisse plus diviser, qui ne se laisse plus mesurer, qui forme un tout
indivisible, qui forme la toile de fond de notre vie». Pour Minkowski, la durée vécue correspond au
présent dont «les contours sont extensibles» qu'il oppose au maintenant «très petit, fuyant et
insaisissable» caractéristique de l'excitation maniaque. Ainsi, le synchronisme vécu se déploie dans
le présent. Il nous permet de nous libérer du passé et nous donne l'inspiration indispensable à notre
élan personnel toujours tourné vers l'avenir, horizon inépuisable [62].
71
Le synchronisme vécu est à l'origine des phénomènes de contemplation, de sympathie et du
sentiment d'avancer avec le monde.
Selon Minkowski, la sympathie est notre capacité de faire les nôtres les joies et les peines d'autrui,
«de nous en pénétrer entièrement, de nous sentir en parfaite communion, de ne faire qu'un avec
eux» [62]. Il s'agit alors d'un seul sentiment qui vient s'intégrer dans deux existences différentes.
Le sentiment d'avancer harmonieusement avec le monde implique le sentiment d'un rythme
commun avec le devenir ambiant qui fait que «quelle que soit mon attitude à l'égard des faits de la
réalité, quelle que soit la part réelle que j'y prenne, ou quelles que soient les interruptions imposées
à mon activité par des circonstances imprévues, je me sens, par delà cette attitude comme par delà
ces interruptions, avancer, dans ma vie, simultanément avec le temps» [62].
Ainsi dans cette pénétration réciproque avec les éléments du devenir ambiant à l'origine du pouvoir
créateur, nous ajustons en permanence notre projet existentiel toujours tourné vers l'avenir.
1.5.2.1.2
La schizophrénie: le synchronisme perdu
Le schizophrène, lui, n'a plus de contact avec l'ambiance. Il ne connait pas le repos. Les éléments du
monde environnant ne le pénètrent plus.
Ici, le synchronisme vécu et les phénomènes qui y sont associés tels que la sympathie ou le
sentiment d'être en harmonie avec le monde n'existent plus. Une distance s'installe entre le
schizophrène et le monde. Le schizophrène a une sensation de dépersonnalisation. Ainsi, à la
question: «Où êtes-vous?», le schizophrène, répond bien souvent: «je sais où je suis, mais je ne me
sens pas à l'endroit où je me trouve, le mot j'existe n'a pas de sens précis pour moi» [62].
Privé de pouvoir créateur, son élan personnel se tarit.
Ceci aboutit, comme nous l'avons vu, à des actes non tournés vers l'avenir (actes à court-circuit,
sans lendemain..) et non destinés à autrui. Le schizophrène s'isole, il se replie. C'est l'autisme.
Fermé à l'expérience, l'avenir du schizophrène n'est que «la répétition et la conclusion logique du
passé».
Ainsi, le temps vécu du schizophrène ne s'articule plus avec le temps du monde (et sa dimension
d'inter-subjectivité). Tourné vers le passé, «l'aspect le plus statique du temps vécu» [62], les
activités du schizophrène se répètent dans la monotonie du même. En effet, si le passé n'est pas
comme le présent mais est le présent -et inversement-, alors les deux expériences n'existent plus de
façon séparée, c'est la répétition du même.
72
«Ici, le temps s'effondre» [62]. Il n'y a plus de projet existentiel.
1.5.2.2
Schizophrénie et subjectivité
On peut comprendre ce repli autistique comme une tentative pour le schizophrène de préserver une
continuité d'être de lui-même.
Franca Madioni dans Le temps et la psychose parle de subjectivité fragmentée à propos de la
schizophrénie [55]. Selon sa thèse chaque subjectivité est un processus qui part du morcellement, et,
le temps, dans une perspective phénoménologique, peut être considéré comme le contenant (dans le
sens de l'enveloppe psychique) nécessaire à la fondation ontologique du Je et le fondement de
chaque expérience perceptive. Les troubles de la conscience pré-réflexive de soi évoqués par
certains auteurs à propos de la schizophrénie lors de la phase prodromique, seraient liés dans cette
perspective à une organisation temporelle contenante non élaborée.
Passé-présent-futur se mélangent alors de façon chaotique. Ce qui fait dire à Jacques Caïn que
«dans la psychose, le temps s'ordonne plus autour d'une catachronie que d'une synchro-diachronie»
[25].
Selon Husserl, cité par F. Dastur, «l'expérience ordinaire suppose une foi originaire dans la stabilité
du monde et la présomption constamment présente que l'expérience se déroulera constamment selon
le même» [34]. D'après Blankenburg, cette «évidence naturelle» est précisément ce qui fait défaut
au schizophrène, l'exposant à une discontinuité de l'être et de la trame temporelle. Le patient devient
imperméable aux évènements, ceux-ci ne pouvant être réélaborés selon les expériences vécues du
passé, et ayant ainsi toujours un caractère de première fois potentiellement traumatique. C'est ce que
Maldiney appelle la perte de la «transpassibilité» [34], phénomène qui implique dans la rencontre
avec l'évènement la collaboration ou l'ouverture de celui auquel il arrive. C'est donc également la
rencontre avec l'autre dans le sens d'une expérience inter-subjective qui est impossible, ce qui fait
dire à Racamier dans un article concernant la psychothérapie des schizophrènes: «Disparu, vous
êtes comme mort, vous êtes mort» [80]. Comme le souligne Dastur, «c'est donc bien cette
réceptivité accueillante à l'évènement qui fait défaut dans la psychose (...) qui se traduit par une
incapacité d'habiter le monde» [34].
73
1.5.2.3
Un temps mythique maudit
Cette perte de la «transpassibilité», cette incapacité à ce que les choses se modifient dont témoigne
l'activité autiste, se traduit par une impossibilité à se confronter à la mort, à sa propre mort et aux
modifications corporelles engendrées par le vieillissement.
Irène, la patiente schizophrène de Franca Madioni dans Le temps et la psychose, présente au début
de sa maladie des expériences dysmorphobiques avec la sensation que «son nez se déforme», que
ses yeux sont trop «petits» et sa bouche trop «serrée». Elle retire tous les miroirs de son domicile
[55]. On retrouve ici la perte de la sensation «d'unité psychophysique» décrite par Azorin
concernant les troubles de l'ipséité qui caractérisent la schizophrénie [9].
Au début de sa psychothérapie, elle se sent appartenir au «monde de l'éternel, des immortels et des
sans limites» c'est-à-dire un temps où le passé, présent, futur n'existent pas, un temps dans lequel la
mort n'intervient pas [55].
C'est donc bien ici la temporalité dans sa dimension linéaire de perte et de finitude qui semble ne
pas pouvoir être assimilée.
C'est aussi ce que l'on peut comprendre du «fantasme d'auto-engendrement» décrit par Racamier
dans Les schizophrènes: «le sujet, mâle, se met à la place de son père l'engendrant lui-même» [82].
C'est ici la scène primitive, la différence des sexes et des générations qui ne peuvent plus être
pensées. Cette perspective renvoie à un temps circulaire où la problématique de la mort ne peut plus
être pensée comme la fin de soi.
Irène, la patiente de Franca Madioni est appelée à porter l'histoire de ses parents, celle surtout de sa
mère. Il y a alors «une identification/confusion qui la sort de son rôle de fille pour la transformer en
mère de sa propre mère» et «(...) étant génitrice de sa propre mère, elle est dans un monde sans
devenir où le temps s'est figé à sa naissance comme acte dernier et non comme acte premier de vie»
[55].
Or comme le remarque Minkowski, si la mort, «phénomène vital», ne peut plus être pensée comme
la fin de soi alors le sujet est en proie à un vécu mélancolique avec l'idée délirante «d'immortalité»
et d'être soumis à «des souffrances éternelles» [62].
A. Bilheran fait l'hypothèse en ce sens que la psychose est structurée par une temporalité mythique
74
aux antipodes de la temporalité linéaire [16].
Le temps du mythe est un temps cyclique rythmé par la répétition d'évènements et de rituels.
Chaque rupture est suivie d'un nouveau commencement, qui reproduit un cycle à peu près
identique.
Selon elle, il existe un temps mythique maudit terrifiant car désacralisé qui se caractérise par une
souffrance éternelle. Ce temps est associé à un vécu mélancolique. C'est le temps du mythe de
Sisyphe. Ce serait également le temps vécu du schizophrène.
A l'opposé, le temps mythique sacré se caractérise par un éternel retour sanctifié des choses.
Dans cette perspective là, le délire psychotique serait une actualisation du temps mythique sacré,
dans une tentative de lutte contre le temps mythique maudit et mélancolique de Sisyphe.
1.5.3
La temporalité familiale
Cherchons maintenant à préciser la temporalité des familles, en nous intéressant notamment au
moment particulier que représente la «crise d'adolescence».
1.5.3.1
Le cycle évolutif familial
Selon Anne Courtois, le temps familial est constitué de cycles et de rythmes qui en constituent
l'ossature [33].
L'organisation familiale a son propre cycle: le cycle familial. Celui-ci s'insère dans des cycles
intergénérationnels qu'il modifie en retour et est influencé par des macrocycles (économiques,
religieux, sociaux, culturels, économiques...).
Chaque membre de la famille poursuit son cycle de vie propre et les cycles des différents membres
de la famille interagissent les uns aux autres notamment gràce aux routines et aux rituels qui
organisent le rythme de la famille du lever au coucher.
Ainsi le temps familial est d'abord balisé par des rituels dont le caractère stéréotypé et répétitif
canalise les échanges. Ils permettent d'harmoniser les rythmes de chaque membre de la famille.
C'est la synchronisation du temps familial.
Pour Delay, cité par Courtois [33], les familles ne vivent pas le temps de la même façon et se
structurent autour d'une orientation préférentielle en termes de passé (importance de l'histoire et des
75
traditions), de présent ou de futur (importance de la planification et de l'anticipation). Ces
orientations changent au cours du cycle de vie de la famille.
La famille traverse périodiquement des crises naturelles (que avons déjà évoquées) qui l'incitent à
remanier son homéostasie et amorcer un changement. Ces moments charnières jalonnent le cycle
évolutif de toute famille. On parle de morphogenèse pour désigner l'aptitude du système familial à
évoluer avec le temps. L'évolution d'une famille passe donc par des phases d'équilibre et de
déséquilibre.
Ainsi, il existe au sein de la famille une coévolution des différentes générations les unes par rapport
aux autres, l'histoire de la famille se réécrivant en permanence à l'intersection des temps individuels
de ses membres.
1.5.3.2
Les rituels
Dans le dictionnaire français Larousse, le rituel est défini comme «l'ensemble des règles et
habitudes fixées par la tradition». On y distingue les rituels profanes des rituels religieux.
Le rituel consiste en une une action dont le caractère peut être répétitif et stéréotypée et dont la
signification initiale peut être oubliée.
Au niveau familial, les rituels sont les vecteurs de la transmission du mythe familial. Le mythe
familial est défini comme un ensemble de croyances organisé et partagé par tous les membres de la
famille définissant son identité groupal. Comme le note Gérard Salem «un certain degré de
mythologie est nécessaire à la représentation commune de l'identité et du style spécifique de la
famille, à son narcissisme collectif» [86]. Les rituels permettent donc de faire vivre le mythe
familial, de pérenniser son identité, mais si la forme du rituel peut être discuté, le contenu qu'il
véhicule (le bien-fondé de la croyance mythifiée) ne l'est pas ou bien c'est l'identité familiale qui est
en danger.
La famille peut ainsi être définie comme un groupe d'appartenance partageant un certain nombre de
croyances communes, donnant à l'individu qui en est «membre» une identité groupale. Neuburger
distingue les rituels de passage à l'appartenance qui impliquent l'abandon de quelque chose de soi au
groupe (baptême, mariage...) des rituels qui assurent le maintien à l'appartenance [68].
Les groupes d'inclusion procèdent d'une autre logique. Ils rassemblent un ensemble d'individus
partageant des propriétés communes (par exemple une classe d'école regroupant des enfants de
76
même âge et de même niveau scolaire). Mais, contrairement aux groupes d'appartenance, le groupe
d'inclusion n'exige aucune solidarité entre les membres du groupe, aucune croyance partagée. Dans
ces groupes existent également des rituels de passage et de maintien mais l'individu n'est plus
représenté que par un caractère partiel et qu'il ne maîtrise pas [68].
Les groupes d'inclusion ont entre autres pour fonction de pouvoir favoriser l'individuation du sujet
par la perception qu'il peut avoir des différences voire des contradictions entre son système
d'appartenance familial et son système d'inclusion. Et, «Il semble qu'il ne puisse y avoir
individuation dans une famille, c'est-à-dire coïncidence entre l'émergence d'un désir individué chez
un sujet et l'acceptation au moins tacite de son groupe d'appartenance, sans que ce groupe ne soit,
dans une certaine mesure, perméable à une inclusion sociale- c'est-à-dire sans interaction entre
groupe d'appartenance et groupe d'inclusion concernant le même individu.(...) L'individuation se
fait sur le mode du désir individué qu'elle autorise: une émergence entre appartenance et inclusion»
[68].
Chaque grande étape du cycle de vie d'un individu correspond à un moment où il peut être inclus
dans un groupe défini socialement, lui permettant de se différencier de son groupe d'appartenance
familial et donc de favoriser le processus d'autonomisation-individuation [68].
1.5.3.3
Adolescence et crise du temps familial
Nous allons voir comment l'adolescence, crise par excellence [52], correspondant au passage du
temps infantile à la temporalité linéaire de l'adulte, s'accompagne d'un remaniement de
l'organisation temporelle familiale.
1.5.3.3.1
Le temps infantile
Arrêtons-nous un instant sur la temporalité infantile que vient remettre en cause l'adolescence.
77
1.5.3.3.1.1 Rythme et circularité du temps
Dans le dictionnaire Larousse, le rythme est défini comme le retour à des intervalles réguliers dans
le temps d'un phénomène.
Selon Ciccone, cité par A.Bilheran, «le rythme est organisateur des expériences de fracture et de
chaos» et «est constitutif d'une base de sécurité car il rend le temps mesurable» [16].
Il garantit ainsi chez le nourrisson un sentiment de continuité et une illusion de permanence.
Comme le note ce même auteur, il est à rapprocher des analyses de Winicott sur l'objet transitionnel
«dont le rôle est de rendre supportable à la psyché infantile la douleur de la séparation affective, et
d'instaurer un sentiment continu d'exister malgré la discontinuité de la présence de la mère» [16].
Dans cette perspective, la temporalité du nourrisson apparaît comme circulaire, marquée par la
répétition à intervalles réguliers de phénomènes similaires.
Le rythme instaure ainsi les débuts d'une base de sécurisation qui permet au nourrisson d'entrer dans
un processus de différenciation.
1.5.3.3.1.2 Une organisation temporelle décentrée
Durant la période de latence, la temporalité de l'enfant est encore déterminée par des rythmes
essentiellement externes, à savoir les routines et rituels de la vie familiale et les rythmes scolaires
[18].
Il s'agit d'une temporalité circulaire décentrée c'est-à-dire «un mode d'être caractérisé par une forme
de déterminisme sécurisant, de régulation externe de son propre vécu temporel» [18].
Cette temporalité constitue la trame sécurisante du monde infantile, un monde où tout est toujours
prévu et dans lequel l'incertitude de l'avenir laisse place aux rituels déterminés par l'école et la
famille.
1.5.3.3.1.3 Un projet existentiel toujours à venir
Ce monde prévisible de l'enfance se caractérise par l'illusion d'une complétude toujours à-venir ou
d'un accomplissemelent de soi toujours en suspens.
Comme le note Blanchard, cette fonction structurante du différé constitue «l'organisateur de la
temporalité infantile sur le fond d'une promesse d'accomplissement à-venir» [18].
78
1.5.3.3.2
Le processus temporel adolescent
L'effraction pubertaire, au moment de l'adolescence, avec la génitalisation de l'organisme et la
modification des rythmes biologiques corporels représente une véritable expérience de
discontinuité. L'adolescent peut alors se sentir écartelé entre une temporalité psychique restée sur le
mode infantile et une temporalité physique (ou biologique) en voie de devenir adulte. Il s'agit là
d'une véritable crise temporelle [18].
1.5.3.3.2.1 Accès à une temporalité linéaire synchro-diachronique
Cette effraction pubertaire est «un signe du destin mortel» qui fait prendre conscience à l'adolescent
de l'éventualité de sa propre mort, de sa propre finitude. C'est le début de l'inscription dans un temps
linéaire avec un passé, un présent et un futur. Cette contrainte à la diachronie fait alors que rien ne
peut renverser le sens du parcours de la naissance à la mort. C'est par la représentation de ce temps
borné que l'adolescent va pouvoir construire sa propre temporalité et s'engager dans son propre
projet existentiel.
Mais pour que son projet existentiel s'inscrive dans une histoire qui prenne sens, l'adolescent doit
pouvoir réélaborer son passé, réécrire son histoire infantile pour qu'il en devienne l'auteur. C'est le
«passé recomposé» qui est en permanence remanié au regard de l'avenir qui se profile devant nous:
«le passé comme héritage ne peut advenir que depuis la résolution devançante du projet» [18].
La fonction structurante du différé caractéristique du monde infantile (le «quand je serai grand») est
définitivement perdue à ce moment-là. L'adolescent «doit faire le deuil de ce moi idéal futurisé,
investi des projections narcissiques individuelles et familiales en attente de réalisation» [18].
Désormais, il doit faire des choix. Dans une dimension psychanalytique, on pourrait aussi dire que
l'adolescence est une période qui marque l'accès à l'«ambivalence» constituant selon Racamier «la
base du sentiment de soi» [82].
Ce processus de temporalisation diachronique s'accompagne d'un processus de temporalisation
synchronique caractérisé par la reconnaissance par l'adolescent des temporalités propres de ses
proches (en particulier ses parents) donc par la reconnaissance de leurs propres morts à venir.
Ainsi, cette période (qui se caractérise par «la fragilisation des assises narcissiques, la montée
pulsionnelle et la confrontation à la problématique de la perte» [10]) s'accompagne d'une forte
79
angoisse et d'un point de vue psychanalytique, il s'agit aussi de la «réélaboration de la position
dépressive». Blanchard parle de «désenfantement temporel» [17].
1.5.3.3.2.2 Une crise du temps familial
Au niveau familial, ce mouvement d'autonomisation se traduit initialement par une période
d'opposition où l'adolescent va tenter d'affirmer sa singularité temporelle par rapport à l'organisation
rythmique de la phase antérieure. Durant cette période il va se désynchroniser du temps familial en
évitant les périodes de co-présence avec ses parents; il peut même tendre à déstructurer son
organisation nycthémérale pour se déphaser des rythmes familiaux. Il s'agit pour l'adolescent de
mettre en crise le modèle temporel familial pour le réinterroger et se l'approprier. Il s'agit donc d'une
réinterrogation du mythe familial [17].
Ainsi, la crise d'adolescence entraîne une crise du temps familial dans le sens où ce processus
d'autonomisation temporelle implique des remaniements de l'organisation temporelle familiale.
Comme le remarque A. Courtois: «La revendication d'autonomie de l'adolescent implique un
repositionnement de l'ensemble des membres de la famille» et un repositionnement des différentes
générations sur le cycle de vie [32].
Mais ce mouvement ne doit pas s'accompagner d'une déstructuration radicale du modèle temporel
familial au risque d'une rupture complète de l'adolescent avec le milieu familial.
Les parents doivent alors pouvoir évoluer et créer de nouveaux rituels temporalisants adaptés au
mouvement d'autonomisation de leur enfant [18]. Ainsi, ce processus de subjectivation de
l'adolescent dépend aussi de la façon dont évoluent et s'individualisent les autres membres de la
famille. La crise d'adolescence peut ainsi dans certaines situations entrer en résonance avec des
crises traversées par ses proches, comme la crise de milieu de vie (mid-life crisis) de ses parents,
entraînant alors un gel du processus de maturation [32].
1.5.3.3.2.3 Vers l'hétérochronie
Au terme de ce processus de temporalisation coexistent chez l'adolescent deux modalités
temporelles:
− une temporalité linéaire synchro-diachronique inscrivant l'individu dans un temps borné à
l'origine de l'élaboration d'un projet existentiel mais également source d'angoisse par les
80
expériences de perte qu'elle contient;
− une temporalité circulaire marquée par les rythmes et les rituels (essentiellement familiaux)
garantissant une trame sécurisante et de continuité pour le sujet.
L'adolescent peut alors devenir l'auteur ou le sujet de sa propre histoire et de son devenir [18].
1.5.3.3.2.4 L'impasse psychotique
Au travers du processus de subjectivation temporelle de l'adolescence, on peut relire la
schizophrénie comme un échec de ce processus ou une régression précoce de celui-ci (compte-tenu
de l'âge d'apparition des troubles au moment de l'adolescence ou au début de l'âge adulte).
Ainsi, il existe pour le schizophrène une impossibilité de s'inscrire dans une temporalité linéaire
synchro-diachronique source d'angoisse trop massive.
C'est alors l'accès à l'ambivalence et à la représentation de la conflictualité, «base du sentiment de
soi» qui ne peut se faire [82]. Le schizophrène renonce alors à établir son histoire et à devenir
l'auteur de son devenir. Comme l'écrit Racamier, «une schizophrénie est l'histoire de ce qui n'a pas
d'histoire» [82].
Dans ce contexte, le repli autistique du schizophrène pourrait se comprendre comme une tentative
de reprise de la temporalité circulaire rassurante du monde infantile où tout est toujours le même.
Mais cette défense autistique constitue alors, selon Franca Madioni un acte de mort et non de vie,
«une manière de revenir à l'état premier, celui du ventre maternel» où l'on n'existe pas encore. Irène,
sa patiente dans Le temps et la psychose s'enferme dans un monde qui «est en attente, en latence, où
le futur n'existe pas en tant que dimension réelle mais qui est en puissance, une sorte de volonté de
devenir » [55, p. 60].
Comme l'écrit Racamier: «Ainsi comprenons-nous mieux la peine qu'ont les schizophrènes à se
sentir exister; leur absence à eux-mêmes est le prix dont ils paient le rejet de leur ambivalence»
[82].
1.5.4
Schizophrénie et temporalité familiale
Parallèlement à l'impasse personnelle du schizophrène, la temporalité familiale apparaît également
bouleversée.
81
1.5.4.1
Un temps arrêté
Ainsi, les familles dans lesquelles un membre est psychotique sont souvent décrites comme des
familles vivant hors temps, des familles où le temps est arrêté.
Citons Bantman: «Dans ces familles, le temps est arrêté par la pathologie, les symptômes et les
évènements. Les personnes sont arrêtées autour de ces événements» [12]; ou encore Ausloos: «Le
temps s'écoule imperturbablement sans que surviennent de changements (...) Il est d'ailleurs
frappant de voir que ce type de famille montre cet arrêt du temps et ce blocage du flux
d'informations dans son attitude: ils sont habillés comme s'ils vivaient hors du temps, ils ne bougent
pratiquement pas pendant les séances, leur logement ressemble à un musée où l'on conserve les
choses en l'état, leur corps même semble avoir arrêté le temps en en faisant des gens sans âge» [8].
Une belle métaphore du temps arrêté dans les familles psychotiques est rapporté par Ausloos dans
son livre La compétence des familles. C'est le cas d'une jeune psychotique qui en séance de thérapie
familiale avec ses parents n'arrête pas de porter sa montre à son oreille pour en entendre le tic tac
alors que cette dernière est cassée, comme pour faire à nouveau s'écouler le temps [8].
1.5.4.2
Une désynchronisation du temps familial
Anne Courtois remarque qu'une disharmonie entre les différents rythmes, avec appauvrissement des
rituels, serait spécifique des familles en «difficultés» [33].
Miermont note quant à lui lui une distorsion du cadre spatio-temporel dans les familles comprenant
un membre schizophrène, cadre qui ne permet plus d'échanges ou de résoudre les conflits [60].
Ausloos définit les familles psychotiques comme des systèmes à transactions rigides où l'entropie,
c'est-à-dire la tendance à la désorganisation du système, ne cesse de croître car l'information ne
circule plus: «Le temps s'arrête parce-que les informations ne circulent plus et les informations
pertinentes ne circulent plus parce-que le temps est arrêté. Le processus est circulaire et non causal
et l'entropie ne cesse d'augmenter» [8].
1.5.4.3
Un système familial replié
82
Pour ces familles menacées dans leurs liens d'appartenance par la faiblesse de leurs échanges et
l'appauvrissement de leurs rituels, tout groupe d'inclusion pour son membre malade représente une
menace pour l'identité de la famille, dans le sens où ce nouveau groupe pourrait se transformer en
un nouveau groupe d'appartenance pour le sujet. Ainsi toute évolution du sujet, toute émancipation
de sa part serait vécue comme une menace de rupture totale avec la famille, une menace de perte de
l'un de ses membres. Le système familial a alors tendance à se replier, à s'isoler de la société
adoptant ainsi la marque du processus morbide de son parent malade: le repli autistique.
L'hospitalisation du sujet peut ainsi être vécue sur un mode dangereux par la famille, comme une
tentative d'inclusion par le corps social [67].
1.5.5
Vue d'ensemble
Dans cette partie nous nous sommes intéressés à la dynamique particulière des familles dont l'un
des membres est schizophrène sous l'angle du temps.
L'activité autiste décrite par Minkowski à propos du schizophrène peut alors se concevoir comme
l'échec de son inscription dans un temps linéaire fini (temps de la perte ou de la finitude) qui permet
l'élaboration d'un projet existentiel. Le schizophrène vivrait alors dans un temps circulaire (temps de
l'éternel retour) n'admettant pas le changement.
Après nous être intéressés à la temporalité familiale et à la notion de rituels, il apparaît que nous
pouvons comprendre cet échec comme celui du processus de subjectivation temporelle à
l'adolescence.
Parallèlement, le temps dans les familles dans lesquelles un membre est schizophrène est
habituellement décrit comme arrêté. Il y aurait alors une désynchronisation des rythmes des
différents membres de la famille empêchant le partage de rituels.
Famille et patient seraient alors inscrits dans une temporalité particulière empêchant le schizophrène
de s'autonomiser et la famille d'écrire son histoire.
83
2 Clinique
La schizophrénie se développe le plus souvent sur un mode insidieux avec l'apparition d'une
symptomatologie négative ou non spécifique, en particulier chez le jeune homme adulte. La perte
du contact vital avec la réalité est alors l'une des manifestations les plus précoces de la
symptomatologie accompagnant ou succédant en général à toute une panoplie de symptômes
aspécifiques et subjectifs. On peut comprendre cette symptomatologie comme traduisant l'absence
d'inscription dans un temps linéaire borné, support d'un projet existentiel.
On retrouve en miroir de l'apparition de cette symptomatologie, une organisation familiale
particulière où l'histoire ne s'écoule plus, avec en particulier une désynchronisation des rythmes
familiaux. Cette organisation que l'on pourrait qualifier de dysfonctionnelle semble cependant
permettre au patient de maintenir une stabilité de son «aménagement» schizophrénique et d'éviter la
«catastrophe» que constitue la décompensation psychotique aiguë [82].
Dans cette deuxième partie de notre travail, nous allons chercher à mettre en évidence la pertinence
de cette lecture de la schizophrénie débutante dans la pratique clinique, et notamment celle de
l'intervention de crise.
Pour cela, nous analyserons trois situations cliniques rencontrées lors de notre stage sur le service
E.R.I.C. avant de présenter les résultats de l'étude qualitative rétrospective réalisée dans le même
service.
2.1 Hypothèses de recherche
Nous avons choisi de nous intéresser plus particulièrement à trois aspects de l'émergence
psychotique déterminants pour l'intervenant de crise: le motif de recours aux soins, la crise familiale
accompagnant la décompensation psychotique et le travail sur le temps.
Nous discuterons les hypothèses suivantes:
− Le motif de recours aux soins est généralement un symptôme non spécifique, le plus souvent
un trouble du comportement (sous-tendu par une activité délirante) qui vient rompre avec le
fonctionnement antérieur du patient alors que le processus schizophrénique évolue depuis
84
longtemps. La demande d'intervention est le plus souvent portée par la famille du patient. Ce
symptôme constitue une menace de rupture du lien entre le patient et son entourage.
− La décompensation psychotique aiguë accompagne une crise familiale plus large.
− Le travail de crise familial constitue avant tout un travail sur le temps. Le cadre
thérapeutique mis en place permet en mobilisant le temps familial permet de transformer la
crise individuelle que constitue la décompensation psychotique aiguë en une crise de
développement familial. Il permet de redonner à la décompensation psychotique sa valeur
métaphorique développementale.
2.2 Présentation du service E.R.I.C.
Le groupe E.R.I.C. (Equipe Rapide d'Intervention et de Crise) est un service intersectoriel mobile
d'intervention d'urgence et de crise couvrant la quasi totalité des Yvelines Sud. Il est situé à Plaisir
au sein du centre hospitalier Jean-Martin Charcot. Le service est ouvert sept jours sur sept vingtquatre heures sur vingt-quatre. Il offre aux patients en situation de crise la possibilité d'une prise en
charge à domicile.
Les prises en charge sont initiées par un appel téléphonique provenant du patient lui-même, de sa
famille ou des professionnels l'ayant en charge. Les entretiens sont réalisés par un binôme médecininfirmier, médecin-psychologue, ou psychologue-infirmier et ont lieu soit au domicile des patients,
soit dans l'enceinte même du service. Des visites à domicile par un binôme infirmier peuvent
également être mises en place de façon quotidienne.
Une des particularités importante à souligner dès cette introduction est qu'il n'y a pas de référent ni
médical, ni infirmier, ni psychologue des situations en charge mais que c'est l'équipe dans son
intégralité qui est référente. Ceci permet à la fois une séparation plus facile pour les familles et un
investissement plus important du professionnel qui aura en charge le patient à la suite de notre prise
en charge si une demande de soins parvient à s'individualiser.
Les prises en charge sont limitées à un mois et le relais avec les autres structures de soins est
travaillé dès le premier entretien (psychiatre libéral, CMP, hospitalisation...). L'orientation du
service est systémique mais sans dogmatisme et tous les entretiens sont des entretiens familiaux,
l'accent étant porté sur la capacité des proches à étayer leur parent malade (en général la famille
mais l'ensemble du réseau du patient peut être mobilisé). Les prise en charge ne sont pas limitées et
85
les familles et les professionnels du réseau sont invités à nous recontacter en cas de nouvelle crise.
L'originalité de la structure par l'outil qu'elle met à disposition des soignants et des familles sera
détaillée dans les situations cliniques qui vont suivre.
2.3 Alexandre, 22 ans
2.3.1
Exposé de la situation
L'équipe E.R.I.C. est intervenue trois fois sur une période d'environ deux ans pour ce jeune homme
d'une vingtaine d'années entrant dans un processus schizophrénique.
•
Quelques éléments d'anamnèse
− Alexandre est né en 1985. Il est le second d'une fratrie de trois enfants; il a un frère, Thibaut,
d'un an son aîné qui débute sa vie professionnelle et une sœur Ariane de quatre ans sa
cadette (en terminale lors de notre première prise en charge).
− Les trois enfants vivent au domicile parental.
− Alexandre a une scolarité normale jusqu'à son année de troisième où il présente un déclin
scolaire progressif. Il est orienté vers un BEP vente qu'il poursuit pendant deux ans sans en
obtenir le diplôme. Ensuite, il travaille deux ans dans les espaces verts. Depuis quatre ans, il
ne poursuit plus de scolarité et ne travaille pas.
− La famille vit dans un pavillon cossu des Yvelines.
− Les parents sont en couple depuis plus de trente ans; ils se sont rencontrés très jeunes à la fin
de l'adolescence vers l'âge de 18 ans.
− La mère d'Alexandre travaille dans une crèche; son père est cadre à la mairie de sa ville.
•
Antécédents
Alexandre ne présente pas d'antécédent somatique particulier, ni d'allergie. Les parents décrivent un
développement psychomoteur normal, un enfant puis un adolescent entouré aux activités variés.
86
Nous n'avons pas la notion de consommation de toxiques.
Il n'y a pas d'antécédent psychiatrique connu au niveau familial hormis une insomnie chronique
chez la mère depuis une dizaine d'années apparue de façon contemporaine au décès de sa sœur (par
rupture d'anévrisme).
•
Première prise en charge: du 21/11/2007 au 01/12/2007
La première prise en charge de notre équipe est initiée par un appel téléphonique de Mme V,
psychologue à la mission locale, qui a rencontré Alexandre et ses parents à quelques reprises durant
l'année 2007 sans qu'un véritable suivi puisse s'amorcer. Elle exprime son sentiment d'impuissance
face à la situation de cette famille. En effet, Alexandre vivrait replié au domicile parental depuis
environ quatre ans faisant «la grève de la vie» jouant aux jeux vidéo sur internet et regardant Arte
«pour être moins con». Il penserait par ailleurs avoir «un problème génétique» et pouvoir bénéficier
d'examens biologiques. Mme V pense qu'Alexandre nécessiterait un suivi psychiatrique. Elle nous
apprend que ce dernier a été hospitalisé fin 2006 à l'unité 72 heures de l'hôpital Mignot8 dans un
contexte de crise suicidaire et qu'il avait alors été transféré en HDT (tiers signé par le père) à l'IMR
(Institut Marcel Rivière) d'où il avait fugué dès le lendemain de son arrivée. Alexandre avait
rencontré au décours de cet épisode un psychiatre du CMP à quelques reprises mais avait
rapidement interrompu tout suivi. Ce psychiatre avait alors tenté de poursuivre un travail avec le
couple parental qui avait arrêté les rencontres au terme de quelques consultations («ça nous prenait
la tête» diront-ils plus tard à Mme V).
Nous proposons alors à Mme V de rencontrer la famille avec elle dans un premier temps. A sa
demande le premier entretien est fixé dans notre service une semaine plus tard.
Premier entretien médical dans nos locaux en présence d'Alexandre, ses parents et Mme V le
21/11/2007
Nous nous apercevons rapidement qu'il n'existe pas de réelle crise familiale au moment de cette
rencontre et que nous répondons plus à l'inquiétude de Mme V qui se sent «ligotée» dans
l'accompagnement de ce jeune patient de 22 ans.
8 L'unité 72 est un service d'hospitalisation de psychiatrie pour les patients en état de crise limitée à 72 heures. Elle est
située au Centre Hospitalier de Versailles. Ce service permet une évaluation clinique des patients, la mise à jour des
aspects de la crise par l'intermédiaire d'entretiens familiaux, la restauration ou la mise en route d'un traitement
psychiatrique, et l'orientation du patient au terme de l'hospitalisation (retour à domicile, mise en place d'un suivi
ambulatoire, poursuite de l'hospitalisation dans un service spécialisé...).
87
Alexandre se présente comme un jeune homme grand et maigre, les épaules étroites, le crâne rasé.
Son contact est assez distant, ce qui se traduit physiquement par un certain retrait durant l'entretien
(il s'assoit sur une chaise légèrement à l'écart du cercle de l'entretien). Le visage est un peu figé. Il
s'exprime clairement sur un ton monocorde, se montre poli et attentif. Spontanément, il parle peu.
Lorsque nous lui en demandons la raison, il répond: «Je n'aime pas parler pour ne rien dire; comme
je suis hors circuit de la vie sociale, je n'ai rien à dire».
Confirmant les inquiétudes de Mme V, les parents rapportent qu'Alexandre passe actuellement la
majeure partie de la journée dans sa chambre à jouer sur internet aux jeux en réseau. Pourtant, le fait
qu'il vive depuis quatre ans chez eux sans rien faire ne les préoccupe pas en soi: «nous ne sommes
pas pressés; il partira quand il se sentira prêt». S'ils s'inquiètent de son repli, c'est avant tout parce
qu'ils pensent, avec douleur, qu'Alexandre ne veut rien partager avec eux. Tous deux trouvent que
leur fils est un jeune homme extrêmement intéressant, qui connait beaucoup de choses, et ne
comprennent pas qu'il ne les fasse pas profiter de son savoir. La mère explique comment elle tente
de partager du temps avec lui en allant dans sa chambre pour discuter ou en lui proposant des
activités communes mais en vain: Alexandre ne réagit pas et refuse poliment ses sollicitations. Elle
rapporte à ce propos qu'elle s'est déjà effondrée en larmes dans sa chambre sans qu'Alexandre ne
manifeste la moindre réaction. Le père insiste également sur cette notion de partage: «S'il en
manque un, on ne peut pas parler de vie de famille». Nous remarquons durant cet entretien que les
parents s'adressent essentiellement à leur fils et prennent un plaisir visible aux conversations qui
s'ensuivent.
Par ailleurs, les parents, et notamment le père, ne supporte pas qu'Alexandre parle à son propos de
folie. Ainsi quand Alexandre déclare penser qu'il est fou: «Je ne sors plus, je ne fais rien, vous
voyez bien que je suis fou!». La mère sursaute, regarde son mari; celui-ci réplique aussitôt: «tu es
marginal, ça ne veut pas dire que tu es fou!».
En dehors du fait qu'Alexandre refuse de se rendre dans le jardin «à cause du regarde des voisins»,
nous ne retrouvons pas de symptomatologie délirante ni de trouble du cours de la pensée.
Nous décidons au terme de cet entretien de parler de «processus» qui paralyse Alexandre et
encourageons les parents à se positionner pour l'aider à l'enrayer en exigeant certaines choses de lui
au quotidien (heures de lever et de coucher réguliers, partage des repas).
Deuxième entretien médical sur notre unité en présence d'Alexandre et de ses parents le 26/11/2007
Mr nous apprend que sa mère est dans le coma hospitalisée en réanimation depuis près d'un mois
suite à une détresse respiratoire et qu'il doit passer beaucoup de temps auprès d'elle en ce moment.
Mme nous apprend que sa mère est décédée quelques mois auparavant. Elle nous apparaît triste et
88
dépassée par la situation familiale actuelle. Elle doit passer une validation des acquis professionnels
qui lui demande du travail à la maison. Par ailleurs, elle doit «assumer son rôle de mère» pour les
enfants: Ariane passe le Bac cette année, Thibaut n'est pas encore stable sur le plan professionnel et
Alexandre ne sort plus de sa chambre. Elle se dit «au bord de craquer» mais elle ne peut s'y
autoriser car elle«deviendrait liquide» et ne pourrait plus rien assumer. Elle a l'adresse d'un
psychothérapeute mais n'y va pas car a peur de se «vider». Mr quant à lui décrit une tristesse quand
il rentre à la maison et constate que chacun «est dans son coin».
Nous discutons longuement de la situation d'Alexandre notamment son enfermement dans sa
chambre et ses préoccupations. Spontanément, il ne se plaint de rien mais reconnait qu'il n'a envie
de voir personne. Il nous dit se passionner pour la nature, l'environnement; il s'inquiète beaucoup
des menaces que l'activité humaine fait peser sur l'avenir de notre planète. Il pense que l'Homme est
en train de perdre son identité, et que seul «un retour à la nature» peut espérer le sauver. Lui-même
aimerait vivre plus proche de la nature, dans un environnement plus sain. Nous sommes frappés du
caractère purement théorique de ses propos. Comme le souligne son père, vivre à la campagne, en
adéquation avec la nature, constitue un projet qui peut tout à fait être réalisé, mais Alexandre ne
cherche pas à s'en donner les moyens. Il y pense sans que jamais cette pensée puisse s'ancrer dans
une démarche concrète. Plus encore, nous avons le sentiment, lorsqu'il en parle, de voir défiler
devant nous des idées abstraites, détachées, dans lesquelles il ne parvient pas à s'impliquer
personnellement: sa voix reste posée, son expression ne s'anime pas. On peut d'ailleurs se demander
si ces préoccupations ne servent pas d'une certaine manière, à justifier son immobilisme actuel,
comme semble l'indiquer le dialogue suivant:
Le père: Qu'est-ce que tu attends pour réaliser tes projets?
Alexandre: J'attends que le monde change...
Nous: Quand est-ce que le monde va changer?
Alexandre: Oh, dans cent ans, peut-être..
Le père: Mais tu ne seras plus là dans cent ans!
Alexandre ne poursuit pas sur ce sujet, se contentant d'un sourire énigmatique.
Nous faisons alors l'hypothèse qu'il est probablement difficile pour lui d'affronter l'extérieur, la vie
dans sa dimension concrète et qu'il est plus sécurisant de se réfugier dans la théorie et l'abstraction.
Au terme de cet entretien nous décidons que le prochain rendez-vous aurait lieu sans Alexandre afin
que les parents se positionnent plus fortement.
Troisième entretien médical avec les parents seuls dans nos locaux le 01/12/2007
Quelques jours plus tard, nous rencontrons donc les parents seuls afin de poser clairement la
89
dimension psychiatrique et l'urgence (relative) de la situation d'Alexandre: le processus
pathologique le paralyse et seule la contrainte imposée par les parents peut lui permettre d'entamer
des soins, notamment la prise d'un traitement médicamenteux. Nous attendant à ce qu'ils aient du
mal à accepter cette idée, le père répond alors: «nous savons bien que notre fils est malade. Nous
pouvons commencer dès maintenant». Il se révèle alors prêt à porter cette dimension de contrainte,
y compris à signer à nouveau une HDT. Mais la mère n'est pas prête à cette éventualité. Devant
l'absence de consensus parental, nous proposons au couple d'y réfléchir, d'en rester là de cette prise
en charge afin qu'ils puissent se positionner.
•
Deuxième prise en charge: du 05/12/2007 au 14/01/2008
Premier entretien médical dans nos locaux avec Alexandre et ses parents le 05/12/2007
Nous ouvrons une nouvelle prise en charge pour marquer symboliquement la prise de position des
parents qui affirment ce jour leur détermination à imposer à Alexandre un traitement.
La mère d'Alexandre s'est arrangée pour pouvoir être en arrêt de travail une semaine et rester auprès
de son fils.
Nous axons cet entretien sur les effets attendus du traitement, bénéfiques et indésirables.
Alexandre n'est pas ouvertement opposé au traitement même s' il manifeste à ce sujet une certaine
réticence («ça risque de me rendre fou...»); il dit cependant préférer l'hospitalisation à domicile
plutôt que l'hôpital («à l'hôpital, on peut attraper des saloperies...»).
Nous prescrivons un traitement antipsychotique à Alexandre (rispéridone à la dose de 2mg par jour)
et demandons à la mère de le lui donner chaque soir.
A l'issue de cet entretien, nous décidons d'organiser des visites à domicile quotidiennes pour
soutenir les parents et travailler sur leur solidarité face aux troubles de leur fils en attendant le
prochain rendez-vous médical.
Trois VAD (Visites à domicile) ont lieu du 09/12 au 11/12/2007 (en présence d'Alexandre et de sa
mère)
Par ce dispositif, nous allons progressivement découvrir le fonctionnement de la famille même si
nous ne rencontrerons ni le frère aîné, ni la sœur cadette d'Alexandre.
La famille vit dans une maison agréable bien qu'un peu sombre; les pièces sont aménagées avec
goût dans des tons chauds. Pourtant, il s'en dégage une impression peu chaleureuse, sans vie.
Alexandre ne présente pas d'effets secondaires du traitement et souhaite le continuer. Il considère en
effet que c'est une «nouvelle expérience» et veut voir les effets que le médicament aura sur lui.
90
De longs échanges ont lieu avec Alexandre au sujet de son enfermement: il est conscient du
caractère précaire de cette situation quand nous le lui signifions (il n'a plus d'amis, plus de travail,
plus de contacts sociaux) mais il n'en souffre pas réellement. Il exprime qu'il se sent seul mais n'est
«bien que seul». Selon lui, la relation à l'autre est rarement utile et seuls les gens intéressants et
compétents méritent des échanges avec lui. La mère fait remarquer que même si Alexandre met «la
barre un peu haut», son mari et elle sont heureux des quelques échanges qu'ils ont avec lui qu'elle
qualifie de «pertinents».
Ces visites permettent de mettre en évidence que la famille passe peu de temps ensemble. Par
exemple, les repas ne sont plus partagés depuis longtemps et chacun mange dans son coin.
Paradoxalement Alexandre semble être le seul à regretter l'absence de ce rituel familial. Du coup
une discussion s'ensuit sur quelle activité la famille pourrait partager ensemble.
Mme dit au cours d'une des visites que les rencontres avec les infirmiers lui font du bien car elles lui
permettent de discuter avec son fils. Elle rapporte que les évènements douloureux de vie des uns des
autres ne sont pas verbalisés dans la famille. Elle justifie cette attitude comme une façon de se
protéger mutuellement. Ainsi l'équipe apprend que la mère de Mr est décédée deux jours
auparavant, cela n'ayant pas été évoqué lors de la visite précédente. La mère de Mr était partie vivre
à la Rochelle dix ans auparavant après le décès de son mari et avait peu de contacts avec ses
enfants, Mr et sa sœur. Elle était endettée et Mr était devenu son curateur. La mère d'Alexandre
parle de relations purement «administratives» entre son mari et sa mère.
Deuxième entretien médical le 12/12/2007 avec Alexandre et ses parents dans nos locaux
Le traitement médical est bien toléré et la famille investit positivement les visites à domicile comme
des moments de partage. Nous envisageons le relais avec le CMP, mettons à nouveau l'accent sur
l'importance de moments de partage familiaux sans la présence de notre équipe.
En attendant la mise en place du relais, nous poursuivons les visites et prolongeons l'arrêt de travail
de Mme.
VAD du 13/12/2007 au 20/12/2007 (en présence d'Alexandre et de sa mère)
La famille partage des moments autour d'une console de jeux achetée spécialement et disposée dans
le salon ainsi qu'autour de certains repas spéciaux (couscous, tajines...). Les enfants ont
«finalement» assisté aux obsèques de la grand-mère paternelle en soutien de leur père.
Alexandre tolère bien le traitement mais pense n'en retirer «aucun bénéfice ni inconvénient». Son
contact s'améliore même s'il conserve toujours une certaine distance physique. A plusieurs reprises
il sourit et s'exprime plus spontanément. Il nous fait part pour la première fois de projets d'avenir et
91
de son souhait de travailler avec les animaux.
Cependant, il continue à passer la majeure partie de ses journées dans sa chambre à jouer en réseaux
sur internet et a toujours des difficultés à se déplacer en dehors de la maison.
Mme nomme ses difficultés à imposer à son fils certaines contraintes. Nous lui demandons de se
faire soutenir par son mari.
Troisième entretien médical le 21/12/2007 avec Alexandre et ses parents sur notre unité
Le début de l'entretien se déroule en présence d'Alexandre où il est constaté que ce dernier reste
encore beaucoup cloîtré dans sa chambre.
La deuxième partie de l'entretien se déroule en présence des parents seuls. Un travail sur les
hiérarchies parentales a lieu ainsi que sur l'histoire familiale de chacun des membres du coupe. Mr
nous livre qu'il est issu d'une famille où «le cadre était de rigueur» ce qu'il a mal supporté. Mme est
issue d'une famille aimante et proche peu portée sur les règles familiales. Mr et Mme se sont
rencontrés tôt (respectivement à 18 et 17 ans) et forment un couple «uni» depuis près de 33 ans,
Mme ayant pris Mr «sous son aile». Ils se décrivent comme un couple sans «heurts ni conflits» et
préfèrent éviter toute confrontation. Il leur est ainsi très difficile d'imposer un cadre à leurs enfants
compte tenu de leurs éducations respectives; ils restent très «respectueux des choix de leurs
enfants».
Deux autres entretiens médicaux ont lieu ainsi que des VAD avant le relais vers le CMP. Les parents
soulignent alors qu'Alexandre passe plus de temps avec eux notamment depuis que la famille
(«on») s'est offert un billard. Il y a quelques mois, lors d'une visite chez son père, Mme s'est rendue
compte que toute la famille avait eu plaisir à jouer au billard. Elle en a donc commandé un qu'ils ont
installé dans le salon. Le couple parental rapporte ses difficultés à imposer des «contraintes» à
Alexandre.
Sixième entretien médical au CMP dont dépend Alexandre
Sont présents le binôme du service E.R.I.C., le psychiatre qui prendra en charge Alexandre, 2
infirmières du CMP, Alexandre et ses parents.
Durant cet entretien, la mère souligne qu'Alexandre s'est remis à leur rythme; il se lève en même
temps qu'eux et se couche plus tôt. Alexandre laisse entendre que le traitement y a participé. Il se dit
prêt à venir seul au CMP avec un scooter.
L'équipe propose à Alexandre un premier rendez-vous infirmier au CMP quelques jours plus tard.
92
•
Troisième intervention: du 26/09/2009 au 15/10/2009
Cette troisième intervention fait suite à l'appel téléphonique de Mr dans un contexte de
décompensation délirante aiguë d'Alexandre alors âgé de 24 ans.
Premier entretien médical le 26/09/2009 sur notre unité avec les parents seuls
Le couple parental explique que depuis notre dernière prise en charge, Alexandre s'est rendu
quelques mois au CMP seul mais n'aurait pris le traitement que quelques semaines. Les parents
décrivent ensuite une période relativement stable de quelques mois où Alexandre était un peu moins
renfermé. Il discutait avec son frère et ses parents. En revanche, il n'arrivait pas à sortir de la maison
et avait parfois des accès de colère passagers (claquait les portes, faisait preuve d'agressivité
verbale).
Depuis environ 15 jours, Alexandre les envahit d'un discours pseudo-philosophique (Le mythe de la
caverne de Platon...); il réveille sa mère la nuit (qui s'endort sur le canapé devant la télévision), ne
lui permet pas de l'interrompre. Il dit avoir la vérité, que tout le monde vit dans l'illusion, dénonce
des complots...Les parents le décrivent comme investi d'une mission. C'est la virulence de son
discours et son caractère «déconnecté de la réalité» (selon les termes du père) qui les poussent à
consulter ce jour. D'après le récit des parents, Alexandre semble envahi d'un délire de persécution. Il
passe ainsi la quasi-totalité de la journée dans sa chambre, exige que les volets soient fermés quand
il va dans le salon; quand des amis du frère sont présents et rient, il pense que c'est de lui. Il dit que
«son cerveau va exploser», «qu'il faut l'arrêter». Les parents rapportent également une inversion du
rythme nycthéméral et Alexandre passe une grande partie de la nuit sur internet ou à déambuler
dans la maison.
Le père est moteur dans la demande de soins. Il nomme le caractère pathologique des troubles de
son fils: il ne critique pas le contenu de ce que dit son fils (il est d'accord avec le constat très noir
dressé par son fils sur l'évolution de la planète...) mais le fait qu'il ne «fait pas la part des choses»,
qu'il «est coupé de la vie», «déconnecté de la réalité» le convainc de la nécessité de soins
psychiatriques en urgences.
La mère apparaît épuisée. Après avoir perdu sa mère il y a deux ans, son père est à son tour très
malade. Elle s'inquiète pour ses deux autres enfants très affectés par ce que montre Alexandre: le
frère (qui a quitté la maison quelques mois auparavant) est plus effrayé, la sœur plus dans
l'évitement (passe beaucoup de temps chez son petit ami). Mme se montre très indécise. Elle dit
clairement qu'elle ne veut pas penser que son fils est fou. Elle passe d'ailleurs des heures à discuter
avec Alexandre et a lu Platon (mais s'en culpabilise). Elle n'est venue à l'entretien que parce-que son
93
mari a insisté.
Deuxième entretien médical au domicile de la famille le 28/09/2009 avec Alexandre et ses parents
A notre arrivée, Alexandre refuse de nous serrer la main «de peur d'être contaminé par la grippe» et
se tient à distance de nous et de ses parents. Il nous apparaît très amaigri et inquiet. C'est lui qui
finalement prend en premier la parole et nous livre dans un discours très logorrhéique et hermétique
ses considérations pour les théories de Darwin et d'Enstein, son intérêt pour la «métaphysique». Il
pense que les médias sont influencés par son travail et que ces derniers lui adressent des messages.
Par ailleurs, il exprime le souhait de trouver un travail le plus rapidement possible, ce qu'il envisage
comme «l'ultime solution pour s'en sortir». Il s'oppose à tout traitement.
Nous décidons de poursuivre l'entretien avec les parents seuls.
Nous amplifions la dimension d'urgences de soins à apporter à Alexandre. Cependant, les positions
des parents quant à l'aide à apporter à Alexandre restent différentes. Mr considère que son fils est
«délirant» et qu'il nécessite une hospitalisation en urgences. Il se dit prêt à signer une HDT. Mme se
montre toujours plus «partagée». Elle voit dans le comportement actuel de son fils un signe d'espoir.
Ainsi, lui qui ne sortait pas de sa chambre depuis plusieurs mois partage à nouveau des discussions
avec elle («il est plus présent dans la maison»....). Elle s'oppose clairement à l'idée d'une
hospitalisation mais serait d'accord pour qu'Alexandre prenne de nouveau un traitement. Cependant,
Mme nomme ses limites. Elle n'est pas prête à recommencer une prise en charge à domicile comme
deux ans auparavant où elle avait dû s'arrêter de travailler. Les entretiens l'avaient alors beaucoup
«remués» et elle avait parfois trouvé nos VAD trop intrusives.
Nous décidons d'organiser un nouvel entretien deux jours plus tard pour vérifier le positionnement
parental.
Troisième entretien médical au domicile de la famille le 30/09/2009
Alexandre se présente plus apaisé ce jour. Son contact est de meilleur qualité et il accepte de nous
serrer la main à notre arrivée. Il se montre moins logorrhéique et son discours est moins hermétique
et diffluent.
Finalement le couple parental s'est décidé pour une nouvelle prise en charge à domicile et c'est Mr
qui s'arrêtera de travailler pour s'occuper d'Alexandre.
Alexandre se montre ce jour plus ambivalent à l'idée d'un traitement et accepte de faire un «nouvel
essai».
Nous prescrivons à nouveau de la rispéridone à la posologie de 2 mg en comprimés à prendre le
soir. C'est Mme qui lui donnera le traitement. Des VAD sont à nouveau organisées pour soutenir les
94
parents et en particulier le père, en première ligne cette fois-ci.
VAD le 02 et O3/10/2009 (Alexandre et ses parents)
Lors de la seconde VAD, Alexandre annonce qu'il ne prend pas le traitement et ne compte pas le
faire. Il semble difficile à l'équipe de créer une alliance avec Alexandre. Il menace alors de mettre
fin à ses jours si nous le contraignons aux soins. La mère s'effondre alors disant que si son fils se
tue, elle fera de même.
La situation paraît bloquée. L'équipe décide alors d'organiser un nouvel entretien médical en
urgence dès le lendemain.
Quatrième entretien médical au domicile familial avec Alexandre et ses parents le 04/10/2010
Alexandre reste très difficile d'accès et semble persécuté par notre équipe.
La différence de positionnement entre le père et la mère sur la conduite à tenir reste très présente.
Nous en venons à parler du diagnostic et nommons la schizophrénie. Cette annonce modifie le
positionnement parental. Le père dit alors «si nous avions su nous n'aurions jamais baissé les bras».
La mère quant à elle s'approprie plus la question de la nécessité du traitement. Quand sa mère s'allie
à son père sur la nécessité de soins, Alexandre se montre insultant envers ses parents et nous-mêmes
pour la première fois et quitte le salon.
Nous poursuivons l'entretien avec les parents seuls soulignant la nécessité de soins, la possibilité
d'une hospitalisation mais surtout l'importance d'une ligne de conduite commune entre eux.
A la fin de notre intervention, les parents nous apprennent qu'Alexandre a fugué. Nous informons
les parents sur les risques d'une telle conduite (voyage pathologique, risques suicidaire et hétéroagressif). Nous conseillons au couple de signaler cette fugue au commissariat de police. Nous leur
demandons de nous tenir au courant et leur fixons un nouveau rendez-vous quelques jours plus tard
cette fois-ci sur notre unité.
Nous prescrivons cette fois-ci de la rispéridone en gouttes à la même posologie.
Appel téléphonique au père le 05/10/2009
Alexandre est finalement rentré et se dit prêt à prendre le traitement.
Le père avait contacté la police qui s'était mise à la recherche de son fils.
Cinquième entretien médical dans notre service avec Alexandre et ses parents le 07/10/2009
Nous revenons sur l'entretien précédent, notamment la fugue et le retour de fugue. Chacun est
d'accord pour dire que «ça a bougé». Pour Alexandre, c'est la position médicale autoritaire qui l'a
95
«énervée» durant l'entretien. Pour Mme, c'est la fugue d'Alexandre qui lui a permis de réfléchir
ainsi que le fait d'avoir un diagnostic clair («on a peut-être besoin de savoir pourquoi on prend un
traitement...»). Mme décrit alors ses relations très proches avec son fils: elle savait qu'il allait
revenir de sa fugue, les mots qu'il allait dire en arrivant. Alexandre parle alors de «télépathie».
En deuxième partie d'entretien, nous abordons les deuils non faits dans la famille: le décès de la
sœur de Mme il y a 10 ans, de sa mère il y a deux ans, des parents de Mr et de la maladie actuelle
du père de Mme. A nouveau la famille nous fait part que la tristesse est gardée pour soi afin de se
protéger mutuellement. Mme nous fait ainsi part de son insomnie qui dure depuis dix ans,
contemporaine du décès de sa sœur. Nous nommons l'importance de partager cette tristesse.
Nous abordons également le relais vers le CMP.
VAD le 10 et 14/10/2009
Alexandre présente un bien meilleur contact. Il a passé du temps avec sa famille, exprime plus
d'émotions, participe à la vie de la maison (préparation des repas, joue au billard avec son père). Les
parents sont surpris du changement d'Alexandre et pensent que mettre des mots sur ce qu'il vivait et
poser un diagnostic lui a permis d'accepter les soins.
Sixième entretien médical le 15/10/2009 dans notre service avec Alexandre et ses parents
Chacun témoigne du mieux d'Alexandre et de ses relations avec les autres, notamment Alexandre et
Thibaut qui passent de bons moments ensemble.
Le père rapporte qu'ils ont été tous ensemble dans la même pièce pendant quelques minutes ce qui
n'était pas arrivé depuis longtemps. Il parle d'un «instant magique».
Nous revenons sur la difficulté de se confronter à la tristesse de l'autre. S'ensuit un échange entre
Alexandre et sa mère. Ce dernier lui a écrit une lettre intitulée «comment faire son deuil». Mme dit
qu'en ce moment elle est vite émue. Elle contient ses pleurs en nous le disant.
Une dernière VAD a lieu quelques jours plus tard avec des infirmiers du CMP pour faire le relais.
2.3.2
Analyse clinique et psychopathologique
Nous observons deux périodes distinctes d'évolution des troubles d'Alexandre et nous faisons
l'hypothèse qu'il présente un processus évolutif d'allure schizophrénique à développement insidieux
que nous allons tenter d'argumenter.
96
La première période selon cette hypothèse correspond à la phase prodromique du processus
schizophrénique qui s'étend de l'âge de 18 ans jusqu'à notre troisième intervention 6 ans plus tard.
En effet, durant cette période Alexandre présente une symptomatologie négative au premier plan et
nous ne retrouvons pas durant nos deux premières interventions (de novembre 2007 à janvier 2008)
de troubles du cours de la pensée ni de symptomatologie délirante franche (nous y reviendrons). Par
ailleurs, la prise en charge sous forme d'entretiens familiaux, ici pourtant nécessaire pour favoriser
l'accès aux soins d'Alexandre, ne permet pas d'évaluation clinique individuelle plus fine.
La deuxième période selon notre hypothèse correspond au début de la phase psychotique marquée
par l'apparition d' un délire paranoïde identifiée par l'entourage quelques jours avant notre troisième
intervention.
2.3.2.1
La phase prodromique
Certaines manifestations nous font suspecter l'évolution d'un processus morbide d'évolution
progressive:
− tout d'abord une rupture dans le fonctionnement d'Alexandre rapportée par ses proches vers
l'âge de 18 ans (le déclin scolaire à partir de la classe de troisième et l'échec dans l'obtention
de son BEP peut même nous faire suspecter un début plus précoce des troubles);
− avec l'apparition de modifications comportementales telles un repli marqué, une désinsertion
scolaire et professionnelle progressive, et un isolement social important;
− la présence d' idées suicidaires (ayant nécessité son hospitalisation en 2006);
− une perte de l'élan vital (quand il déclare faire «la grève de la vie»);
− un apragmatisme important qui se manifeste par l'impossibilité de concrétiser tout projet
Nous ne retrouvons pas durant ces deux premières interventions de troubles du cours de la pensée ni
de symptomatologie délirante franche.
Devant cette symptomatologie l'hypothèse d'un épisode dépressif chronique avec certains éléments
d'atypicité se discute. En effet, l'anhédonie, l'apragmatisme, les antécédents d'idées suicidaires, le
repli peuvent émailler tout aussi bien l'évolution d'un épisode thymique dépressif chronique que la
97
phase prodromique d'un épisode psychotique.
Pourtant nous ne retrouvons pas de tristesse chez Alexandre ni de souffrance associée à cette
symptomatologie.
Certains arguments psychopathologiques nous orientent vers l'hypothèse d'un processus
prodromique de nature schizophrénique, notamment ceux issus de la conception phénoménologique
de Minkowski.
Comme nous l'avons vu en première partie, cet auteur considère la perte du contact vital avec la
réalité comme le trouble générateur de cette pathologie. Ceci se manifeste par une personnalité qui
se modifie progressivement où prédominent à terme les facteurs intellectuels et spatiaux au
détriment de l'intuition et de la durée vécue.
Plusieurs éléments cliniques peuvent se lire comme témoignant d'une perte du contact vital avec la
réalité (qui «vise le fond même, l'essence de la personnalité vivante, dans ses rapports avec
l'ambiance» [61]) qui se manifeste chez Alexandre sous une forme de détachement et de manque
d'implication. On retrouve ainsi:
− Une pauvreté du contact sans réticence avec une difficulté à établir une communication
spontanée; celle-ci s'effectue sans teneur émotionnelle, de façon impersonnelle dénuée de
toute implication affective ou «vitale». Le laconisme des réponses, le ton monocorde,
l'inexpressivité de son visage reflètent cette indifférence à la situation.
− Ses préoccupations pour la nature et l'environnement (sujets pour lesquels il nous dit se
passionner) ont un caractère abstrait, intellectualisé. Il n'insuffle aucune passion dans ses
propos comme si il ne parvenait pas à s'impliquer personnellement et ceci se traduit par
l'absence de concrétisation de tout projet (comme si «un statisme morbide» l'envahissait
[62]). On retrouve ici l'amorce d'une dissociation idéo-affective.
− Un émoussement affectif, voire une indifférence quand ses proches le sollicitent pour des
activités communes allant même parfois jusqu'à la froideur affective dans certaines
situations (lorsque sa mère s'effondre en pleurs dans sa chambre).
− L'absence de plaisir dans la relation interpersonnelle qui se traduit par un isolement social
important, un repli marqué et la préférence d'Alexandre pour les activités solitaires.
− Une tendance à la rationalisation quand il nous dit regarder la télévision «pour être moins
con» et «attendre que le monde bouge» pour pouvoir réaliser ses projets.
98
A ce stade-là on peut également discuter la possibilité du développement d'une structure de
personnalité particulière de type schizoïde telle que définie par le DSM-IV-TR. D'autant plus que
Minkowski ne distingue pas de point de rupture nette entre ce type de personnalité et le
développement d'un processus schizophrénique. Il évoque plutôt une continuité entre ces deux
entités.
Toutefois, l'autisme marqué d'Alexandre, signe clinique cardinal de la théorie de Minkowski,
engendrant dans cette situation particulière un retentissement fonctionnel important nous fait
envisager ce comportement (l'autisme) comme ayant une valeur fonctionnelle défensive (un moyen
de compensation au sens phénoménologique) plutôt que comme un simple trait de fonctionnement
d'une structure de personnalité particulière. Pour Minkowski, nous rappelons que l'autisme
représente «le trouble schizophrénique à l'état pur» [61, p.193]. Chez Alexandre, l'autisme semble
s'accompagner d'une tendance aux activités solitaires de plus en plus ritualisées (jeux en réseaux sur
internet).
Certains troubles de la subjectivité témoignant d'une altération de l'expérience vécue par Alexandre
comme son sentiment de devenir «fou» ou encore d'avoir «un problème génétique» nous orientent
également vers la phase prodromique d'un processus psychotique de nature schizophrénique.
Aussi le repli dans sa chambre peut être envisagé dans cette perspective-là comme un moyen de
préserver sa subjectivité mise à mal par la relation interpersonnelle et toute expérience au caractère
de nouveauté. Devant sa tendance aux activités de plus en plus ritualisées ou quand Alexandre nous
dit vouloir attendre que «le monde change» pour réaliser ses projets, on peut penser qu'il n'est pas
inscrit dans un temps linéaire borné impliquant de faire des choix (montrant par-là son absence
d'engagement dans un projet existentiel). Ceci est également très manifeste quand il nous dit se
sentir seul mais n'être «bien que seul». Cette ambivalence peut témoigner en effet de l'impossibilité
du choix subjectif.
Sans doute une observation plus poussée à l'occasion d'entretiens individuels permettrait d'y ajouter
d'autres éléments.
Cette symptomatologie nous évoque fortement un processus évolutif de nature schizophrénique.
Toutefois, l'absence de troubles du cours de la pensée et d'une symptomatologie délirante franche ne
nous permet pas de poser le diagnostic selon les critères du DSM-IV et nous incitent à garder une
certaine prudence. Certains éléments comme la peur d'Alexandre de se rendre dans son jardin «à
cause du regard des voisins» ou son retrait physique lors des entretiens nous font penser à un vécu
99
délirant persécutif, toutefois ces symptômes apparaissent intermittents et nous n'y aurons pas accès
au cours de notre prise en charge. Ils peuvent, même si cela est moins probable, témoigner d'un
jugement négatif de lui-même.
Nous évoquons alors à la famille la notion de processus «paralysant». Nous proposons à Alexandre
un traitement antipsychotique selon
notre hypothèse afin
d'obtenir
une amélioration
symptomatologique suffisante pour qu'il accède à des soins individualisés en ambulatoire et qu'une
évaluation plus fine de ses troubles puisse être réalisée (ce que ne permet pas les entretiens
familiaux).
La décision de mettre en route un traitement neuroleptique sans les examens complémentaires
d'usage (bilan biologique et ECG) est contestable mais est inhérente au mode de fonctionnement lié
à la mobilité. Des réflexions sur ce sujet pourraient être menées afin d'améliorer la qualité du
service.
2.3.2.2
La phase psychotique
Lors de notre troisième intervention un an et demi plus tard, Alexandre présente une
symptomatologie psychotique aiguë caractérisée par un délire paranoïde (évoluant depuis une
quinzaine de jours d'après les parents).
Cet épisode succède à une période toujours marquée par le repli d'Alexandre, l'apparition d'une
irritabilité croissante et d'un comportement bizarre.
Le délire est alors au premier plan.
C'est un délire flou, mal systématisé qui apparaît d'emblée incohérent et dont la thématique centrale
est la persécution (pense qu'il est victime d'un «complot», crainte qu'on le contamine...). On
retrouve également une thématique mégalomaniaque (pense qu'il doit accomplir une mission, qu'il
influence les médias...) qui nous apparaît comme secondaire à ce vécu persécutif (nous y
reviendrons).
Les mécanismes sont multiples avec des interprétations, des intuitions, et probablement des
hallucinations intra-psychiques (les médias lui adressent des messages).
S'y associe un phénomène de déréalisation (pense que tout le monde vit «dans l'illusion») qui
semble alimenter le sentiment d'inquiétante étrangeté de l'expérience vécue par Alexandre.
L'adhésion au délire est totale et la participation affective associée intense.
On retrouve ainsi une anxiété importante avec des angoisses de morcellement (quand il dit que son
100
«cerveau va exploser»); un risque de raptus anxieux avec passage à l'acte auto ou hétéro-agressif;
des troubles du comportement dont la fugue constitue l'une des manifestations; une agitation
psychomotrice dont témoignent la logorrhée, l'amaigrissement et les déambulations nocturnes
apparemment non motivées; d'autre part son hypervigilance consécutive au délire persécutif
augmente sa tendance au au repli autistique.
L'incompréhension, l'incommunicabilité de son expérience délirante contribuent à accroître son
irritabilité et son agressivité.
Alexandre semble alors se retrancher dans des lectures philosophiques ou métaphysiques
probablement pour donner un sens à l'expérience particulière qu'il traverse. Les idées
mégalomaniaques semblent en découler et constituent alors une réponse concrète aux questions que
lui pose la néoréalité dans laquelle il vit.
La bizarrerie, la diffluence et l'hermétisme de son discours évoquent la discordance intellectuelle.
2.4 Noé, 26 ans
2.4.1
•
Exposé de la situation
Première prise en charge
1er entretien (parents) (J0)
Nous recevons dans nos locaux les parents de Noé, 26 ans. Une semaine auparavant, ils avaient
réussi à convaincre Noé de les accompagner aux urgences générales de Versailles. Noé y avait
rencontré le psychiatre de garde qui lui avait dit «vous êtes délirant et incohérent», et avait
préconisé une hospitalisation. Noé avait refusé. Les parents, sollicités à leur tour, avaient hésité
mais n'avaient pu se résoudre à signer une demande de tiers. Le médecin avait alors donné à Noé un
comprimé de Rispéridone de 4 mg – qu'il a très mal supporté.
Depuis, il refuse de voir des psychiatres.
Les parents nous rapportent le parcours suivant:
− Cinq ans auparavant, Noé rentre brusquement d’un séjour aux Etats-Unis où il devait rester
6 mois; les parents le décrivent comme triste à cette période-là, sortant peu et ne voyant plus
ses amis. Ils pensent alors à une «dépression» mais Noé ne consulte pas. Noé poursuit alors
des études à la fac d’anglais.
101
− Deux ans après, Noé vit ensuite en collocation avec sa sœur et son copain et un autre couple
d’amis. Il travaille alors comme vendeur à la Fnac. Les parents rapportent une grande
méfiance durant cette période, le sentiment d’être surveillé à son travail (il pense notamment
qu’on lui envoie de faux clients pour le tester) ainsi que des accès de colère importants. Il ne
sort plus en dehors des périodes de travail et rend de moins en moins visite à ses parents.
− Deux ans plus tard, Noé rentre chez ses parents et s’inscrit au CAPES d’anglais. C’est un
échec. Il décrit, au cours de l’année, un «flash» lors d’un cours où il comprend brusquement
que tout le monde communique par la pensée. Noé parle alors de «télépathie».
− Depuis l’échec au CAPES il y a un mois, il vit replié chez ses parents, la plupart du temps
enfermé dans sa chambre. Il «ne fait plus rien» d'après la mère.
− Il n'y pas d'antécédent psychiatrique particulier au niveau familial.
Nous notons une grande différence entre les points de vue des parents concernant Noé:
− La mère est inquiète, c’est elle qui est demandeuse d’une intervention psychiatrique. Elle est
extrêmement sensible à l’angoisse qu’elle perçoit chez son fils, comme si elle partageait
dans sa propre chair une part de sa souffrance.
− Le père en revanche est plus sceptique sur la pertinence d’un recours à la psychiatrie. Il est
surtout sensible aux incohérences logiques de Noé, incohérences contre lesquelles il tente de
lutter au cours de longues discussions: «il a un raisonnement idéaliste, déconnecté de la
réalité». Nous remarquons cependant qu’il cherche avant tout à justifier le discours de son
fils. Par exemple, nous dit-il, Noé explique son échec au CAPES par le fait que la société est
«pourrie» et ne lui propose aucun avenir. Le père nous expose longuement combien il
partage cette vision de la société – et qu’il pense que celle-ci permet de comprendre ce que
vit son fils.
Cette différence de points de vue des parents se double, nous semble-t-il, d’un désaccord important
dans le couple: Mme interrompt régulièrement Mr lorsqu’il parle, ce qui agace beaucoup ce dernier.
Les tensions dans le couple sont palpables et les parents nous apprennent qu'ils sont en procédure de
divorce depuis plusieurs mois. Ils vivent encore sous le même toit mais Mr est «régulièrement en
déplacement professionnel».
On note en revanche que tous deux apparaissent fascinés par leur fils et tout semble tourner autour
102
de lui à la maison.
Nous proposons un entretien à domicile pour tenter de rencontrer Noé.
Entretien à domicile (J5)
Nous nous installons avec les parents dans le salon. Noé reste un moment dans la cuisine en
vociférant des insultes. Suite aux injonctions de son père, il nous rejoint finalement et, toujours
virulent bien qu'ayant baissé d'un ton, nous tutoie d'emblée. Nous marquons notre refus d'une telle
familiarité, ce que soutient le père; Noé s'assied alors auprès de celui-ci et adopte le vouvoiement.
Quoi que plus calme, c'est avec une forte implication émotionnelle qu'il nous fait part de ce qu'il vit:
il ressent en permanence des «piques», en provenance de son entourage, qui s’enfoncent dans sa
peau, ainsi que des décharges électriques: «votre seule présence ne fait qu’en rajouter!» nous dit-il,
ajoutant qu’il est victime d’une «conspiration». Sa souffrance est quasi palpable, ce que nous
soulignons, en évoquant l’angoisse que ces «sensations» doivent lui procurer. Il répond qu’il ne
ressent plus d’angoisse, prenant désormais les choses plutôt sur le mode de l’absurde: «C’est une
comédie, vous êtes des acteurs… J’ai l’impression d’être dans X-File».
Nous notons que son discours est parfois décousu, suivant une logique qui nous échappe. Mais le
plus frappant est la coexistence, dans la même phrase ou à deux phrases d’intervalle, de deux
propositions parfaitement contradictoires. Ainsi, il affirme avec beaucoup de conviction ne pas
avoir besoin de soins, et déclare ensuite, avec la même conviction: «il y a un an, si j’avais rencontré
un copain dans le même état, je lui aurais conseillé d’aller se faire soigner». Il revient à ce propos
sur la déclaration du psychiatre des urgences de Versailles («Vous êtes délirant et incohérent»):
«délirant, oui, mais pas incohérent».
Nous remarquons également que Noé a tendance à évoquer la «conspiration» dont il est victime et
sa «mission» lorsque la conversation se porte sur la question des études ou des échecs
professionnels – sujets extrêmement sensibles, donc.
Le père semble mieux entendre la dimension psychiatrique des troubles de son fils. Nous notons
cependant qu’il répond toujours au discours de son fils en le prenant au pied de la lettre, sans aucun
recul (ce qui confirme ce que nous avions repéré au 1er entretien).
La mère évoque un épisode violent survenu la veille, épisode au cours duquel Noé et son père, après
une longue discussion, se sont «empoignés». C’était la première fois qu’une discussion tournait à
l’affrontement physique.
103
En conclusion, nous disons à Noé qu’il a le choix entre trois alternatives:
− prendre un traitement pour apaiser ses «sensations» (piques, décharges électriques)
− laisser la situation dégénérer jusqu’à ce qu’il se retrouve hospitalisé sous contrainte
− inventer une solution suffisamment apaisante pour lui et rassurante pour ses parents
Aux parents, nous demandons de définir ensemble la limite au-delà de laquelle ils devront prendre
la difficile décision d’HDT.
2ème entretien à domicile (J7)
Noé est d’emblée présent dans le salon avec ses parents. Le père revient tout de suite sur l’idée
d’une troisième solution à inventer, tout en soulignant que Noé n’en a aucune à proposer. Pour la
mère cette troisième solution serait que Noé s’engage de lui-même dans une démarche individuelle
– mais «peut-être que je rêve» soupire-elle.
Noé répète qu’il en est hors de question. Il s’énerve et nous dit: «dégagez d’ici!» en haussant le ton.
Pas de réaction des parents. Nous nous raccrochons néanmoins à leur autorité: «nous sommes chez
vos parents, nous ne sortirons que si ils nous le demandent». Noé s’apaise.
Nous soulignons combien le refus de tout soin ne correspond qu’à l’un des deux aspects de Noé: il
est tellement ambivalent qu’il ne peut prendre de décision. Les parents vont donc devoir l’aider,
Noé ayant toujours le choix de mettre les soins en échec et de les pousser à une hospitalisation sous
contrainte.
Le père nous demande d’expliquer, en tant qu’équipe médicale, en quoi consistent les troubles de
Noé. Nous reprenons l’expression de «délire cohérent» qu’il avait lui-même proposé au dernier
entretien. Nous reprécisons le rôle du traitement: il représente la première étape, incontournable, de
la solution car il permettrait à Noé de récupérer une «marge de manœuvre» (selon l’expression du
père) grâce à laquelle il pourrait chercher lui-même la solution.
Nous remettons aux parents une ordonnance de Risperdal (4 mg chaque soir), en leur demandant de
négocier avec Noé la prise du traitement. Nous leur proposons de refaire le point une semaine plus
tard dans nos locaux.
3ème entretien (J13)
Les parents se présentent seuls sur E.R.I.C.: Noé a refusé de venir; il n’a pas non plus accepté le
traitement proposé.
Nous discutons un moment autour de la question de l’autonomisation qui est apparue centrale lors
des entretiens avec Noé. Les parents racontent à tour de rôle leur propre adolescence et comment ils
104
ont réussi à négocier le départ de chez leurs parents.
Nous revenons ensuite sur la divergence de leurs points de vue: Mme voit «la moitié vide de la
bouteille» (la souffrance de Noé) et Mr «la moitié pleine» (le fait que Noé se réinscrive dans des
projets: prendre un studio, s’inscrire à l’ANPE, trouver un travail…). Cette divergence constitue
une richesse; cependant un minimum de convergence apparaît nécessaire car cela participe à
rassurer leur fils.
Les parents reviennent sur la question du diagnostic, évoquant le terme de psychose (glané lors de
recherches sur internet). Nous préférons parler de «processus psychotique» afin d’insister sur le
caractère dynamique des troubles.
Nous proposons aux parents d’arrêter là cette première phase du processus de soins. Nous restons à
leur disposition pour toute nouvelle intervention, intervention qui devra déboucher sur une
deuxième phase plus «activiste» (selon le mot du père).
Une semaine plus tard… (J20)
Mme nous appelle pour évoquer sa difficulté à discuter avec son mari. Celui-ci demeure
extrêmement ambivalent par rapport à l’idée d’un traitement psychiatrique. Mme se demande s’ils
pourront se mettre d’accord (sur une HDT notamment).
Une semaine plus tard…(J27)
Nouvel appel de Mme, cette fois-ci pour une demande d’intervention. En effet, alors que son mari
est en déplacement professionnel pour trois jours, Noé se montre très tendu et agressif envers elle,
sans motif apparent. Mme a pris peur et a quitté la maison. Nous lui demandons d’appeler des amis
pour qu’ils la soutiennent et lui donnons rendez-vous chez elle une demi-heure plus tard pour
hospitaliser Noé en HDT.
•
Deuxième prise en charge
Intervention d'urgence à domicile (J27)
Noé pleure à gros sanglots et nous supplie: «aidez moi, aidez moi!»
«Les gens lisent dans mes pensées...ils m’envoient des décharges électriques..on fait des
expériences sur moi… Je les sens remonter dans mon corps…».
Noé accepte le traitement sédatif per os et est amené en ambulance à l'hôpital.
La mère apparaît très émue par la situation. Elle ne parle quasiment pas durant tout l'entretien. Elle
fait la demande de tiers.
105
entretien à l'hôpital (J28)
Le père a écourté son séjour pour rentrer soutenir sa femme.
Nous les rencontrons à l'hôpital avec Noé.
Noé a dormi toute la nuit. Il dit ne plus ressentir « d’électrochocs». Il reste très discordant et
persécuté. Il accuse ses parents et les médecins d’être responsables de son état. Il se montre à la
limite de la violence physique avec son père en fin d’entretien.
Les parents se mettent finalement d’accord sur la poursuite de l'hospitalisation sous contrainte de
Noé. Ils ne sont pas favorables à une poursuite de la prise en charge à domicile. Il sont trop épuisés.
2.4.2
Analyse clinique et psychopathologique
2.4.2.1
Evolution de la symptomatologie
Le début des troubles de Noé semble remonter cinq ans auparavant lors d'un séjour aux Etats-Unis
(Noé avait alors 21 ans). Les parents décrivent à partir de ce moment-là une rupture nette dans son
fonctionnement par rapport à la période antérieure. Nous considérons qu'il s'agit du début de la
phase prodromique. Des entretiens individuels avec Noé dans une phase ultérieure du processus de
soins permettront sans doute de préciser le début de la symptomatologie plus finement et de dater
son commencement plus précisément. La symptomatologie rapportée alors par les parents évoquent
une première phase dépressive du processus avec tristesse, repli et retrait social.
Les premiers symptômes psychotiques apparaissent progressivement au moins trois ans avant notre
intervention sans que nous puissions dater leur début avec précision. Noé travaille alors comme
vendeur. Nous considérons ici qu'il s'agit du début de la phase psychotique.
Le début de la phase psychotique se caractérise ici par l'apparition d'idées de référence (Noé se sent
surveillé) et d'un syndrome délirant discret ne permettant pas de parler de délire paranoïde,
survenant dans un contexte professionnel. Le thème du délire est surtout persécutif et les
mécanismes essentiellement interprétatif et intuitif. Cette symptomatologie s'accompagne d' une
irritabilité importante, de troubles du contact (méfiance, réticence), et d'un repli de plus en plus
marqué.
Après l'échec au CAPES, Noé développe un délire paranoïde franc et floride qui s'installe en
quelques semaines et qui correspond à la symptomatologie maximale de la psychose.
106
Lors de notre prise en charge, Noé présente effectivement un délire flou, mal systématisé aux
mécanismes multiples et de thématique centrale persécutive. L' adhésion au délire est totale et la
participation affective est intense.
On retrouve des idées délirantes persécutives floues liées à une «conspiration» ou à un syndrome
d'influence («Il y a des gens qui m’envoient des décharges électriques, on fait des expériences sur
moi»), des idées mégalomaniaques délirantes sur le thème d'une «mission» en ce qui concerne son
travail.
Les mécanismes du délire apparaissent multiples avec des intuitions, des interprétations et un
automatisme mental probable («les gens lisent dans mes pensées»).
Les hallucinations cénesthésiques («piques», «décharges électriques») sont particulièrement
pénibles ici puisqu'elles renforcent la conviction du patient qu'il est sous domination, qu'il ne
s'appartient plus.
Les phénomènes de déréalisation (l'impression d'être dans X-files) alimentent encore le sentiment
d'inquiétante étrangeté.
L'anxiété associée à la conviction délirante est très importante et entraîne un repli massif puis des
troubles du comportement qui vont en s'intensifiant au fur et à mesure de la PEC. Noé se montre
d'abord agressif verbalement vis-à-vis de nous et ses parents. Il se montre ensuite agressif
physiquement avec son père (se sont empoignés pour la première fois). Lors de notre dernière
intervention l'angoisse est paroxystique. Elle nous semble associée à un risque important de passage
à l'acte auto ou hétéro-agressif. Nous décidons alors d'hospitaliser Noé en HDT.
On retrouve également les signes d'une discordance intellectuelle avec un discours diffluent,
hermétique parsemé de contradictions.
Ainsi Noé semble présenter un processus schizophrénique de développement insidieux. Au moment
de notre intervention, les critères diagnostiques de la schizophrénie selon le DSM-IV-TR sont
remplis. Toutefois la brièveté de notre prise en charge, le caractère subjectif et sommaire de
l'anamnèse, le fait qu' il s'agisse pour Noé du premier contact avec la psychiatrie nous font garder
une certaine prudence. Seules l'évaluation et l'évolution de la symptomatologie dans le cadre d'une
prise en charge individualisée permettront de confirmer le diagnostique.
2.4.2.2
Le déni des troubles
Initialement, Noé nous apparaît opposant aux soins. Il refuse de voir des psychiatres et ses parents
107
se présentent seuls pour le premier entretien. Lorsque nous faisons le premier entretien au domicile,
Noé se montre d'abord insultant envers nous avant de s'apaiser et de venir participer sous les
injonctions de son père. Il nous livre alors avec une forte implication émotionnelle une partie de
l'expérience inhabituelle et traumatique qu'il vit. Au fur et à mesure de la prise en charge, nous
créons un lien avec Noé qui participe spontanément aux entretiens. Pourtant, il n'accepte pas le
traitement que nous lui proposons pour l'aider et la prise en charge débouche sur une hospitalisation
en HDT. Ce comportement apparaît alors paradoxal. Il pose la question de la reconnaissance des
troubles du patient schizophrène.
Comme nous l'avons vu en première partie, cette question est complexe et peut s'envisager selon
différentes perspectives qui s'avèrent, comme le souligne Trémine, souvent «complémentaires»
[94]. Durant la prise en charge de Noé nous nous référons à ces différents modèles selon le moment
et le contexte de la situation.
Le déni des troubles de Noé peut alors s'envisager de trois façons.
Nous pouvons envisager son refus de soins comme la conséquence d'une stratégie d'ajustement au
stress provoqué par l'apparition de symptômes subjectifs lors de la phase prodromique de la
schizophrénie. Dans cette perspective-là, les symptômes psychotiques apparaissent de manière
progressive et s'organisent finalement pour donner sens aux altérations de l'expérience vécue par le
patient. Cette séquence est évoqué par de nombreux modèles psychopathologiques sur la
schizophrénie débutante. Celui développé par Klosterkötter (décrit en première partie) nous permet
alors d'interpréter les différentes phases successives d'apparition des symptômes psychotiques de
Noé et son déni des troubles.
La première phase d'apparition des symptômes psychotiques quand il travaille comme vendeur
(avec le développement progressif d'idées de références et d'idées délirantes persécutives)
correspond alors à la phase d'externalisation. Noé vit dans une réalité en changement (et non plus
seulement des expériences subjectives). Il apparaît sous l'emprise du monde extérieur qui le
persécute. C'est la phase des perceptions délirantes incomplètes. Noé inverse le sens de sa relation
au monde par nécessité adaptative. L'irritabilité associée est importante.
Cette symptomatologie s'intensifie progressivement et durant l'année du CAPES, Noé développe
des croyances bizarres comme la télépathie: il comprend alors que «tout le monde communique par
la pensée» (ceci peut laisser craindre le développement d'un automatisme mental). Ces croyances
annoncent alors la phase des perceptions délirantes complètes du modèle psychopathologique de
Klosterkötter. La phase finale de concrétisation correspond au moment de notre intervention. Noé
108
tente de donner un sens et une réponse concrète que lui pose la néoréalité dans laquelle il vit. Les
idées mégalomaniaques sur le thème d'une mission à accomplir semblent témoigner de la
construction de cette néoréalité.
Selon cette perspective, nous utilisons auprès de Noé l'expression de «délire cohérent» afin de
rendre compte de la réalité de l'expérience subjective qu'il traverse. Par cette approche
compréhensive, nous tentons d'amener progressivement Noé à reconnaître le caractère
extraordinaire de l'expérience qu'il vit. Ceci rejoint les idées de Grivois qui dénonce les descriptions
cliniques classiques en ce qu’elles considèrent l’incohérence comme caractéristique des psychoses
naissantes. Pour cet auteur, le délire tente de traduire en mots une expérience ineffable quoi que
porteuse d’interrogations essentielles. Taxer cette expérience d’incohérence, c’est empêcher le
patient de se saisir d’une vérité subjective qui cherche à voir le jour [43].
Nous pouvons également mettre l’accent sur son ambivalence (au sens bleulérien) – manifeste
lorsqu’il déclare ne pas avoir besoin de soins puis, peu après: «il y a un an, si j’avais rencontré un
copain dans le même état, je lui aurais conseillé d’aller se soigner». Considérant que sa capacité
d’insight se trouve altérée par le processus pathologique, nous avons alors tendance à nous adresser
à ses parents en vue d’une hospitalisation sous contrainte (en espérant qu’un traitement adapté, en
réduisant la désorganisation psychique, améliorera l’insight).
Enfin, nous pouvons interpréter cette même ambivalence comme le symptôme d’une organisation
psychique fondamentalement anti-conflictuelle. Dans ce dernier cas, nous cherchons à nous allier à
la part du Moi du patient qui reconnaît les troubles afin que celle-ci (re)prenne le dessus.
2.5 Fabien, 19 ans
2.5.1
•
Exposé de la situation
La première prise en charge
Nous avons été contactés par téléphone en février 2009 par la mère de Fabien, sur les conseils de
son médecin généraliste, devant un comportement agressif apparu récemment chez son fils.
Fabien vit chez ses parents avec son frère et sa sœur âgés de 12 et 11 ans.
109
Les parents sont d’origine martiniquaise et se sont rencontrés en métropole où les enfants sont nés.
Le père travaille de nuit à la RATP et la mère est ingénieur dans un centre de recherche.
Ce premier appel est l’occasion d’obtenir quelques éléments d’anamnèse: Fabien a présenté un
épisode d’effondrement dépressif atypique à l’âge de 13 ans, avec tristesse, péjoration de l'avenir et
baisse de l'estime de soi. Il se voyait «dans le néant». Ce moment semble marquer une rupture dans
le fonctionnement de Fabien: son investissement scolaire se détériore et progressivement il se replie
sur lui-même. Il arrive malgré tout à poursuivre sa scolarité jusqu’au BTS, mais suite à un échec à
son examen il se déscolarise complètement en septembre 2008. Le repli et l’isolement social
semblent très manifestes depuis 2 à 3 ans mais sont flagrants aux yeux des parents depuis l’arrêt de
la scolarité quelques mois auparavant.
La crise actuelle est liée à l’apparition d’une incurie et d’une agressivité chez Fabien et sa demande
de s’installer dans un appartement à Paris, seul et sans financement.
Cet appel nous permet de déceler rapidement une ambivalence majeure chez la mère vis à vis des
soins psychiatriques: elle nous interpelle tout en nous confiant «qu’elle ne voudrait pas commettre
l’irréparable» en nous demandant d’intervenir auprès de son fils.
Le cadre de l’entretien est défini au terme de ce premier appel: compte tenus des troubles décrits et
de la réticence de la mère, il se déroulera dans nos locaux avec les parents sans Fabien (l’objectif
étant de soutenir leur démarche de soins pour leur fils sachant qu’il n’y a pas de risque immédiat
pour Fabien ou son entourage).
L’entretien d’urgence est l’occasion d’affiner la description symptomatologique: Fabien ne sort
pratiquement plus de sa chambre excepté la nuit pour se servir dans la cuisine, les parents relatent
un contact bizarre avec un discours diffluent.
L’incurie et l’agressivité subite de Fabien provoquent une inquiétude mobilisatrice pour la mise en
place des soins. Cependant elle ne semble pas suffisante pour que des décisions claires puissent être
prises.
Notre démarche vis à vis des parents est, d’une part, d’amplifier leur inquiétude et, d’autre part, de
valoriser leur rôle protecteur. Nous espérons ainsi les amener à pouvoir se réapproprier leurs
responsabilités parentales qui devraient naturellement les conduire à se positionner pour que leur
fils accède aux soins.
Nous proposons de réaliser le prochain entretien avec Fabien. Les parents proposent alors d'en
discuter avec lui et de nous rappeler.
110
Six jours plus tard le père nous appelle: ils ont parlé de leur démarche à Fabien qui ne s’est pas
prononcé, les parents préfèrent ne rien lui imposer. Nous choisissons alors de requalifier l’attitude
de Fabien qui, en refusant de s’engager, leur laisse peut-être la possibilité de réaliser un choix qu’il
ne peut plus faire actuellement.
Nous réalisons alors l’importante divergence au sein du couple: Mr se montre attentif à notre
hypothèse, il s’interroge sur les troubles de son fils et pense qu’il faut lui venir en aide. De son côté,
Mme rationalise les difficultés de Fabien et insiste sur la «non demande» de son fils. Afin de
continuer le travail avec le couple tout en affinant notre évaluation, nous proposons un entretien à
domicile pour rencontrer Fabien. Les parents demandent à réfléchir et proposent de nous
recontacter.
•
La deuxième prise en charge
Deux mois plus tard, Mme nous rappelle. Fabien poursuit des «études en ligne sur les finances
internationales» pour lesquelles il demande 3000 euros à ses parents. Face à leur refus il a cassé des
meubles dans sa chambre et les a menacés.
Tout en nous faisant part de ces événements, Mme est si loyale envers son fils qu’elle n’ose nous
demander d’intervenir. Nous tentons alors de soutenir sa demande en soulignant la nécessité de
passer d’une logique de pouvoir (où Fabien les emmène actuellement) à une relation d’autorité
protectrice qui nécessite de poser des limites. La requalification permet à Mme de passer d’un
sentiment de culpabilité à celui de responsabilité: un entretien est fixé le lendemain, à domicile.
Ce sont les parents qui nous accueillent, Fabien reste dans sa chambre. Nous avons une sensation de
«temps suspendu» à l’intérieur de la maison: tout est blanc et beige, certains meubles sont
recouverts de tissus rappelant un endroit inhabité et les objets sont disposés dans des vitrines dans
une configuration de musée.
Nous décidons de nous rendre jusque dans la chambre de Fabien pour le rencontrer. Il est entouré de
matériel numérique; il nous sourit mais répond de façon allusive et reste très laconique. Sa mère lui
vient en aide en évoquant les activités quotidiennes de Fabien: musique, «études en ligne». Elle
reproche alors à son mari de ne pas s’intéresser aux travaux de leur ainé: l’alliance mère-fils
entraine une disqualification du père qui reste très en retrait.
Nous proposons à Fabien de le voir seul un instant. Il se montre alors plus détendu et nous confie
que son «cerveau a changé depuis quatre ans», qu’il «craint de devenir fou».
De nouveau nous faisons part aux parents de la nécessité de mettre en place un traitement et un
111
suivi, nous insistons sur la présence de difficultés psychologiques risquant d’aggraver la
marginalisation progressive de leur fils. Nous les positionnons comme acteurs et garants des soins:
nous leur confions le traitement antipsychotique (Olanzapine 10 mg), ils devront le donner à Fabien
tous les soirs. De plus nous amplifions l’attitude «maternante» de Mme qui devra veiller à ce que
Fabien se lave, mange et dorme bien.
Deux jours plus tard une visite à domicile est réalisée par deux infirmiers. Fabien reste difficile
d’accès: il est parti sous la douche quand il a entendu sonner. Nous choisissons de requalifier cet
imprévu en soulignant l’intérêt que Fabien puisse de nouveau prendre soin de son hygiène
corporelle.
Mme, qui n’était pas présente lors de cette visite, nous appelle le lendemain pour avoir notre avis
sur la demande financière de Fabien (3 000 euros). En nous prêtant une position d’experts et
d’autorité «sachante», nous comprenons que se joue là une disqualification de la position du père
(tout en le protégeant de devoir tenir un rôle d’autorité). Nous demandons à Mme d’en parler avec
son mari et de décider ensemble.
L’entretien suivant a lieu à nouveau à domicile. Fabien prend bien son traitement, c’est sa mère qui
le lui donne. Chacun semble figé par une importante difficulté d’élaboration (en miroir de ce que vit
Fabien dont le discours reste pauvre et hermétique). Pour réinstaurer du lien et mieux identifier la
dynamique familiale nous explorons les histoires respectives des parents. Mme nous dit avoir
évolué sous la contrainte de valeurs morales familiales culpabilisantes et contraignantes; expliquant
ainsi avoir opté pour une attitude de grande tolérance et compréhension auprès de ses enfants. De
son côté, Mr nous retrace une enfance où il n’a jamais pu trouver sa place: issu d’une union
désapprouvée par les grands parents car le père était déjà marié, Mr a été confié à ses grands parents
maternels. Mr a rejoint sa mère en métropole à l’âge de 15 ans.
Après deux semaines de prise en charge à domicile soutenue et de traitement médicamenteux, les
parents décrivent une amélioration du contact chez leur fils, une reprise de son hygiène corporelle et
des sorties beaucoup plus aisées de sa chambre avec des repas en commun. Fabien nous confie
également se sentir un peu mieux, ce qu’il considère être le fait de sa seule volonté.
Nous proposons à la famille que les entretiens médicaux aient lieu dorénavant au sein de notre
service pour évaluer la capacité de Fabien à investir des soins ambulatoires. A deux reprises les
parents viennent seuls. Fabien ne s’oppose pas catégoriquement aux soins mais sa symptomatologie
112
de persécution semble encore trop envahissante pour qu’il puisse sortir de chez lui (il nous demande
s’il n’existe pas de tunnel pour venir jusque dans nos locaux). Par ailleurs les parents ont pris un
rendez-vous au CMP auquel Fabien ne s’est pas rendu. Nous évoquons alors avec les parents un
passage par une hospitalisation pour leur fils. Bien qu’ayant conscience de la nécessité de
poursuivre des soins, les parents manifestent un désaccord sur la décision d’hospitalisation. La mère
n’y est pas prête, elle minimise les difficultés de Fabien et souligne les progrès réalisés depuis le
début de la prise en charge. Le père serait d’accord pour une hospitalisation, sous contrainte si
nécessaire, mais ne peut aller à l’encontre de la position de sa femme.
Devant le positionnement des parents dans ce contexte d’apaisement des enjeux de la crise, nous
décidons d’arrêter la prise en charge après un dernier entretien où Fabien est convié mais ne vient
pas.
Désormais, les perspectives de soin sont de deux ordres: nous incitons les parents à continuer leurs
efforts pour accompagner leur fils vers le CMP; si Fabien n’arrive pas à investir les soins
ambulatoires, nous restons disponibles pour les soutenir dans une démarche d’hospitalisation pour
leur fils.
•
La troisième prise en charge
Début juillet, la mère nous appelle car Fabien lui a dit qu’il «était mal dans sa tête» et qu’il se
sentait incapable de se rendre au CMP. Le traitement ayant été arrêté à la fin du dernier suivi de
crise, la mère craint une recrudescence des symptômes. Elle envisage l’hospitalisation mais souhaite
que le projet puisse être différé à leur retour de vacances.
Nous acceptons de réaliser une ordonnance pour la durée des vacances avec l’objectif d’une
hospitalisation au retour (nous prescrivons une nouvelle molécule -Risperidone 4 mg- dans un souci
d’alliance avec la mère qui se plaignait des effets indésirables de l’olanzapine).
L’entretien au retour des vacances se déroule à domicile pour préparer l’hospitalisation avec les
parents en présence de Fabien. La mère revient sur sa décision d’hospitalisation devant l’apaisement
symptomatique liée à la reprise d’un traitement. Le père affirme davantage sa position en faveur
d’une hospitalisation. De son côté, Fabien confie avoir «des idées dans la tête qui l’angoissent».
Cette intervention vient modifier la dynamique relationnelle familiale: Fabien semble ainsi soutenir
la position de son père vis à vis des soins.
Cet entretien permet finalement aux parents d’envisager que Fabien puisse être hospitalisé, nous
113
leur laissons les coordonnées du service qu’ils contacteront pour un rendez-vous de pré-admission.
Quelques jours plus tard, un appel téléphonique exprime toute l’ambivalence persistante: les parents
n’ont pas appelé pour l’hospitalisation et Fabien leur aurait garanti qu’il se rendrait au CMP. La
mère demande donc à faire un «test» en fixant un entretien dans nos locaux pour voir si Fabien
serait capable de venir. Nous acceptons tout en nommant nos limites, cet entretien ne pourra être
déplacé et il signera la fin de notre prise en charge. En effet, si Fabien vient, les parents
s’orienteront vers un suivi au CMP; s’il ne vient pas, ils décideront d’une hospitalisation pour leur
fils.
Fabien viendra pour ce dernier entretien. Les parents affichent une sérénité de façade mais
demeurent très inquiets. Tout en soulignant le chemin parcouru par chacun nous amplifierons les
appréhensions encore très actuelles, l’évolution de Fabien reste très incertaine et nous continuons à
penser qu’une évaluation et une prise en charge hospitalière lui auraient été bénéfiques. Cette option
pourra être réévaluée avec l’équipe du CMP.
Enfin, nous proposerons aux parents de se faire eux-mêmes soutenir pour pouvoir continuer à
accompagner leur fils.
2.5.2
Analyse clinique
Au cours des différentes prises en charge réalisées, nous avons peu accès à Fabien. Dans cette
situation, l'essentiel du travail de crise est effectué avec les parents seuls (nous aurons l'occasion d'y
revenir en troisième partie). Des entretiens individuels avec Fabien au cours d'une prise en charge
ambulatoire ou d'une hospitalisation permettront sans doute d'étayer plus la symptomatologie.
Toutefois, les informations rapportées par les parents et les quelques entretiens en présence de
Fabien nous permettent de faire l'hypothèse qu'il présente un processus schizophrénique de
développement insidieux.
Nous repérons effectivement deux périodes distinctes d'évolution de ses troubles.
•
La phase prodromique
Le début de cette période remonte six ans avant notre intervention quand Fabien avait treize ans.
114
Les parents rapportent à ce moment-là une rupture nette dans son fonctionnement par rapport à la
période antérieure caractérisée par l'apparition d'une symptomatologie pouvant faire évoquer un
épisode dépressif (tristesse, baisse de l'estime de soi et péjoration de l'avenir).
L'absence de rémission symptomatologique jusqu'à notre intervention avec l'apparition progressive
d'un repli de plus en plus marqué avec pauvretés du contact et du discours, d'un isolement social,
d'une perte des intérêts, d'une baisse des performances intellectuelles (échec au BTS) évoquent une
perte progressive «du contact vital avec la réalité».
Les symptômes subjectifs que Fabien parvient à nous livrer («mon cerveau a changé depuis quatre
ans»; «craint de devenir fou») témoignent des altérations de l'expérience qu'il vit et sont sources de
souffrance, notamment par leur caractère d'«inquiétante étrangeté».
Cette symptomatologie nous fait considérer cette période comme la phase prodromique du
processus schizophrénique caractérisée par l'importance de la symptomatologie négative et
subjective.
•
La phase psychotique
Sans pouvoir les dater avec précision, il semble que les premiers symptômes positifs soient
contemporains de l'échec au BTS de Fabien quelques mois avant notre intervention.
Les parents décrivent à partir de ce moment-là un discours désorganisé, hermétique et une
symptomatologie évoquant un délire persécutif discret qui ne nous permet pas au moment de notre
intervention de parler de délire paranoïde.
L'incurie, l'agressivité soudaine de Fabien, ses déambulations nocturnes, son anxiété («des idées
dans la tête qui l'angoissent»), l'aggravation de son repli autistique témoignent de son vécu
persécutif.
2.6 Etude clinique rétrospective portant sur la schizophrénie débutante
dans le service E.R.I.C.
Nous allons maintenant présenter une étude qualitative rétrospective que nous avons réalisée dans le
service E.R.I.C. afin d’étayer les hypothèses énoncées au début de cette deuxième partie. Quelques
données chiffrées recueillies au cours de cette étude seront également analysées dans le but de nous
orienter pour la mise en place prochaine d’une étude prospective.
115
2.6.1
Objectifs
Cette étude, de part son aspect qualitatif et rétrospectif, ne peut prétendre à confirmer ou infirmer
formellement nos hypothèses. Elle vise plus modestement à soumettre ces dernières à l’épreuve de
la clinique afin de dégager des orientations de recherche.
Il s’agit donc d’un travail préliminaire par lequel nous tenterons de préciser:
− l’éclosion du processus psychotique au sein de la trajectoire familiale;
− les modalités du recours aux soins;
− les facteurs pouvant influencer la pérennisation de la prise en charge psychiatrique.
2.6.2
Méthodologie
Après avoir sélectionné notre échantillon et recueilli les données le concernant, nous avons réalisé
une étude qualitative et un travail préparatoire à une étude quantitative.
2.6.2.1
Critères d’inclusion
L’étude porte sur les patients présentant un tableau de schizophrénie débutante rencontrés pour la
première fois par le service E.R.I.C. au cours de l’année 2009. Les critères d’inclusion sont:
− le patient a plus de 16 ans au début de la prise en charge (PEC);
− Il s’agit d’une première PEC sur le service E.R.I.C.;
− le début de la PEC a lieu entre le 1er janvier 2009 et le 31 décembre 2009;
− le diagnostic de schizophrénie est posé lors de la PEC ou confirmé par l’équipe ayant pris le
relais;
− le diagnostic de schizophrénie n’a pas été évoqué avant la PEC par une autre équipe
psychiatrique sauf s’il s’agit d’une équipe ayant débuté récemment (moins d’un mois) les
116
soins pour ce patient et nous l’adressant pour alternative à l’hospitalisation.
2.6.2.2
Recueil des données
L’ensemble des dossiers des patients de plus de 16 ans suivis sur E.R.I.C. en 2009 ont été examinés.
Les dossiers répondant aux critères d’inclusion ont été retenus.
Pour tous les patients, nous avons contacté les services de secteur ou les psychiatres libéraux à qui
les patients ont été adressés afin de préciser le parcours de soins ultérieur.
Pour les patients qui n’étaient pas ou plus suivis au 31 juillet 2010, nous avons vérifié auprès des
équipes psychiatriques des deux Services d’Accueil et d’Urgences (SAU) implantés sur le territoire
si ces patients avaient été amenés à les consulter.
Les résultats de ces recherches ont été consignés pour chaque patient sur une fiche dont nous
reproduisons le modèle en annexe 3.
2.6.2.3
Analyse des données
Nous distinguons l’étude qualitative proprement dite des données chiffrées recueillies dans le but de
préparer la mise en place d’une étude quantitative.
2.6.2.3.1
Caractéristiques de l'échantillon
Quelques données objectives ont été recueillies afin de caractériser notre échantillon: âge, sexe,
mode de vie, insertion scolaire ou professionnelle, antécédents psychiatriques personnels et
antécédents familiaux de troubles psychotiques.
Données cliniques concernant le patient:
− Patient non vu. Il arrive, dans le service E.R.I.C., que des familles soient reçues une ou
plusieurs fois sans que le patient puisse être rencontré. Cet item permet de signaler cette
éventualité.
− Consommation de cannabis et/ou d’alcool
117
Côtés «oui» lorsque la famille ou, plus rarement, le patient, font état d’une consommation
régulière d’un de ces toxiques dans le mois précédent la prise en charge. Il est probable que
la réalité des dites consommations soit sous-estimée, d’une part car ces données ont pu ne
pas avoir été recherchées dans le cadre de certains entretiens d’urgence particulièrement
chaotiques, et d’autres part du fait de la réticence de certains patients à évoquer ce sujet au
cours d’entretiens en présence d’autres membres de la famille, notamment les parents.
− Tableau clinique initial
Nous nous sommes contentés de relever – dans un perspective psychiatrique «classique»
correspondant au référentiel spontanément adopté par les psychiatres du service dans leur
pratique – la présence ou l’absence de chacun des trois syndromes de la schizophrénie
(délire, dissociation, autisme) lors de la première rencontre avec le patient, ainsi que le
tableau initial (épisode psychotique aigu ou entrée progressive dans la schizophrénie).
Ces éléments n’ont bien sûr pas pu être relevés lorsque le patient n’a pas été vu.
2.6.2.3.2
Etude qualitative
Elle porte sur le moment du recours aux soins envisagé sous l’angle de la crise. Nous avons cherché
dans chaque dossier retenu des éléments permettant de répondre aux questions suivantes:
− Qui demande les soins? (concrètement: qui appelle le service E.R.I.C.)
− Qu’est-ce qui fait crise au niveau individuel (quels troubles amènent à la demande
immédiate)?
− Qu’est-ce qui fait crise au niveau familial (qu’a traversé la famille ces derniers mois ou
années)?
2.6.2.3.3
Travail préparatoire à une étude quantitative prospective
Il est évident qu’une analyse statistique approfondie ne peut être menée à partir de données
recueillies rétrospectivement dans les dossiers des patients. Nous avons cependant choisi de relever
puis d’analyser un certain nombre d’items dans l’idée que ce travail pourrait nous donner, ne seraitce que par ses limites, des indications pour la conduite d’une étude ayant une plus grande valeur
118
scientifique. Nous pouvons distinguer ces items selon qu’ils portent sur le patient, sa famille, la
prise en charge E.R.I.C., l’orientation au terme de cette prise en charge ou le parcours de soin
ultérieur.
•
Données concernant le patient
◦ Durée d'évolution des symptômes
Durée depuis l’apparition des premiers symptômes psychotiques positifs (hallucinations; activité
délirante; bizarreries du comportement; pensée désorganisée).
Durée d’évolution des symptômes négatifs (retrait ou pauvreté affective; alogie; aboulie, apathie;
anhédonie et retrait social; troubles de l'attention).
Pour ces deux items, la difficulté provient de ce que ces durées ne sont pas toujours notées avec
précision dans les dossiers. De plus, leur évaluation provient le plus souvent du discours des
proches (les entretiens étant quasiment toujours des entretiens familiaux) qui peinent parfois à
distinguer les manifestations morbides des traits de personnalité («il se comporte bizarrement
depuis toujours», «elle a toujours été fainéante», etc.) ou, plus généralement, à dater avec précision
le moment d’apparition des symptômes. Il est donc probable que l’évaluation de ces durées à
laquelle nous sommes parvenus soit en deçà de la réalité.
◦ Désinsertion scolaire ou professionnelle
Elle correspond au nombre de mois depuis lesquels le patient a interrompu sa scolarité ou ne
travaille plus. Souvent spontanément rapportée par les proches et plus précisément datée, cette
donnée apparaît plus fiable que les deux précédentes. Soulignons cependant qu’elle sous-estime
probablement l’ancienneté des difficultés sociales, notamment pour les patients qui travaillent. En
effet, il n’est pas rare de repérer, avant le dernier emploi, une période où le patient n’a travaillé que
sur de brèves périodes (quelques missions d’intérim par exemple) pouvant correspondre à un début
de difficulté à maintenir un «contact vital avec la réalité» (Minkowski).
◦ Attitude initiale par rapport aux soins
Nous avons cherché à coter l’attitude générale du patient par rapport à la perspective de soins
psychiatrique sur l’échelle suivante:
1 – opposé: le patient est ouvertement opposé aux soins;
2 – partagé: le patient apparaît partagé (ambivalence psychotique, reconnaissance d’une souffrance
119
mais doute quant à la nécessité d’un traitement, etc.);
3 – partie prenante: le patient reconnaît avoir besoin de soins psychiatriques et accepte leur mise en
place.
Cette cotation a été effectuée à partir de l’observation correspondant à la première rencontre avec le
patient et ne tient donc pas compte d’une éventuelle évolution ultérieure. Elle a une valeur
doublement subjective puisqu’elle dépend à la fois de l’interprétation du psychiatre ayant rédigé
l’observation et de l’évaluation du chercheur responsable de la cotation. Afin de limiter les biais liés
à ce dernier aspect, cette évaluation a été réalisée par la même personne pour tous les dossiers.
Pour les patients «non vus», nous avons coté 1.
◦ Positionnement initial par rapport à la prise en charge E.R.I.C.
Deux items cherchent à évaluer cette dimension:
− le patient accepte les entretiens;
− le patient accepte un traitement (c’est-à-dire un traitement antipsychotique quotidien dans le
cadre d’un prise en charge ambulatoire de crise – il n’est pas tenu compte de l’acceptation
ou non d’un traitement sédatif per os lorsqu’une décision d’H.D.T. a été posée).
Ces items sont cotés «oui» ou «non» à partir de l’observation du premier entretien où est rencontré
le patient – cotation qui appelle les mêmes réserves que celles exposées ci-dessus au sujet de
«l’attitude initiale par rapport aux soins».
Pour les patients «non vus», nous avons coté «non».
•
Données concernant la famille
◦ Attitude initiale par rapport aux soins
Nous avons appliqué à chaque personne de l’entourage du patient impliquée dans la prise en charge
la même cotation que pour le patient afin d’avoir une indication sur son attitude initiale (la première
fois que nous rencontrons cette personne) par rapport aux soins du patient:
1 – opposée;
2 – partagée;
3 – partie prenante.
Tout comme «l’attitude initiale par rapport aux soins» du patient, cette évaluation ne constitue
qu’une indication et doit être analysée avec prudence.
Afin de pouvoir comparer les situations entre elles, nous avons été amenés à déterminer:
120
− l’accord parental: coté «oui» si les deux parents présentent le même score d’attitude initiale
par rapport aux soins, «non» dans les autres cas;
− l’attitude familiale initiale par rapport aux soins, qui correspond à la moyenne des scores
établis pour chacun des proches impliqués dans la prise en charge.
◦ Existence de tensions dans le couple parental
Cet item est coté «oui» lorsque des tensions manifestes dans le couple parental sont relevées lors du
premier entretien.
•
Données concernant la prise en charge (PEC) E.R.I.C.
◦ Sont relevés:
− la durée entre le premier appel et le premier entretien (entretien d’urgence);
− la date de l’urgence et la date de la fin de la PEC (dernier entretien);
− la durée de la PEC en jours (qui correspond à la durée entre les deux dates précédentes);
− le nombre d’entretiens médicaux et le nombre de visites infirmières à domicile (VAD)
réalisées. Le «nombre d’entretiens familiaux» auquel nous auront recours dans l’analyse des
résultats correspond à la somme des entretiens médicaux et des VAD.
◦ Données concernant l’orientation au terme de la prise en charge (PEC) E.R.IC.
Quatre cas de figures sont observés:
− interruption de la prise en charge sans orientation;
− hospitalisation libre (HL);
− hospitalisation sur demande d’un tiers (HDT);
− orientation sur un suivi psychiatrique ambulatoire en centre médico-psychologique (CMP)
ou auprès d’un psychiatre libéral.
Dans les cas d’une hospitalisation, sa durée est renseignée. Dans tous les cas, le secteur
psychiatrique auquel le patient est rattaché est relevé.
◦ Données concernant le parcours de soins ultérieur
121
Caractéristiques du suivi
Nous avons considéré que le suivi commençait:
− dans les cas d’hospitalisation, le jour de la sortie de l’hôpital;
− dans les cas où la PEC E.R.I.C. débouche sur un suivi ambulatoire, le lendemain du dernier
entretien E.R.I.C.
Il est noté l’évolution du suivi dans le temps, avec ses éventuelles interruptions et reprises. Nous
avons choisi de retenir pour notre réflexion:
− Le suivi à 6 mois, c’est-à-dire si le suivi se poursuit 6 mois après la fin de l’hospitalisation
ou de la PEC E.R.I.C. (coté «oui» ou «non»). Cet indicateur offre l’intérêt d’une
comparaison rigoureuse entre les différentes trajectoires de soins et d'un diagnostic de
certitude selon les critères du DSM-IV-TR de schizophrénie.
− Le suivi au 31 juillet 2010 (également coté «oui» ou «non»). Cette date, qui marque la fin de
notre étude, ne correspond pas à la même durée d’évolution des différents parcours
thérapeutiques (puisque ceux-ci ont commencé plus ou moins tard en 2009). Elle donne
cependant une indication de l’évolution des situations cliniques au-delà de 6 mois.
Dans les cas où les patients et/ou leurs familles ont été revus par le service E.R.I.C. après la
première prise en charge, le nombre total d’entretiens familiaux (entretiens médicaux et VAD)
réalisé au cours de ces prises en charge ultérieures a été noté.
2.6.3
Résultats
2.6.3.1
Caractéristiques de la population étudiée
•
Données socio-démographiques
Elles sont résumées dans le tableau ci-dessous:
122
Taille de l’échantillon
21
Sexe
nb
%
Hommes (H)
12
57,1
Femmes (F)
9
42,9
Age
Moyenne
24,7
moyenne H
26,3
écart type
4,3
moyenne F
22,7
Médiane
24
Mode de vie
nb
%
Chez les parents
15
71,4
- les 2 parents
13
61,9
-1 parent + conjoint
1
4,8
- 1 parent seul
1
4,8
Seul
4
19
En couple
2
9,5
nb
%
Scolarisé
3
14,3
Scolarité interrompu
4
19
Travaille
1
4,8
Travail interrompu
13
61,9
Scolarité / Travail
Depuis (mois)
5
Depuis (mois)
15,3
La moyenne d'âge des patients pris en charge par le service E.R.I.C. de 24,7 ans est inférieure de 3
ans à celle retrouvée dans la méta-analyse de Marshall et al. [58] (27,8 ans) et de 5 ans à celle
retrouvée dans l'étude ABC [28] (l'âge moyen retrouvé lors de la première admission est de 30 ans).
Le plus jeune patient de l'étude a 18 ans, le plus âgé 35 ans. Les patients plus âgés (de plus de
35ans) pour lesquels nous sommes intervenus pour un premier épisode aigu psychotique durant
l'année 2009 présentaient en général une symptomatologie pouvant s'inscrire ou inaugurant un
délire chronique non dissociatif (délire paranoïaque, psychose hallucinatoire chronique...).
123
Dans cette étude, l'âge moyen des femmes (22 ans) est inférieur de quatre ans à celui des hommes
(26 ans). Dans la recherche empirique, les hommes sont en général plus jeunes que les femmes lors
des premiers contacts avec la psychiatrie. Dans l'étude ABC, lors de la première admission en
service de psychiatrie, les femmes sont âgées de 32 ans, les hommes de 28 ans. On retrouve par
contre le même pourcentage d'hommes et de femmes dans notre échantillon que dans la recherche
empirique (dans la méta-analyse de Marshall, les femmes représentent 39% de la population).
La majorité des patients de notre étude vit encore au domicile parental (plus de 70%). Seuls 10%
mènent une vie de couple. L'âge moyen du départ du domicile parental des enfants en France est de
21 ans (résultats INSEE 2005) soit inférieure de quatre ans à l'âge retrouvé ici. Ceci soutient notre
hypothèse que la problématique d'autonomisation est centrale en cas de schizophrénie débutante. La
recherche empirique plutôt centrée sur l'individu ne relève en général pas cette donnée.
La majorité des patients n'a plus d'activité scolaire ou professionnelle depuis plusieurs mois
(presque 81% de l'échantillon) lors de notre prise en charge.
L'arrêt de la scolarité est cependant plus récent que l'arrêt d'une activité professionnelle dans nos
situations (écart de 10 mois).
Une des explications de ce décalage peut se comprendre par la conjoncture actuelle du travail en
France pour les jeunes professionnels où le chômage chez les moins de 25 ans est de 21,5%
(résultats Eurostat 2009). Il peut apparaître pour les familles comme un facteur lié à la société
moins dépendant de l'état psychique du sujet.
L'arrêt de la scolarité constitue quant à lui un signe plus alarmant pour les familles, vécu comme le
signe d'une altération psychique de leur proche malade.
Les caractéristiques socio-démographiques de la population de notre étude sont différentes de celles
retrouvées dans la recherche empirique.
Ceci peut s'expliquer par la faible taille de notre échantillon (21 patients) mais aussi les
caractéristiques propres à notre dispositif.
Le travail avec le réseau du patient implique un entourage mobilisable et concerné. On peut alors
penser que cette implication est plus importante quand le patient est plus jeune et qu'il vit encore au
domicile parental.
Au total, les patients de notre échantillon apparaissent plus jeunes (environ 25 ans) lors de nos
124
prises en charge que dans la recherche empirique. Ils vivent majoritairement encore chez leurs
parents (environ 70%) et sont descolarisés ou sans emploi depuis plusieurs mois (environ 80%).
•
Antécédents psychiatriques
Nous avons choisi de distinguer les antécédents personnels psychiatriques des cinq dernières années
de ceux datant de plus de cinq ans.
Nous avons défini cette durée en nous basant sur les résultats de l'étude ABC [28] qui retrouvent
une durée moyenne de la période prodromique de cinq ans. Cette durée comme nous l'avons vu en
première partie varie selon les études entre deux et cinq ans. Les antécédents psychiatriques
retrouvés au-delà des cinq dernières années renverraient alors davantage au fonctionnement prémorbide du patient.
◦ Antécédents personnels sur les 5 dernières années
Antécédents sur les 5 dernières années
nb
%
Pas d'antécédents
13
61,9
Passage aux urgences ou vu en liaison
3
14,3
Psychothérapie
3
14,3
Consultations psychiatriques
2
9,5
Hospitalisation dans un service pour adolescents
1
4,8
traitement antipsychotique prescrit par le généraliste
1
4,8
N.B.: 2 patients présentent 2 antécédents
Près de 40% des patients de notre échantillon a déjà eu un contact avec la psychiatrie sur les cinq
dernières années ce qui peut renvoyer à un mauvais fonctionnement pré-morbide ou à des
symptômes émaillant le début du processus schizophrénique. Ceci confirme la difficulté d'une
orientation diagnostique précoce du fait en partie du caractère aspécifique des premiers symptômes.
Trois études réalisées ces dernières années signalent que près de 40% des patients pris en charge
pour un premier épisode psychotique du spectre schizophrénique ont déjà réalisés des démarches
auprès des services de soins par le passé [69].
125
Deux études citées par Simon et al. [92] (l'une réalisée par Lincoln et al. en 1998, l'autre réalisée
par Johnstone en 1986) montrent qu'en moyenne 4,9 contacts sont établis par les patients avec des
institutions publiques (avec une variation de 1 à 17 contacts) avant l'instauration d'une prise en
charge spécifique.
Une étude suisse citée par ces mêmes auteurs datant de 2001 montre que le médecin de famille est
contacté au moins une fois dans la moitié des cas avant la première hospitalisation.
◦ Antécédents personnels datant de plus de 5 ans
Antécédents il y a plus de 5 ans
nb
%
Pas d'antécédents
14
66,7
Psychothérapie
4
19
Consultations psychiatriques
3
14,3
Hospitalisation dans un service pour adolescents
1
4,8
Hôpital de jour pour enfants
1
4,8
N.B.: 2 patients présentent 2 antécédents
Un tiers des patients de notre échantillon a déjà eu un contact avec la psychiatrie au-delà des cinq
dernières années ce qui peut laisser suggérer un mauvais fonctionnement pré-morbide.
◦ Antécédents familiaux
Nous avons retrouvé des antécédents familiaux de psychose dans 3 situations:
− un père a présenté un épisode dissociatif à l’adolescence
− un père est schizophrène
− un frère cadet a une psychose infantile
14% de nos patients ont des antécédents familiaux de psychose chez des parents du premier degré.
L'étude de Norman [69] retrouve chez 169 patients hospitalisés pour un premier épisode
psychotique du spectre schizophrénique des antécédents familiaux de psychose dans 27% des cas
(concernant les parents du premier et du deuxième degré).
Ceci confirme l'importance de s'intéresser aux antécédents familiaux de psychose des patients avant
l'éclosion du premier épisode psychotique. Ces antécédents familiaux font d'ailleurs partis des
facteurs de risques de développer un épisode psychotique tels que ceux définis par les critères UHR
126
(Ultra High Risk of Psychosis).
•
Données cliniques
◦ Consommation de toxiques
Consommation de toxiques
nb
%
Cannabis
6
31,6
Alcool
1
5,3
N.B.: Données portant sur 19 patients, 2 patients n’ayant pas été vus
◦ Tableau clinique initial
Nous distinguons deux modes de début des troubles:
− un mode de début aigu où la symptomatologie psychotique s'installe de façon brutale en
quelques jours ou quelques semaines sans phase prodromique;
− un mode de début progressif où la symptomatologie psychotique s'installe progressivement
sur plusieurs mois et/ou est précédée d'une période prodromique (symptômes non
spécifiques, négatifs ou subjectifs)
Grivois et Grosso [43] distinguent dans la recherche empirique schématiquement trois formes de
début (décrites en première partie). Dans cette étude les formes de début subaiguë et insidieuse sont
confondues; d'une part, parce-qu'il n'existe pas de durées d'évolution des troubles précises les
distinguant; d'autre part, parce-que le caractère rétrospectif de l'étude n'a pas permis de définir le
début de la phase prodromique. C'est l'apparition des premiers symptômes négatifs qui a pu être
relevée plus précisément (avec les réserves déjà énoncées dans la partie méthodologie).
127
Tableau clinique initial
Nb
%
Episode psychotique aigu
3
14
Schizophrénie à début progressif
18
86
Dissociatif
16
84,2
Délirant
19
100
Autistique
9
47,4
Syndrome
N.B.: Données portant sur 19 patients, 2 patients n’ayant pas été vus
Pour les deux patients qui n’ont pas été vus, la prise en charge a consisté en un seul entretien avec
les parents. Dans un cas, ces derniers n’ont pas donné suite (suivi interrompu), dans l’autre, les
parents ont amené le patient 3 jours après l’entretien au C.P.O.A. (qui l’a hospitalisé en HDT sur
son secteur).
Le mode de début aigu dans l'étude ABC [28] concerne 10% des patients. Dans notre échantillon, il
est de 14%.
L'un des trois patients concernés par le mode de début aigu d'installation des troubles avait fait un
épisode délirant l'année précédente imputé à la consommation de cannabis. L'absence de
symptômes retrouvés durant l'année écoulée, et le maintien d'un bon fonctionnement jusqu'à ce
nouvel épisode nous fait considérer l'installation de sa symptomatologie comme aiguë.
Dans 86% des cas le mode d'installation de la symptomatologie est progressif.
Tous les patients pris en charge présentent une symptomatologie délirante. Les troubles dissociatifs
apparaissent moins constants. Ce sont donc plus généralement les symptômes délirants qui
marquent le début de la psychose, (peut-être comme l'indique Bottéro parce-qu'ils sont plus faciles à
repérer [21]).
2.6.3.2
Résultats de l'étude qualitative
Ces résultats qui visent à discuter les hypothèses de notre thèse seront analysés dans la dernière
128
partie discussion de notre travail.
•
Parcours de soins dans le mois précédent l’intervention
Parcours de soins dans le mois précédent l'intervention
nb
%
Pas de démarche de soins
6
28,6
Démarches de l'entourage
12
57,1
Patient hospitalisé
2
9,5
Traitement antipsychotique prescrit par le généraliste
1
4,8
Démarches de l’entourage sans le patient auprès du généraliste (4), du C.M.P.A. (1), d’un psychiatre
libéral (3), d’un psychologue (1), aux urgences (1 au centre hospitalier Mignot, 2 au CPOA), en
appelant le 15 (2) (1 famille a consulté successivement aux urgences, un psychiatre libéral, puis a
appelé le 15).
Patient hospitalisé: dans un cas, à l’Unité 72 heures depuis 1 semaine suite à 1 tentative de suicide
(TS). Dans l’autre cas, hospitalisé 3 jours au Danemark avant d’être rapatrié (était parti depuis 1 an
en Erasmus).
Dans près de 60% des cas des démarches auprès du système de santé sont entreprises par
l'entourage du patient le mois précédent notre intervention sans leur parent malade (probablement
trop opposant aux soins par déni de ses troubles ou trop persécuté pour se rendre à l'extérieur).
Dans près de 10% des cas le patient bénéficie d'une hospitalisation le mois précédent notre prise en
charge.
Ces résultats nous permettent de mettre en évidence la place centrale du médecin généraliste
interpelé dans 24% des situations avant notre intervention; ce qui va dans le sens des résultats
retrouvés par l'étude suisse citée par Simon et al. [92].
•
Personne qui appelle le Service E.R.I.C.
129
Personne qui appelle
nb
%
Parents
13
61,9
Professionnels
4
19
Membre de la fratrie
3
14,3
Conjoint
1
4,8
21
100
Total
Professionnels: Unité 72 heures (1), Médecin Généraliste (2), travailleur social (1)
Dans plus de 80% des cas, c'est l'entourage du patient qui prend directement contact avec nous,
jamais le patient lui-même.
•
Motif de recours aux soins
Nous présentons ici les 21 vignettes cliniques.
1. Tentative de suicide médicamenteuse
2. Les troubles du comportement sont anciens mais les «crises de violence» se multiplient depuis 6
mois, le patient a une nouvelle fois eu un accident avec le véhicule familial et insulté des policiers.
3. Apparition brutale d’hallucinations, de propos incohérents et agressifs.
4. Ouvre la fenêtre et sort de la maison pour insulter les voisins.
5. Majoration des hallucinations auditives, ne sort plus de chez lui.
6. Les parents reviennent de 4 mois de vacances et découvrent que leur fils a donné son préavis
pour son appartement afin d’aller vivre dans sa voiture, dans les bois.
7. Sur fond d’agressivité croissante envers ses proches («autoritarisme»), il menace de frapper son
père (ce dernier dit avoir été choqué par «son regard vide»).
8. Dans un contexte d’agressivité allant crescendo, elle casse des verres et laisse entendre à sa mère
qu’il va «se passer quelque chose».
9. (Episode psychotique aigu) Apparition brutale de troubles du comportement: se tape la tête contre
les murs, pousse des cris d’animaux.
10. Alors qu’elle présente depuis plusieurs mois des idées de persécution et des hallucinations
accoustico-verbales, elle devient mutique et présente une insomnie quasi-totale depuis 3 jours.
11. Les troubles évoluent depuis deux ans. La mère, à la retraite depuis un an, finit par interpeller le
service car son fils met la musique de plus en plus fort.
130
12. Idées suicidaires exprimées par mail auprès de la sœur.
13. Depuis 2 ans elle soliloque, a teinté tous les miroirs de la maison… Les voisins alertent les
parents car elle laisse couler l’eau toute la journée. De plus, elle présente ces derniers temps des
accès de violence avec scarifications et propos suicidaires.
14. Donne des coups dans les murs, s’est blessé la main. Apparition d'une incurie et d'une
agressivité croissantes.
15. Jeune femme en errance depuis plusieurs mois, la rupture avec son copain la prive de «point de
chute». Elle se réfugie chez des amis des parents «pour se protéger des mauvaises ondes que lui
envoie son père».
16. Il soliloque, évite les membres de sa famille et erre dehors depuis 9 mois. En rentrant de 2 mois
de vacances, les parents retrouvent ses excréments dans un sac de voyage avec lequel il sort dans la
rue.
17. Il devient agressif et donne un coup de poing dans un mur. La sœur craint qu’il fasse du mal à
son bébé (elle vit comme lui au domicile des parents).
18. En vacances, une altercation avec un passant le conduit au commissariat. Pour son retour, ses
parents l’attendent à la gare mais il n’est pas dans le train prévu. Il se présente le lendemain au
domicile des parents sans pouvoir expliquer ce qui s’est passé.
19. (Episode psychotique aigu) Voyage pathologique en Italie
20. (Episode psychotique aigu) Retrouvé errant à l’aéroport de Copenhague alors qu’il devait
rentrer en France après ses études d’ingénieur (venait de passer ses examens finaux).
21. Alors qu’il se repli depuis plusieurs années, ne sort plus de sa chambre.
•
La crise familiale
Dans treize situations nous retrouvons une crise familiale (62% des cas).
Nous présentons ici les vignettes cliniques.
1. Il existe un conflit majeur entre les parents qui ne se parlent plus depuis 4 ans (alors qu’ils vivent
sous le même toit). La TS survient alors que la mère lance la procédure de divorce, qu’une grandtante vient de décéder (l’évocation de ce décès lors d’un entretien familial à l’U72 a un effet
cathartique), que le frère vient d’interrompre ses études et une semaine avant le 18e anniversaire de
la patiente.
3. Depuis des années, les membres de la famille (parents et deux enfants) cohabitent sans réelle vit
commune. La mère, au chômage depuis 2 ans et sortant d’un an de dépression, décide de vendre la
maison pour que «chacun puisse prendre son autonomie dans un studio» (c’est-à-dire chacune des 4
131
personnes dans un studio différent). Le patient, qui ne travaille plus depuis 6 mois et vit reclus dans
sa chambre, doit donc trouver un emploi pour financer son studio.
4. Le père est à la retraite depuis deux ans et le frère et la sœur ont des projets de départ de la
maison (ils partiront effectivement en 2010).
5. Les symptômes psychotiques se majorent à l’occasion de plusieurs événements de vie. Alors qu’il
est «méfiant» depuis plusieurs années, les interprétations deviennent plus prégnantes quand il
s’installe avec sa femme en 2007 (il vivait avant chez ses parents et dit, à propos de son départ: «j’ai
eu l’impression de les abandonner»). En 2008, la naissance de son premier enfant s’accompagne de
l’apparition d’hallucinations auditives et d’un automatisme mental. La symptomatologie s’amplifie
à nouveau plus récemment alors que sa femme est enceinte de leur deuxième enfant et qu’ils ont le
projet de déménager.
7. Décès coup sur coup de la grand-mère et du grand-père paternels dont il était très proche.
8. A vécu seule avec sa mère depuis le divorce parental il y a 12 ans. Depuis deux ans, la mère est
«sortie de sa dépression» et a retrouvé un compagnon.
10. S’est installée avec son compagnon dans un petit appartement. A rapidement développé des
idées délirantes de jalousie.
11. Les troubles évoluent depuis (au moins) deux ans, mais la présence continue de la mère à la
maison depuis un an (retraite) rend «la cohabitation invivable».
12. Sur fond de bizarrerie ancienne (préoccupations ésotériques), elle développe un délire floride
lorsqu’elle quitte sa région d’origine (où vivent ses parents) pour se rapprocher de son copain et que
ce dernier la quitte.
13. Les troubles commencent à se manifester quelques temps après le déménagement de la famille.
17. Sa sœur la plus proche (peu de différence d’âge, mêmes copains) tombe enceinte. Elle vit avec
son compagnon (puis, depuis 6 mois, avec le bébé) au domicile des parents, tout comme lui.
18. Le père a fait deux accidents vasculaires cérébraux à 2 ans d’intervalle, et est au chômage
depuis un an.
20. Un épisode aigu il y a un an rattaché par la famille à une consommation de cannabis («bad
trip»). Apparition brutale des troubles au moment où il doit rentrer du Danemark après avoir passé
les examens finaux de son diplôme d’ingénieur.
2.6.3.3
•
Résultats de l'étude quantitative
Les limites
132
La faible taille de notre échantillon, le caractère rétrospectif de cette étude avec recueil des données
d'après la lecture des dossiers des patients, ne permettent pas de rendre suffisamment fiables nos
résultats.
L’analyse que nous allons entreprendre des données quantitatives n’a d’autre ambition que de
dégager des tendances qui devront être confirmées par une étude quantitative prospective recourant
à un recueil de données et à des outils statistiques adaptés.
•
Evolution des troubles
Nous avons cherché dans les dossiers des patients les éléments sémiologiques permettant de nous
situer dans une approche dimensionnelle de la symptomatologie schizophrénique, ce qui permet de
rendre comparable certains résultats concernant notre échantillon avec ceux de la recherche
empirique.
Evolution des troubles
moyenne
Symptômes positifs depuis (mois)
8,2
Symptômes négatifs depuis (mois)
15,5
Désinsertion scolaire et professionnelle (mois)
10,4
Les symptômes négatifs sont les premiers à apparaître. Ils précèdent la désinsertion scolaire ou
professionnelle de 5 mois et les symptômes positifs de 7 mois. Ceci suggère un certain ordre
d'enchaînement des symptômes et une évolution progressive du processus pathologique en
différentes phases, comme indiqué déjà par la recherche empirique.
Dans l'étude ABC, la durée moyenne d'évolution des symptômes positifs (correspondant alors à la
DUP) est de 15 mois environ [28]. La durée d'évolution des symptômes négatifs se situe entre 4 ans
pour les hommes et 5 ans pour les femmes.
La méta-analyse de Marshall et al. retrouve une DUP moyenne d'environ trois ans (résultats portant
sur l'analyse de 26 études cliniques, soit 4490 patients) [58].
Bien-que la faible taille de notre échantillon et la méthodologie de notre étude ne permettent pas de
rendre notre échantillon comparable à ceux de la recherche empirique, il semble que notre
population présente une symptomatologie moins avancée au moment du premier contact avec la
133
psychiatrie. Peut-être est-ce à mettre en relation avec les caractéristiques socio-démographiques de
la population étudiée (patients plus jeunes) ou les particularités de notre dispositif (notamment la
mobilité) suggérant alors qu'un travail de crise centré sur la famille permettrait un premier accès aux
soins plus précoce pour le patient. Une étude prospective portant sur un plus grand échantillon avec
des outils d'évaluation adaptés est nécessaire pour confirmer ces résultats.
•
Durée entre le premier appel et l’intervention
Durée entre l'appel et
l'intervention
Durée d'évolution des symptômes
nb
%
négatifs en mois
Moins de 24h
12
57,1
11,3
De 24h à 1 semaine
4
19
14,5
De 1 à 2 semaines
2
9,5
24
Plus de 2 semaines
3
14,3
28
Dans le cadre des prises en charge du service E.R.I.C., deux paramètres essentiels vont guider le
tempo de la première intervention: le degré d'urgence ressentie par la famille qui nous contacte, et,
l'évaluation clinique de la situation par les professionnels qui prennent en charge l'appel, notamment
l'évaluation précise d'un risque de passage à l'acte auto ou hétéro-agressif.
Parfois l'ambivalence des familles quant à la nécessité d'une aide psychiatrique ne permet pas une
intervention rapide. Cela nécessite alors un travail préliminaire téléphonique (qui correspond à une
grande partie de l'activité du service) ou tout simplement un délai temporel supplémentaire pour que
la famille parvienne à une demande plus aboutie (qui ne peut être dans un premier temps qu'une
rencontre et non une véritable demande de soins).
Cette étude sur la schizophrénie débutante montre que dans près de 60% des cas nous intervenons
auprès de ces familles en mois de 24 heures. L'urgence ressentie semble alors très importante.
Dans près de 15% des cas la première intervention auprès des familles a lieu plus de deux semaines
après l' appel.
Nous nous sommes interrogés sur ces différences de délai d'intervention et avons tenté de les
corréler à différents paramètres.
Il apparaît alors que plus la symptomatologie négative évolue depuis longtemps, plus notre délai
d'intervention est long.
134
Ces résultats peuvent soutenir notre hypothèse et indiquer que «la perte du contact vital avec la
réalité» du patient s'accompagne d'une organisation familiale particulière. Il existerait une
adaptation réciproque progressive entre le patient et son entourage (accompagnant le processus
pathologique). L'urgence ressentie lors des décompensations psychotiques serait alors moins
importante et la demande d'intervention probablement moins aboutie.
Mais ces résultats peuvent également être mis en lien avec une symptomatologie positive moins
intense ayant un retentissement moindre sur l'entourage au moment de la demande d'intervention.
Celle-ci serait alors moins aboutie.
Devant ces résultats et les différentes interprétations envisageables il apparaît alors nécessaire de
pouvoir mesurer l'intensité de la symptomatologie positive au moment de notre première
intervention. Dans cette perspective l'étude qui vise à déterminer les différentes dimensions de
l'insight citée en première partie [87] utilise la BPRS pour évaluer l'intensité de la symptomatologie
positive.
•
La prise en charge E.R.I.C.
Nous distinguerons:
− les prises en charge (PEC) de 1 à 3 jours, qui se rapprochent des prises en charge
habituellement proposées dans les services d’urgences où l’orientation se fait lors du
premier entretien ou au terme d’une courte séquence d’évaluation;
− les suivis de crise (PEC > 3 jours) qui constituent une spécificité du service E.R.IC.
◦ Caractéristiques de la prise en charge
Prises en charge (PEC)
E.R.I.C.
PEC > 3
Total des PEC
PEC de 1 à 3 jours
jours
21
7
14
Durée (jours)
18,5
1,6
26,9
Nombre d'entretiens
3,9
1,6
5,1
Nombre de VAD
0,9
0
1,4
Nombre de patients
Sur les 21 PEC réalisées, 7 ont duré moins de 3 jours et 14 ont duré plus 3 jours (en moyenne pour
ces dernières près de 27 jours).
135
Pour les PEC de 1 à 3 jours, le tempo de l'intervention est celui de l’urgence avec des entretetiens
médicaux quotidiens sans visite à domicile (VAD). Ces PEC débouchent ici à une hospitalisation du
patient sous contrainte ou à une absence d'orientation du patient. Ces prises en charge concernent un
tiers de notre échantillon.
Pour les PEC qui s'étendent au-delà de 3 jours le tempo se modifie: on passe alors du temps de
l'urgence à celui de la crise plus lent (nous y reviendrons dans notre troisième partie). Les entretiens
médicaux s'espacent (en moyenne 1 tous les 5 jours), les VAD se mettent en place. Ces prises en
charge concernent deux tiers de notre échantillon.
Le peu de VAD réalisées dans ces situations nous interroge.
Une des explications tient peut-être à leur caractère trop «intrusif» mal supporté par les familles
dans ce type de situation; comme le laisse entendre la mère d'Alexandre, notre patient de 22 ans,
lors de notre troisième prise en charge.
◦ Positionnement par rapport aux soins
▪ Du patient
PEC > 3
Le patient
Total des PEC
PEC de 1 à 3 jours
jours
21
7
14
(score)
1,6
1,1
1,9
accepte les entretiens (%)
47,6
14,3
64,3
accepte un traitement (%)
38,1
14,3
50
Nombre de patients
Attitude initiale par rapport aux soins
Globalement le positionnement général du patient par rapport aux soins psychiatriques se situe sur
un continuum allant de l'opposition totale aux soins jusqu'à un avis plus partagé.
Une opposition initiale aux soins du patient semble corrélée à l'impossibilité de réaliser une prise en
charge de crise (c'est-à-dire un suivi de plus de 3 jours).
▪ De l’entourage
136
PEC > 3
La famille
Total des PEC
PEC de 1 à 3 jours
jours
21
7
14
(score)
2,5
2,3
2,6
Accord parental (%)
76,2
71,4
78,6
Nombre de patients
Attitude initiale par rapport aux soins
Globalement l'entourage est plutôt en faveur d'une intervention psychiatrique.
On ne retrouve pas de différence significative concernant le positionnement initial des parents par
rapport à la possibilité de réaliser un suivi de crise. C'est alors le positionnement initial du patient
par rapport aux soins qui semble conditionner la possibilité d'une prise en charge de crise.
Le rôle de la fratrie:
Notons l’importance de la fratrie: partie prenant des soins dans 8 situations, les frères et sœurs sont
en première ligne dans 6 situations (et sont à l’origine du premier appel, nous l’avons vu, dans 3
cas).
Parmi les raisons de cette implication, on peut noter:
- la profession du membre de la fratrie (infirmier, psychologue ou éducateur spécialisé) qui en fait
peut-être, pour la famille, un interlocuteur privilégié des professionnels du soin (3 situations);
- la moindre implication des parents du fait de l’éloignement géographique (parents en Bretagne,
sœur dans la région – 1 situation), de leur conflit (ne se parlent plus depuis 4 ans – 1 situation) ou de
l’histoire familiale (parents immigrés, parlant mal le français – 1 situation).
◦ L’orientation
▪ Les trois grandes orientations
% de la
Orientation
nb de patients
population
nb d'entretiens
Sans orientation
5
23,8
2,8
HDT
10
47,6
4
Suivi
6
28,6
7,8
21
100
4,8
Total
137
(pas d’HL sauf 1 transformée en HDT à l’arrivée dans le service, que nous comptons donc comme
une HDT)
Au terme de la PEC E.R.I.C., quasiment 50% des patients sont hospitalisés en HDT dans un service
de psychiatrie sectorisé, 30% débutent un suivi individualisé spécialisé (CMP, CMPA ou psychiatres
libéraux), dans 20% des cas aucune orientation n'est mise en place.
L'orientation paraît corrélée au nombre d'entretiens réalisés.
Les patients pour lesquels un suivi individualisé se met en place directement après la PEC ont
bénéficié de deux fois plus d'entretiens familiaux que ceux hospitalisés en HDT et de deux fois et
demi plus d'entretiens que ceux pour lesquels aucune orientation n'a pu se mettre en place.
Ces résultats laissent suggérer que le travail familial de crise est un facteur d'initiation des soins
psychiatriques pour le patient qui rentre dans un processus schizophrénique (par une hospitalisation
en HDT ou la mise en place d'un suivi individualisé directement après la PEC). Plus le travail
familial de crise est important (c'est-à-dire plus le nombre d'entretiens familiaux réalisés est
important), plus le patient a alors de chances de débuter un suivi individualisé au décours de la PEC
sans passer par une hospitalisation.
▪ Caractéristiques des patients en fonction de l’orientation
Désinsertion
scolaire ou
Symptômes
Symptômes
professionnelle
Orientation
Âge
positifs (mois)
négatifs (mois)
(mois)
Sans orientation
27,2
9
14,4
12
HDT
25,4
2,9
8,3
12,1
Suivi
21,5
8
14,7
6,3
25
8,2
15,5
10,4
Total
Les patients sans orientation au terme de la PEC sont globalement plus âgés (environ 27 ans).
Les patients pour qui la PEC aboutit à un suivi ambulatoire sans passer par une hospitalisation sont
globalement plus jeunes (21,5 ans) et présentent une désinsertion scolaire ou professionnelle moins
longue (de moitié par rapport aux deux autres groupes).
138
Les patients pour qui la PEC a découlé sur une hospitalisation en HDT présentent une plus courte
durée d'évolution de la symptomatologie positive par rapport au groupe sans orientation. La durée
de désinsertion scolaire ou professionnelle est cependant la même. L'association retrouvée par
Morgan et al. [63] entre une plus longue DUP et l'absence d'une activité professionnelle n'est pas
retrouvée ici (comme dans l'étude de Compton et al. [30]).
Les
patients
hospitalisés
en
HDT
présentent
une
moins
longue
durée
d'évolution
symptomatologique (positive et négative) par rapport aux patients des deux autres groupes. Les
symptômes positifs se manifestent cependant à peu près au même moment dans ces trois groupes,
c'est-à-dire au bout de cinq mois d'évolution de la symptomatologie négative environ.
La plus courte durée d'évolution des symptômes positifs des patients hospitalisés en HDT nous
interroge.
La méta-analyse de Marshall conclut que la sévérité des symptômes positifs n'est pas associée à une
modification de la DUP [58]. Les auteurs modèrent quelque peu ce constat en soulignant que dans
les études prises en compte dans leur méta-analyse, la DUP correspond le plus souvent à la période
d'évolution du premier symptôme psychotique jusqu'à l'hospitalisation du patient (où il débute un
traitement); ces études se déroulant le plus souvent en milieu hospitalier. Hors, comme le
remarquent ces auteurs, l'hospitalisation du patient est bien souvent requise quand la
symptomatologie positive est suffisamment sévère. Si bien que tous les patients pris en compte dans
ces études présentent en général une symptomatologie positive sévère qui ne peut alors être
considérée comme un facteur déterminant de la DUP. Les auteurs soulignent l'importance de
réaliser d'autres études pour comprendre l'influence de la sévérité de la symptomatologie positive
sur la DUP: «Most studies identified subjects at first hospitalization. Because a threshold severity of
positive symptoms and functional impairment is usually required for hospitalization, symptom
severity at the time of hospitalization may be strongly related to this threshold, which would
obscure any relationship with duration of untreated psychosis. Studies with epidemilogical samples
are needed to address this issue» [58].
Pour les patients hospitalisés en HDT on peut alors émettre deux hypothèses quant à la durée plus
courte d'évolution de la symptomatologie positive.
On peut alors faire l'hypothèse que la symptomatologie positive est plus menaçante pour le patient
et son entourage du fait d'une moins bonne adaptation familiale au processus pathologique à cause
d'une moindre sévérité de la symptomatologie négative (une DUP longue étant associée à une
symptomatologie négative sévère [74]).
139
Mais on peut également faire l'hypothèse que cette symptomatologie positive est globalement plus
sévère que dans les autres cas et impose une hospitalisation du patient sous contrainte pour le
protéger. Ce qui en quelque sorte pourrait signifier qu'une plus courte DUP est associée à une plus
grande sévérité de la symptomatologie positive...
Quoi-qu'il en soit ces résultats et les différentes interprétations envisageables suggèrent la nécessité
de pouvoir mesurer l'intensité de la symptomatologie positive et négative à l'aide d' instruments de
mesure standardisés.
▪ Positionnement par rapport aux soins en fonction de l’orientation
le patient
le patient accepte
attitude du
attitude
accepte les
un traitement
Âge
patient
familiale
entretiens (%)
(%)
Sans orientation
27,2
1,2
1,93
40
20
HDT
25,4
1,3
2,68
30
10
Suivi
21,5
2,5
2,75
83,3
100
25
1,57
2,52
47,6
38,1
Orientation
Total
L'attitude initiale de l'entourage en faveur des soins psychiatriques semble corrélée à la possibilité
d'initiation de soins psychiatriques pour leur proche malade par la mise en place au décours de notre
PEC d'un suivi individualisé ou d'une hospitalisation en HDT.
Globalement les patients plus jeunes apparaissent plus en faveur des soins psychiatriques que les
patients plus âgés. Ce sont eux qui majoritairement initient un suivi individualisé sans passer par
une hospitalisation au décours de la prise en charge de crise.
On peut alors penser que les patients plus jeunes sont dans une relation de dépendance plus étroite
avec leur entourage familial. Ils sont alors influencés par leurs proches quant à la nécessité de soins
psychiatriques du fait de ces liens plus étroits.
◦ Inscription des soins dans la durée
▪ Le suivi à 6 mois et au 31 juillet 2010
140
A 6 mois
nb de patients
% de la population
Suivi interrompu
12
57,1
Suivi en cours
9
42,9
nb de patients
% de la population
Suivi interrompu
9
42,9
Suivi en cours
12
57,1
En juillet 2010
En juillet 2010, 57% des patients sont inscrits dans un suivi individualisés alors qu'ils n'étaient que
42% six mois après la fin de la prise en charge. Ceci montre que l'inscription dans un suivi à long
terme chez ce type de patients est un processus qui prend du temps. Ainsi comme le remarque
Leguay dans la conférence de consensus de janvier 2003, cette inscription dans les soins est un
processus maturatif qui «semble doublement dépendant, pour le sujet, de l'idée d'une maladie qui le
concerne, mais dans le même temps, de son acceptation d'entrer dans un parcours de soins, lourds,
exigeants, et aux conséquences bouleversantes pour sa vie» [54].
▪ Inscription dans les soins en fonction de l’orientation initiale
Suivi au 31 juillet
Orientation
nb de patients
Suivi à 6 mois (%)
2010 (%)
Sans orientation
5
0
40
HDT
10
50
50
Suivi
6
66,7
83,3
Les patients n'ayant pas été hospitalisés et qui ont été orientés vers un suivi après la PEC sont ceux
qui sont majoritairement inscrits dans des soins individualisés en juillet 2010 (5 patients sur 6).
Compte-tenu de la taille réduite de notre échantillon, on ne trouve pas de différence significative
quant à l'inscription dans les soins en juillet 2010 concernant le groupe de patients sans orientation
(2 patients sur 5) et le groupe de patients hospitalisés en HDT (5 patients sur 10) au décours de la
PEC. L'hospitalisation du patient en HDT ne semble pas être un facteur d'inscription dans les soins
à long terme.
141
▪ Inscription dans les soins en fonction du nombre d’entretiens familiaux effectués
nb d'entretiens familiaux
nb d'entretiens familiaux (1ère PEC
(1ère PEC)
+ éventuelles PEC ultérieures)
Suivi interrompu
4,1
5,1
Suivi en cours
5,8
7,4
nb d'entretiens familiaux
nb d'entretiens familiaux (1ère PEC
(1ère PEC)
+ éventuelles PEC ultérieures)
3,2
3,3
6
8,2
A 6 mois
En juillet 2010
Suivi interrompu
Suivi en cours
Le nombre d'entretiens familiaux réalisés par le service lors de notre première PEC semble être un
facteur d'inscription du patient dans des soins individualisés à 6 mois et en juillet 2010. Les
éventuels entretiens familiaux effectués par notre équipe après cette première PEC semble encore
renforcer cette inscription dans les soins.
Ceci montre également comment le service E.R.I.C. peut être amené à être réinterpelé par les
familles pour lesquelles il est déjà intervenu.
La mère de Fabien, notre patient de 19 ans, nous a recontacté en mai 2010. Fabien était alors en
rupture de suivi depuis novembre 2009 et allait moins bien. Sa mère avait alors appelé le CMP pour
obtenir un rendez-vous rapidement mais Fabien ne pouvait être reçu avant une quinzaine de jours.
Nous sommes alors intervenus une fois dans l'attente du rendez-vous au CMP pour remettre en
route un traitement adapté et travailler l'inscription dans les soins de Fabien.
▪ Trajectoire de soins en fonction des secteurs
142
Secteur
Secteur
«ancien»
Secteur «récent»
Nb de patients
15
6
Nb d'entretiens familiaux (1ère PEC)
5,3
3,5
Sans orientation (%)
26,7
16,7
HDT (%)
33,3
83,3
Orientation vers un suivi (%)
40
0
Suivi à 6 mois (%)
40
50
Suivi au 31 juillet 2010 (%)
60
50
33,3
0
7,1
3,5
Situations pour lesquelles E.R.I.C. est réintervenu (%)
Nb d'entretiens familiaux (1ère PEC + éventuelles PEC
ultérieures)
Les secteurs anciens sont ceux avec lesquels nous travaillons depuis plus de 10 ans. Il s'agit des
secteurs 11, 12, 14, et 18.
Les secteurs récents sont ceux avec lesquels nous travaillons depuis quelques années seulement. Il
s'agit du secteur 15 que nous couvrons depuis 3 ans et des secteurs 13 et 17 depuis 2009.
Les neuf patients non suivis au 31/07/2010 n'ont pas consulté les services d'accueil et d'urgences de
l'hôpital Mignot et de Rambouillet.
Ces résultats semblent montrer que les secteurs récents ne nous utilisent pas de la même façon que
les secteurs anciens. Notamment, aucune PEC n'aboutit à un suivi individualisé directement. Cela
peut laisser penser que les professionnels de ces secteurs nous interpellent plus quand la
symptomatologie positive est très bruyante et nécessite une hospitalisation sous contrainte (près de
84% des cas).
143
3 Discussion
Dans la dernière partie de notre thèse, nous allons discuter les hypothèses émises au début de la
deuxième partie clinique en nous référant aux situations cliniques relatées et à certains résultats de
notre étude.
Avant de débuter cette discussion, nous voudrions rappeler nos hypothèses:
− Le motif de recours aux soins est généralement un symptôme non spécifique, le plus souvent
un trouble du comportement (sous-tendu par une activité délirante) qui vient rompre avec le
fonctionnement antérieur du patient alors que le processus schizophrénique évolue depuis
longtemps. La demande d'intervention est le plus souvent portée par la famille du patient. Ce
symptôme constitue une menace de rupture du lien entre le patient et son entourage.
− La décompensation psychotique aiguë accompagne une crise familiale plus large.
− Le travail de crise familial constitue avant tout un travail sur le temps. Le cadre
thérapeutique mis en place en mobilisant le temps familial permet de transformer la crise
individuelle que constitue la décompensation psychotique aiguë en une crise de
développement familial. Il permet de redonner à la décompensation psychotique sa valeur
métaphorique développementale.
Nous rappelons que cette discussion porte sur la schizophrénie débutante à développement
insidieux, c'est-à-dire caractérisée par une longue phase prodromique où les symptômes subjectifs et
négatifs témoignant de la «perte du contact vital avec la réalité» sont au premier plan.
Nous nous attacherons donc à distinguer les formes de début aiguë et progressive de la
schizophrénie quand nous ferons référence aux résultats de notre étude.
3.1 Les modalités de recours aux soins
Au travers de nos situations cliniques, il apparaît que le recours aux soins a souvent lieu dans un
contexte de décompensation symptomatique aiguë du patient. C'est le cas pour Fabien, Alexandre
lors de notre troisième intervention et Noé.
144
Nous allons alors nous intéresser aux modalités de ce recours en en considérant deux aspects:
− Qui fait la demande de soins?
− Quel est alors le motif de recours allégué?
3.1.1
Qui fait la demande de soins? (Qui appelle le service
E.R.I.C.?)
Avant d'envisager cette question, nous voudrions préciser quelques particularités sur le
fonctionnement du service E.R.I.C., notamment certains aspects évolutifs de ses modalités de
recours depuis son ouverture en 1994.
Dans le fonctionnement tel qu’il a été pensé à l’origine, la règle était que la demande d’intervention
émane d’un médecin (“les non-professionnels pouvant appeler ces derniers ou le Centre 15” [47]).
Le but était de “rendre les médecins acteurs du système E.R.I.C. et de développer ainsi un réseau
complémentaire plutôt que compétitif” [47]. Ce premier contact médical permettait de faire une
première évaluation de la situation clinique. Dans un second temps seulement la famille appelait le
service.
Cela a nécessité au moment de l'ouverture du service un important travail d'informations sur le
dispositif auprès des professionnels de soins du réseau. A l'époque, ce réseau était moins étendu et
comptait moins de secteurs de psychiatrie.
Depuis quelques années, de plus en plus, c'est la famille elle-même qui se met directement en
contact avec le service. Elle le fait en général sur les recommandations des professionnels de soins
qu'elle consulte, mais parfois aussi sur les conseils d’autres familles. Et, actuellement, les demandes
de prise en charge se répartissent à peu près de façon égale entre les familles elles-mêmes et les
professionnels de santé.
Cette évolution apparaît de façon très manifeste dans le cas des schizophrénies débutantes. En effet,
145
alors que dans près de 60% des cas les familles réalisent des démarches de soins dans le mois qui
précède notre prise en charge (d'après les résultats de notre étude), ce sont elles qui majoritairement
nous appellent (dans plus de 80% des cas): dans 62% des cas ce sont les parents qui nous appellent,
dans 14% des cas il s'agit d'un membre de la fratrie du patient et dans 5% des cas il s'agit du
conjoint.
En ce qui concerne nos situations cliniques:
− dans le cas de Fabien, c'est sa mère qui nous contacte sur les conseils de son médecin
traitant;
− dans le cas de Noé, ce sont ses parents qui nous contactent sur les conseils du psychiatre de
garde rencontré la semaine précédente aux urgences de l'hôpital Mignot;
− dans le cas d'Alexandre, ce sont ses parents qui nous contactent lors de la troisième
intervention.
Dans la situation particulière d'Alexandre, concernant les deux premières prises en charge, c'est la
psychologue de la mission locale qui nous interpelle. Mais, il n'existe alors pas de réelle crise
familiale ni de décompensation symptomatique franche d'Alexandre, la situation semblant être
«statique» depuis plusieurs mois. Tout au plus peut-on parler de «crise de l'intervenant» selon les
termes de Luigi Boscolo [20], s'agissant du sentiment d'impasse éprouvé par la psychologue qui
nous adresse cette famille. Une attention particulière est portée à sa présence lors du premier
entretien afin que le relais se fasse dans les conditions les plus confortables pour la famille mais
également pour nous qui allons prendre en charge cette situation.
Dans seulement 19% des cas (selon les résultats de notre étude), ce sont les professionnels de soins
qui nous appellent directement: parmi ces professionnels, dans 50% des cas il s'agit du médecin
généraliste dont la place centrale dans les débuts du processus pathologique a déjà été évoquée.
Cela réinterroge la place du dispositif E.R.I.C. au sein du réseau de soins, notamment la façon dont
les professionnels de santé y recourent.
Mais ceci pose également la question plus générale de la façon dont sont entendues ces familles qui
consultent seules (sans leur proche malade) par les professionnels de santé. Le relais par les
soignants pour ces familles déjà très éprouvées apparaît pourtant nécessaire; ne serait-ce que pour
que la demande de soins aboutisse. Notons à ce sujet que dans les cinq années qui précèdent notre
146
prise en charge, 40% des patients ont fait des démarches de soins auprès de professionnels de santé,
ce qui témoigne, comme nous l'avons déjà évoqué, de l'aspécificité des premiers symptômes de la
maladie.
Ces résultats confirment les difficultés d'accès aux soins pour ces patients; ce qui contribue
probablement à augmenter le fardeau des familles. Les résultats des études cliniques qualitatives
réalisées par Corcoran et Bergner (décrites en première partie) vont dans ce sens [31, 15].
Il apparaît alors que la demande de soins est majoritairement portée par la famille. Ce n'est jamais le
patient lui-même qui effectue cette démarche.
3.1.2
Le motif de recours
Dans nos situations cliniques et notre étude, le motif de recours aux soins est généralement un
symptôme d'apparition brutale ou rapidement progressive qui vient rompre avec le fonctionnement
antérieur du patient.
Ce symptôme est alors toujours sous-tendu par une activité délirante du patient.
3.1.2.1
Les caractéristiques du symptôme
Dans notre étude et nos situations cliniques, le plus souvent, le motif de recours est un symptôme
que l'on pourrait qualifier de trouble du comportement. La difficulté consiste alors à le rapporter à
un processus pathologique.
Henri Ey, cité par Carrière dans la conférence de consensus de janvier 2003, rapporte en ce sens
trois modalités de début des troubles dans la schizophrénie: les fugues, les suicides, et les crimes
immotivés («symptômes à la fois exceptionnel et prototypique») [27].
Dans notre étude, dans la majorité des situations, il s'agit de menaces ou de passages à l'acte auto ou
hétéro-agressifs.
Le patient se montre insultant vis-à-vis d'étrangers (symptôme allégué dans trois situations); il
menace ses proches verbalement (dans cinq situations); il fait une tentative de suicide ou exprime
des idées suicidaires (dans trois situations); il se fait du mal (dans trois situations).
147
Il s'agit parfois d'un comportement que l'on pourrait qualifier de bizarre ou d'insolite.
Le patient décide de partir vivre dans les bois; il écoute la musique de plus en plus fort; il a teinté
tous les miroirs de son domicile et laisse couler l'eau toute la journée; il met ses excréments dans un
sac de voyage; il est en errance ou fugue; il pousse des cris d'animaux; il devient mutique; il se
protège «des mauvaises ondes de son père»; il ne sort plus de sa chambre.
Ces résultats vont dans le sens des études réalisées par Bergner et Corcoran [15, 31] qui concluent
que les troubles du comportement sous-tendus par les symptômes psychotiques se révèlent être les
catalyseurs de la demande de soins.
Dans une seule situation, l'entourage rapporte d'emblée l'apparition brutale d'une activité délirante et
de propos incohérents caractéristiques d'une décompensation psychotique.
Dans nos situations cliniques, on retrouve les mêmes motifs de recours: la mère de Fabien nous
contacte parce-que son fils se montre agressif; les parents de Noé nous interpellent car leur fils ne
sort plus de sa chambre et «ne fait plus rien»; les parents d'Alexandre nous contactent car leur fils
leur tient un discours «déconnecté de la réalité», présente une inversion du rythme nycthéméral et
déambule la nuit.
Le symptôme allégué par l'entourage qui motive le recours aux soins a ainsi le plus souvent les
caractéristiques suivantes:
− il est soudain ou d'apparition rapidement progressive
− il vient rompre avec le fonctionnement antérieur du patient;
− il est souvent aspécifique et peut émailler d'autres processus pathologiques;
− il est souvent menaçant pour le patient et son entourage;
− il envahit souvent l'espace partagé.
Le service E.R.I.C. est une unité de prises en charge de situations d'urgence et de crise. Quand les
familles font appel à nous pour un proche malade, le plus souvent le patient est dans un état de
décompensation aiguë avec des troubles du comportement importants, ce qui constitue un biais
majeur dans la lecture de ces résultats.
Aussi quand nous nous sommes intéressés à cette question particulière, il s'agissait plus de montrer
le caractère aspécifique et soudain du motif de recours aux soins contrastant avec une longue durée
148
d'évolution du processus pathologique.
3.1.2.2
La menace de rupture du lien avec le patient comme enjeu relationnel
du symptôme
Les résultats de notre étude montrent que le motif de recours aux soins a lieu après un long délai
d'évolution des troubles: près de 15 mois après l'apparition des premiers symptômes négatifs et près
de 8 mois après l'apparition des premiers symptômes psychotiques positifs.
On fait le même constat dans nos situations cliniques.
Chez Fabien et Alexandre, les premiers signes du processus morbide apparaissent six ans avant
notre intervention. Les premiers symptômes positifs quant à eux sont d'apparition plus récente
(quelques mois avant notre prise en charge pour Fabien, quelques jours pour Alexandre avant la
troisième prise en charge).
Chez Noé les symptômes positifs sont anciens puisqu'ils évoluent depuis plusieurs années et vont en
s'intensifiant.
Devant le long délai d'évolution du processus pathologique entre l'apparition des premiers
symptômes de la phase prodromique et les premières démarches de soins entreprises par
l'entourage, on est tenté de qualifier l'attitude de la famille en termes de déni.
En suivant le «modèle pathologique» nous aurons alors tendance à dénoncer la dynamique familiale
comme dysfonctionnelle.
Mais ce serait alors négliger la tonalité particulière que la pathologie confère à la relation.
En adoptant le «modèle de compétence» on voit aussitôt la fonction relationnelle de cette attitude
comme une tentative de maintien du lien entre le patient et son entourage.
Ainsi, Noé qui est persécuté depuis plusieurs années, justifie son échec au CAPES par le fait que la
société est «pourrie» et ne lui propose aucun avenir. Son père qui porte sur la société un regard amer
et désillusionné nous explique combien l'interprétation de Noé lui permet de comprendre ce que son
fils vit. Dans cette dynamique relationnelle particulière père et fils confirment l'un auprès de l'autre
les convictions qu'ils partagent sur la société. De cette attitude de compréhension mutuelle naît un
lien étroit entre Noé et son père qui passent de longues heures à discuter.
149
Suivant cette perspective le symptôme qui motive le recours aux soins apparaît alors comme une
menace de rupture du lien entre le patient et son entourage.
Noé lors de notre intervention est très délirant et dissocié. Son discours est diffluent et teinté de
contradictions. Son père tente alors de lutter au cours de longues discussions contre les
incohérences logiques du discours de son fils. Ils iront même jusqu'à s'empoigner.
Alexandre, lors de notre troisième intervention, est très persécuté et diffluent. Il se retranche dans
des lectures philosophiques. Sa mère en vient (tout comme lui) à lire le mythe de la caverne de
Platon (elle s'en culpabilise). Elle passe alors de longues heures à discuter et à tenter de raisonner
son fils qui vient la réveiller en plein milieu de la nuit.
Par ces comportements, il nous semble que le père de Noé et la mère d'Alexandre cherchent avant
tout à maintenir le lien avec leur enfant malade, lien qui semble menacé par la décompensation
symptomatologique.
Ce long délai d'évolution du processus pathologique avant la première décompensation psychotique
aiguë nous interroge sur la présence de certains facteurs susceptibles de concourir à son émergence.
3.2 Décompensation psychotique et crise familiale
Pour tenter d'apporter une réponse à cette question, nous nous sommes alors intéressés aux
évènements de vie rencontrés par la famille au moment de la décompensation psychotique de leur
proche malade.
3.2.1
Approche contextuelle du symptôme
Comme le souligne Andréoli, «la réponse thérapeutique mise au niveau d'une lecture contextuelle
de la demande (...) représente sans doute l'apport majeur de la clinique de la crise à la pratique
psychiatrique générale» [6].
150
Si nous revenons à nos situations cliniques, nous constatons que les décompensations de nos
patients surviennent dans des contextes familiaux particuliers.
Alexandre fait un épisode psychotique aigu au moment où son frère et sa sœur sont en train de
gagner leur autonomie (le frère a quitté le domicile familial quelques mois plus tôt). Cette période
est également marquée par des conflits dans le couple parental et la maladie grave de son grandpère maternel. Ces différents évènements semblent avoir un retentissement affectif majeur chez sa
mère dont il est très proche (probable épisode dépressif chez la mère).
Noé fait un épisode psychotique aigu alors que ses parents sont en instance de divorce mais qu'ils
continuent à vivre sous le même toit.
Dans notre étude, nous retrouvons dans 13 situations une crise familiale qui accompagne la
décompensation psychotique du patient (62% des cas). Le pourcentage passe à 67% si on ne
considère que les schizophrénies débutantes à début progressif.
Dans la plupart de ces situations il s'agit d'une crise liée à la séparation, la maladie ou le décès de
l'un des membres du système familial (ces évènements pouvant concerner le patient lui-même).
Il peut s'agir également de l'arrivée d'un nouveau membre dans le système familial.
Parfois plusieurs évènements sont associés.
Dans les 8 situations (38%) où l’on ne retrouve pas de crise familiale:
− 3 n’ont été vues qu’une fois; et l'entretien n'a pas permis d'investiguer suffisamment les
facteurs contextuels de la décompensation psychotique actuelle.
− 6 sont des enfants d’immigrés ce qui pose la question de la distance culturelle – contre 2
seulement sur les 13 où une crise a été retrouvée. Parmi ces six situations, deux
correspondent à des épisodes psychotiques aigus.
La situation de Fabien pour laquelle nous ne retrouvons pas de crise familiale fait partie de ces
situations.
Ces résultats indiquent que dans la majorité des cas une crise évolutive familiale accompagne la
décompensation psychotique aiguë dans les formes à début progressif. Il nous semble alors
important de tenter de la repérer.
Ces décompensations semblent ainsi survenir lorsque la cellule familiale est déstabilisée.
Elles s'intègrent alors dans une crise familiale plus large, moment particulier du cycle de vie de la
151
famille.
Nous choisissons ici la définition systémique de la crise de Langsley. Dans cette perspective, les
crises familiales évolutives décrites ici témoignent de la nécessité de réaménagements des liens
familiaux induite par un ou plusieurs évènements de vie affectant le système familial. Dans
certaines situations cliniques de l'étude (quatre), ces évènements de vie surviennent plusieurs mois
avant la demande de soins. Nous choisissons cependant de les relire comme enjeux relationnels de
la crise familiale actuelle pour deux raisons:
– en général, l'apparition des premiers symptômes positifs est contemporaine de cet (ou ces)
évènement(s) de vie;
– ces évènements de vie sont spontanément rapportés par les familles comme ayant induit des
modifications relationnelles entre les membres du système à l'origine d'un changement de
comportement chez leur parent malade.
Le biais induit par notre modalité de fonctionnement, le travail de crise avec les familles est à
prendre en compte; notre pratique clinique nous incitant toujours à rechercher une crise familiale.
Dans une perspective scientifique, il serait intéressant de vérifier la validité de nos résultats par
l'intermédiaire d'une étude prospective portant sur un plus grand échantillon de population en
définissant mieux les paramètres de la crise familiale que nous recherchons.
3.2.2
Remise en jeu de la dynamique interpersonnelle du
symptôme
Comme nous l'avons vu en première partie, toutes les crises (et les crises évolutives familiales
aussi) peuvent être envisagées sous l'angle de la séparation, ou encore de la perte [52, 24]. C'est ce
que nous constatons également au travers de nos situations cliniques.
La décompensation psychotique intervient donc au moment où le système familial est confronté à la
dimension linéaire du temps, celle de la perte et de la finitude.
3.2.2.1
La dimension conflictuelle du symptôme
Dans une perspective cybernétique de premier ordre, on peut considérer que la décompensation
152
psychotique signe ici une tentative de régulation homéostatique du système familial pour lui éviter
un changement qu'il ne serait pas en mesure de tolérer à ce moment-là.
Mais cette conception-là néglige l'aspect processuel de la schizophrénie et expose au risque de
renforcer la pathologie du système familial en favorisant la compulsion de répétition chez le sujet
schizophrène [6].
On pourrait penser que la confrontation à la dimension linéaire du temps impose au schizophrène
une relance du processus de subjectivation. En suivant les idées de Ladame qui considère que «la
paradoxalité, ou l'inféodation à deux normes incompatibles, caractérise la structure du symptôme»
[52], on peut penser que l'exigence de revenir au même et de changement par l'inscription dans un
temps linéaire borné est contenu dans le même symptôme.
Nous retrouvons cette dimension conflictuelle du symptôme chez nos patients.
Lors de notre prise en charge, Fabien est en proie à des angoisses persécutives massives. Il se replie
depuis plusieurs années au domicile, est en échec scolaire mais il revendique son autonomie auprès
de ses parents. Il veut s'installer seul dans un studio sans financement.
Alexandre alors très délirant et très persécuté lors de notre troisième intervention vit replié au
domicile depuis près de six ans et a des activités solitaires très ritualisées. Il envisage cependant de
chercher un travail, ce qu'il considère alors être «l'ultime solution pour s'en sortir».
Noé, également en pleine décompensation lors de notre prise en charge fait dans la même période
des démarches pour s'autonomiser ( prendre un studio, s’inscrire à l’ANPE, trouver un travail...).
Plusieurs auteurs font l'hypothèse en ce sens que les décompensations psychotiques émaillant le
processus schizophrénique peuvent se lire comme des tentatives d'autonomisation des patients.
3.2.2.2
Une existence qui s'impatiente
Selon Andréoli «les crises psychotiques peuvent être interprétées comme des tentatives
douloureuses de croissance, dont l'anormalité dépend surtout de leur anachronisme par rapport à un
processus psychogénétique qui a été retardé ou arrêté et qui doit reprendre un itinéraire interrompu»
[6].
Elles traduisent et révèlent alors une nécessité structurelle de changer, c'est-à-dire de s'inscrire dans
un authentique mouvement de subjectivation temporelle.
153
Dans cette perspective, Naudin, Pringuey et Azorin dans un Essai sur la temporalité structurale des
psychoses aiguës considèrent que tous les symptômes de la schizophrénie appartiennent à une
sémiologie de l'impatience clinique que les auteurs définissent comme «une incapacité à attendre de
l'être pressé par le temps». Ces symptômes seraient alors plus que la marque d'un simple
dysfonctionnement et manifesteraient chaque fois «une stratégie particulière exprimant la tentative
du patient de s'établir dans l'existence». Cette symptomatologie de l'impatience traduirait alors «la
permanence d'efforts d'individuation excessifs», «un piétinement dans le monde temporel antefestum dominé par le frisson de l'avenir inconnu». Les auteurs proposent alors de relire cette
sémiologie spécifique de la schizophrénie comme «frémissement référentiel de la naissance de toute
temporalisation» [79].
3.3 Spécificités du travail de crise: un travail sur le temps
Avant d'envisager cette partie, nous voudrions revenir sur quelques points théoriques énoncés en
première partie.
Dans les familles dans lesquelles un membre est schizophrène, le temps est habituellement décrit
comme arrêté par diminution des échanges. Ceci serait lié à une désynchronisation des rythmes des
différents membres de la famille. La famille alors menacée dans son identité par perte de ses rituels
n'écrirait plus son histoire.
Ces descriptions théoriques nous semblent pertinentes sur le plan clinique.
Revenons sur la situation clinique d'Alexandre;
Ce sont les visites à domicile (VAD) mises en place qui nous permettent de découvrir
progressivement le fonctionnement de la famille. Une des premières impressions qui se dégage est
une impression peu chaleureuse, sans vie.
Les VAD nous permettent de mettre en évidence une désynchronisation des différents rythmes des
membres de la famille. La perte de certains rituels de partage comme les repas en témoigne.
Les évènements de vie qui jalonnent habituellement le cycle évolutif d'une famille ne sont plus
partagés. Le décès de la grand-mère paternelle d'Alexandre au cours de notre première prise en
charge (PEC) n'est évoqué que tardivement et seul le père paraît concerné. La mère d'Alexandre
insomniaque depuis le décès de sa sœur ne partage sa tristesse avec aucun membre de la famille.
Les parents justifient cette attitude comme une façon de se protéger mutuellement. Les liens de
filiation apparaissent fragilisés et nous avons peu accès à l'histoire familiale dans cette situation,
154
dimension à laquelle notre équipe porte pourtant une attention particulière. Comme le résume un
infirmier du service: «dans cette situation, nous sommes restés dans le présent». Les quelques fois
où nous avons abordé le passé, les réponses ont le plus souvent été laconiques, fragmentaires, ne
permettant pas d'établir de liens entre elles.
Dans cette situation, l'histoire familiale ne s'écrit plus.
3.3.1
Le temps de l'urgence
La décompensation psychotique correspond à une expérience traumatique pour la famille qui la vit
[98], notamment par son caractère de première fois.
Du fait de l'intensité des affects mobilisés, il s'agit alors du temps de l'urgence: un temps éphémère,
non viable sur la durée qui empêche toute élaboration. La famille alors débordée par ses émotions
va tout mettre en œuvre pour aboutir à sa résolution rapide: éjection de son membre malade,
dislocation familiale, retour à l'état antérieur du système familial... L'ouverture au système de soins
a le plus souvent lieu dans ce contexte là et n'est qu'une parmi d'autres des solutions envisagées par
le système familial: «la thérapie» apparaît alors comme «un simple accident évolutif» [5].
3.3.2
De l'urgence à la crise
Il est alors nécessaire pour l'équipe thérapeutique de répondre avec le maximum de proximité à
l'urgence ressentie par le système familial afin de contenir les affects envahissants sans les abraser
complètement.
Il s'agit du passage du temps de l'urgence à celui de la crise, temps moins menaçant pour le patient
et sa famille, par la mise en place d'un cadre thérapeutique adapté. Ainsi, selon Bantman: «le cadre
offre un contenant qui organise les échanges et permet que le patient se sente moins menacé et
moins menaçant pour ses proches».
Dans notre étude, dans près de 60% des cas nous intervenons en moins de 24 heures auprès de ces
familles après qu'elles aient pris contact avec nous, l'urgence ressentie étant alors maximale.
Dans la situation d'Alexandre, lors de la troisième prise en charge, nous recevons les parents dans
nos locaux le jour même de leur appel (Alexandre étant alors trop persécuté pour nous rencontrer).
155
Cette réactivité nous permet non seulement une première évaluation des aspects de la crise mais
également de soutenir les parents dans leur démarche de soins pour leur enfant malade et de
contenir leurs affects très envahissants. Il s'agit de restaurer «la fonction pare-excitation de la
famille exposée à l'effroi soudain de la crise psychiatrique aiguë» [98].
3.3.2.1
Le cadre thérapeutique
Le cadre thérapeutique permet la mise en place d'un synchronisme des temps des différents
membres de la famille et des intervenants.
Il permet une ritualisation des échanges familiaux. Les rendez-vous réguliers et leur rythme
constituent une «cadence du temps» [55] qui peuvent se concevoir comme des rituels
retemporalisants. Le temps mobilisé par le cadre thérapeutique est alors un temps moins menaçant
que celui de l'urgence au caractère traumatique. Son rythme crée une base de sécurité aussi bien
pour les intervenants que les membres du système familial.
Dans la situation d'Alexandre, les entretiens médicaux réguliers et les VAD mis en place sont
envisagés positivement par les parents comme des moments de partage. La famille continue à
cheminer progressivement entre nos prises en charge, les acquis des rencontres précédentes
permettant une inscription progressive dans la continuité. Ainsi, la famille se réunit progressivement
à nouveau en dehors de nos interventions (repas spéciaux, billard...). Cette ritualisation des
échanges permet à la famille de se réinscrire progressivement dans un processus temporel
dynamique.
Au travers des échanges que le cadre thérapeutique permet et canalise, la conflictualité peut à
nouveau s'exprimer. La famille peut alors se redéployer dans une temporalité linéaire diachronique
et se réinscrire dans une histoire. Le cadre fonde ainsi «une sorte d'à priori spatio-temporel» [55, p.
71] dans lequel l'information peut à nouveau circuler. Il s'agit par cet intermédiaire de redonner à la
famille la possibilité de s'inscrire à nouveau dans un cycle évolutif en donnant du sens aux
expériences de perte qu'elle traverse.
Revenons à la situation d'Alexandre;
Dans cette famille, la tristesse ne se partage pas. Les parents justifient cette attitude comme une
façon de se protéger mutuellement. L'absence de partage des évènements douloureux de vie
s'accompagne dans cette situation d'un éloignement des différents membres de la famille et d'un
156
arrêt de son histoire. Lors de notre troisième intervention, marquée à nouveau par des évènements
de vie douloureux (décès successifs, maladie actuelle du père de Mme) et le départ du domicile
familial du fils aîné, Mme nous apparaît déprimée et le couple parental en difficultés (Mme dort sur
le canapé du salon). Le cadre thérapeutique permet de revenir sur ces évènements douloureux de vie
et de les réinscrire dans l'histoire familiale par le partage des émotions associées. Les liens semblent
à nouveau se resserrer. Ainsi, les enfants, en soutien de leur père, l'accompagnent «finalement» aux
obsèques de leur grand-mère montrant la réinscription familiale progressive dans un cycle évolutif.
Ceci est également très manifeste lors du dernier entretien médical durant lequel Alexandre donne à
sa mère une lettre intitulée "comment faire son deuil".
En ce sens, Franca Madioni considère que «le cadre thérapeutique de par sa nature est le lieu même
d'une construction temporelle» [55, p. 71].
Le cadre thérapeutique ainsi défini permet de transformer la crise individuelle que constitue la
décompensation psychotique en une crise de développement familiale par le temps familial qu'il
vient mobiliser.
3.3.2.2
La temporalité des intervenants
Les portes ouvertes par la situation de crise risquent de se refermer rapidement lorsque les tensions
s’apaisent; nous y avons été confrontés à plusieurs reprises. Il s'agit alors de préserver l'aspect
mobilisateur de la crise par un ajustement permanent du cadre thérapeutique.
En effet, il est indispensable que le temps thérapeutique puisse rencontrer le temps évolutif de la
famille. Parfois, comme nous l'avons vu au travers de nos différentes situations, le travail reste
inachevé ou bien s'interrompt justement parce-que les deux temps ne correspondent pas. Or, cette
synchronie est toujours fragile, et particulièrement difficile à mettre en place, car il s'agit de varier
les temps selon les moments pour trouver un rythme harmonieux et adapté. «Et dans cette tâche
délicate, notre seul appui est la famille: elle seule a l'intuition de cet équilibre précaire entre les
deux temps» [4].
Dans le cas où le temps de la famille et celui du thérapeute sont synchroniques, le système
thérapeutique peut évoluer et porter ses fruits; «dans le cas contraire, presque inévitablement, on
arrivera à un drop out plus ou moins prémature» [4].
Notre temporalité de fonctionnement qui impose une durée de prise en charge maximum de un mois
implique de penser au relais thérapeutique dès son début. Ceci permet à la famille de se projeter
157
dans un horizon temporel.
Revenons à la situation d'Alexandre;
Lors de la première prise en charge, la demande de soins est portée par un intervenant extérieur (la
psychologue de la mission locale) et il n'existe pas de réelle décompensation symptomatique
d'Alexandre à ce moment particulier du cycle de vie de la famille. Malgré notre inquiétude pour
Alexandre, l'indécision de la mère ne permet pas de consensus parental sur la conduite à tenir vis-àvis des soins. Nous décidons alors de mettre un terme à la prise en charge afin de mettre le soussystème parental en crise pour qu'il se positionne plus clairement.
L'ouverture de la seconde prise en charge quelques jours plus tard est marquée par le changement de
positionnement de la mère qui se montre déterminée à ce que son fils puisse bénéficier d'un
traitement.
Nous adoptons la même attitude dans la situation de Fabien entre les deux premières prises en
charge, ce qui permet à la mère de se positionner plus fortement.
Nous retrouvons ici les considérations d'Ausloos: «Introduire la crise, c'est mobiliser le temps et
ouvrir la porte aux éventuels changements» [8]. La perspective de fin de prise en charge se révèle
alors être un levier thérapeutique fort.
3.3.3
Le travail sur l'histoire familiale et du patient: vers un
processus de changement
L'objectif du travail de crise dans ces situations est d'amener progressivement le patient vers les
soins psychiatriques. Parfois un relais vers une thérapie familial ou un soutien parental est
également mis en place au terme de la prise en charge lorsque la situation le nécessite.
Comme le montrent nos situations cliniques et les résultats de notre étude, le patient est rarement
favorable aux soins en début de prise en charge, notamment du fait de sa symptomatologie. Nous
avons vu dans le cas de Noé comment pouvait s'envisager le refus de soins du patient schizophrène
au travers de la question de la reconnaissance des troubles.
Considérer le lien entre le patient et son entourage comme une ressource permet d’imaginer que
l'évolution du positionnement des parents par rapport aux soins psychiatriques peut modifier cette
attitude initiale du patient.
158
Dans ce contexte, l'un des enjeux du travail de crise est d'amener les parents à prendre une décision
cohérente et stable sur la nécessité de soins psychiatriques pour leur enfant.
Le travail de crise, par l'intermédiaire du cadre thérapeutique, consiste alors à mettre à jour certains
aspects du fonctionnement familial qui peuvent entraver sa dynamique et empêcher une prise de
décision. C'est un travail sur son histoire, "premier temps de toute temporalisation". Il s'agit
également de redonner à la pathologie sa dimension évolutive.
Par ce travail, un consensus familial sur la conduite à tenir vis-à-vis du patient peut progressivement
émerger.
Avant de poursuivre, reprenons une réflexion de Racamier qui nous paraît résumer les objectifs du
travail de crise familial lors de l'émergence d'une schizophrénie: «Je soulignerai seulement qu'il me
semble impossible de traiter vraiment un schizophrène si sa motivation personnelle et celle de son
entourage n'ont pas d'abord été dégagées, ce qui constitue déjà une action thérapeutique» [81].
3.3.3.1
L'histoire familiale
Il est évident que le contexte de crise ne permet pas un travail sur l'histoire familiale comme le
permettrait une thérapie familiale (ni un travail exhaustif sur l'histoire individuelle du patient).
Mais, en mettant à jour certains aspects de l'histoire familiale, le cadre thérapeutique mis en place
permet de mieux comprendre le fonctionnement familial et "l'élaboration de nouveaux
comportements" [33].
Revenons à la situation de Fabien;
Devant la symptomatologie développée par Fabien, une hospitalisation en psychiatrie paraît
nécessaire pour une évaluation de la symptomatologie et la mise en route d'un traitement adapté.
Ceci est signifié aux parents très rapidement.
Cependant l'absence d'accord parental en début de prise en charge semble empêcher toute prise de
décision.
L’histoire des parents de Fabien vient nous éclairer: la mère prend le contrepied de sa propre
expérience et se montre très tolérante, le père n’a jamais eu à se positionner ou faire preuve
d’autorité et il évite le débat avec sa femme.
159
Le travail de crise consiste ici à requalifier les compétences parentales pour amener chacun à se
réapproprier son rôle afin de restaurer des hiérarchies décisionnelles.
Amplifier l’attitude «maternante» (nourrissante, soignante) de la mère de Fabien et amener le père à
s’approprier sa fonction «paternante» (se positionner avec autorité pour protéger son fils) conduit
chacun à se réapproprier son rôle.
Lors des trois prises en charge le père de Fabien se positionne en faveur d'une hospitalisation pour
son fils. Mais ce n'est qu'à partir de la troisième prise en charge qu'il affirme cette volonté plus
fortement (après avoir repris sa position d'autorité protectrice auprès de son fils).
La mère, quant à elle, parcourt un gand chemin dans la reconnaissance des troubles de son fils au
travers des trois prises en charge. La première demande d'intervention est motivée par son
inquiétude devant le comportement agressif nouvellement apparu chez son fils. Elle ne semble alors
pas prête à ce que l'on rencontre Fabien. Les enjeux du développement d'un processus pathologique
sont pourtant nommés par notre équipe. Ce n'est qu'au terme des deux prises en charge suivantes
que la mère parvient à se positionner en faveur des soins.
La proposition d’un soutien au travers d’entretiens parentaux (à la fin de la troisième prise en
charge) a pour objectif de continuer à travailler sur la cohésion du couple.
Revenons à la situation d'Alexandre;
Imposer certaines règles de vie à Alexandre dont l'autisme est de plus en plus envahissant, et qui de
ce fait, semble dans l'impossibilité d'un choix subjectif nous paraît nécessaire. Pourtant au cours de
nos différentes prises en charge, la difficulté de ses parents à lui imposer certaines contraintes
apparaît de façon très manifeste. C'est le travail sur l'histoire personnelle de chacun des membres du
couple qui va permettre d'étayer ces difficultés. Mr est issu d'une famille où le cadre était de
rigueur; Mme a vécu dans une famille proche peu portée sur les règles. Ils se veulent 'très
respectueux des choix de leurs enfants" et ne veulent rien leur imposer.
Soutenus par le cadre thérapeutique, tout en respectant leurs valeurs, les parents vont réussir à
mettre en place des rituels retemporalisants sous la forme de moments de partage ludiques
réunissant les membres de la famille.
3.3.3.2
L'histoire du patient
Le cadre thérapeutique, par la possibilité d'échanges et de partage d'informations qu'il favorise,
permet aux membres du système familial une représentation plus globale de l'expérience vécue par
160
leur proche malade. Comme le remarque Bantman, «une grande partie du travail avec ces familles
consiste à élaborer la nature des événements qui ont étayé l'évolution de la maladie entre les
différents intervenants concernés» [12].
Il s'agit plutôt que de recueillir de simples informations anamnestiques isolés les unes des autres de
tenter de reconstituer le parcours du patient autant «dans l'ordinaire que dans le pathologique»,
chacun des membres du système contribuant à cette écriture par son vécu personnel avec lui, pour
lui donner un sens. Il s'agit de redonner une dynamique au processus pathologique.
Retracer l'histoire du patient va permettre la coconstruction par les thérapeutes et les membres du
système familial d'une hypothèse de crise nécessaire pour orienter le processus de changement [6];
ici la problématique d'autonomisation entravée par le processus schizophrénique. (Re)-(Co)construire cette histoire permet donc de montrer la valeur développementale métaphorique de la
décompensation psychotique.
Revenons à la situation de Noé;
La divergence des points de vue des parents sur l'expérience vécue par Noé est très manifeste: Mme
voit «la moitié vide de la bouteille» (la souffrance de Noé) et Mr «la moitié pleine» (le fait que Noé
se réinscrive dans des projets: prendre un studio, s’inscrire à l’ANPE, trouver un travail…). Le
cadre thérapeutique en permettant le partage de ces représentations participe à ce que chacun des
parents puisse avoir une représentation plus globale de l'expérience vécue par Noé. La question des
enjeux de la décompensation psychotique aigue peut dans ce contexte retrouver sa valeur
métaphorique développementale et la question de l'autonomisation de Noé entravée par le processus
pathologique devient centrale.
Par ce travail de crise, ce sont les positionnements familiaux qui prennent sens et tendent à se
modifier.
Un consensus familial peut progressivement émerger sur la conduite à tenir vis-à-vis du patient.
3.3.3.3
Le lien entre le patient et ses proches comme enjeu relationnel majeur
de la crise
Une étude de Balland et Boucharlat montre qu'il existe un parallélisme entre la perception qu'ont les
parents de schizophrènes de la maladie de leur enfant et le vécu de la maladie de ce dernier [11].
Ils soulignent l'importance d'aider la famille à comprendre et accepter la maladie de leur enfant pour
161
que ce dernier puisse à son tour l'accepter et accepter les soins (sans oublier que la famille n'est pas
une "structure thérapeutique"). C'est ce que nous constatons au travers des situations cliniques de
Fabien et d'Alexandre.
Si nous revenons à la situation de Fabien; parallèlement à l'apparition du consensus parental sur la
nécessité de soins psychiatriques, on voit que le positionnement de Fabien se modifie également au
fur et à mesure de nos interventions. A l'issue de la première PEC, Fabien ne se positionne pas
comme pour soulager ses parents écartelés entre deux positions. Il accepte de prendre le traitement
lors de la deuxième PEC et commence à nous livrer une partie des anomalies de l'expérience qu'il
vit ("mon cerveau a changé depuis quatre ans"). Lors de notre dernière PEC alors qu'un consensus
parental semble s'esquisser, il nous livre ses angoisses ("des soucis dans la tête qui l'angoissent"): il
rejoint alors son père dans la demande d'hospitalisation.
Nous constatons la même évolution parallèle du positionnement d'Alexandre et de celui de ses
parents au cours de nos trois prises en charge.
162
Conclusion
L'émergence de la schizophrénie dans l'histoire de la psychiatrie correspond à une évolution de la
clinique qui passe de la description de tableaux symptomatiques à l'individualisation de processus
psychopathologiques. Tout comme la démence précoce (Kraeplin) à laquelle elle fait suite, la
schizophrénie (Bleuler) se conçoit comme un processus pathologique qui se développe dans le
temps. Cependant, elle se caractérise moins par son évolution vers un état terminal "pseudodémentiel" que par la dislocation de l’organisation psychique que traduisent certaines
manifestations cliniques comme l’autisme – autisme que l’on peut aussi comprendre, avec
Minkowski, comme une perturbation du rapport à l’ambiance, une «perte du contact vital avec la
réalité» sous-tendue par une altération du temps vécu.
Actuellement, le caractère processuel du trouble et les modifications de l’expérience vécue sont à
nouveau sur le devant de la scène, dans un contexte où la recherche semble indiquer qu’une
intervention précoce lors de l’émergence de la schizophrénie au niveau individuel permettrait de
limiter les conséquences de la pathologie. Les résultats des études menées dans cette perspective
montrent que la schizophrénie se développe le plus souvent sous une forme insidieuse caractérisée
par l'apparition de symptômes non spécifiques et des altérations de l'expérience subjective qui
provoquent une impression "d'inquiétante étrangeté". Les symptômes spécifiques du processus
schizophrénique apparaissent secondairement; les symptômes négatifs traduisant la "perte du
contact vital avec la réalité" sont les premiers à apparaître et précèdent parfois durant de longues
années les symptômes positifs plus bruyants qui vont marquer le début de la phase psychotique.
Au niveau familial certaines études tendent à montrer que l'apparition des premiers signes du
processus schizophrénique est souvent confondue par l'entourage du patient avec des modifications
liées à l'adolescence, à l'anxiété, à un mouvement dépressif transitoire, ou encore à une éventuelle
consommation de toxiques.
C'est alors généralement après une longue durée d'évolution de la symptomatologie, dans un
contexte de décompensation symptomatique aigue correspondant à l'apparition ou l'intensification
des premiers symptômes positifs que le patient rencontre le système de soins.
163
Notre pratique dans un service de psychiatrie mobile de prises en charge de situations d'urgences et
de crises travaillant avec les familles nous a conduits à nous intéresser à l'émergence de la
schizophrénie débutante au niveau du système de soins sous les angles des modalités du recours aux
soins et de la trajectoire familiale au moment de la décompensation psychotique aiguë.
A travers l'analyse de nos situations cliniques et des résultats de notre étude rétrospective, il apparaît
que la demande de soins est généralement portée par la famille et que le motif de recours
correspond à un symptôme que l'on peut qualifier de trouble du comportement qui vient rompre
avec le fonctionnement antérieur du patient. Ce symptôme peut être compris comme une menace de
rupture du lien entre le patient et son entourage. Cette décompensation s'inscrit le plus souvent dans
une crise familiale plus large, moment particulier du cycle de vie de la famille.
Ce travail de thèse nous a permis de mesurer l'importance de prendre en compte la dimension
temporelle lors de l'émergence d'une schizophrénie. La question du temps nous a effectivement
accompagnés tout au long de notre parcours et sa place centrale apparaît à plusieurs niveaux.
Au niveau individuel, la dimension temporelle apparaît au travers des notions de processus et
d'évolution par phases successives au début de la pathologie.
La temporalité réapparaît dans une perspective phénoménologique comme fondement de
l'expérience subjective (temps vécu) que vient mettre à mal le processus schizophrénique. La "perte
du contact vital avec la réalité" dont l'autisme représente la manifestation clinique essentielle en est
la conséquence.
Au niveau familial, l'étude de la temporalité familiale, au travers des notions de rituels et de cycle
évolutif familial, nous amène à penser le processus de subjectivation adolescent comme un
processus temporel. Il réinterroge en effet l'organisation temporo-rythmique familiale et permet au
sujet l'accès à l'hétérochronie par son inscription dans une temporalité synchro-diachronique où il
peut devenir l'auteur de son propre projet existentiel. Suivant cette perspective, on peut relire la
schizophrénie comme un échec de ce processus ou une régression précoce de celui-ci (engendré par
la pathologie elle-même). L'autisme traduit alors l'absence d'inscription du schizophrène dans un
temps linéaire borné.
Parallèlement, la temporalité de la famille du patient se caractérise par une désynchronisation des
rythmes des différents membres de la famille empêchant l'écriture de son histoire.
164
Au niveau du système de soins, la prise en charge de la décompensation psychotique aiguë va
dépendre des conceptions théorico-cliniques de la crise des thérapeutes. Lorsque ces conceptions
s'attachent à la dimension de réhistoricisation de la souffrance, la décompensation psychotique
s'intègre à la fois dans l'histoire du patient et celle de sa famille par la crise évolutive familiale
qu'elle accompagne fréquemment.
Au niveau du processus thérapeutique, le travail de crise dans ces situations nous est apparue être
un travail sur le temps. La mise en place du cadre thérapeutique, lieu d'une construction temporelle,
mobilise le temps familial et transforme la crise individuelle qu'est la décompensation psychotique
aiguë en une crise de développement familial. La décompensation psychotique peut alors retrouver
sa valeur métaphorique développementale.
Ainsi, la prise en compte de la dimension temporelle lors de l'émergence d'une schizophrénie nous
paraît rendre compte de l'importance d'un travail de crise familiale initial. Ce travail familial semble
faciliter l'accès aux soins du patient et pourrait même être un facteur d'inscription durable dans les
soins (les limites de notre étude quantitative nous invitant à la prudence).
D'autres études empiriques doivent être menées pour vérifier ces hypothèses; il s'agit de mieux
comprendre le rôle de la famille dans l'accès aux soins du patient (comme les études réalisées par
Morgan et Compton [63, 30]) et de vérifier l'intérêt d'un travail de crise familiale initial dans l'accès
aux soins du schizophrène, notamment évaluer s'il permet une inscription plus durable dans les
soins.
165
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172
Annexes
ANNEXE 1: DSM IV (American Psychiatric Association 1994)
Critères diagnostiques de la Schizophrénie
A. Symptômes caractéristiques: Deux ou plus des manifestations suivantes sont présentes, chacune
pendant une partie significative du temps pendant une période d'un mois (ou moins quand elles
répondent favorablement au traitement):
(1) idées délirantes
(2) hallucinations
(3) discours désorganisé (c’est à dire coq-à-l'âne fréquent ou incohérence)
(4) comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
(5) symptômes négatifs, par exemple : émoussement affectif, alogie ou perte de volonté
N.B.: Un seul symptôme du Critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres ou si les
hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou les pensées
du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre elles.
B. Dysfonctionnement social des activités: Pendant une partie significative du temps depuis la
survenue de la perturbation, un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail,
les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont nettement inférieurs au niveau atteint
avant la survenue de la perturbation (ou, en cas de survenue dans l'enfance ou l'adolescence,
incapacité à atteindre le niveau de réalisation interpersonnelle, scolaire, ou dans d'autres activités
auxquelles on aurait pu s'attendre).
C. Durée: Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois. Cette
période de 6 mois doit comprendre au moins un mois de symptômes (ou moins quand ils répondent
favorablement au traitement) qui répondent au Critère A, c’est à dire symptôme de la phase active et
peut comprendre des périodes de symptômes prodromiques ou résiduels. Pendant ces périodes
prodromiques ou résiduelles, les signes de la perturbation peuvent se manifester uniquement par des
symptômes négatifs ou par deux ou plus des symptômes figurant dans le Critère A présents sous une
173
forme atténuée (par exemple croyances bizarres, perceptions inhabituelles).
D. Exclusion d'un trouble schizo-affectif ou d'un trouble de l'humeur: Un trouble schizo-affectif et
un trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques ont été éliminés, soit (1) parce qu'aucun
épisode majeur dépressif, maniaque ou mixte n'a été présent simultanément aux symptômes de la
phase active; soit (2) parce que si des épisodes thymiques ont été présents pendant les symptômes
de la phase active, leur durée totale a été brève par rapport à la durée des périodes actives et
résiduelles.
E. Exclusion d'une affection médicale générale due à une substance: la perturbation n'est pas due
aux effets physiologiques directs d'une substance (c’est à dire une drogue donnant lieu à abus, un
médicament) ou d'une affection médicale générale.
F. Relation avec un trouble envahissant du développement: En cas d'antécédents de trouble
autistique ou d'un autre trouble envahissant du développement, le diagnostic additionnel de
schizophrénie n'est fait que si les idées délirantes ou des hallucinations prononcées sont également
présentes pendant au moins un mois ou moins quand elles répondent favorablement au traitement.
Sous- types de la Schizophrénie
F 20 .0x Type paranoïde (295.30)
Un type de Schizophrénie qui répond aux critères suivants:
A. Une préoccupation par une ou plusieurs idées délirantes ou par des hallucinations auditives
fréquentes.
B. Aucune des manifestations suivantes n'est au premier plan : discours désorganisé, comportement
désorganisé ou catatonique, ou affect abrasé ou inapproprié.
F20.1x Type désorganisé (295.10)
Un type de Schizophrénie qui répond aux critères suivants:
A. Toutes les manifestations suivantes sont au premier plan:
(1) discours désorganisé
(2) comportement désorganisé
(3) affect abrasé ou inapproprié
174
B. Ne répond pas aux critères du type catatonique.
F 20.2x Type catatonique (295.20)
Un type de Schizophrénie dominé par au moins deux des manifestations suivantes:
(1) immobilité motrice se manifestant par une catalepsie (comprenant une flexibilité cireuse
catatonique) ou une stupeur catatonique
(2) activité motrice excessive (apparemment stérile et non influencée par des stimulations
extérieures)
(3) négativisme extrême (résistance apparemment immotivée à tout ordre ou maintien d'une
position rigide s'opposant aux tentatives destinées à la modifier) ou mutisme
(4) particularités des mouvements volontaires se manifestant par des positions catatoniques
(maintien volontaire d'une position inappropriée ou bizarre), des mouvements stéréotypés, des
maniérismes manifestes, ou des grimaces manifestes
(5) écholalie ou échopraxie
F20.3x Type indifférencié (295.90)
Un type de Schizophrénie comprenant des symptômes répondant aux Critères A, mais ne répondant
pas aux critères du type paranoïde, désorganisé, ou catatonique.
F20.5x Type résiduel (295.60)
Un type de Schizophrénie qui répond aux critères suivants:
A. Absence d'idées délirantes, d'hallucinations, de discours désorganisés, et de comportements
grossièrement désorganisés ou catatoniques.
B. Persistance d'éléments de la maladie, comme en témoigne la présence de symptômes négatifs ou
de deux ou plusieurs symptômes figurant dans le Critère A de la schizophrénie, présents sous une
forme atténuée (par exemple, croyances bizarres, perceptions inhabituelles)
Classification de l'évolution longitudinale de la schizophrénie
Ces spécifications ne peuvent s'appliquer qu’après un délai d’un an à partir de la survenue des
symptômes de la phase active initiale.
Episodique avec symptômes résiduels entre les épisodes
Cette spécification s’applique quand l’évolution est caractérisée par des épisodes au cours desquels
le critère A de la schizophrénie est rempli et quand il y a des symptômes résiduels cliniquement
significatifs entre les épisodes. Avec symptômes négatifs prononcés peut être ajouté si des
175
symptômes négatifs prononcés sont présents au cours de ces périodes résiduelles.
Episodique sans symptômes résiduels entre les épisodes
Cette spécification s’applique quand l’évolution est caractérisée par des épisodes au cours desquels
le critère A de la schizophrénie est rempli et quand il n’y a pas de symptômes résiduels
cliniquement significatifs entre les épisodes.
Continue
Cette spécification s’applique quand les symptômes caractéristiques du critère A sont remplis tout
au long (ou presque) de l’évolution. Avec symptômes négatifs prononcés peut être ajouté si des
symptômes négatifs prononcés sont également présents.
Episode isolé en rémission partielle
Cette spécification s’applique quand il y a eu un seul épisode au cours duquel le critère A de la
schizophrénie était rempli et quand il persiste des symptômes résiduels cliniquement significatifs.
Avec symptômes négatifs prononcés peut être ajouté si ces symptômes résiduels incluent des
symptômes négatifs prononcés.
Episode unique en rémission complète
Cette spécification s’applique quand il y a eu un seul épisode au cours duquel le critère A de la
schizophrénie était rempli et quand il ne persiste aucun symptôme résiduel cliniquement significatif.
Autre cours évolutif ou cours évolutif non spécifié
Cette spécification est employée si un autre cours évolutif ou si un cours évolutif non spécifié a été
présent.
176
ANNEXE 2 : CIM 10 (OMS 1997)
F20 Schizophrénie
Les troubles schizophréniques se caractérisent habituellement par des distorsions fondamentales et
caractéristiques de la pensée et de la perception, ainsi que par des affects inappropriés ou émoussés.
La clarté de l’état de conscience et les capacités intellectuelles sont habituellement préservées, bien
que certains déficits des fonctions cognitives puissent apparaître au cours de l’évolution. Les
phénomènes psychopathologiques les plus importants sont : l’écho de la pensée, les pensées
imposées et le vol de la pensée, la divulgation de la pensée, la perception délirante, les idées
délirantes de contrôle, d’influence ou de passivité, les hallucinations dans lesquelles des voix
parlent ou discutent du sujet à la troisième personne, les troubles du cours de la pensée et les
symptômes négatifs.
L’évolution des troubles schizophréniques peut être continue, épisodique avec survenue d’un déficit
progressif ou stable, ou bien elle peut comporter un ou plusieurs épisodes suivis d’une rémission
complète ou incomplète. On ne doit pas faire un diagnostic de schizophrénie quand le tableau
clinique comporte des symptômes dépressifs ou maniaques importants, à moins d’être certain que
les symptômes schizophréniques précédaient les troubles affectifs. Par ailleurs, on ne doit pas porter
un diagnostic de schizophrénie quand il existe une atteinte cérébrale manifeste ou une intoxication
par une drogue ou un sevrage à une drogue. Des troubles semblables apparaissant au cours d’une
épilepsie ou d’une autre affection cérébrale, sont à coder en F06-2, ceux induits par des substances
psycho-actives étant à classer en F10-F19 avec le quatrième chiffre 5.
A l’exclusion de la réaction schizophrénique (F23-2), de la schizophrénie aiguë (indifférenciée)
(F23-2), de la schizophrénie cyclique (F25-2) et du trouble schizotypique (F21).
F20-0 Schizophrénie paranoïde
La schizophrénie paranoïde se caractérise essentiellement par la présence d’idées délirantes
relativement stables, souvent de persécution, habituellement accompagnées d’hallucinations, en
particulier auditives, et de perturbations des perceptions. Les perturbations des affects, de la volonté
et du langage, de même que les symptômes catatoniques, sont soit absents, soit relativement
discrets.
Schizophrénie paraphrénique
177
A l’exclusion de l’état paranoïaque d’involution (F22-8), de la paranoïa (F22-0).
F20-1 Schizophrénie hébéphrénique
Forme de schizophrénie caractérisée par la présence, au premier plan, d’une perturbation des affects
; les idées délirantes et les hallucinations restent flottantes et fragmentaires, le comportement est
irresponsable et imprévisible ; il existe fréquemment un maniérisme. L’humeur est superficielle et
inappropriée. La pensée est désorganisée et le discours incohérent. Le trouble entraîne fréquemment
un isolement social. Le pronostic est habituellement médiocre, en raison de l’apparition précoce de
symptômes "négatifs", concernant, en particulier, un émoussement des affects et une perte de la
volonté. En principe, le diagnostic d’hébéphrénie doit être réservé à des adolescents et des adultes
jeunes.
Hébéphrénie
Schizophrénie désorganisée
F20-2 Schizophrénie catatonique
La schizophrénie catatonique se caractérise essentiellement par la présence de perturbations
psychomotrices importantes, pouvant alterner d’un extrême à un autre : hyperkinésie ou stupeur,
obéissance automatique ou négativisme. Des attitudes imposées ou des postures catatoniques
peuvent être maintenues pendant une période prolongée. La survenue d’épisodes d’agitation
violente est caractéristique de ce trouble. Les manifestations catatoniques peuvent s’accompagner
d’un état oniroïde (ressemblant à un rêve) comportant des expériences hallucinatoires intensément
vécues.
Catalepsie schizophrénique
Catatonie schizophrénique
Flexibilité cireuse catatonique
Stupeur catatonique
F20-3 Schizophrénie indifférenciée
Etats psychotiques répondant aux critères généraux de la schizophrénie, mais ne correspondant à
aucune des formes cliniques décrites en F20-0-F20-2, ou répondant simultanément aux critères de
plusieurs de ces formes, sans prédominance nette d’un groupe déterminé de caractéristiques
diagnostiques.
Schizophrénie atypique
A l’exclusion de la dépression post-schizophrénique (F20-4), la schizophrénie chronique
178
indifférenciée (F20-5), du trouble psychotique aigu d’allure schizophrénique (F23-2).
F20-4 Dépression post-schizophrénique
Épisode dépressif, éventuellement prolongé, survenant au décours d’une maladie schizophrénique.
Certains symptômes schizophréniques "positifs" ou "négatifs" doivent encore être présents, mais ne
dominent plus le tableau clinique. Ce type d’état dépressif s’accompagne d’un risque accru de
suicide. Si le patient ne présente plus aucun symptôme schizophrénique, on doit faire un diagnostic
d’épisode dépressif (F32—). Si les symptômes schizophréniques restent florides et au premier plan
de la symptomatologie, on doit garder le diagnostic de la forme clinique appropriée de
schizophrénie (F20-0-F20-3).
F20-5 Schizophrénie résiduelle
Stade chronique de l’évolution d’une maladie schizophrénique, avec une progression nette à partir
du début jusqu’à un stade tardif caractérisé par des symptômes "négatifs" durables, mais pas
obligatoirement
irréversibles,
par
exemple
ralentissement
psychomoteur,
hypoactivité,
émoussement affectif, passivité et manque d’initiative, pauvreté de la quantité et du contenu du
discours, peu de communication non verbale (expression faciale, contact oculaire, modulation de la
voix et gestes), manque de soins apportés à sa personne et performances sociales médiocres.
État résiduel schizophrénique
Restzustand (schizophrénique)
Schizophrénie chronique indifférenciée
F20-6 Schizophrénie simple
Trouble caractérisé par la survenue insidieuse et progressive de bizarreries du comportement, d’une
impossibilité à répondre aux exigences de la société et d’une diminution globale des performances.
La survenue des caractéristiques "négatives" de la schizophrénie résiduelle (par exemple un
émoussement affectif et une perte de la volonté, etc…) n’est pas précédée d’un quelconque
symptôme psychotique manifeste.
F20-8 Autres formes de schizophrénie
Accès schizophréniforme
Psychose schizophréniforme
Trouble schizophréniforme
Schizophrénie cénestopathique
179
A l’exclusion de : trouble schizophréniforme de courte durée (F23-2).
F20-9 Schizophrénie, sans précision
180
ANNEXE 3 :
Nom:
Prénom:
Sexe: □ Masculin
Âge (le jour de l’urgence):
□ Féminin
ans
Insertion scolaire ou professionnelle:
□ Scolarité en cours
□ Scolarité interrompue depuis:
□ Travaille
□ Ne travaille plus depuis:
Situation des parents:
□ En couple
□ Séparés
□ Décès d’un parent
Lieu de vie:
□ Chez ses 2 parents □ Chez 1 parent seul □ Avec 1 conjoint
□ Seul
□ Autre:
Antécédents psychiatriques (suivis psychologues / psychiatres, hospitalisations, traitements) :
-
Pendant les 5 dernières années:
-
Avant (il y a plus de 5 ans):
Le recours aux soins
181
Ancienneté des troubles
-
Symptomatologie positive (délire, comportement bizarre…) depuis:
-
Symptomatologie négative (repli, apragmatisme…) depuis:
Parcours des soins sur le mois précédent l’urgence:
Qui appelle le service?
Qu’est-ce qui fait crise au niveau individuel (quels troubles amènent à la demande immédiate?):
La PEC ERIC
(si plusieurs PEC ont eu lieu en 2009, ne tenir compte que de la 1ère)
Durée entre le 1er appel et l’entretien d’urgence (en jours):
Date de début de la PEC:
Date de fin de la PEC:
Durée de la PEC (en jours):
Nombre d’entretiens (urgence comprise) :
Le patient
Nombre de VAD:
□ Patient non vu (passer directement à «La famille»)
Consommation de toxiques:
□ Cannabis
□ Alcool
Tableau clinique constaté lors de l’entretien d’urgence:
□ Episode psychotique aiguë
□ Dissociation
□ Schizophrénie à début progressif
□ Délire
□ Autisme
Attitude générale par rapport aux soins:
□ opposé
□ partagé
□ partie prenant
Positionnement par rapport à la PEC:
182
□ accepte les entretiens
□ accepte un traitement
La famille
Antécédents familiaux de psychose (PMD / schizophrénie):
Attitude générale par rapport aux soins:
du père :
□ opposé
□ partagé
□ partie prenant
de la mère :
□ opposée
□ partagée
□ partie prenante
d’autres personnes importantes dans la PEC:
:
□ opposé
□ partagé
□ partie prenant
:
□ opposé
□ partagé
□ partie prenant
□ Existence de tensions dans le couple parental
La crise familiale
□ Pas de crise familiale retrouvée
Qu’est-ce qui fait crise au niveau familial (qu’a traversé la famille ces derniers mois [notamment expériences
de perte: deuil, séparation, chômage, conflit parental plus ouvert…]?):
183
L’orientation (à la fin de la 1ère PEC de 2009)
Secteur de rattachement du patient:
□ Pas d’orientation
□ HL
□ HDT
□ Suivi psychiatrique
Lieu:
Lieu / psychiatre:
Le suivi ultérieur
En cas d’HL/HDT, durée de l’hospitalisation (en jours):
Evolution du suivi ultérieur (durée, interruptions, reprises):
□ D’autres PEC E.R.I.C. ont eu lieu depuis (en 2009 ou 2010)
Nombre d’entretiens familiaux (entretiens médicaux + VAD):
(si plusieurs PEC, les cumuler)
184
Résumé
Le processus schizophrénique débute, le plus souvent insidieusement, par un bouleversement de
l’expérience vécue. Ce n’est qu’ultérieurement qu’apparaissent les premiers symptômes
spécifiques. La durée importante avant la première prise en charge psychiatrique pose la question de
l’accès aux soins. Celui-ci dépend des interactions entre le patient, sa famille et le système de soins.
Pour comprendre la dynamique qui se joue lors du premier contact avec la psychiatrie, il convient
de préciser l’impact préalable du processus schizophrénique sur les trajectoires du patient et de son
entourage. Dans cette perspective temporelle, la schizophrénie apparaît comme un échec ou une
régression du processus de l’adolescence pensé comme accès à un temps linéaire borné,
s’accompagnant d’une désynchronisation des rythmes des différents membres de la famille du
patient.
La décompensation symptomatique aiguë qui motive le recours aux soins s’inscrit dans une crise
familiale où le réaménagement des liens familiaux impose au patient une relance du processus de
subjectivation; les troubles du comportement qui s’ensuivent constituent une menace de rupture du
lien jusque là maintenu par l’entourage.
Le travail de crise apparaît alors comme un travail sur le temps. La mise en place du cadre
thérapeutique ouvre l’espace d'une construction temporelle. En mobilisant le temps familial, la prise
en charge transforme la crise individuelle qu'est la décompensation psychotique aiguë en une crise
de développement familial et favorise la réinscription du patient et de ses proches dans une histoire
partagée.
Mots clés: schizophrénie débutante, temporalité, crise, cadre, famille, adolescence, subjectivité