L`erreur thérapeutique en néonatologie : à propos - chu

Journal de pédiatrie et de puériculture (2013) 26, 253—256
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
L’erreur thérapeutique en néonatologie :
à
propos de 30 cas
Therapeutic error in neonatology: About 30 cases
A.
Oulmaati∗, F. Hmami, A. Bouharrou
Service de néonatalogie et réanimation néonatale, CHU Hassan II, Fès, Maroc
Rec¸u
le 24 juin 2013 ; accepté le 19 juillet 2013
MOTS CLÉS
Erreur médicale ;
Gestion
d’erreur ;
Prévention
Résumé
Introduction.
— L’erreur est l’action de se tromper intellectuellement ou moralement.
Patients
et méthodes. — Nous avons mené une étude prospective au sein du service de néona-
tologie
et réanimation néonatale, CHU Hassan II de Fès du 1er janvier 2011 au 31 août 2011. Tout
le
personnel du service a été évalué. Le contrôle des fiches de prescription se fait la matinée
par
un médecin senior du service.
Le
but. — L’objectif de notre travail est d’évaluer l’activité du personnel exerc¸ant dans notre
service,
la répercussion sur l’état du malade et le niveau de survenue et par la suite mettre
l’accent
sur l’intérêt des mesures préventives.
Résultats.
— Durant la période d’étude, notre travail a relevé 30 cas d’erreurs on a noté : 18 cas
d’erreurs
de prescription, 12 cas d’erreurs d’administration et un cas dû au non-respect du
protocole.
La plupart des erreurs notées n’ont pas de conséquences décisives sur la santé des
malades
et aucune erreur n’a retardé le diagnostic ou alourdit le traitement. L’erreur reste un
événement
évitable, résultant d’un dysfonctionnement non intentionnel dans l’organisation de
la
prise en charge thérapeutique du patient.
Conclusion.
— Nous insistons sur l’intérêt d’une formation scientifique solide, la connaissance
des
facettes de l’acte médical au lit des malades et l’intérêt de la mise en place des mesures
préventives.
©
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (A. Oulmaati).
0987-7983/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.07.011

254
A. Oulmaati et al.
KEYWORDS
Medical error;
Error
management;
Prevention
Summary
Introduction.
— The error action is intellectually or morally wrong.
Patients
and methods. — We prospectively tiny study in the neonatal unit and neonatal resusci-
tation
CHU Hassan II Fez from 1st January 2011 to 31st August 2011. Were evaluated all service
personnel.
Control of prescription forms is the morning by a senior medical officer.
Purpose.
— The
purpose of
our study was to evaluate the activity of the staff working in our
service,
the impact on
the patient’s
condition and level of occurrence and then focus on the
importance
of the measures preventive.
Results.
— During the study period, our work has identified 30 cases of errors, was observed 18
cases
of prescribing errors, administration of 12 cases and one case due to non-compliance with
the
protocol error. Most of the errors noted have no decisive impact on the health of patients
and
no error with delayed diagnosis or treatment weighed. The error is ‘‘a preventable event
resulting
from an unintentional failure in the organization of the therapeutic management of
the
patient.
Conclusion.
— We emphasize the importance of a strong scientific background, knowledge of
the
facets of the medical act in bed sick and the interest of the implementation of preventive
measures.
©
2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Le premier
objectif de
l’analyse approfondie d’une erreur
est
d’étudier le
contexte
et les conditions de sa survenue
et
de rechercher
l’existence de défaillances actives. Ces
défaillances
sont
le plus souvent des erreurs de profession-
nel
de santé
ou
d’équipe.
Nous
insistons sur
l’intérêt d’agir
en amont de la survenue
de
l’erreur
par
l’instauration des mesures préventives.
Patients et méthodes
Nous avons mené une étude prospective au sein du service
de
néonatologie et réanimation néonatale, CHU Hassan II de
Fès
du 1er janvier 2011 au 31 août 2011.
Tout
le personnel du service a été inclus dans l’étude :
neuf
médecins (cinq médecins résidents et quatre médecins
internes)
et 18 infirmières. Le contrôle des fiches de pres-
cription
se fait la matinée par un médecin senior du service.
Tout
le personnel du service a bénéficié d’une formation dès
l’accès
au service. Le service dispose d’un protocole pour
gérer
les situations urgentes.
Résultats
Durant la période d’étude, notre travail a relevé 30 cas
d’erreurs.
On a noté 18 cas d’erreurs de prescription, 12 cas
d’erreurs
d’administration et un cas dû au non-respect du
protocole.
Les
médicaments incriminés par erreur de pres-
cription
étaient dominés par les antibiotiques (19 cas), les
antipyrétiques
(deux
cas), les anticonvulsivants (deux cas)
et
la
caféine (un cas). Les erreurs étaient sans aucune
conséquence
pour le malade dans 15 % des cas et rattra-
pées
dans 40 % des cas. L’erreur était cause de prolongation
d’hospitalisation
dans 45 % des cas. Aucune manifesta-
tion
secondaire n’a été signalée. Le Tableau 1 illustre les
caractéristiques des
cas
d’erreur enregistrés
au cours
de
notre
étude. Les Fig. 1 et 2 illustrent quelques sources
d’erreurs
pour le personnel médical et paramédical.
Discussion
L’erreur
est définie
comme l’échec de la conduite d’une
action
planifiée
à
des fins
désirées (par exemple, erreur
d’exécution)
ou
le recours
à une
planification erronée
pour
atteindre un
objectif
[1]. L’erreur est essentielle à
l’humanité,
c’est un élément de progrès et de découverte
[2]. Les erreurs peuvent être intentionnelles ou non inten-
tionnelles.
On distingue les erreurs de jugement liées à
des
défauts de connaissance ou d’attention et les erreur
par
oublis. Les erreurs les plus fréquentes font suite à une
Figure 1. Gangrène au niveau de la cheville à cause de la voie
veineuse
(sérum glucosé 10 %) passée à côté.

L’erreur thérapeutique en néonatologie : à propos de 30 cas 255
Tableau 1 Caractéristiques des cas d’erreur enregistrés au cours de notre étude.
Type d’erreur Nombre de cas d’erreur Pourcentage (%)
Erreur
de prescription
Non-respect
des horaires d’administration 15 50
Erreurs
de dilution des médicaments 3 1
Écart
au protocole 3 1
Erreurs
d’administration des médicaments (12 cas)
Oubli
d’administration 3 1
Prescription
sans tenir compte d’autres paramètres 3 1
Posologie
inadaptée (sous-dosage) 1 1
Surdosage
d’administration
du médicament 1 1
Modalité
d’administration (voie d’administration) 1 1
omission
ou à un acte, sans intention de nuire. La plupart
des
erreurs n’ont pas de conséquences décisives sur la santé
des
malades. Le risque est inhérent à l’acte médical et être
médecin
c’est d’accepter ce risque dans l’acte médical, ceci
peut
passer par une formation scientifique solide, la connais-
sance
des
facettes de l’acte médical au lit des malades (au
contact
de ses aînés) et par une attitude pragmatique per-
manente
permettant de tirer profit de ses propres erreurs
et
de celles des autres. Le médecin est un être humain
donc
faillible,
de ce fait, il existe des risques d’erreurs dans
ses
actions
diagnostiques ou thérapeutiques. Kaushal et al.
ont
relevé
5,7
% d’erreurs sur 10 000 prescriptions [3]. Bates
et
al.
[4] ont déterminé que 6,1 % des patients subissaient
une
erreur de
médication. Dans cette étude, environ un tiers
des
erreurs
auraient
pu être prévenues.
La
gestion
d’une erreur ou d’une fac¸on générale d’une
situation
de crise
est
un élément important dans la maîtrise
du
risque.
L’erreur
médicamenteuse
est rarement un acte
isolé,
elle ne
survient
pas seule.
Elle est l’enchaînement
imprévu,
mais curieusement
souvent
prévisible, de divers
événements
auxquels contribuent différents acteurs. Selon
Figure
2. Fiche de référence incomplète (source d’information
incomplète).
le modèle de Reason [5], la dynamique survenue d’un acci-
dent
résulte d’une série de conjonctions qui ont permis
malgré
la présence de nombreux système de défense de faire
en
sorte que les erreurs aboutissent à la complication. Ce
modèle
met en avant la complexité des relations de cause
à
effet. Il montre que l’erreur humaine se combine à des
facteurs
techniques et organisationnels qui se succèdent et
favorisent
l’erreur. De fait, une distinction doit être faite
entre
les erreurs qui résultent d’un défaut dans l’exécution
d’une
action et les fautes qui traduisent soit une mauvaise
expertise
(jugement inadéquat) soit une violation ou une
infraction
au
bon déroulement de la procédure. En fait, pour
aboutir
à l’erreur humaine, il faut une inadéquation entre
les
caractéristiques
d’une situation de fonctionnement et
les
possibilités
cognitives de l’individu.
L’erreur
médicale n’est pas uniquement imputable aux
médecins,
mais
à
tous les membres du corps médical. Tout
acte
médical
de diagnostic,
de soins, d’intervention chirur-
gicale
peut
générer
une erreur
médicale. L’erreur médicale
peut
être
secondaire
à une faute caractérisée (erreur de
côté,
de dosage
d’un
médicament) ou une maladresse ou
une
négligence
(mauvaise
réalisation de
suture, oubli d’un
corps
étranger, mauvaise surveillance postopératoire. . .).
Le
médecin après un temps d’interrogatoire et d’examen
relie
entre elles une série d’informations (la forme ini-
tiale
est équivalente à l’hypothèse de départ). La suite de
l’examen
aboutit à la confirmation ou à l’infirmation de
cette
hypothèse par vérification et élimination de toute une
série
de possibilités. L’erreur est possible à tous les niveaux.
Le
recueil même des données peut biaiser le diagnostic.
Les
mauvaises connaissances théoriques peuvent masquer
l’évidence
du symptôme. On distingue plusieurs méthode de
détection
d’erreurs médicamenteuses : la méthode obser-
vationnelle,
la déclaration spontanée, le suivi des dossiers
médicaux
et l’analyse des prescriptions [6]. L’erreur est
issue
d’une mauvaise évaluation de la causalité.
La
prévention des risques passe par l’analyse des
situations
à risque et l’établissement des protocoles de pré-
vention
(protocoles écrits dans l’unité) et de s’inspirer de
ce
qui se fait dans d’autres secteurs d’activité (aviation,
nucléaire.
. .). En pratique pour éviter l’erreur il faut faire la
revue
des
événements indésirables, analyser des causes de
survenue
et mettre en place des protocoles de prévention.
Au
premier signal d’alerte, elle est aisée à détecter contrai-
rement
à la combinaison de facteurs, des circonstances et

256 A. Oulmaati et al.
des défaillances qui en sont à l’origine [7]. Nul n’est à l’abri
d’une
erreur médicamenteuse. Chacun est faillible dans ses
connaissances
et dans la mise en œuvre de celles-ci. On
ne
peut espérer prévenir les erreurs médicamenteuses si on
n’implante
pas dans les esprits la culture du risque et de la
performance,
préalable
indispensable à la réorganisation du
circuit
du médicament.
Différentes
approches ont été suggérées pour réduire les
erreurs
de médication [8,9]. Ces recommandations peuvent
être
classées en modifications organisationnelles et en celles
découlant
de l’introduction d’un outil informatique. D’un
point
de vue général, il est nécessaire de faire partager
au
personnel médical et soignant les erreurs de médication
détectées.
Il est indispensable
de considérer chaque erreur
comme
une source d’apprentissage permettant d’améliorer
le
circuit hospitalier du médicament [10,11]. Il est vrai-
semblable
que la plupart des erreurs de prescription
(médicament
non indiqué, médicament sur- ou sous-dosé)
passent
inaperc¸ues,
et que le personnel soignant ne peut
relever
ce type
d’erreur. D’ailleurs, comme l’avaient sou-
ligné
Barker et
al. [12] en 1982, « puisque la plupart des
patients
retournent chez
eux, la majorité des erreurs de
médication
n’a
probablement
pas de
conséquences cri-
tiques
».
Ce
raccourci ne tient naturellement pas compte
d’un
éventuel allongement
de la
durée du séjour hospitalier,
et
des
conséquences
humaines des
erreurs de médication.
Dans
le
cadre des
erreurs de médication, il est important de
reconnaître
les
limites
des capacités
humaines,
de ne pas
considérer
les
erreurs
comme des
fautes, et
de promouvoir
un
environnement d’apprentissage. Les déclarations volon-
taires
des erreurs de médication doivent être encouragées,
car
tant que les erreurs ne seront pas relevées et suivies au
quotidien,
elles seront condamnées à être répétées [13,14].
Il
nous apparaît judicieux pour éviter l’erreur médicale de
tirer
des lec¸ons de ce qui se passe dans les autres secteurs
et
de respecter les règles suivantes :
•la
communication dans l’équipe est essentielle ;
•les
protocoles doivent être respectés ;
•la
compétence de tous est essentielle ;
•il
faut être préparé à faire face à l’urgence ;
•il
faut que chaque membre de l’équipe soit conscient de
ses
responsabilités.
Notre
étude nous a permis d’avoir une approche globale
du
fonctionnement de l’ensemble du personnel du service et
mesurer
les risques en vue d’une action préventive, proac-
tive
permettant de les réduire.
Conclusion
L’erreur reste un événement évitable, résultant d’un dys-
fonctionnement
non intentionnel dans l’organisation de la
prise
en charge thérapeutique du patient. Nous insistons
sur
l’intérêt d’une formation scientifique solide, la connais-
sance
des facettes de l’acte médical au lit des malades
et
l’intérêt de la mise en place des mesures préven-
tives.
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