Les modalités évolutives des épisodes psychotiques aigus chez l
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Journal de pédiatrie et de puériculture (2012) 25, 214—219 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com POINT DE VUE DU PSY Les modalités évolutives des épisodes psychotiques aigus chez l’adolescent Forms of evolution of intense psychotic episodes in adolescents N. Boussaid ∗, I. Hadjkacem , H. Ayadi , K.H. Khemakhem , A. Walha , Y. Moalla , F. Ghribi Service de pédopsychiatrie, CHU Hédi-Chaker, 3029, Sfax, Tunisie Reçu le 13 mars 2012 ; accepté le 19 avril 2012 MOTS CLÉS Adolescence ; Évolution facteurs prédictifs ; Schizophrénie ; Troubles bipolaires ; Troubles psychotiques aigus KEYWORDS Acute psychotic disorders; Adolescence; Bipolar disorder; Course; Predictors; Schizophrenia Résumé L’objectif de ce travail était de déterminer le profil évolutif des troubles psychotiques aigus chez 34 adolescents ayant présenté un premier épisode psychotique et d’identifier des facteurs qui pourraient influencer cette évolution. Certains facteurs ont été associés à une évolution plus fréquente vers la schizophrénie, tels que le sexe masculin, le début progressif, l’absence de facteur déclenchant, la personnalité prémorbide schizoïde, ainsi que les antécédents de schizophrénie dans la famille. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The objectives of the present study are to determine the evolutionary profile of intense psychotic disorders in adolescents and to identify the factors, which could influence this evolution. Some factors are associated with the evolution to schizophrenia. Among these factors, we can mention male gender, progressive beginning without a precipitating factor, premorbid schizoid personality and the history of schizophrenia in the family. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : dream me [email protected] (N. Boussaid), [email protected] (I. Hadjkacem), [email protected] (H. Ayadi), [email protected] (K.H. Khemakhem), [email protected] (A. Walha), [email protected] (Y. Moalla), [email protected] (F. Ghribi). 0987-7983/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2012.04.007 Les modalités évolutives des épisodes psychotiques aigus chez l’adolescent Introduction Il est communément admis que l’adolescence, période de changement et de remaniement des conditions d’homéostasie psychique, constitue un terrain propice à l’expression de divers troubles psychiatriques au sein desquels les psychoses aiguës conservent une place à part. C’est dans la perspective d’une détection précoce de la schizophrénie que l’attention croissante est portée ces dernières années à l’étude des psychoses aiguës de l’adolescent. Ces troubles soulèvent l’importance de leur devenir et de leur évolution. S’agit-il d’« une folie d’instance » ou d’« une folie d’existence » ? [1]. À l’heure actuelle, il est difficile de déterminer quelles seront les suites d’un premier accès et, plus précisément, s’il s’agit d’un mode d’entrée à la schizophrénie, d’un trouble de l’humeur ou d’un épisode sans lendemain. L’objectif de la présente étude était de déterminer le profil évolutif des troubles psychotiques aigus chez les adolescents et d’identifier des facteurs qui pourraient influencer cette évolution. Population et méthodes Type et population d’étude Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive et analytique portant sur les adolescents, âgés entre 12 et 20 ans, ayant été hospitalisés au moins une fois en pédopsychiatrie au cours de la période s’étalant du 2005 jusqu’au 2009. Ont été inclus dans cette étude, les patients chez lesquels nous avons porté comme diagnostic initial un trouble psychotique bref ou un trouble schizophréniforme, en se référant aux critères du DSM-IV TR (qu’on fait correspondre aux psychoses aiguës selon la classification française) et qui ont bénéficié d’un suivi supérieur à six mois. Nous avons colligé 34 cas qu’on a répartis en trois groupes selon les modalités évolutives (guérison, schizophrénie, trouble bipolaire [TBP]) et nous les avons comparés en fonction des différents facteurs pouvant influencer l’évolution. Analyse des données et méthode statistique La saisie des données était effectuée à l’aide du logiciel d’épidémiologie et de statistique « SPSS 17 ». Les Figure 1. 215 comparaisons entre groupes ont été réalisées à l’aide de test du « Chi2 ». Le niveau de significativité a été fixé à une probabilité p inférieure à 0,05. Critiques et limites de la méthode Notre étude présente certes des limites sur le plan méthodologique. Compte tenu du caractère rétrospectif de l’évaluation, les renseignements n’ont pas pu être recueillis qu’à partir des données disponibles dans les dossiers cliniques. Par ailleurs, la nature de la population étudiée —– exclusivement les patients hospitalisés —– et les critères diagnostiques retenus (DSM-IV TR) ont concouru à limiter la taille de l’échantillon de notre étude. De plus, certains adolescents ont été perdus de vus après l’hospitalisation et ont été, de ce fait, exclus de cette étude. Quoi qu’il en soit, notre étude apparaît cependant tout à fait comparable à d’autres travaux publiés sur ce sujet, tant dans son aspect général qu’en ce qui concerne la taille de l’échantillon étudié. Résultats Modalités évolutives des troubles psychotiques aigus Parmi les adolescents ayant présenté un épisode psychotique aigu, 17 (soit 50 %) ont évolué vers la schizophrénie, dix (soit 29,5 %) vers un TBP, six (soit 17,6 %) vers la guérison alors qu’un patient a été perdu de vue (Fig. 1). Facteurs influençant l’évolution des psychoses aiguës Le sexe Les données du sexe sont présentes dans le Tableau 1. L’existence de facteur déclenchant Un facteur déclenchant a été noté dans 39,3 % des cas (soit dans 13 cas) (Fig. 2). Il s’agissait de décès d’un membre de la famille dans un cas, de séparation des parents dans deux cas, de conflits Évolution après le premier accès psychotique aigu (total de 34 cas). 216 N. Boussaid et al. Tableau 1 Modalités évolutives en fonction du sexe (total de 33 cas). Trouble Sexe Trouble bipolaire (%) Schizophrénie (%) Guérison (%) Significativité (p) Masculin Féminin 40 60 64,70 35,29 50 50 0,3 7 NS Figure 2. Évolution en fonction de l’existence d’un facteur déclenchant (total de 33 cas). avec les camarades dans trois cas, d’abus physique dans un cas, d’exposition prolongée au soleil dans un cas. Les épisodes étaient déclenchés par un événement heureux dans un cas (fête) et suite à un échec scolaire dans quatre cas. Le mode de début du trouble Le mode de début du trouble est présenté dans le Tableau 2. Les antécédents familiaux psychiatriques Les antécédents familiaux psychiatriques sont illustrés sur la Fig. 3. L’existence d’un caractère prémorbide de type schizoïde Une personnalité prémorbide de type schizoïde a été retrouvée dans 35,29 % des cas. Parmi ces derniers, 81 % ont évolué vers la schizophrénie et 19 % vers un trouble bipolaire. Cette différence était statistiquement non significative (p = 0,4). Évolution en fonction de la symptomatologie initiale L’évolution en fonction de la symptomatologie initiale est présente dans le Tableau 3. Discussion Les modalités évolutives Dans la présente étude, l’évolution des épisodes psychotiques s’est faite vers la schizophrénie dans 50 % des cas et vers un trouble bipolaire dans 29,5 % des cas. Des résultats proches de ceux de notre étude ont été trouvés par Bouden et al. [2]. En effet, dans leur étude sur le devenir à sept ans de 21 patients âgés de 12 à 17 ans ayant présenté un premier épisode psychotique, les auteurs ont observé une évolution d’allure chronique vers la schizophrénie dans 61,9 % des cas et vers un trouble de l’humeur dans 38,1 % des cas. Laboucarie [3] a fait le suivi de 200 sujets âgés de 15 à 25 ans atteints de psychose aiguë, durant une période de huit à 14 ans. Il a constaté une guérison dans 40 % des cas, une évolution vers une schizophrénie dans 15 % des cas et vers un trouble bipolaire dans 30 % des cas. Jusqu’à ce jour, certains auteurs confondent « premier épisode psychotique » et « premier épisode schizophrénique », fermant toute possibilité à une autre évolution que celle du déficit et de la chronicité [4]. Pour d’autres, les perturbations thymiques presque constantes lors des troubles psychotiques aigus rendent la certitude diagnostique difficile entre bouffée délirante aiguë (BDA) et trouble bipolaire. Ce qui a amené certains auteurs à conclure que ces psychoses aiguës ne sont que des épisodes dysthymiques non diagnostiqués [5]. En effet, plusieurs auteurs ont montré que l’instabilité du premier diagnostic est fréquente à l’adolescence du fait de la cooccurrence de symptômes psychotiques et thymiques qui est élevée à cette période de vie, source d’erreurs diagnostiques [4,5]. Classiquement, les trois modalités évolutives décrites sont soit un épisode unique (environ un tiers des cas), soit une forme cyclique ou périodique, soit une psychose chronique. Les études actuelles montrent que l’évolution des psychoses aiguës se fait schématiquement vers la résolution complète dans 25 % des cas, vers des récidives à plus ou moins long terme dans 25 % des cas, chaque accès ayant la même valeur qu’un épisode unique et vers une psychose Les modalités évolutives des épisodes psychotiques aigus chez l’adolescent Tableau 2 217 Répartition selon le mode de début des troubles (total de 33 cas). Trouble Mode de début Trouble bipolaire (%) Schizophrénie (%) Guérison (%) Significativité (p) Début aigu Début progressif 90 10 17,67 82,33 83,33 16,66 S (0,001) S (0,001) Figure 3. Répartition selon le type d’antécédents familiaux psychiatriques (total de 33 cas). chronique dans 50 % des cas [6]. Il s’agit dans ce cas de schizophrénie dans un tiers des cas, de psychoses chroniques non schizophréniques à début plus tardif dans un tiers de cas et de trouble bipolaire dans le tiers restant [6]. Facteurs influençant l’évolution des troubles psychotiques aigus à l’adolescence Le sexe L’évolution des psychoses aiguës vers la schizophrénie a été plus observée chez les adolescents de sexe masculin (64,70 % contre 35,29 % dans les troubles bipolaires). Les études montrent le plus souvent, une prépondérance de la schizophrénie chez les garçons [1,7]. Selon une métaanalyse réalisée par Aleman et al. [8] portant sur 49 études, l’incidence de la schizophrénie semble augmentée chez l’homme. Ces auteurs ont émis comme hypothèse le fait que les estrogènes possèdent une action neuromodulatrice sur le système dopaminergique pouvant protéger contre la schizophrénie [8]. Tableau 3 L’existence d’un facteur déclenchant L’existence d’un facteur déclenchant a été plus fréquemment retrouvée en cas d’évolution vers un TBP (70 % contre 66,6 % et 11,76 % respectivement en cas d’évolution vers la guérison et vers la schizophrénie). Cette différence était statistiquement significative (p = 0,02). Divers auteurs ont cherché à identifier ces facteurs précipitants, dont la présence a une valeur de bon pronostic conférant ainsi à certains épisodes aigus une dimension réactionnelle [5]. Cependant, d’autres auteurs s’accordent à dire que la présence d’un facteur déclenchant est sans relation avec le pronostic et que la famille met souvent en avant un événement traumatisant externe éventuellement minime comme facteur déclenchant qui a un effet déculpabilisant pour le parent [9]. Dans leur étude sur les psychoses délirantes aigus, Weibel et Metzger [5] citent quelques facteurs déclenchants, tels que les changements de mode ou de cadre de vie, les effets de rencontre, les atteintes au corps, les états d’épuisement, les expériences de pertes et Évolution des troubles psychotiques en fonction de la symptomatologie initiale (total de 33 cas). Trouble Éléments confusionnels Éléments thymiques positifs Élément thymiques négatifs Automatisme mental Hallucinations Délire Désorganisation de la pensée Trouble bipolaire Schizophrénie Guérison Significativité (p) 6 15,1 6 3 24,2 24,2 9 3 3 9 23,5 9 30,3 21,2 6 9 6 0 15,1 12,1 9 NS S** NS S* S* NS NS (0,2) (0,01) (0,7) (0,02) (0,01) (0,05) (0,5) 218 de séparations et les problèmes relationnels et affectifs. Le mode de début Dans cette étude, un début aigu a été plus fréquemment observé chez les patients ayant évolué vers un trouble bipolaire avec une différence hautement significative sur le plan statistique. Selon Metzger [10], Le début brutal des troubles psychotiques constitue l’un des éléments prédictifs d’une évolution vers un trouble bipolaire. Le début progressif des troubles a été plus fréquemment noté en cas d’évolution vers la schizophrénie (82,33 % contre 10 % en cas d’évolution vers un trouble bipolaire), ce qui rejoint les données de la littérature. En effet, Delamillieure et al. [7] soulignent qu’un début progressif du trouble psychotique chez un adolescent de sexe masculin est associé à un pronostic défavorable. De même, plusieurs auteurs rapportent que les symptômes schizophréniques à l’adolescence émergent habituellement de façon insidieuse [9,11,12]. Les antécédents familiaux Des antécédents familiaux de schizophrénie ont été fréquemment notés en cas d’évolution vers une schizophrénie (27,2 % contre l’absence de tels antécédents en cas d’évolution vers un TBP) avec une corrélation statistiquement significative (p = 0,02). Il est classiquement admis que les antécédents familiaux de schizophrénie sont associés à une chronicisation sous le mode schizophrénique [1,2]. Ainsi, les études génétiques familiales descendantes montrent que la prévalence de la schizophrénie se situe entre 3,5 % et 8 % chez les enfants dont l’un des parents est atteint de schizophrène, alors qu’elle est de 1 % dans la population générale. Quant aux enfants dont les deux parents sont atteints de schizophrénie, le risque de présenter une schizophrénie varie de 17 % à 36 % selon les études [12]. En ce qui concerne les antécédents familiaux de TBP, ceux-ci ont été plus fréquents en cas d’évolution bipolaire (21,2 % contre 6,06 % en cas d’évolution vers une schizophrénie) sans que cette différence soit significative. Selon Pavuluri et al. [13], le diagnostic de trouble bipolaire est 15 fois plus fréquent en cas de présence d’ATCDS de trouble de l’humeur dans la famille. Ces constatations suggèrent que les troubles bipolaires à début précoce ainsi que la schizophrénie ont en commun une composante génétique particulièrement forte [10]. Symptomatologie initiale et caractère prémorbide Nos résultats concernant l’existence plus fréquente d’une personnalité schizoïde chez les adolescents ayant évolué vers la schizophrénie que chez ceux ayant évolué vers le TBP sont proches de ceux de la littérature [10,14]. Pour Metzger [10], la personnalité schizoïde peut préexister à une évolution schizophrénique. Selon Weibel et Metzger [5], le niveau d’adaptation prémorbide négatif et l’importance de l’altération du fonctionnement social après le premier épisode psychotique apparaissent comme les facteurs pronostiques d’une évolution schizophrénique les plus constants. N. Boussaid et al. Dans la présente étude, la présence d’éléments thymiques a été corrélée à une évolution vers un TBP (15,1 % contre 3 % en cas d’évolution vers une schizophrénie, p = 0,01). Ces résultats rejoignent ceux de la littérature. En effet, de nombreux auteurs s’accordent pour dire qu’une symptomatologie incluant des éléments thymiques dans le cadre d’une psychose aigue est un élément de bon pronostic [6,15]. Parmi les éléments prédictifs d’une évolution vers les TBP, Bouden et al. [2] trouvent un fonctionnement prémorbide sans particularités et la présence de logorrhée, de fuites des idées voire d’excitation de l’humeur au cours des épisodes psychotiques. Nos résultats concernant la fréquence plus élevée d’automatisme mental chez les adolescents ayant évolué vers un trouble schizophrénique (23,5 % contre 3 % en cas d’évolution vers un TBP) concordent avec ceux de la littérature. Conclusion L’évolution, à long terme, d’un accès psychotique à l’adolescence demeure imprévisible. À travers notre étude se dégagent, cependant, certains facteurs associés à une chronicisation schizophrénique, tels que le sexe masculin, le début progressif sans facteur déclenchant, la pauvreté des contacts sociaux, la mauvaise adaptation prémorbide, la personnalité prémorbide schizoïde ainsi que les antécédents de schizophrénie dans la famille. Dans cette perspective, il est nécessaire, de s’attacher à reconnaître, le plus précocement possible, les signes annonciateurs d’une évolution défavorable. Cette reconnaissance précoce a pour but de mettre en place des stratégies thérapeutiques adéquates, notamment l’a prescription d’un antipsychotique permettant de limiter les conséquences néfastes qui sont corrélées à la durée de la période au cours de la quelle le malade est non ou mal pris en charge. Ce repérage est essentiel quand on sait que la durée de psychose non traitée pourrait être un des éléments pronostiques. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Botbol M, Barrère Y, Speranza M. Adolescence psychosis. EMCPsychiatrie 2005;2:195—206. [2] Bouden A, Dorra B, Naoufel G, Halayem MB. Épisode psychotique aigu à l’adolescence : éléments prédictifs d’une évolution vers les troubles de l’humeur. Tunisie Med 2000;78(3):172—5. [3] Laboucarie J. Les schizophrénies aiguës. Evol Psychiatr 1958;3:549—74. [4] Metzger JY, Roeser C. Questions regarding the place of the first psychotic episods in connexion with bipolar disorders. Ann Med Psychol 2006;164:324—8. Les modalités évolutives des épisodes psychotiques aigus chez l’adolescent [5] Weibel H, Metzger JY. Psychoses délirantes aiguës. EMCPsychiatrie 2005;2:40—61. [6] Petitjean F, Marie-Cardine M. Conférence de consensus de la Fédération française de psychiatrie. Schizophrénies débutantes : diagnostic et modalités thérapeutiques (23—24 janvier 2003). 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