Psycho du 10/04

Justine Jobé
Lucie Peyrot
11/04 8-10h
Rencontre avec un pédiatre
Pour compléter la conférence animée par un médecin généraliste la semaine
dernière, le professeur Raynaud a décidé de poursuivre sur sa lancée en invitant
un pédiatre. Les expériences de ces sympathiques (et comiques !) messieurs
viennent illustrer, concrétiser certaines parties du cours (Relations médecin
malade…).
Vous trouverez ici de multiples anecdotes parfois très drôles ! A travers son
expérience, ce médecin essaie de nous faire passer divers messages
fondamentaux dans l’exercice de la médecine.
Prenez le temps de lire cette ronéo car les petites histoires sont rigolotes ! et
nous ça nous laisse penser qu’elle est profitable à quelques uns !
Notre cher ami a commencé à se présenter : pédiatre libéral… participant
notamment aux IME. Pour votre info personnelle, les IME sont des Instituts
Médicaux Educatifs qui accueillent les enfants et adolescents atteints de
déficience mentale.
I- Ses débuts dans la pédiatrie :
a/ Les études
→ GARDER L’ ESPRIT OUVERT
Autrefois, les étudiants en médecine allaient dans les hôpitaux périphériques
pour avoir une vision différente de la médecine du CHU.
Un jeune patient vient consulter le médecin responsable de notre héros, pour des
lésions sur le pénis. Le jeune étudiant dit au docteur que ça ressemblait à un
chancre syphilitique même si ça l’étonnait beaucoup. En effet, à la faculté on lui
avait appris que cette pathologie était désormais historique, anecdotique ! Ceci
montre la différence entre pratique et théorie, et qu’il faut conserver une
pensée OUVERTE dans notre future profession !!!
De même, il faut faire attention à ne pas porter de diagnostic trop rapide :
parfois quand on ne comprend pas ce qu’il se passe chez un patient on pourrait
trop rapidement s’orienter vers une hystérie !
Ce problème est d’ailleurs présent en pédiatrie puisque chez les enfants, établir
un diagnostic rapide est très difficile. Le pédiatre sait ce q’il n’a pas mais pour
déterminer ce qu’il a il faut souvent attendre que la pathologie évolue un peu.
Evidemment, les parents anxieux s’impatientent et souhaitent des explications,
ils se disent que « c’est les dents » ou reprochent au médecin de ne pas savoir
soigner des maladies bénignes malgré tous les progrès de la médecine
d’aujourd’hui : « Docteur, vous ne savez pas soigner une rhino pharyngite alors
qu’à la TV on montre des opérations de fœtus in utero ! ».
b/ les remplacements
→ EXPERIENCES RELATIONNELLES +++
Selon lui, les remplacements de médecins effectués à la fin de ses études étaient
très enrichissants : ils permettaient de passer de cabinets en cabinets, de voir des
patients et des médecins différents, dans des milieux divers, en ville ou en
campagne. Pr. Raynaud a bien insisté sur le fait qu’il est très important, pour
nous, de MULTIPLIER LES EXPERIENCES relationnelles de tout genre
(…hihi !). Particulièrement, il encourage chacun d’entre nous à trouver de petits
boulots l’été.
Le pédiatre a souligné que lorsqu’on est novice, on appréhende surtout de ne pas
être à la hauteur sur le plan technique. Or, c’est, en fait, au niveau relationnel,
que l’on rencontre le plus de problèmes, d’obstacles, qu’on ne sait comment
réagir ! Exemples : fillette de 13 ans enceinte, traiter tuberculeux étranger en
situation irrégulière…
En ce qui concerne l’intégration des enfants en situation irrégulière, ce sont des
référents de scolarité, appartenant à la maison du handicap, qui s’en chargent.
En effet, lorsqu’un de ces enfants est inscrit à l’école, des référents de scolarité
doivent signaler sa situation.
On peut aussi rapporter la fois où notre cher docteur a dû ponctionner un
phlegmon de l’amygdale, (seul avec son trocard !), car la vielle dame
s’étouffait !
Il fut également marqué par l’appel d’une jeune fille l’appelant en pleine nuit
pour un coup de soleil : elle l’attendait nue dans sa chambre d’étudiante (hum
hum !!) !
Mr Raynaud (ou JP pr les intimes !) en a rajouté une couche : lui, avait été
confronté à un problème d’un tout autre genre : soigner un chien pour
insuffisance cardiaque ! Il a préféré se résoudre à dire qu’il ne connaissait pas la
posologie des médicaments adaptée de peur que la mamie, amoureuse de son
chien, lui colle un procès !
Et la dernière de la série : une dame vient consulter pour une douleur thoracique,
le médecin remplaçant, après lui avoir enlevé ces 18 pull-overs ( !!!), lui fait une
scopie des poumons qui ne révèlent rien. Quelques jours plus tard, un zona
apparut chez cette pauvre madame qui raconta à tout le village que le docteur
l’avait brûlée avec sa scopie !
Conclusion :- Parfois, on doit agir au-delà de nos compétences.
- Le soutien des confrères est essentiel, notamment pour des
réponses à des problèmes techniques.
- Sur le plan relationnel, on est souvent seul face aux obstacles à
affronter surtout si on est en libéral !!
D’où l’importance de multiplier les expériences relationnelles !! (je radote !)
III- Petites devinettes !
Trouver la signification des phrases suivantes (tirées d’histoires
vraies !)
1/ « Docteur, Bébé va comme un canard ! »
= diarrhées !!!
Du fait de l’aspect transculturel (très important aujourd’hui !), il est parfois
difficile de comprendre ce qu’on nous dit !
Une femme d’origine africaine venait consulter le pédopsychiatre pour son
enfant. En discutant, le Pr Raynaud apprend qu’il dort avec ses deux parents, il
pense aussitôt à un complexe d’Œdipe très prononcé. Or, dans cette culture, ces
propos occidentaux n’ont pas de sens : les enfants dorment dans le lit des parents
(Il arrive, selon lui, que les parents conservent quand même une relation
sexuelle !!).
2/ « Le petit se renverse ! »
= il vomit !
3/ « Je viens, Dr, car je n’ai rien vu ! »
(contexte : 75’s !)
= pas de menstruations : probablement enceinte !
4/ « Dr, j’ai le feu à la nature ! »
Le jeune médecin, posa sa mallette comme un vrai docteur affirmé ! Et lui dit
d’écarter la culotte et établit son diagnostic d’ordre gynécologique !!
IV- Aujourd’hui encore : deux tabous !
a/ L’impuissance
Le Pr Raynaud ne posait pas la question à ses patients sur le bon déroulement de
leur vie sexuelle, jusqu’à ce qu’on lui demande de réaliser un cours sur
l’impuissance des adolescents. Dès lors, il prit l’habitude d’interroger les jeunes
patients sur ce sujet et se rendit compte que l’impuissance ou des problèmes
sexuels étaient souvent en relation avec leur mal être ou dépression.
b/ Les maladies graves
Souvent, en cancérologie, on n’ose pas utiliser les mots justes, on préfère des
mots de contournement qui effraient un peu moins, que les patients ne
comprennent pas. A titre d’exemple, on parle de « psycho oncologue » alors que
pour mieux informer les patients, on devrait dire « un psychologue qui s’occupe
des personnes atteintes du cancer ».
Ainsi, parfois les gens sont mal à l’aise : du fait de ces tabous, il ne disent pas
tout haut ce qui les inquiète et on risque de passer à côté d’une plainte
essentielle au diagnostic.
Par conséquent, les visites des futurs médecins, externes ou internes, sont très
importantes car les patients peuvent préférer se confier à eux qu’aux séniors
avec lesquels ils ressentent plus de retenus.
Ainsi, les patients utilisent un peu les apprentis pour obtenir de plus amples
informations, etc. Il faut que ceux-ci assument leur rôle, se renseigner s’ils ne
savent pas et ne pas aussitôt se décharger sur le chef de clinique ! Il faut éviter
les petites gaffes comme celles attribuées à notre héros du jour, lors de ses
débuts : il souhaitait « bon appétit » à un patient ayant subi une gastrotomie et
nourri par un tube allant directement dans l’estomac !
Heureusement, certains patients sont plutôt protecteurs vis-à-vis des jeunes et les
excusent sous prétexte qu’il faut bien qu’ils apprennent !
V- L’exercice de la pédiatrie (installation en profession libérale,1977)
a/ Les enfants : compréhension et perceptions
Père Castor, raconte nous encore des histoires … !
- Un enfant de 3 ans, accompagné de sa maman, venait pour effectuer le rappel
du BCG. Le pédiatre dit à sa mère « vous lui collerez le timbre ». Soudain,
l’enfant se mit à pleurer, inconsolable. Au bout d’un moment, il se calma un peu
et cria qu’il ne voulait pas qu’on l’envoie par la poste !
- Question d’une étudiante : « Expliquez vous les maladies aux enfants ?»
Réponse : Pendant l’examen, le pédiatre a pris l’habitude de parler « montre
moi ta bouche, tes oreilles… ». Ainsi, les enfants pouvaient comprendre où ils
avaient un problème. Parfois, les parents lui demandaient si l’enfant comprenait
les paroles du médecin. Depuis Françoise Dolto, on sait que le nourrisson
possède des capacités de perception importantes.
Un article affirme le nourrisson arrive à lire sur les lèvres sa langue maternelle.
De plus, l’odorat et le tonus sont très développés à cet âge, et régressent en
grandissant.
En ce qui concerne les enfants sourds, on pensait qu’il fallait les dépister le plus
tôt possible. Or, on s’est aperçu que lorsque les parents savent que leur enfant
possède des troubles de l’audition, ils modifient leurs comportements envers
leur enfant : ils leur parlent bien face à face pour qu’il s’habitue à lire sur les
lèvres…Ainsi, les parents risquent de négliger le développement de perceptions
autres que l’audition, qui, elle, n’a pas encore beaucoup d’importance à cet âge.
- Selon le pédiatre, les nourrissons imitent très tôt, font des sourires vers 2-3
mois.
Parfois, les parents sont étonnés des capacités de leur BB. Par exemple, des
nourrissons qui ont présenté quelques problèmes après la naissance et ont été
hospitalisés en pédiatrie, se mettent en pleurer dès qu’il rentre à nouveau dans ce
service pour des visites de routine. Cette identification spatiale se ferait par
l’odorat car les BB emmitouflés dans leur couffin n’avaient alors aucune
visibilité sur leur environnement.
b/ La place des parents dans la société actuelle
- Autre remarque du Pr Raynaud : les parents aujourd’hui laissent de plus en
plus les enfants décider. Ceci risque d’entraver le travail du pédopsychiatre. En
particulier, lorsqu’une maman laisse, à son enfant autiste et nécessitant une
sérieuse prise en charge, le choix de revenir en consultation.
Effectivement, les parents n’agissent pas toujours comme il le faudrait…
- Un papa donnait à son fils une barre Mars dès qu’il se mettait à pleurer !
Parfois, ils sont à bout et peuvent perdre le contrôle de leurs actes :
- Le pédiatre fut un jour appelé à 22h car un enfant de 10 ans avait dérobé un
billet de 100 F. Il ne s’agissait pas ici non plus d’un problème médical, mais
l’intervention pouvait correspondre à la prévention contre la maltraitance. Ceci a
probablement permis, d’éviter que les parents, effondrés par les bêtises de leur
enfant, lève la main sur lui et dans ce cas occasionne un réel problème médical !
- Le Pr Raynaud trouvait un enfant très violent en consultation. Un jour, il a
même manqué se prendre un gros coquillage dans la tête qui servait à tenir la
porte ! Il se renseigna alors auprès des parents sur leur conduite envers l’enfant,
ceux-ci avouèrent qu’il leur arrivait de le taper !
- Une mère donnant des conseils sur doctissimo pour les futurs parents avait
elle-même commis un infanticide.
Les parents, aujourd’hui en savent beaucoup en théorie mais réagissent moins
bien en pratique.
→ « Les mères arrivent vierges à l’accouchement ! »
Elles ont assaillies de publicités d’objets en vue de leur « faciliter la vie »
(thermomètre électrique, mixeur…), elles se retrouvent souvent seules : elles
n’arrivent pas à assurer leur rôle.
Ainsi, le médecin peut donner des conseils de non sens (ex : « tous ces appareils
ne sont pas utiles »). Les rassurer, leur dire qu’ils ont bien agi d’appeler le
médecin en pleine nuit, que c’est normal de s’inquiéter…
A titre d’exemple, lors de l’accident d’AZF, des parents se sont précipités en bas
de l’immeuble avant qu’il ne s’écroule et ont oublié leur bébé au dernier étage !
Dans ce cas, le médecin doit les rassurer pour éviter qu’il ne culpabilise encore
plus, leur dire qu’il ne pouvait pas faire autrement…
c/ Fréquence des consultations en fonction de l'âge: statistiques
Entre 0 et 36 mois, un enfant se rend en moyenne a 17,4 consultations chez le
médecin, mais le maximum est de 48 visites à un âge de 29 mois!
En moyenne, le nombre de médecins différents consultés est de 1,4, avec un
maximum de 6.
En général, un enfant se rend chez le médecin 6 fois durant sa première année de
vie, 4 fois la deuxième et 3 fois la troisième année.
Il est très important que durant ces visites répétées, le médecin prenne le temps
de dépister d'éventuels troubles psychiatriques car il a la possibilité de revoir
l'enfant et donc de suivre son évolution.
Ex: des troubles du sommeil...
A contrario le psychiatre n'est que rarement sollicité, et à un stade beaucoup
plus avancé.
Il faut repérer les signes qui pourraient conduire à des pathologies: des signes
prodromiques, ou signes annonciateurs chez des bébés à risque. Ces signes
précèdent le syndrome.
Attention, ces enfants ce développeront peut être pas le syndrome, mais la
prévention permet d'alléger la gravité de la maladie, si jamais elle apparaît.
Entre deux consultations, que se passe-t-il?
Le médecin note l'essentiel de la consultation, afin de voir l'évolution. Il est
important de noter 3 mots sur le côté relationnel.
On fait systématiquement un examen global à un enfant, en même temps on lui
parle, on discute avec les parents, ce qui permet d'identifier un trouble.
Il est difficile d'adresser un enfant à un pédopsychiatre car les parents n'en
comprennent pas l'intérêt, le rôle du généraliste ou du pédiatre est donc
primordial.
Il faut faire passer le message que le psychiatre est là pour anticiper les
problèmes.
Par exemple, un enfant qui n'est pas propre et qui a de gros problèmes
d'attention aura des difficultés quand il entrera en CP. Il est nécessaire de l'avoir
pris en compte avant.
Autre exemple du DR Enjaume:
Il était le médecin d'un enfant qui avait des troubles psychiatriques. Il a eu beau
essayer de faire prendre conscience aux parents de la situation, sans résultat.
Jusqu'au jour où il s'est retrouvé en échec scolaire total, et où il a dégonflé toutes
les roues des voitures sur le parking devant chez lui... Là, la mère a réalisé que
quelque chose n'allait pas...
Elle a alors reproché au médecin de lui avoir caché les troubles de son fils!!
d/ Et en pratique ça donne quoi?
Il arrive que des médecins fassent des duplicatas des carnets de santé de l'enfant,
pour ne pas qu'il parte avec un handicap dans la vie, comme un antécédent de
maladie grave, qui pourrait susciter une vision péjorative.
On peut aussi écrire le diagnostic sur une feuille volante, pour que les parents
puissent la retirer du carnet de santé, quand la situation s'y prête.
Par exemple, les instituteurs réclament souvent le carnet de santé, pour voir où
en sont les vaccinations,etc... Alors que normalement ce carnet est personnel, et
son contenu doit rester confidentiel.
Le mieux est de faire des photocopies des pages de vaccination.
Si un passage est lu par l'enseignant (par exemple, anoxie cérébrale à la
naissance, ou epilepsie...), l'enfant peut être étiqueté à tort.
Le carnet de santé est important pour le médecin car il rend compte de la qualité
du suivi médical, des carences de soins, des éventuelles maltraitances ou
négligences, l'investissement des parents...
ex: 7 consultations à l'âge de 10ans est considéré comme anormal.
Si une femme enceinte ne se rend pas à ses rendez vous, cela montre un
faible intérêt pour son bébé.
Le docteur Enjaume a eu un appel à 3h du matin car l'enfant de ce couple
avait des troubles du sommeil... En consultation, il a réussi a reconstituer le
contexte: séparation et dispute sur la garde du petit. Dans ce cas ce problème de
trouble du sommeil prend une toute autre ampleur. Le problème vient très
certainement de là.
Autre cas d'enfant ne réussissant pas à dormir: il est important de savoir quels
sont les événements de vie qui peuvent être liés à ça: séparation des parents,
accident, maladie.
Il faut également penser aux parents, et non pas uniquement à l'enfant. Parfois,
les parents sont en difficulté, l'enfant le sent, et c'est par lui que cela se manifeste
Ex: Une mère amène son enfant chez le pédiatre car il est fatigué. Mais en
réalité, c'est elle qui est épuisée et qui a besoin de repos, mais elle essaie de faire
passer son besoin à travers son enfant.
Ou encore, une maman vient faire vacciner son bébé de 3 mois contre le BCG...
L'apres midi même elle fait une tentative de suicide, et se retrouve paraplégique.
Le médecin ne s'est pas rendu compte de la détresse de la mère.
Il faut toujours penser à l'unité enfant-parents
Le Pr Raynaud a pris l'habitude de demander aux parents comment ils vont, en
fin de consultation. Parfois certains s'effondrent, ont besoin d'aide, mais ils ne le
disent pas forcément d'eux même, par culpabilité ou honte.
C'est pour cela qu'il existe des « Week end répit » pour enfants autistes, pour
que les parents puissent se reposer, se consacrer à leur vie de couple ou à leurs
autres enfants. Les enfants autistes sont pris en charge pendant le week end, cela
soulage ainsi la famille.
e/ La pédiatrie, depuis quand?
Dans les années 70, il n'existait qu'un seul livre qui traitait de la pédiatrie, cette
branche de la médecine s'est développée plus tard.
A ce moment là, la souffrance d'un bébé était inconnue, des enfants mourraient
sans qu'on en connaisse la cause.
« Naissance sans violence » est le premier livre qui considère l'enfant comme un
être capable de ressentir la souffrance.
Il est important que le médecin se tienne à la page car il y a de nombreuses
avancées dans le domaine de la « relation parents -enfants ».
Une amie du Pr Raynaud a accouché de son premier enfant, et, sous prétexte
qu'elle était médecin, les sage femmes et les puéricultrices ne pensaient pas
nécessaire de lui expliquer comment allaiter, ou comment tenir son enfant sans
le faire tomber.
Mais il est différent d'être médecin, et d'être parent, comme cela est dit plus haut
« les femmes arrivent vierges à l'accouchement »
f/ Confrontation avec les convictions des parents
Si les parents refusent de faire vacciner leur enfant, pour quelque raison que ce
soit, il est important que le médecin essaie de les convaincre de faire au moins le
DT polio.
Le médecin peut en arriver à faire un procès aux parents s'ils s'obstinent, mais il
faut savoir qu'il perdra de façon systématique.
Il vaut mieux essayer de faire des liens avec la PMI.
Par contre, il existe des médecins qui se rallient à la cause des parents, et pour
qu'on les laisse tranquille, ils tamponnent le carnet de vaccination sans avoir
vacciné l'enfant.
La PMI est un service du Conseil Général, au même titre que le service de la
protection de l'enfance.
Autre exemple: Deux parents végétaliens ont laissé mourir leur enfant de 11
mois de dénutrition.
Ou encore, les témoins de Jéhovah, tristement célèbres pour leur opposition aux
transfusions, aux vaccins.
f/ Métier de remise en question
A un moment dans sa carrière par exemple, le Dr Enjaume s'est senti incapable
de faire une intubation à un patient, même s'il savait bien le faire en temps
normal, de peur de le faire souffrir.
Il a remis sa vocation en cause plus d'une fois, tellement la frustration de ne pas
pouvoir sauver ses patients ou de les faire souffrir était grande.
Ou alors, une femme qui travaille dans un service de soins palliatifs pour
enfants, qui ne se sentira plus capable d'exercer son métier le jour où elle
tombera enceinte...
Voici la fin de cette petite énumération d'anecdotes sur la carrière d'un médecin
qui a du voir certains d'entre vous petits... Et oui, il a été le pédiatre de quelques
têtes brûlées de la promo.
Il faut quand même rappeler que cette ronéo n'est pas un cours à apprendre
bêtement mais plus une illustration de notre programme de psycho, et peut être
aussi un bonus pour nous pour plus tard...
Parce que c'est vrai qu'on a l'air malins quand quelqu'un vient nous dire que
son enfant va comme un canard... Mieux vaut être informé.