psychiatrie - bipolaire-info

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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
PSYCHIATRIE
Dr Angéla ROUSSEVA
Chef de Clinique
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-
bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.
Question mise à jour le 11 février 2005
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INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE
Trouble de l’humeur.
Psychose
maniaco-dépressive
II-285

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Trouble de l’humeur.
Psychose
maniaco-dépressive
Objectifs :
–Diagnostiquer un trouble de l’humeur et une psychose maniacodé-
pressive.
–Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
–Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
A/ Épidémiologie
● La maladie maniacodépressive (ou trouble affectif bipolaire) atteint 1,5 % de la population
(quel que soit le pays étudié) et présente des caractéristiques évolutives extrêmement
variables d’un individu à un autre. Elle s’associe à une morbidité et une mortalité impor-
tantes. Les conséquences comportementales des épisodes affectifs peuvent être dévastatrices
sur les plans relationnel et professionnel. Le risque suicidaire durant les épisodes dépressifs
chez les patients bipolaires a été estimé à 3,2 par 100 années-patients. En début d’évolution
de la maladie maniacodépressive bipolaire, le suicide représente la principale cause de mor-
talité, avec un ratio de mortalité estimé 23,4/1 dans la population générale.
● Historiquement, la maladie maniacodépressive était décrite en deux parties : maladie mania-
co-dépressive (MMD) unipolaire, concernant la récurrence d’épisodes dépressifs majeurs (à
partir du troisième épisode), et MMD bipolaire, concernant l’alternance d’épisodes d’excita-
tion maniaque ou hypomaniaque et d’épisodes dépressifs.
● Dans les deux cas, les épisodes affectifs sont séparés par des intervalles libres de toute symp-
tomatologie.
● Dans le cadre de la MMD bipolaire, des facteurs de vulnérabilité héréditaire existent,
puisque la probabilité d’être atteint d’une maladie maniaco-dépressive est de 68 % chez les
jumeaux monozygotes, de 33 % chez les personnes ayant des antécédents familiaux du même
trouble, comparé au 1,5 % dans la population générale.
● Dans le cadre de la MMD bipolaire, le sex-ratio est de 1.
● En revanche, la forme unipolaire touche plus de femmes que d’hommes.

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B/ Définitions
● La MMD bipolaire de type I se définit par l’existence d’au moins un épisode maniaque franc
ou d’un épisode mixte dans les antécédents personnels.
● La MMD bipolaire de type II se définit par l’existence d’antécédents d’un ou plusieurs épi-
sodes dépressifs et d’au moins un épisode hypomaniaque. L’anamnèse ne met pas en éviden-
ce d’épisode maniaque.
N.B. : L’existence d’épisodes dépressifs dans les antécédents n’est pas obligatoire pour porter le
diagnostic de MMD de type I. Ce diagnostic est porté à partir du premier épisode maniaque
pur (ne pouvant être causé par une cause organique, toxique ou iatrogène).
● La MMD unipolaire (actuellement appelée trouble affectif unipolaire) se définit par la récur-
rence d’épisodes dépressifs, séparés d’intervalles libres. Ce diagnostic n’est porté qu’à partir
du troisième épisode dépressif majeur.
ACCÈS MANIAQUE
A/ Clinique
1. Trouble de l’humeur
● Plus souvent élation, mais les cinq variétés sont possibles, généralement labiles (alternance
d’euphorie, d’irritabilité, de larmes) :
–Exaltation/euphorie.
–Irritabilité.
–Violence.
–Impulsivité.
–Labilité.
–Souvent dysphorie.
● Définition de dysphorie : du grec dys (perturbation) et phorie (humeur) : signifie humeur
labile contenant des caractéristiques à la fois de la série maniaque et dépressive avec un sen-
timent de tension interne très important, d’instabilité affective et d’intolérance à presque
tous les stimuli externes. Le risque en est le passage à l’acte autoagressif.
2. Accélération motrice
a) Psychique
–Tachypsychie : accélération du cours de la pensée, impression subjective que les idées vont
plus vite que d’habitude.
–Fuite des idées et des associations, associée à la tachypsychie : association d’idées par asso-
nance, jeux de mots, afflux de souvenirs, voire fausses reconnaissances.
–Ces deux symptômes se traduisent sur le plan clinique par une logorrhée intarissable, voire
une graphorrhée ; des troubles du cours de la pensée et du contenu de la pensée : diffluen-
ce, digressions, coq-à-l’âne, jeux de mots, plaisanteries caustiques.
–Hypersyntonie, définie par l’hyperréactivité à l’environnement (pas forcément dans le sens
des calembours et des jeux de mots), se traduisant par une irritabilité et une intolérance à
«la lenteur » d’autrui et par des colères importantes ou des remarques désagréables.
–Hyperesthésie, définie par une perception exacerbée de la réalité (hyperémotivité).
–Troubles du contact : familiarité et désinhibition, colères.
–Troubles cognitifs : difficultés de concentration et de mémoire ou au contraire hypermnésie
et amélioration des performances.
b) Moteur
–Hyperactivité, le plus souvent désordonnée, mais il existe des formes cliniques où les per-
formances sont améliorées.
–Infatigabilité.

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–Agitation, dont la forme extrême est la fureur maniaque (mise en jeu du pronostic vital ou
des conséquences médico-légales).
N.B. : Un certain théâtralisme est parfois retrouvé, mais il diffère de l’histrionisme, car il
existe en dehors de tout public.
3. Troubles somatiques ou perturbations des conduites instinctuelles
● Insomnie : symptôme apparaissant le plus précocement et signe d’évolutivité clinique et de
réponse au traitement. Peut être totale ou réduction significative du temps de sommeil (40 à
50 %). Associée à une infatigabilité.
● Appétit : le plus souvent augmenté de façon excessive, mais parfois anorexie avec disparition
de la sensation de faim.
● Déshydratation (hyperactivité, hypersalivation et hypersudation).
● Augmentation de la libido avec désinhibition libidinale.
4. Troubles du comportement
● Dépenses inconsidérées.
● Désinhibition : relations sexuelles multiples ; hypersexualité.
● Comportement provoquant, désinvolte, désagréable.
● Passage à l’acte médico-légal (secondaire aux troubles du jugement) : impulsivité, conduite
en état d’ivresse, excès de vitesse, vols.
5. Troubles du contenu de la pensée
● L’épisode maniaque peut être délirant ou non.
● Il existe le plus souvent une surestimation de soi-même.
● Si une symptomatologie délirante est présente, ses thèmes sont congruents à l’humeur.
● Les thèmes les plus souvent présents au moment de l’état maniaque sont : mystiques (mis-
sion extraordinaire, communication avec Dieu, etc.), mégalomaniaques (sauver le monde,
projets extraordinaires), de filiation exceptionnelle d’influence (pharaons, rois, divinités,
acteurs, hommes politiques, célébrités), ou de syndrome d’influence (synonyme d’hallucina-
tions intrapsychiques).
● Le mécanisme est le plus souvent : intuitif, interprétatif, imaginatif, mais il peut y avoir des
hallucinations auditives.
● L’ adhésion est totale.
● Le délire est plutôt bien organisé.
B/ Évolution
● Début brutal (en quelques jours).
● Aggravation rapide de la symptomatologie.
● Risques évolutifs :
–Somatiques :
* déshydratation ;
* dénutrition ;
* troubles ioniques ;
* coma hypothermique (errances pathologiques) ;
* hypoglycémie ;
* épuisement ;
* décompensation de tares ;
* conséquences liées aux ruptures de traitements de fond de pathologies somatiques graves
(diabète, cancer, endocrinopathies, épilepsie…) ;
* troubles liés à l’abus d’alcool ou de psychotropes (drogues ou médicaments) ;
* effets secondaires iatrogènes (neuroleptiques, thymorégulateurs).

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–Médico-légaux :
* agitation clastique avec risque de passage à l’acte hétéroagressif (surtout si appoint alcoo-
lique ou drogues) ;
* dépenses inconsidérées (chèques sans provision, achats effectués au nom d’une entrepri-
se).
–Conduite d’automobile à risque : AVP.
–Autres comportements à risque :
* sports dangereux sans respect des normes de sécurité ;
* perturbation de l’ordre publique ;
* fureur maniaque (forme clinique mettant en jeu le pronostic vital) ;
* résistance au traitement.
–Psychiatriques :
* tentatives de suicide et suicide ;
* le risque suicidaire est très important dans le cadre des manies dysphoriques du fait de
l’instabilité émotionnelle et de la tension interne.
* virage de l’humeur (spontané ou iatrogène : secondaire au traitement neuroleptique) ;
* rémission partielle avec hypomanie ou dysphorie résiduelle ;
* chronicisation : amélioration partielle avec persistance d’un état hypomaniaque, asso-
ciant irritabilité, instabilité, troubles cognitifs ou évolution vers des cycles rapides.
C/ Formes cliniques de l’état maniaque
● État maniaque typique.
● État maniaque irritable ou dysphorique.
● Hypomanie.
D/ Principes de la prise en charge d’un patient maniaque
● Dans le cadre d’un premier épisode.
1. Pharmacologique
● Après avoir éliminé une étiologie organique ou toxique/iatrogène (arrêt de l’antidépresseur
ou, si possible, de la corticothérapie).
● Bithérapie de courte durée, à posologie minimale efficace, secondairement adaptée à l’effica-
cité et à la tolérance, associant :
–Un thymorégulateur (après bilan préthérapeutique) :
* sels de lithium. C’est le traitement de première intention ;
Ou
* anticonvulsivants :
■carbamazépine (Tegretol),
■valpromide (Dépamide),
■valproate (Dépakote),
■bientôt, Olanzapine (Zyprexa).
Et
–Un sédatif :
* en l’absence de symptomatologie délirante ou d’agitation trop importante :
■anxiolytique, benzodiazépine,
■clonazépam (Rivotril) : posologie minimale efficace, instauration et arrêt progressifs,
durée maximale 12 semaines ;
* si agitation ou symptomatologie délirante :
■neuroleptique sédatif :
* chlorpromazine (Largactil) (chez la femme enceinte : le seul possible) ; en l’absence de
troubles de la fonction hépatique et d’allergies.
Ou
* loxapine (Loxapac).