Classification des pathologies mentales et sémiologie des

SNP – Classification des pathologies mentales et sémiologie des états psychotiques aigus
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26/01/2017 (14H-16H)
PARELLO Prescyllia D1
CR : Clara Bernard
Système nerveux et psychiatrie
Dr J. MONTANT ([e-mail])
12 pages
Classification des pathologies mentales et sémiologie des états psychotiques aigus
Plan
A- Sémiologie des états psychotiques aigus :
I- Définition des états psychotiques aigus
II- L’examen psychiatrique
III- Caractérisation des idées délirantes
IV- Examen comportemental
B- Classification des pathologies mentales :
I- Les pathologies de l’axe 1
II- Les pathologies de l’axe 2
C’était un cours interactif, la prof n’avait pas de diapos et les exemples qui j’ai mis en italique ne sont pas à
apprendre, c’est juste pour illustrer les situations et de mieux comprendre le cours.
A- Sémiologie des états psychotiques aigus :
I- Définition des états psychotiques aigus :
Une personne ayant un trouble psychotique aigu est plus ou moins inconscient de son trouble, de ce qui lui
arrive.
Le Delirium Tremens n’est pas un trouble psychotique aigu, c’est un état somatique, purement organique,
lié à un sevrage à l’alcool, c’est un syndrome confusionnel avec des hallucinations visuelles très marquées et
intenses (de type zoopsie : on voit des animaux, insectes, …), avec des symptômes physiques comme
fatigue, altération de l’état général, fièvre, sueurs, tremblements, … C’est une urgence médicale avec une
indication d’hospitalisation en réanimation. On peut en mourir.
Le trouble psychotique aigu est un état purement psychiatrique. Quand on est face à une personne qui
présente un état psychotique aigu, il faut éliminer une organicité dans un premier temps.
Pour éliminer une organicité, il faut faire :
 Une imagerie comme une imagerie cérébrale, scanner et IRM (idéalement +++).
 On peut rechercher des drogues ou toxiques en faisant une prise de sang ou recherche dans les
urines : on recherche des traces de benzodiazépines, d’amphétamines, opiacés, lidocaïnes, ...
 On peut directement poser la question à la personne, mais pour être sûr, il faut quand même faire les
tests.

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Finalement, un patient se présente aux urgences, il n’est pas en possession de ses moyens, son discours est
incohérent, il est agité. On propose le diagnostic de pathologie psychiatrique, d’état psychotique aigu, donc
il faut éliminer une organicité. Pour cela, il faut passer par différentes étapes, on fait une
hiérarchisation :
1. Examens clinique et neurologique : on examine le patient et on recherche des signes de localisations
neurologiques.
2. On fait un ECG, des examens paracliniques comme une imagerie cérébrale et la recherche de
toxines.
3. On peut avoir un syndrome infectieux : recherche de fièvre, prise de sang (CRP, NFS), ionogramme,
on peut examiner la fonction rénale et hépatique.
4. On doit examiner la fonction thyroïdienne : car une dysthyroïdie peut entraîner un état psychotique.
Plusieurs pathologies organiques peuvent donner des tableaux d’états psychotiques aigus, comme :
 Les méningo-encéphalites et les encéphalites : ce sont les deux maladies principales.
 Les pathologies endocriniennes (pathologies thyroïdiennes ou de l’axe corticotrope).
 Les déséquilibres hydro-électrolytiques d’où l’utilité de faire un ionogramme.
 Les encéphalopathies hépatiques peuvent donner des syndromes confusionnels.
 Tumeurs d’où le fait de faire une imagerie.
Pour être parfait dans l’examen, on peut rajouter un EEG car dans certaines formes d’épilepsies, on peut
avoir des hallucinations.
Dès que l’on a fini d’éliminer l’organicité, on passe à l’examen purement psychiatrique.
II- Examen psychiatrique
Un état psychotique aigu est l’éclosion / l’émergence d’un état délirant chez une personne sans
antécédents, de manière aigue (mise en place de façon brutale),
Cette notion d’aigu est assez relative et dans le DSM, on considère que c’est aigu quand cela date de moins
d’un mois.
Quand on fait un examen psychiatrique, l’examen clinique repose principalement sur l’entretien
psychiatrique.
On doit être systématique, l’examen commence par un interrogatoire donc on pose des questions sur le motif
de consultation, les ATCD (médicaux, chirurgicaux et familiaux), les traitements en cours, les allergies,
toxiques, l’histoire de la maladie. (Ce n’est pas seulement « papoter » avec les patients)
L’entretien permet d’analyser plusieurs aspects de la sémiologie psychiatrique :
 Humeur et les émotions : de quel humeur êtes-vous ? dans quel état d’esprit êtes-vous ? avez-vous
des idées de suicides ? Il faut savoir si le patient est triste, angoissée, peur, euphorique, colérique, …
ou il peut n’y avoir aucune humeur. CR : Par rapport aux idées suicidaires, il ne faut pas utiliser de
métaphores, il faut être direct avec le patient si on veut qu’il nous dise vraiment où il en est sur ce
point.

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 Intensité ressentie des émotions : est-ce que vous sentez vos émotions de manière forte ou
anesthésiée ? les patients peuvent avoir une hypo-réactivité émotionnelle (être indifférent à tous,
ressentir moins les émotions).
 Contenu / organisation du discours : pour savoir le contenu et l’organisation de la pensée. En
psychiatrie, il faut savoir si le discours est organisé ou pas, et de quelle façon est-il désorganisé ?
Il existe plusieurs façons d’avoir un discours désorganisé :
o On peut avoir un état psychiatrique avec un discours totalement organisé mais il faut aussi
regarder le contenu du discours.
o Dans l’état maniaque (inverse de la dépression), l’humeur est vers le haut, le patient est
euphorique, on peut avoir une accélération du flux / débit idéique. Les personnes vont penser
plus vite, tellement vite qu’ils vont passer d’une idée à une autre. C’est ce qu’on appelle la
fuite des idées qui se traduit par « le passage du coq à l’âne ». Les idées vont trop vite, il n’y
a pas de fil conducteur, donc le discours est désorganisé.
o Dans la schizophrénie, on va avoir une pensée qui va commencer puis s’interrompre
brutalement et repartir dans une autre direction ou rester suspendu dans le vide. Dans le plan
du discours, on appelle ça l’interruption brutale du discours : il y a un barrage suivi d’une
reprise ou non. La pensée est donc tellement désorganisée que l’on peut aussi voir un
relâchement des associations idéiques ou un raisonnement paralogique : les idées ne sont plus
liées par un lien logique mais liées par quelque chose d’absurde. C’est une autre forme de
désorganisation de la pensée.
 Quel est le contenu du discours ? idées délirantes ? sans rapport avec la réalité ?
Une idée délirante correspond à un trouble du contenu de la pensée entraînant une perte du contact avec la
réalité (le contenu de la pensée est pathologique). Le délire est souvent l’objet d’une conviction
inébranlable, inaccessible au raisonnement ou à la contestation par les faits (si quelqu’un est persuadé
d’avoir un cancer du poumon, c’est un délire systématique de type hypocondriaque, on a beau lui montré
toutes les imageries, il sera persuadé d’avoir quand même le cancer).
Il s’agit d’une « évidence interne » pouvant être plausible, non bizarre ; comme par exemple une femme qui
est persuadée que son mari la trompe avec la voisine du dessous, c’est plausible mais ça peut être farfelu
comme par exemple un patient qui dit qu’il est Jésus ou je suis le fils de Madonna et Sarkozy ; mais qui n’est
généralement pas partagée par le groupe socio-culturel du sujet (c’est différent des croyances religieuses,
des superstitions « je ne passe pas sous les échelles, ça porte malheur » (beaucoup de personnes croient à ça
donc c’est différent d’une idée délirante), …).
Le patient peut avoir des idées bizarres comme par exemple un patient qui dit au docteur « je sais que vous
allez trouver ça bizarre, je sais que vous n’allez pas me croire, mais j’ai été retiré des sous au distributeur
et un homme derrière moi me voulait du mal » ou « ma mère est morte et quand je suis seule dans ma
chambre, elle me parle ». Certaines personnes peuvent être critique envers leur état et savoir que ce sont des
hallucinations. Chez d’autres personnes, on peut observer une adhésion totale au délire.

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III- Caractérisation des idées délirantes :
Lorsqu’il y a quelqu’un qui a des idées délirantes en face de nous, il faut que l’on définisse un certain
nombre de caractéristiques :
 La thématique : de quoi parle son délire ?
o Thématique mystique / religieux : « ce n’est pas moi qui vous parle, c’est Jésus à travers
moi, et me je vais me marier avec Jésus ».
o Thématique de persécution : « ce n’est pas possible, tout le monde m’en veut pour plusieurs
raisons ». C’est la paranoïa.
o Thématique mégalomaniaque : « je suis à la tête de 114 entreprises, c’est normal, je suis trop
intelligent » et « moi aussi je suis docteur, vous ne m’impressionnez pas ».
o Thématique de filiation : « je suis le fils de Madonna et Sarkozy ».
o Thématique de ruine : « je suis ruiné, j’ai tout perdu, toutes mes affaires, mon argent », alors
que la personne va bien, elle est juste convaincue qu’elle a tout perdu.
o Thématique hypocondriaque : « j’ai un cancer, malgré des examens paracliniques
normaux ».
o Thématique de jalousie : « il me trompe ».
o Thématique d’empoisonnement.
o Thématique érotomaniaque : délire que quelqu’un croit qu’une personne l’aime alors que
non.
 Le mécanisme du délire : c’est le moyen par lequel les idées délirantes arrivent au sujet :
o Les hallucinations (le plus fréquent) : c’est la perception sans objet, cela peut toucher les 5
sens isolément ou ensemble :
 Hallucination cénesthésique : c’est fréquent, les personnes ont des picotements, des
fourmis, des frôlements, de l’électricité, … c’est fréquent dans la psychose
hallucinatoire chronique (avec des hallucinations de la sphère sexuelle comme la
sensation d’avoir été tripoté pendant la nuit), ou le délire d’infestation parasitaire
(l’impression d’avoir des parasites / serpents sous la peau) = syndrome Ekbom).
 Hallucination gustative (rare).
 Hallucination olfactive : +/- fréquente comme sentir du gaz chez eux, conviction
d’avoir une mauvaise odeur sur eux (+/- présent dans le syndrome dépressif), ou la
personne pue mais ne s’en rend pas compte.
 Hallucination auditive +++ : il y en a de deux types : hallucination acoustico-verbale
(on entend des voix ou des bruits dans la pièce, demander au patient s’il arrive à les
localiser dans la pièce, dans ce cas il peut (CR)) ou hallucination intrapsychique (on
entend des voix dans la tête, pas dans la pièce, si on demande au patient s’il peut
localiser les voix dans la pièce, il dira « mais ce n’est pas dans la pièce, c’est dans
ma tête » (CR)), le plus souvent c’est désagréable, malveillant, critères sur le
comportement, des insultes, ricanements, …, Cela peut être gentil, agréable mais c’est
rare.

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 Hallucination visuelle (c’est important car c’est assez rare en psychiatrie, toute
hallucination visuelle doit nous faire rechercher une pathologie neurologique comme
dans des démences (la démence à corps de Léwy avec des hallucinations de type
bonhomme de dessin animé), dans les épilepsies, … Souvent ce sont des
hallucinations de croyances ou malveillantes.
o Les intuitions : CR : C’est quelque chose que le sujet « sait » mais qu’il ne peut pas
expliquer.
La personne nous présente une idée délirante comme par exemple « le 12 juillet 2012, c’est la
fin du monde. », « mais comment le savez-vous », « c’est apparu en moi, je le sais ».
o L’interprétation : on part d’un fait réel et on l’interprète de façon erronée.
Exemple « le 12 juillet 2012 c’est la fin du monde, je le sais car il y a eu deux périodes de
pleine lune, en plus, ma voisine s’est fait couper les cheveux et en plus j’ai cassé un verre ».
o Le mécanisme imaginatif (le plus rare): la personne raconte / construit une histoire délirante
et va se l’approprier. Le patient croit que sa vie est comme ça, alors que c’est faux, c’est
différent d’un menteur / mythomane qui sait qu’il ment. Ça ne se guérit pas, si on soigne son
délire, il tombe dans la dépression.
Anecdote de la prof : un patient se présente dans le service, il a 45 ans, il est ancien légionnaire, et a été
blessé par balle (présence de cicatrice). Il est marié et ils ont eu des jumeaux lors d’une première grossesse
et des triplets lors d’une deuxième, sans fécondation in vitro. Le docteur veut rencontrer sa femme, le
patient dit oui, elle va venir. Puis les jours passent et toujours pas de femme, il dit que oui elle va venir mais
c’est compliqué, elle a beaucoup de travail. Du coup, le patient donne le numéro de sa femme, mais ça
sonne dans le vide, et vers le 6ème – 7ème, le docteur a réussi à avoir la mère du patient au téléphone, et elle
dit « laissez-moi deviner, il a dit qu’il était légionnaire, qu’il était marié et eut des jumeaux et des triplets,
… ». En fait, il pense que sa vie, c’est ça, il en est persuadé, et le numéro qu’il a donné était le numéro de la
cabine téléphone en face de l’hôpital. C’est un exemple de mécanisme imaginatif.
 On regarde si le discours est systématisé ou non : on veut savoir si le discours est organisé ou non.
Si c’est organisé, on va avoir une histoire avec un début, un milieu et une fin (organisé  cela se
voir dans les délires chroniques non schizophrénique), si c’est non systématisé (on aura du mal à
visualiser l’histoire, les thématiques vont changer, le discours va changer, les mécanismes vont
changer, c’est complètement désorganisé  c’est ce que l’on va dans le délire paranoïde dans la
schizophrénie).
 L’adhésion de la personne dans son délire ou non : est-ce qu’ils croient en leur discours ? c’est
important car le patient peut être dangereux pour lui ou les personnes autour s’il adhère totalement à
son délire.
Anecdote de la prof : dans le service, il y a un garçon jeune très gentil qui souffre de schizophrénie. Il a la
conviction délirante qu’il doit avoir une relation sexuelle avec une femme pour pouvoir retrouver ses
émotions. Il reçoit des ordres dans sa tête qui dit que pour retrouver tes émotions, tu dois faire l’amour avec
une femme. Il adhère totalement à son délire, il n’a pas d’autre moyen pour lui que de retrouver ses
émotions. Il demande sans cesse aux infirmières de faire l’amour avec lui pour qu’il retrouve ses émotions.
Pour lui, c’est Dieu qui l’a dit. Le problème est que ces personnes peuvent être très insistant, peuvent être
responsable d’attouchement sexuel, ou de viol (ce n’est pas de sa faute, c’est dans sa tête).