Parents«difficiles» ? Les défis posés par les parents souffrant d`un

perspective
Parents «difficiles» ? Les défis
posés par les parents souffrant
d’un trouble psychiatrique en
pratique pédiatrique
Cet article traite de certains aspects des échanges entre le
médecin et les parents dits «difficiles» qui souffrent souvent
d’un trouble psychiatrique jamais traité. Des recommandations sont proposées pour décoder la communication émotionnelle de ces parents, qui doutent de leur propre capacité
à prendre soin de leur enfant, et de celle du pédiatre à soigner
leur enfant. Une vignette clinique complexe d’une mère exaspérée par son fils de trois ans est présentée comme support
de réflexion sur les interactions médecin-parent. Une évaluation
du discours du parent dès le premier rendez-vous aussi bien
qu’une observation attentive des interactions parent-enfant sont
vivement recommandées. Des stratégies sont proposées afin
d’aider le pédiatre à évaluer le plus vite possible la détresse
du parent et les risques associés de l’enfant.
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 402-4
D. S. Schechter
S. Rusconi-Serpa
Drs Daniel S. Schechter et
Sandra Rusconi-Serpa
Service de psychiatrie de l’enfant
et de l’adolescent
Département de l’enfant et de
l’adolescent
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
Difficult parents ? The challenges of responding to the needs of psychiatrically ill
parents in pediatric practice
This article discusses the interactions with
so-called «difficult» parents, who often suffer
from mental illness that has never been trea­
ted. The article offers recommendations to
decode the emotional communication of such
parents who doubt their own ability to care for
their children as well as that of the pediatri­
cian’s. A clinical case is pre­sented of a mother
who «can’t take it anymore» with her threeyear-old son, in order to focus in greater depth
on improving inter­actions with the physician.
The authors strongly recommend assessment
of what parents say about their child as well
as of first-hand observations of parent-child
interactions. Approaches to help the pedia­
trician better evaluate parental distress and
associated risks to the child, while maintaining
the parent-pedia­trician alliance, are discus­sed.
402
introduction
Dans la plupart des cas, les pédiatres développent des rela­
tions positives avec leurs patients et les parents de leurs pa­
tients. Dans la majorité des cas, l’interaction avec l’enfant et sa
famille est gratifiante pour le pédiatre, qui fait l’expérience
d’avoir pu aider le patient et sa famille. Cependant, les échan­
ges avec certains parents déclenchent chez lui des réponses
émotionnelles négatives. Ce sont ces parents-là qui sont iden­
tifiés comme «difficiles» par les médecins. Bien qu’un patient
adulte sur six soit identifié comme tel par son généraliste, peu
de données ont été publiées sur ce qui fait qu’un parent est perçu comme «diffi­
cile» et sur la manière dont un pédiatre peut évaluer le risque socio-émotionnel
associé pour l’enfant.1,2
Certains de ces parents se montrent particulièrement angoissés quant à l’état
de santé de leur enfant. Ils téléphonent à de nombreuses reprises et monopo­
lisent les services pédiatriques.3 D’autres, au contraire, semblent insuffisamment
se préoccuper de la santé de leur enfant et se disent avant tout préoccupés, voire
débordés par leur propre fatigue.4 Le pédiatre peut, dans ces situations, être tenté
d’estimer que ces parents montrent peu d’empathie pour leur enfant. D’autres
parents encore inquiètent ou agacent le pédiatre du fait qu’ils ne semblent pas
réaliser leurs propres difficultés. Dans toutes ces situations, le pédiatre peut après­
coup avoir l’impression que quelque chose n’allait pas dans le comportement de
l’enfant ou dans l’interaction parent-enfant, sans toutefois réussir à identifier de
quoi il s’agissait. Il peut également arriver que le pédiatre s’inquiète de la faible
relation de confiance qu’il entretient avec le parent au vu du comportement de
ce dernier avec lui (réponses brusques, malaisées ou désorganisées, oublis répétés
des consultations, non-observance des prescriptions médicales).1
Cependant, même le parent le plus «difficile» peut faire alliance avec le pé­
diatre dans le but de dispenser les meilleurs soins possibles à son enfant. Ceci
n’est possible qu’à la condition qu’il puisse – même partiellement – avoir con­
fiance dans les compétences du pédiatre et que la sécurité et le bien de l’enfant
constituent pour lui une priorité, qui s’exprime aussi bien à travers son compor­
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 20 février 2013
10_12_36982.indd 1
14.02.13 08:37
tement que son discours. Cet article se focalisera plus par­
ticulièrement sur le parent difficile, chez lequel cette «con­
fiance de base» avec le pédiatre est significativement com­
promise et/ou avec qui l’enfant n’est pas clairement en
sécurité, ceci malgré les meilleures intentions du parent.
Le pédiatre peut considérer que tel parent est «difficile»
tout en prenant en compte les points suivants :
1.le parent peut souffrir d’une maladie mentale, d’un trou­
ble de la personnalité, d‘une addiction ou d’un traumatis­me
en lien avec un stress extrême. Souvent, le pédiatre peut
être le premier professionnel à initier une évaluation de la
parentalité et ceci, même si les troubles émotionnels du
parent ont déjà été identifiés par un psychiatre.5
2.Beaucoup de parents avec des difficultés émotionnelles
et identifiés comme patients avec des problèmes psycho­
logiques (patients dits «psys») ne sont en fait pas plus à
risque de maltraiter leur enfant que d’autres parents. Ce­
pendant, ce risque existe chez certains d’entre eux et il est
important d’être en mesure de l’évaluer.6,7
3.Les échanges pédiatre-parent, comme tous les échanges
interpersonnels, sont bidirectionnels. Par conséquent, mê­me
si le pédiatre pense que le parent est seul responsable des
problèmes qui font de lui un parent «difficile», il doit néan­
moins se demander s’il contribue d’une manière ou d’une
autre aux «difficultés» rencontrées dans la relation avec ce
parent. Par exemple, il est très fréquent que les échanges
avec le parent déclenchent chez le médecin des souvenirs
d’une relation conflictuelle précédente ou que les problè­
mes sociaux et/ou émotionnels le mettent mal à l’aise. Ces
ressentis négatifs chez le pédiatre peuvent troubler la com­
munication et exacerber, chez le patient en position de vul­
né­rabilité, une attitude défensive. La construction de l’al­
liance thérapeutique s’en trouve alors entravée.1,8
Si le pédiatre réfléchit à la situation, il pourrait découvrir
qu’il lui arrive d’éviter les appels téléphoniques d’un parent,
ou que sa manière de se préparer à la consultation pourrait
apparaître défensive au parent. Le pédiatre pourrait égale­
ment s’identifier à tel point à l’impuissance de l’enfant face
au parent difficile, que le parent apparaît comme un ennemi.
La capacité du pédiatre à entrer en relation de manière
empathique avec le parent et à construire une meilleure
alliance est ainsi bloquée.
Pour faire face aux situations cliniques avec des patients
«difficiles», Steinmetz et Tabenkin 9 suggèrent que le méde­
cin identifie un aspect de la personne pour lequel il puisse
ressentir de l’empathie. Penser au parent comme une per­
sonne ayant été un enfant et ayant probablement souffert
peut constituer une aide à la construction d’un lien. Ces
auteurs insistent également sur l’importance pour le méde­
cin d’entendre ce que dit le patient/parent sans préjuger
du contenu, ceci afin de permettre une réflexion sur l’en­
semble de la communication. L’attention doit bien entendu
être maintenue sur le fait que l’enfant ne coure pas de dan­
ger imminent. Ces auteurs attribuent également beaucoup
d’importance à la définition du cadre, des frontières et des
attentes, y compris les limites temporelles et la fréquence
des contacts. Ils recommandent bien entendu que les fa­
milles soient référées à des consultants en santé mentale
quand cela s’avère indiqué, mais en prenant soin de pré­
server l’alliance de base avec le pédiatre.
vignette clinique
Mme Q., de nationalité suisse, est la mère de Ricardo
(R.), un petit garçon de trois ans. Elle consulte en am­
bulatoire le Dr T., pédiatre dans un hôpital régional. Le
médecin identifie chez R. un retard important de lan­
gage. Mme Q. se plaint également des troubles du com­
portement de son fils : il met la maison à sac, lui donne
des ordres, a de fréquentes crises de colère au cours
desquelles il se montre très agressif. Les parents sont
divorcés et le père verse une pension mensuelle qui as­
sure la sécurité financière de la mère. Mme Q. n’a aucune
famille dans la région et peu d’amis. Elle s’occupe seule
de son enfant, ayant choisi de ne pas l’intégrer dans un
jardin d’enfants, parce qu’elle ne fait «pas suffisamment
confiance à des personnes inconnues» pour leur laisser
son enfant. Elle dit : «je n’en peux plus… les enfants de
cet âge me tapent sur les nerfs.» Disant cela, elle tire
brusquement R. de sa poussette et le pose sur la table
de consultation. L’enfant semble hébété, puis rapidement
tente de ramper vers elle. Elle se déplace brusquement
vers une autre chaise et R. manque tomber de la table
d’examen. Mme Q. dit qu’elle ne peut pas dormir parce
que son fils la réveille la nuit «sans raison» mais «finit
par s’endormir» dans son lit. «Il est trop attaché», ditelle. Dr T., qui sait qu’il a déjà deux autres patients dans
la salle d’attente, rassure rapidement Mme Q. : «ces pro­
blèmes arrivent à tous les parents et les choses vont peu
à peu s’arranger». Il recommande fortement une consul­
tation avec un spécialiste des troubles du comporte­
ment pour R. (par exemple : un pédopsychiatre) et lui
donne le nom d’un collègue. Au moment où Mme Q. s’en
va, Dr T. lui demande de le rappeler si la situation se
péjore et il lui fixe finalement un rendez-vous.
Trois mois plus tard, Mme Q. retourne sans rendez-vous
chez le Dr T. parce que R. est tombé deux jours plus tôt
contre une table en sautant des escaliers. Il présente une
contusion importante sur le visage. Mme Q. assure qu’elle
ne frapperait jamais un enfant parce qu’elle sait d’expé­
rience les dégâts que cela peut causer. Quand le Dr T.
lui demande comment ça s’est passé avec le pédopsy­
chiatre, elle répond qu’elle n’a jamais pris rendez-vous.
Elle change de sujet et demande avec insistance au pé­
diatre de prescrire des somnifères à son fils de manière
à ce qu’elle puisse elle aussi dormir un peu. Dr T. est in­
terloqué. Elle dit qu’elle voit bien qu’il la prend pour
une folle à la manière qu’il a de la regarder. Sans relever
ce commentaire, Dr T. explique qu’il ne peut pas pres­
crire de somnifères à un si jeune enfant. Elle le menace
alors de se plaindre auprès de la direction de l’hôpital.
Durant l’entretien, R. tente de sortir de la salle de con­
sultation mais reste vigilant à ce qui est en train de se
dire. Il sursaute quand Mme Q. élève brusquement la voix.
discussion
Quelques mois après cette consultation, le Dr T. a pu
dire aux collègues combien il s’était senti mal à l’aise avec
Mme Q. dès la première consultation. Il s’est souvenu
qu’elle ne parlait de R. qu’en termes négatifs. La littérature
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 20 février 2013
10_12_36982.indd 2
403
14.02.13 08:37
scientifique montre que la manière dont le parent parle de
l’enfant, particulièrement en utilisant des termes négatifs,
inappropriés pour l’âge, avec indifférence, peut constituer
un indice de risque important pour la maltraitance.10-12 Lors
de la deuxième consultation, les symptômes présentés par
R. vont plutôt dans le sens d’un accroissement des risques.
De plus, Mme Q. raconte sur un ton détaché qu’elle n’a pas
suivi l’avis du pédiatre lui recommandant de consulter un
pédopsychiatre pour R.
En reprenant les éléments anamnestiques, lors de la
première consultation, le pédiatre a sous-estimé la gravité
de la détresse maternelle («Je n’en peux plus...») ainsi que
la sévérité de sa psychopathologie. Lors de la deuxième
consultation, il a été surpris de l’incapacité de Mme Q. de
se mettre à la place de son enfant dans les moments où il
a besoin d’être réconforté. Le comportement de Mme Q.
avec R., à la fois imprévisible et brusque, dans une alter­
nance abrupte entre intrusivité et mise à distance alors
que l’enfant cherche la proximité, suggère une relation mèreenfant troublée et à haut risque. Au moment où Mme Q.
demande un somnifère pour son fils, la stupéfaction du pé­
diatre est telle qu’elle bloque sa disponibilité émotion­
nelle à l’égard de la mère. Mme Q. voit alors dans l’expres­
sion faciale du pédiatre un regard critique qui la perçoit
comme folle et mauvaise mère. Bien qu’elle n’ait pas com­
plètement tort dans son évaluation de la réaction du mé­
decin, elle n’est cependant pas capable de comprendre en
quoi elle contribue à cette impression. En cela, elle ressem­
ble au 59% des mères référées avec leurs jeunes enfants à
un centre ambulatoire de santé mentale infantile à New
York.5 Ces mères ne situaient le problème motivant la con­
sultation que chez l’enfant et non chez elle, ni dans la rela­
tion mère-enfant.
A la fin de la première consultation, on relève que le pé­
diatre était bien avisé de référer Mme Q. à un pédopsy­
chiatre. Toutefois, il ne lui a pas demandé de revenir le voir
entre-temps (ce qui pourrait être le signe d’un évitement)
et n’a pas non plus appelé son collègue à qui il avait référé
Mme Q. pour s’assurer qu’elle était bien allée le voir. A la
fin de la deuxième consultation, le pédiatre aurait égale­
ment pu penser signaler cette situation auprès des instan­
ces de protection de la jeunesse. Il faut alors se poser la
question sur la manière dont aurait pu procéder le pédia­tre
sans briser le lien fragile établi avec cette patiente.
qu’aurait pu faire le dr. t ?
Le Dr T. aurait pu voir plus régulièrement Mme Q. pour
mieux comprendre son vécu et celui de R. Il aurait pu égale­
ment travailler avec Mme Q. pour qu’elle accepte progres­
sivement que R. soit socialisé dans une crèche ou un jardin
d’enfants. Il est très important que le pédiatre ne se sente
pas seul dans la situation, vu qu’il est fort possible que la mère
continue à éviter les soins psychiatriques dont elle a besoin,
et ceci pour plusieurs raisons. La méfiance de Mme Q., voire
son sentiment de persécution, le manque de réseau, son
sentiment d’être débordée, laissent penser qu’elle a très
probablement un trouble de la personnalité grave associé à
d’autres formes de psychopathologie (par exemple : dépres­
sion, état de stress post-traumatique, symp­tômes psychoti­
ques). R., qui parle peu, montre également déjà des si­gnes
de psychopathologie sous forme d’un trouble d’attachement
particulier, fréquemment associé à une dys­régulation des
émotions chez la figure principale d’attachement, et qui
nécessite une intervention pédopsychiatrique.5,13-15 Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec
cet article.
Implications pratiques
> Le pédiatre doit penser à la manière dont son comporte>
>
>
>
ment peut contribuer à améliorer les échanges avec les parents dits «difficiles» et/ou inadéquats
Le succès des références de parents «difficiles» et leur enfant
chez le pédopsychiatre est associé à une collaboration active
entre pédiatre et pédopsychiatre
Le pédiatre doit être attentif dès la première consultation à
la manière dont le parent parle de son enfant et à la manière
dont lui-même réagit en réponse à ce que dit le parent
Le pédiatre doit être attentif aux interactions parent-enfant,
parent-pédiatre et enfant-pédiatre
Prendre le temps d’évaluer la parentalité dès le début mène
à un gain de temps et moins d’angoisse pour plus tard
Bibliographie
1** Breuner CC, Moreno MA. Approaches to the
difficult patient/parent encounter. Pediatrics 2010;127:
163-9.
2 Mathers N, Jones N, Hannay D. Heartsink patients :
A study of their general practitioners. Br J Gen Pract
1995;45:293-6.
3 Goldman SL, Owen MT. The impact of parental
trait anxiety on the utilization of health care services
in infancy : A prospective study. J Pediatr Psychol 1994;
19:369-81.
4 Gregory AM, Moffitt TE, Ambler A, et al. Maternal
insomnia and children’s family socialization environments. Sleep 2012;35:579-82.
5 ** Schechter DS, Willheim E. Disturbances of at­ta­ch­
ment and parental psychopathology in early childhood.
Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2009;18:665-87.
6 Chung EK, McCollum KE, Elo IT, et al. Maternal de­
pressive symptoms and infant health practices among
low-income women. Pediatrics 2004;113:e523-9.
404
7 Thomas JM, Benham AL, Gean M, et al. Practice
parameters for the psychiatric assessment of infants
and toddlers (0-36 months). J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1997;36(Suppl.10):21S-36.
8** Rusconi-Serpa S, Guedeney N, Hervé MJ, et al.
Les ressentis négatifs du thérapeute. Partie 2 : Quelles
stratégies thérapeutiques ? Devenir 2009;21:7-29.
9* Steinmetz D, Tabenkin H. The «difficult patient»
as perceived by family physicians. Fam Pract 2001;18:
495-500.
10 * Rodriguez CM, Cook AE, Jedrziewski CT. Reading
between the lines : Implicit assessment of the association of parental attributions and empathy with abuse
risk. Child Abuse Neglect 2012;36:564-71.
11 Schechter DS, Myers MM, Brunelli SA, et al. Traumatized mothers can change their minds about their
toddlers : Understanding how a novel use of videofeedback supports positive change of maternal attributions. Infant Ment Health J 2006;27:429-48.
12 Nix RL, Pinderhughes EE, Dodge KA, et al. The relation between mothers’ hostile attribution tendencies
and children’s externalizing behavior problems : The
me­diating role of mothers’ harsh discipline practices.
Child Dev 1999;70:896-909.
13 Anzieu-Premmeureur, C. La place du bébé dans les
thérapies parents-nourrisson. Perspectives Psy 2004;43:
184-7.
14 Schechter DS, Willheim E. When parenting beco­
mes unthinkable : Intervening with traumatized parents
and their toddlers. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2009;48:249-54.
15 Muir, E. Watching, waiting, and wondering : Applying
psychoanalytic principals to mother-infant intervention.
Infant Ment Health J 1992;13:319-28.
* à lire
** à lire absolument
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 20 février 2013
10_12_36982.indd 3
14.02.13 08:37