neuropsychologie des traumatisés crâniens_ les fonctions

La neuropsychologie des traumatisés
crâniens : les fonctions cognitives
Florent BERNARDIN
Psychologue spé. en Neuropsychologie
Service de Médecine L, Alcoologie Addictologie
(CHU de Nancy, 54)
SAMSAH-Epidom 54 (OHS)
(Flavigny, 54)
Une problématique transdisciplinaire
Sphère neurocomportementale
Sphère cognitive
Médecin MPR, Neurologue +
Neuropsychologues,
orthophonistes,
ergothérapeutes
Médecin MPR, Neurologue,
Psychiatre
+ ensemble de l’équipe
thérapeutique
Sphère
psychopathologique
Psychiatre + psychologue
clinicien, neuropsychologue
Gravité des TC
Le score de Glasgow
- de 3 à 8 : TC sévère
- de à 13 : TC modéré
- de 13 à 15 : TC léger
L’amnésie post-traumatique (Jennett, 1976)
- > 4 semaines : TC extrêmement sévère
- > 1 semaine : TC très sévère
- 1 à 7 jours : TC sévère
- d’1 h à 1 jour : TC modéré
- de 5 min à 1 h : TC léger
- inférieur à 5min : TC très léger
Quelques données épidémiologiques
Tbles attentionnels et de la concentration : 30 à 50% TC sévères
(Leclercq et al., 2002)
•
• Ralentissement cognitif documenté depuis 1940
• Déficits des fonctions exécutives
• Troubles mémoire à long terme : 53% des patients TCs et 79% de
leur proches rapportent un déficit à 7 ans (Oddy et al. 1985)
En fonction de : la gravité du TC, l’étendue des
lésions, localisation des lésions, âge et niveau
antérieur
Ralentissement cognitif
• Les patients TCs sont en moy 1.5 fois plus lents que les personnes
saines aux mesures de TR (Ferraro, 1996 méta-analyse)
• Ralentissement moteur ET cognitif (idéatoire) : allongement du temps
de traitement de l’information, de l’initiation d’une action, d’une
réponse automatisée ou non, etc.
• Lien avec les fonctions exécutives : déficit dans la mise en place des
routines d’action (Godefroy & Bogousslavky, 2007)
• Du aux lésions axonales diffuses
Troubles du langage et de la communication 1
• Pris en charge en orthophonie
• Troubles du langage (aphasies fluentes et non fluentes) d’évolution
correcte à distance du TC mais troubles persistant du discours
(Rousseaux et al., 2007) => en lien avec l’atteinte exécutive
• 3 types de cpt (Hartley et Jensen, 1992):
- Discours confus : pronoms ambigus, énoncés inutiles, coq à l’âne, digression,
discours alambiqué, etc.
- Discours appauvri : réduction qualitative et quantitative des productions
- Discours inefficace : logorrhée, commentaires approximatifs
+ diminution de la cohérence globale, de la complétude, de la fluence
• Lien avec les fonction exécutives :
- Difficulté de structuration du discours
- Comprendre et utiliser les subtilités du langage et gestion de l’implicite
- Compréhension des inférences et théorie de l’esprit
Troubles du langage et de la communication 2
• Exemple : production de PG lors du subtest des similitudes (WAIS IV)
Poème et statue : « Emanation d’un homme, réalisation d’un domaine aléatoire »
Bourgeon et bébé : « Emanation d’une création d’une nouvelle vie »
(…)
Cube et cylindre : « Emanation de deux constitutions physiques de la réalité de la
physique, émanation du cercle, émanation du carré »
(…)
Soie et laine : « organe d’habillement de l’humain pour donner du confort et de la
chaleur. Emanation de l’animal pour la laine »
Discours alambiqué, inutilement complexifié + éléments persévératifs
Modèle des fonctions exécutives et attentionnelles 1
• Modèles cognitifs : Système de supervision attentionnelle (Norman et Shallice, 1980)
SYSTÈME DE SUPERVISION
ATTENTIONNELLE (SAS)
- Planification/prise de décision
- Correction d’erreurs
- Nouveaux apprentissages
- Danger ou haut niveau de
technicité
- Inhibition de réponses renforcées
Gestionnaire de conflits
+
+
+
-
Unités de connaissance =
Schéma >
Schéma >
…
Schéma <
Schéma <
Action
SITUATIONS
FAMILIERES
Modèle des fonctions exécutives et attentionnelles 2
• Modèles cognitifs : Modèle de la mémoire de travail (Baddeley, 2000)
Administrateur central
Calepin visuo-spatial
Sémantique visuel
Buffer épisodique
Mémoire épisodique
Boucle phonologique
Langage
Modèle des fonctions exécutives et attentionnelles 2
Administrateur central
Rôle proche du SAS :
- Coordination de tâche double
- Flexibilité mentale
- Attention sélective
- Activation de la mémoire épisodique
- Mise à jour
+ gestion des interférences, gestion des multi-tâches
Cortex préfrontal dorso-latéral
Troubles de la mémoire 1
• L’amnésie post-traumatique (APT) (Levin et al., 1979)
Amnésie rétrograde
TC
Îlots mnésiques
APT
Coma
Confusion
Mémoire continue
Troubles de la mémoire 2
• Mémoire rétrograde et mémoire antérograde
Mémoire rétrograde
Préservée en général
(+/- lacune rétrograde)
TC
Mémoire antérograde
Atteinte fréquente
Mémoire épisodique
Troubles de la mémoire 3
• La mémoire épisodique
Stimulus
ENCODAGE
Ressources
attentionnelles (SAS)
Stratégie
exécutive
STOCKAGE
RECUPERATION
Ressources
attentionnelles (SAS)
Troubles de la mémoire 4
• La mémoire épisodique : manifestations du trouble
Personne saine :
Question
Info mnésique
???
Patient TCs :
Info ok mais
amnésie de
source
Question
Mauvaise info
Confabulation
Troubles de la mémoire 5
• La mémoire épisodique : stratégie de facilitation
QUI?
OU?
QUOI
Question
QUAND?
QUI?
QUOI
QUAND?
facilite
OU?
Autres fonctions (liste non exhaustive)
• Héminégligence: déficit d’orientation de l’attention vers un hémi-champ de l’espace
sans atteinte périphérique
• Capacité attentionnelle (intensive) : attention soutenue, vigilance
• Troubles gnosiques : déficit de reconnaissance d’un objet par le biais de différentes
modalités (visuelle, auditive, tactile) sans atteinte périphérique
• Troubles visuo-constructifs : difficulté pour établir un programme pour la réalisation
d’une tâche visuo-spatiale
Illustration clinique
• Bilan neuropsychologique
- Permet d’établir le profil cognitif et comportemental par l’administration d’un
ensemble d’épreuves normées en fonction de l’âge et du niveau d’étude,
validées scientifiquement et faisant référence à un modèle cognitif
- Cibler les fonctions déficitaires et préservées pour objectiver l’impact des
troubles au quotidien
- Evaluation clinique, quantitative et qualitative
- Evaluation à distance du TC : attention aux différences observées entre
difficultés éprouvées quotidien et les résultats aux tests
• Evaluation mnésique : test du RL-RI-16 items
Intrusions dues à une sensibilité interférence rétroactive
Intrusions simples
Intrusions version de base (1 an avant)
• Evaluation fonctions exécutives :
Génération d’information (test des
fluences verbales)
• Recouvrement atteinte langagière
et atteinte exécutive
- Fluence formelle appauvrie : 3
(12)
- Fluence catégorielle appauvrie
avec absence de stratégies de
recherche en mémoire sémantique
: 8 (20)
- Elément de désinhibition (« pet »)
et de persévération (« lion »)
- Néologisme (« passetouille »)
• Evaluation fonctions exécutives :
Flexibilité mentale (Trail Making
test)
A : 92s (55s)
B : abandon à 413s (105s)
B-A : > 321s (71s)
Erreurs non persévératives mais
nombreuses erreurs d’alphabet
(malgré qu’il soit connu)
Trouble de la flexibilité mentale du
fait de la différence de tps entre
parties B et A + coût attentionnel
de l’épreuve => perte du fil de
l’alphabet
• Evaluation fonctions exécutives : Processus inhibiteurs (Test de Stroop)
(X 100)
ROUGE
VERT
BLEU
ROUGE
BLEU
ROUGE
VERT
… (X 100)
ROUGE VERT
BLEU
VERT
BLEU
ROUGE VERT
… (X 100)
• Evaluation fonctions exécutives : Processus inhibiteurs (Test de Stroop)
Partie 1 : 232s (76s)
Partie 2: 180s (57s)
Partie 3 : 258s (126s) + 26(2) ENC pour 50 items
Ralentissement cognitif + trouble de l’inhibition
• Evaluation fonctions exécutives :
Déduction maintien de règles
logiques (MCST)
3 catégories (4)
21 erreurs (12)
10 erreurs persévératives (4)
Persévération sur un critère
« disposition » (erreurs autres)
malgré les feedbacks négatif + échec
à déduire une règle des feedbacks
positifs => tble de déduction
• Evaluation fonctions exécutives :
Planification (Test des
commissions)
- Détours inutiles
- Non prise en compte des
contraintes
- Analyse insuffisante de
l’énoncé
- Pas de vérification
• Evaluation fonctions exécutives : Planification et praxies visuo-constructives (Figure de
Rey)
• Evaluation fonctions exécutives : Planification et praxies visuo-constructives (copie de la
Figure de Rey)
Devenir des patients à distance
• Revue de Vallat-Azouvi et al., 2007
- La plus part des patients TCs retournent à domicile, seuls 4 à 5% vivent en
institution
- Difficultés dans les AVQ élaborées : par ex. transports => 38% reprennent la
conduite, 35% partiellement ou totalement capable de reprendre les transports
en commun
- 50% des TCs sont en situation d’isolement social
- Reprise d’un travail en milieu normal ou protégé : variable selon les études.
Etude française de Mailhan et al. (2005) : sur 75 TCs 27.6% ont repris un travail à
tps plein, 17.3% à temps partiel. MAIS souvent reprise à un niveau de
qualification/salaire inférieur
réinsertion prof. selon : gravité du TC, situation socioprof antérieure, âge +
tbles de mémoire, ralentissement, et fonction exécutives (flexibilité,
planification) + agressivité, aspontanéité, fatigabilité, manque d’initiatives et
de motivations, désintérêt, anosognosie.
Recouvrement symptomatologique
Sphère neurocomportementale
Troubles du discours et de la
communication
des fct exécutives (flexibilité,
inhibition etc.)
Sphère cognitive
Troubles attentionnelles
ralentissement
difficulté de récupération en
mémoire épisodique
Sphère
psychopathologique
MERCI