Québec - Pôle santé HEC

ANALYSE
Article no 11.03.04 Mots-clés :
financement axé sur les patients,
amélioration de l’efficience,
responsabiliser, autonomie,
spécialisation.
L’évolution des
mécanismes de
financement est
motivée par la
volonté d’améliorer
la performance
des services au
bénéfice de tous.
Lien entre
financement
à l’activité et
amélioration
de l’efficience
Lors du budget 2015-2016, le gouvernement du Québec s’est
engagé dans une réforme du système de santé en trois volets.
Les deux premiers avaient pour objectifs de simplifier les structures
et améliorer l’accès aux services. Ce sont le projet de loi 10 et
le projet de loi 20, tous les deux adoptés. Le troisième, le projet
de loi 30, a pour objectif d’améliorer l’efficience du système.
Le gouvernement compte y parvenir en adoptant un mécanisme
de financement axé sur les patients (FPP).
Le réseau est donc à la veille de voir son financement complètement bouleversé. Pour les
acteurs du réseau, c’est-à-dire les établissements et les cliniciens (les prestataires), le FPP apparait éloigné de leurs préoccupations. Ils souhaitent avant tout offrir des services de qualité à
leurs patients. Les professionnels souhaitent y arriver en s’épanouissant professionnellement
et les établissements en respectant leurs engagements. Or, l’environnement, de plus en plus
complexe, et la réforme récente des structures, avec la création des centres intégrés de santé
et de services sociaux (CISSS) et des centres intégrés universitaires de santé et de services
sociaux (CIUSSS), et le resserrement des budgets rendent cette perspective inquiétante.
Le financement par patient a pourtant le potentiel de fournir un moyen aux prestataires
d’atteindre leurs objectifs tout en améliorant la valeur des services aux citoyens et au reste de
la population. Le meilleur moyen de contrôler les couts est d’améliorer la qualité des services.
Or, offrir de bons services aux patients est justement ce qui motive les prestataires. Seulement,
le lien entre améliorer la qualité des services et le financement par patient n’est pas évident à
première vue.
JOANNE CASTONGUAY
Vice-présidente adjointe CIRANO
Professeure associée
Pôle santé HEC Montréal
Cet article tente d’expliquer comment le FPP peut conduire à l’amélioration de l’efficience et
de la qualité des services de santé (la valeur). Il présente aussi les conditions qui doivent être
rassemblées pour observer cette amélioration. L’évolution des mécanismes de financement
est motivée par la volonté d’améliorer la performance des services au bénéfice de tous.
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Le Point en santé et services sociaux • Vol. 11, no 3
Le financement
par budget
Traditionnellement, les systèmes de santé intégrés et universels avaient recours au financement des organisations par
subvention globale ou par budget. Cette méthode était généralement utilisée pour sa simplicité. Dans les hôpitaux,
l’information sur les activités et sur les couts engendrés
n’étant pas disponible, le système par budget était donc la
solution pratique. Par ailleurs, les établissements de santé
québécois ont opté pour une comptabilité de caisse, c’està-dire que les dépenses sont enregistrées au moment de la
sortie des fonds et non réparties sur l’ensemble de la vie utile
des équipements acquis ou des investissements réalisés.
Cette pratique, encore généralisée au Québec, ne stimule en
rien l’innovation et l’amélioration puisque les investissements
à long terme sont imputés au même exercice, plombant ainsi
la performance budgétaire de l’année courante.
Parallèlement, l’approche par budget ne favorise pas la collaboration transversale, car les bénéfices d’un investissement
consenti dans un périmètre comptable ne se feront pas nécessairement sentir dans le même département. En conséquence, celui qui paie n’est pas celui qui récolte les fruits.
Il y a donc peu d’incitatifs structurels à collaborer et à gérer
l’efficacité des processus transversaux auxquels ils participent conjointement.
Outre la facilité d’administration du financement par budget,
le principal avantage de cette méthode est qu’il s’agit d’une
excellente façon de contrôler les couts. Cependant, elle limite
la capacité des établissements à évaluer et gérer leur propre efficacité et efficience. Puisque les établissements sont
rémunérés pour fournir des services, dans les limites de leur
budget et non pour maximiser l’efficacité de leurs interventions, les gestionnaires sont historiquement peu outillés pour
comprendre le cout complet lié aux services qu'ils offrent. Le
manque d'information oblige les gestionnaires à entreprendre des mesures de réduction des couts sans connaitre les
impacts de leurs décisions. Ce qui peut engendrer des couts
élevés à long terme.
Ce besoin a motivé le développement des systèmes de classification de l’activité et ensuite celui des budgets prospectifs
basés sur les groupes de diagnostics connexes (GDC), soit
des budgets déterminés à partir de la combinaison de cas
historiques. Par la suite, l’évolution des systèmes de classification et d’information a permis l’évolution vers des mécanismes de financement à l’activité.
• Le financement à l’acte (FàA), la forme la plus simple de
financement à l’activité, est une méthode de paiement
selon laquelle les hôpitaux sont remboursés pour chaque
acte effectué.
Un épisode de soins hospitalier génère une quantité d’actes,
dont les actes diagnostics (tests de laboratoire, radiographies, chirurgies, …), les services médicaux (du médecin)
et les services infirmiers (souvent rémunérés par jour
d’hospitalisation). Le paiement à l’acte est associé à chaque acte sans considération pour l’ensemble des actes
effectués dans le cadre de l’épisode de soins ou des
besoins du patient.
• Le financement par cas (FPC), aussi appelé financement
par épisode de soins, finance l’ensemble des services et
fournitures requis dans le cadre d’un épisode de soins, soit
du début d’une hospitalisation jusqu’à la sortie du patient
de l’hôpital. Il responsabilise l’hôpital pour l’ensemble des
couts engendrés par une hospitalisation donnée. Les tarifs
sont soit établis par le payeur et sont liés aux couts attendus par ce dernier pour les services offerts, soit négociés entre le payeur et le prestataire. Le groupe d’experts
sur le Financement par Patient (FPP) (Gouvernement du
Québec, 2014) a choisi ce vocable pour désigner le financement par cas, en tenant compte de la diversité des besoins selon les clientèles et de la nécessité de développer
des mécanismes de financement qui couvrent l’ensemble
des services (primaire, secondaire ou tertiaire) requis
par la condition d’un patient, qu’il souffre d’une condition
aigüe ou chronique. Le FPP se distingue du FPC en ce
sens qu’il couvre tous les services requis par la condition
du patient, que ceux-ci soient offerts par le secteur primaire, secondaire ou tertiaire.
• Le financement basé sur les évidences — Ce type de financement a pour objet d’améliorer la qualité en influençant les pratiques pour qu’elles respectent les évidences.
Les tarifs sont établis en fonction du cout lié aux ressources utilisées lorsque les meilleures pratiques sont
appliquées.
Le terme financement à l’activité est souvent utilisé pour désigner l’une ou l’autre de ces méthodes de financement sans
distinction. Ce qui crée beaucoup de confusion. Par ailleurs,
bien qu’elles soient différentes les unes des autres, tant du
point de vue de ce qui est remboursé que des objectifs poursuivis, elles sont toutes tributaires de la sophistication des
systèmes de classification et de tarification en place.
QUELQUES DÉFINITIONS
Le financement à l’activité (FAA) permet d’établir un lien
étroit entre les services fournis et les ressources utilisées.
Le financement à l’activité est un terme générique pour
définir une enveloppe de financement accordée en contrepartie d’un service prédéfini, ce qui permet d’établir un
lien plus étroit avec les ressources utilisées. On observe
trois méthodes de financement à l’activité, qui sont essentiellement une évolution des mécanismes pour mieux répondre aux différents besoins des systèmes :
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L’élément clé de l’amélioration de l’efficience n’est pas tant
le FAA que les systèmes d’information qui appuient le développement des mécanismes de financement. Si le FAA tend à
améliorer l’efficience, c’est qu’il encourage le développement
de systèmes d’information et de classification des patients
pour mieux appuyer la prise de décision. Plus l’information est
transparente plus son impact est étendu.
Les systèmes de
classification à l’activité
pour agir là où il faut
Les systèmes de classification des activités par GDC permettent de suivre le nombre, la nature des activités et l’utilisation
des ressources d’un ou des établissements. La tarification
de l'activité repose sur la sophistication du système de classification. À l’origine, les systèmes de classification ont été
développés pour évaluer et comparer les activités des hôpitaux et leur utilisation des ressources. Ce n’est que par la
suite qu’ils ont été utilisés pour appuyer le financement des
hôpitaux et que les tarifs associés à chaque activité ont été
mis en place.
Là où le financement à l’activité est implanté, les systèmes
d’information (classification des activités) ont été initialement développés au niveau central des gouvernements (ou
payeurs) pour améliorer l’allocation des ressources et influencer la productivité des hôpitaux. Par la suite, à mesure
que les pressions se sont exercées sur les prestataires, ils
se sont dotés eux-mêmes de systèmes d’information sur leurs
activités et utilisation des ressources (couts) pour améliorer
leur gestion et soutenir leur processus de négociation avec
le payeur. Le développement des systèmes d’information locaux n’est cependant pas généralisé (Busse, 2009). Évidemment, il y a des exceptions. Au Québec, 26 établissements
se sont dotés d’un système d’information qui leur permet de
comprendre leurs activités et les couts qu’elles engendrent
(couts par cas). Il serait intéressant d’évaluer la performance
de ces établissements pour savoir s’ils sont plus performants
que leurs pairs.
Les opportunités d’amélioration associées au FAA sont
nombreuses, notamment celle d’améliorer la compréhension des sources d’efficacité et d’efficience et d’inciter les
prestataires à se responsabiliser par rapport aux résultats
de leur organisation.
Les systèmes d'information sur les patients traités et la
gravité de leurs cas donnent la possibilité aux cliniciens et
aux gestionnaires de mieux se comprendre pour discuter des
interventions médicales et des ressources financières disponibles pour les réaliser. Ils peuvent dorénavant comprendre
l'évolution des activités, les lier à leur cout et aux résultats
cliniques obtenus et se comparer entre eux. Cette connaissance est non seulement essentielle à l'amélioration des résultats et à l’identification des meilleures pratiques, mais en
plus elle incite à les adopter.
Si le FAA est implanté en donnant la possibilité aux établissements de réinvestir les marges bénéficiaires dégagées, c'est
un moyen d’orienter les interventions des gestionnaires sur la
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maximisation du rendement plutôt que sur la minimisation des
couts. Cette perspective combinée avec un accroissement de
leur autonomie est une source de motivation pour les gestionnaires du système (Zimmerman, 2003). Les hôpitaux financés
à l’activité ont un incitatif à se spécialiser dans les domaines
où ils excellent et ainsi améliorer leur rendement (IRDES, 2008;
Snowden et al., 1997; Sutherland, 2011). La spécialisation
bénéficie à la fois aux patients, aux hôpitaux et au gouvernement, puisque lorsque les volumes d’activités augmentent et
que les couts fixes diminuent, il est plus facile de justifier
l’acquisition d’équipements à la fine pointe des technologies.
La spécialisation a aussi pour effet d’améliorer la qualité des
interventions. En d’autres mots, la spécialisation offre un potentiel important d'amélioration de l’efficience.
Le financement à l’acte :
un passage obligé vers
le développement des services
primaires et l’intégration
des services de santé
Le besoin de déplacer les activités à l’extérieur des hôpitaux
et d’organiser les services de santé en une offre intégrée ne
fait plus l’objet de débat au Québec. Les groupes d’experts
et commissions publiques sur l'amélioration de l'accès et sur
la soutenabilité du financement du système, mandatés au
cours des 15 dernières années par le gouvernement, ont fait
valoir l'importance de ces stratégies. Le Québec a d’ailleurs
adopté bon nombre des recommandations de ces commissions en ce sens. L'ennui, c'est que plusieurs d’entre elles
n’ont pas encore été implantées. L'intégration des services et
le développement des services ambulatoires sont tributaires
du développement des incitatifs financiers, des systèmes
d’information clinique accessibles par tous les prestataires,
de la disponibilité de données comparatives sur les couts et
du travail en équipes multidisciplinaires (Shortell, 2000).
Les mécanismes de financement sont un des moyens pouvant
conduire les parties prenantes à adopter les comportements
en lien avec les objectifs du système de santé, notamment
celui d’offrir des services intégrés de santé. De ce fait, si les
mécanismes de financement ne sont pas alignés avec cet objectif, ils lui font obstacle. C'est ce qui se produit au Québec.
Les enveloppes budgétaires sont allouées par budget par
grandes catégories : pour les services hospitaliers, pour les
services médicaux (incluant les frais d'opération des cliniques médicales) et pour les médicaments.
Or, ces enveloppes sont octroyées pour offrir des services de
santé et non pour équiper les établissements de systèmes
d'information qui assurent la coordination entre ces programmes ou pour soutenir la collaboration entre les prestataires.
La réalisation de ces activités est non seulement conditionnelle
à la démonstration qu'octroyer une partie des budgets à ces
activités améliorerait la performance du système (il faut les
données sur les couts et les résultats par cas pour ça), mais
aussi à la flexibilité de redistribuer les fonds au sein du système
de santé. Or, de nombreux intérêts font obstacles à la redistribution de fonds. La disponibilité de données comparatives
et transparentes sur les couts-activités-résultats est une
première condition pour franchir ces obstacles.
Le financement à l'activité offre beaucoup d'avantages,
mais il doit être implanté avec certaines balises pour éviter
les dérapages. En effet, mal implanté, les désavantages du
FAA risquent de supplanter les avantages.
Un outil puissant à implanter
avec discernement
Le FAA a été développé pour inciter les établissements à accroitre le volume de leurs activités et ainsi améliorer l'accès
aux services de santé. C'est généralement ce qui est observé
là où il a été implanté (Sutherland, 2011). L'accès tend à
s'améliorer pour les services dont les rendements sont plus
élevés. On observe également une diminution des durées de
séjours et une augmentation des budgets totaux et/ou des
activités posthospitalières. Pour préserver la qualité des
services et éviter les congés hâtifs, il faut s’assurer que les
services soient maintenus jusqu’au rétablissement complet
du patient. Les juridictions qui ne financent pas les réhospitalisations ont maintenu la qualité des services. Pour mieux
contrôler la croissance des couts totaux, des juridictions ont
imposé une croissance maximale des budgets par établissement, par exemple comparable à la croissance du PIB.
D’autres le font en diminuant les tarifs au-delà d’un certain
niveau d’activités (Castonguay, 2013).
Pour éviter que les activités dont les marges sont plus élevées soient priorisées, la détermination des tarifs doit être
appuyée par une bonne connaissance des couts. En plus, le
FAA a avantage à être établi à toutes les activités des établissements. Il est préférable d’appliquer le FAA à un pourcentage de toutes les activités qu’à 100 % d’une part des activités. Cette stratégie évite le déplacement des activités
vers celles qui ont le potentiel d’être plus rentables. C’est ce
qui s’est passé au Québec lorsqu’on a introduit le FAA pour
trois types de chirurgies en 2004. Pour accroitre les fonds
dont ils disposaient, certains établissements ont augmenté
leurs activités pour ce type de chirurgie au détriment des autres activités. Pour éviter ce type de dérapage, le Danemark,
par exemple, a implanté le FAA à 10 % de toutes les activités
hospitalières la première année. Il a ensuite augmenté cette
proportion à 20 %, puis à 30 % et ainsi de suite.
alors que d'autres le verront diminuer. Encore une fois, l'information sur la condition des patients, les services offerts et les
ressources utilisées permet d'identifier les causes liées aux
différences de couts. Elles peuvent être liées à la clientèle,
à des inefficiences de certains services ou de certains cliniciens ou simplement à l'achalandage. Sans cette connaissance, il est difficile d'intervenir pour améliorer la qualité de la
prestation et optimiser l'utilisation des ressources rares.
La transformation des mécanismes de financement exige
temps et investissements.
Un long chemin
à parcourir
L’implantation du FAA ne s'effectue pas sans soutien à l'amélioration - ressources, formation et information - (Castonguay,
2013). D'autres juridictions ont attendu jusqu'à six ans avant
d'observer une amélioration des résultats : six ans au Royaume
Uni, cinq ans en Allemagne et plus de quatre ans en France
(Sutherland, 2011). Les délais dépendent de l’environnement
de départ.
Le financement par patient est une excellente opportunité
pour tous d’atteindre ses objectifs, puisqu’il va inciter à
améliorer les systèmes d’information sur les activités des
établissements. À leur tour, les systèmes d’information vont
permettre aux gestionnaires de mieux gérer et tous en bénéficieront. L’implantation du FAA, en l’occurrence le FPP, et le
développement des systèmes d’information sur les activités
sont une étape essentielle, non seulement à l’amélioration de
l’efficience du système de santé, mais aussi au développement des soins primaires et à l’intégration des services. Le
FPP n’est toutefois pas un remède miracle et son développement exigera du temps et des investissements. ///
Références bibliographiques
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financement axé sur les patients - http://www.groupes.finances.gouv.qc.ca/
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BUSSE, R., GEISSLER, A. & SCHELLER-KREINSEN, D. (2009). “The ABC of DRGs”.
Euro Observer, Vol. 11, no. 4.
CASTONGUAY, J. (2013). Analyse comparative des mécanismes de financement
des hôpitaux, CIRANO.
Plusieurs juridictions appliquent des tarifs différents pour des
patients complexes (langue, pauvreté, littératie ou maladies)
ou maintiennent le financement par budget pour cette clientèle. Ils évitent ainsi qu’elles soient délaissées.
COM-RUELLE, L., ZEYNEP, O., RENAUD, T. (2008).The Volume-Outcome relationship in Hospitals, lessons from the literature, IRDES.
Finalement, le développement des données, transparentes
et facilement accessibles, sur les couts et l’utilisation des
ressources par patient, améliore le contrôle des budgets de
santé. La transparence de l’information incite à l’amélioration
de la performance, à limiter la surcodification des cas en plus
de soutenir la vérification.
SOWDEN, A., VASSILIS, A., PLACE, M., RICE, N., EASTWOOD, A., GRILLI, R.,
FERGUSON, B., POSNETT, J., SHELDON, T. (1997). ''Volume of clinical activity
in hospitals and healthcare outcomes, costs, and patient access''. Quality and
safety in Health Care, NHS.
L'implantation d’un système de FAA doit être poursuivie avec
constance et appuyé par les ressources nécessaires. Au départ, certains établissements verront leur budget augmenter
ZIMMERMAN, J.L. (2003). “Organisational architecture”, chapter 4 in Accounting
for decision-making and control, 4th edition, Irwin/McGraw-Hill publishing
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SUTHERLAND, Jason (2011). Hospital payment mechanisms: An overview and
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Le Point en santé et services sociaux • Vol. 11, no 3
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