Financement par activité des hôpitaux

Financement par activité des
hôpitaux
« L’argent suivra le malade »
Au delà de la rhétorique
Plan de la conférence
 Définition, historique et contexte du FAA
 Démystification des prémisses sous-jacentes
 Conséquences cliniques
 Alternatives: Les solutions publiques
 Rapport du groupe d’expert chargé de recommander
son implantation.
 Conclusion
Définition et historique
 Modèle où les services hospitaliers sont d’abord classifiés
en groupe de façon prospective pour des conditions qui
utiliseraient des ressources similaires, puis remboursées
sur la base d’un tarif moyen établi à l’avance.
 Origine aux États Unis à la fin des années 70 pour
contenir les coûts du medicare…D’autre pays et
maintenant le Canada s’intéressent à cette méthode de
budgétisation pour réduire leur courbe des dépenses. On
ne connaît pas d’endroit où le budget est intégralement
en FAA.
Expliquer Attraits du FAA pour les différents
acteurs
 Gouvernement: Connaître les coûts par cas. Réduire
les coûts. Justifier les réduction de financement.
 Gestionnaires: Pense pouvoir l’utiliser pour balancer
mieux leur budget.
 Chercheurs: Tenter une nouvelle méthode de corriger
les lacunes de budgétisation actuelle, améliorer
l’efficience et l’accès. L’opinion reste divisé dans cette
communauté sur les bénéfices au rendez-vous et les
risques.
 Institut économique de Montréal, Groupes
privés: Disposer d’une étude de marché et faciliter
l’introduction du marché privé en santé.
Démystification
Système de santé est de nature complexe comme un écosystème,
changements prudents et réformes majeures à éviter. Gare aux
solutions arithmétiques. Le système est déjà fragilisé par réformes
successives.
- Introduction les lois du marché: Le marché confortable avec le fait
que les soins soient moindre en nombre ou en qualité si le profit est
au rendez-vous. Un système de santé doit arriver à garantir des soins
de haute qualité à toute une population selon le besoin.
--
- Recherches émettent des réserves sérieuses sur les supposés bénéfices.
Baisse de la qualité des soins, augmentation des couts et de la
lourdeur administrative, pas l’effet attendu d’augmenter
l’accessibilité sauf temporairement.
- L’ethos de donner des services selon les besoins pour améliorer les
outcomes de santé est conflictuel avec celui de donner des services
sur la base de la volonté de payer et maximiser la rentabilité comme
le fait le FAA.
Démystification
- Pensée magique: essayer des idées simplement parce que
nouvelles.
- Les dépenses hospitalières sont les plus stables de notre
système de santé.
Le projet Thompson n’incluse pas le salaire des médecins ni des
médicaments dans le calcul des DRG
- Incitatif au volume: Déjà existant par le paiement à l’acte des
médecins, les ressources hospitalière manquent( personnel et
salle d’op.
- État des lieux: Nous avons aux détails des activités à travers le
registre des actes médicale.
Conséquences cliniques et érosion de la pratique
médicale

Isolement des actes médicaux comme s’il était possible de le faire: s’applique à la limite pour des chirurgies
simples et pas à la médecine.

Introduction de Biais dans la relation patient médecin.

Gaming inévitables

Diminution de la qualité des soins à son minimum

Sur traitement et sous traitement



Écrémage

Réadmission

Fragmentation des soins

Retarde encore l’adoption des nombreuses mesures simples et efficaces

Fermeture d’hôpitaux et de services avec conséquences sur l’enseignement
Portes tournantes ou transfert des coûts
Solutions Publiques
Chirurgie
1-Analyse du flux des patients
• Ex: Alberta Bone and joint institute,
2-Réorganisation des soins
du bloc opératoire, Dr. Pierre Fiset
2-Investissement ciblés et réorganisation services de chirurgies:
• Ophtalmologie à l’HMR:
8000 patients opérés au lieu de 3000
3-Centres ambulatoires de chirurgie publics
Solutions publiques: centres ambulatoires
publics
)
Queensway surgicenter-toronto
20 000 procédures/années
•
•
•
•
•
•
•
Chirurgies moins coûteuses qu’au bloc
opératoire
Décharge de 30% le bloc opératoire
Même administration que l’hôpital
Offre de soins ajustée à la demande
Suivi optimal de la qualité et de la
sécurité
Centre polyvalent (radiologie,
endoscopie, médecine de jours, …)
Formation des futurs chirurgiens et
professionnels
ISTC- Grande-Bretagne
25000 procédures années
•
•
•
•
•
Coûts de ces procédures 15 à 50%
plus cher que dans le NHS
Fermeture des unités hospitalières du
NHS (ophtalmo, ORL, orthopédie)
Contrats de soins à renégocier, ou
paiement de soins qui n’ont jamais été
réalisés
Augmentation du nombre de
complications infectieuses
Détérioration de la formation des
futurs chirurgiens et autre
professionnels
Solutions Publiques
Médecine de première ligne:
1-Équipe multidisciplinaire via CLSC ou autre
2-Soutien téléphonique du spécialiste.
• Diminue consultation spécialité de 60%
• Diminue 32% visite urgences
• Améliore la satisfaction patient et pourvoyeur
3-structureAccès adapté(open acces): pt vu plus rapidement.
Maladies chroniques:
1-Suivi systématisé avec infirmière pivot
Ex: GMF cité de la santé
-50% moins de consultation à l’urgence
Consultation spécialité
1-Choix du 1er RV pour consultation initiale
L’attente chute de 50%
Rapport du groupe d’expert de l’implantation du
FAA
Bref Historique:
 Initié par des ministres des finances (et non la santé) à travers le budget.
Bachand 2012, Marceau 2014
Avec grands grands moyens et en grande pompe.
 Beaucoup de rhétorique: Groupe d’expert alors qu’aucun expert dans le
domaine, l’argent suit le patient…
- Présidente, Wendy Thompson, travail social, conseillère de Tony Blair en
Grande-Bretagne. A signé un document alarmiste appelant à la
privatisation de système de santé pour l’AMC.
-Roger Paquet: travailleur social, sous-ministre, consultant privé.
- Pierre Shedleur: HEC, ex fonctionnaire(pas en santé)
 L’INESS a produit une revue de littérature sans référence après la
commande d’implantation.
 La FMSQ a fait un rapport documenté et défavorable au FAA.
 Implanter avec le budget Marceau de 2014 couplé de coupure dans le
système de santé.
Rapport du groupe d’expert:
• S’appuie sur la réduction des temps d’attente suite à
une certaine forme de FAA introduite au Québec en
2005 pour les hanches, genoux et cataractes. On
propose de le généraliser à coût nul. On omet de
mentionner l’investissement supplémentaire du
fédéral en 2005.
 Planifie d’inclure tous les soins intra et extra
hospitalier sauf les médecins et les médicaments en
FAA d’ici 2018.
 Réforme administrative et comptable monumentale.
Rapport du groupe expert sur l’implantation du
FAA
 Tarifs des services hospitaliers prospectivement
déterminés et fixés sur la moyenne des cas ordinaires
mais l’objectif est d’avoir recours à des tarifs inférieurs
au coût moyen pour améliorer l’efficience(p.53).
 Cas particuliers (complexe, enseignement,
lourds)dépendront encore sur le budget global.
 La rémunération des médecins et les médicaments qui
sont les postes de dépenses les plus inflationnistes ne
font pas partie de cette réforme colossale…qui vise
pourtant à contrôler les coûts croissants.
Rapport du groupe d’expert
 Incitatifs sont tous à caractère financier comme si ce
serait l’unique motivation pour tout le personnel du
réseau.(On ne parle pas de personnel stable, qualité de
travail, autonomie professionnelle, initiatives locales,
formation continue).
 On cite le cas du protocole provincial sur la colonoscopie
comme un exemple patent d’utilité du FAA alors que
nous n’avons pas eu besoin du FAA pour l’implanter. Il
s’agit plutôt d’application de guide de pratique basée sur
les données probantes, d’encadrement et de formation.
 Discours messianique comme si on partait de zéro…dans
le domaine du financement hospitalier et des efficiences.
Rapport du groupe d’expert
 La démarche proposée dans le rapport constitue une
étude de marché permanente des soins hospitaliers
et sa division en des unités de soins vendables.
 On questionne les lieux les plus appropriés pour
Produire les soins là où il seraient le plus
efficient…on peut anticiper que ce soit dans des
cliniques privés ex: (Rockland avec sélection des cas)
 Impose une machine bureaucratique affreusement
lourde annulant toute efficience planifiée.
Conclusion
 Aucune preuve de bénéfice avec le FAA.
 Comporte plutôt des risques énormes dont la hausse des
coûts et la diminution de la qualité des soins.
 Ressemble à une étude de marché pour mesurer,
comparer, mettre en concurrence des soins hospitaliers
vendables et en déterminer le prix.
 Réforme monumentale et déstabilisatrice pour le
système de santé déjà éprouvé.
 Retarde d’autres mesures pour répondre aux problèmes
d’accessibilité, de coûts et de qualité.
Le FAA: une formidable étude de marché