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1
Dédicaces
2
Toutes les lettres ne sauront trouver les mots qu’il
faut…
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,
L’amour, le respect, la reconnaissance.
Aussi, c’est tout simplement que :
 Je dédie cette
thèse...
3
A mon très cher père
Tout l’encre du monde ne pourrait suffire pour
exprimer mes sentiments envers un être très cher.
Vous avez toujours été mon école de patience, de
confiance et surtout d’espoir et d’amour.
Vous êtes et vous resterez pour moi ma référence, la
lumière qui illumine mon chemin.
Ce travail est le résultat de l’esprit de sacrifice dont
vous avez fait preuve, de l’encouragement et le soutien que
vous ne cessez de manifester, j’espère que vous y trouverez
les fruits de votre semence et le témoignage de ma grande
fierté de vous avoir comme père.
J’implore Dieu, tout puissant, de vous accorder une
bonne santé, une longue vie et beaucoup de bonheur.
4
A ma très chère mère
Aucune dédicace très chère maman, ne pourrait
exprimer la profondeur des sentiments que j’éprouve pour
vous, vos sacrifices innombrables et votre dévouement
firent pour moi un encouragement.
Vous avez guetté mes pas, et m’avez couvé de
tendresse, ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand
secours pour mener à bien mes études.
Vous m’avez aidé et soutenu pendant de nombreuses
années avec à chaque fois une attention renouvelée.
Puisse Dieu, tout puissant vous combler de santé, de
bonheur et vous procurer une longue vie.
5
A mon mari Rachad
Pour l’amour et l’affection qui nous unissent.
Je ne saurais exprimer ma profonde reconnaissance
pour le soutien continu dont tu as toujours fait preuve.
Tu m’as toujours encouragé, incité à faire de mon
mieux, ton soutien m’a permis de réaliser le rêve tant
attendu.
Je te dédie ce travail avec mes vœux de réussite, de
prospérité et de bonheur.
Je prie Dieu le tout puissant de préserver notre
attachement mutuel, et d’exaucer tous nos rêves.
6
A mon frère Ahmed, ma belle soeur Hanane et mon
adorable neveu Mehdi
En signe de l’affection et du grand amour que je vous
porte, les mots sont
insuffisants pour exprimer ma
profonde estime.
Je vous dédie ce travail en témoignage de ma profonde
affection et de mon attachement indéfectible.
Que Dieu vous accorde santé, succès et félicité pour
faire de vous un couple uni et heureux à jamais.
Que Dieu protège Mehdi et le bénisse.
7
A mon frère Younes
Ces quelques lignes, ne sauraient traduire le profond
amour que je te porte.
Ta bonté, ton précieux soutien, ton encouragement tout
au long de mes années d’étude, ton amour et ton affection,
ont été pour moi l’exemple de persévérance.
Je trouve en toi le conseil du frère et le soutien de
l’ami.
Que ce travail soit l’expression de mon estime pour toi
et que Dieu te protège, t’accorde santé, succès et plein de
bonheur dans ta vie.
8
A ma Sœur Imane
Aucune dédicace ne peut exprimer mon amour et ma
gratitude de t’avoir comme sœur.
Je ne pourrais jamais imaginer la vie sans toi, tu
comptes énormément pour moi, tu es la sœur qui assure
sone rôle comme il faut, je n’oublierais jamais ton
encouragement et ton soutien le long de mes études, je
t’estime beaucoup et je t’aime beaucoup.
Je te souhaite beaucoup de succès, de prospérité et une
vie pleine de joie et de bonheur.
9
A la mémoire de mon grand père paternel
Puisse Dieu vous avoir en sa sainte miséricorde et que
ce travail soit une prière pour votre âme.
A Mon grand père maternel et mes grand-mères
maternelles et paternelles
Je vous dédie cette thèse pour vos attentions
particulières, vos prières et votre amour inconditionnel.
Merci pour tout et que Dieu vous donne bonne santé et
longue vie parmi nous.
10
A mes tantes et oncles paternels et leurs conjoints
A mes tantes et oncles maternels et leurs conjoints
A mes cousins et cousines
A ma belle mère Naima
Je profite de la présente occasion pour vous remercier
pour tout le soutien, la sympathie et l’amour que vous
m’accordez.
Que Dieu le tout puissant vous comble de santé, de
bonheur et vous prouve une longue vie pleine de joie.
A mon oncle Soulaimane, son épouse Rahma et leurs
enfants : Sanae et Moujib
11
A mes chères amies
Amal
Laila
Rabia
Asmae
Leila
Rajae
Hajar
Nada
Sanae
Imane
Nawal
Sanae
Kawtar
Ntissar
Sihem
En souvenir des moments heureux passés ensemble,
avec mes vœux sincères de réussite, bonheur, santé et de
prospérité.
Aux docteurs: Baizri H, Regabi C, Mouzouri H
A tous ceux qui j’ai omis involontairement de citer
12
Remerciements
13
A notre maître et président de jury de thèse,
Monsieur le Professeur CHRAIBI .A
Professeur d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Mes sincères remerciements pour bien vouloir présider
notre jury de thèse, vous nous offrez le grand honneur et le
grand plaisir.
Vos qualités
humaines et professionnelles sont
connues de tous et susciteront toujours notre admiration.
Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de notre
gratitude et notre profond respect.
14
A notre maître et rapporteur de thèse
Monsieur le Professeur RKIOUAK. F
Professeur d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Je suis très sensible à l’honneur que vous m’avez fait
en me confiant ce sujet.
Votre modestie et votre simplicité font de vous en plus
de vos qualités professionnelles, une référence de bon sens
de compétence.
La gentillesse et la bienveillance avec lesquelles vous
avez guidé mes pas dans ce travail ont suscité ma bonne
volonté de donner de mon mieux.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de ma
haute considération, ma profonde reconnaissance et ma
sincère gratitude.
15
A notre maître et juge de thèse
Monsieur le Professeur CHAARI .J
Professeur de Médecine Interne.
Je tiens à vous exprimer toute ma reconnaissance pour
l’honneur que vous me faites de bien vouloir juger ma
thèse.
Vos qualités humaines et professionnelles, font de vous
un enseignant aimé de tous.
Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de ma
profonde estime et mon grand respect.
16
A notre maître et juge de thèse
Madame le professeur SAFFI .S
Professeur agrégé d’Endocrinologie.
Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant de
siéger parmi les membres de jury de cette thèse.
Nous avons beaucoup apprécié votre vigueur
scientifique et votre dynamisme professionnel.
Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de notre
profonde gratitude et nos vifs remerciements.
17
A
 CENTRAMEDIC
 TECHNIMEDE Maroc
 SANOFI AVENTIS
Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de notre
gratitude et nos vifs remerciements pour votre
collaboration.
18
Plan
19
INTRODUCTION ......................................................................................... 1
HISTORIQUE DE l’AUTOCONTROLE GLYCEMIQUE .................... 4
HOLTER GLYCEMIQUE........................................................................... 7
I. Importance d’une surveillance continue de la glycémie ......................... 8
II. Différentes techniques de monitoring continu de la glycémie ............... 10
1. Techniques non invasives ................................................................... 10
1.1. Glucowatch .................................................................................. 10
1.2. Senseur optique et spectroscopie ................................................. 13
1.3. Laser ............................................................................................. 15
2. Techniques micro invasives ............................................................... 16
2.1. Glucoday ...................................................................................... 16
2.2. Micro dialyse transcutanée non invasive ..................................... 18
2.3. Méthode viscométrique ................................................................ 18
3. CGMS.................................................................................................. 19
3.1. Définition ..................................................................................... 19
3.2. Matériel ....................................................................................... 20
a- Capteur ........................................................................................ 20
b- Moniteur ..................................................................................... 21
c- Logiciel ...................................................................................... 23
3.3. Calibration .................................................................................... 23
3.4. Fonctionnement ............................................................................ 25
3.5. Mise en place................................................................................ 26
3.6. Précautions d’emploi et recommandations .................................. 27
3.7. Lecture des résultats ..................................................................... 30
3.8. Etude de fiabilité du CGMS ......................................................... 31
3.9. Indications du CGMS................................................................... 33
20
3.10. Utilisation du CGMS jusqu'à présent ........................................ 39
a. Obtention de profils glycémiques continus ................................ 39
b. Comparaison des profils obtenus avec différentes
thérapeutiques ............................................................................. 40
c. Utilisations du CGMS pour corréler la glycémie à certains
événements .................................................................................. 42
d. Corréler les données du CGMS avec des données plus faciles à
obtenir dans la vie quotidienne du diabétique ............................... 43
i. HbA1c .................................................................................. 43
ii. Glycémie capillaire ............................................................. 43
e. CGMS et éducation .................................................................... 44
f. CGMS et diabète gestationnel .................................................... 44
g. CGMS et détection des hypoglycémies ...................................... 45
h. CGMS et amélioration de l’HbA1c ............................................ 47
i. CGMS et paramètres de stabilité glycémique ............................ 48
3.11. Disponibilité et prix ................................................................... 57
3.12. Effets secondaires ...................................................................... 60
3.13. Limites du CGMS ...................................................................... 60
PATIENTS ET METHODES ...................................................................... 63
I. But de l’étude ........................................................................................... 64
II. Recrutement des patients ........................................................................ 64
III. Déroulement de l’étude ......................................................................... 65
1. Préparation de l’étude ......................................................................... 65
2. moyens mis en œuvre .......................................................................... 65
3. Déroulement de l’étude ....................................................................... 66
3.1. Première visite.............................................................................. 66
21
3.2. Deuxième visite............................................................................ 66
3.3. Troisième visite ........................................................................ 67
4. Durée de l’étude .................................................................................. 67
IV. Paramètres étudiés................................................................................. 68
RESULTATS ................................................................................................. 69
DISCUSSION................................................................................................. 87
CONCLUSION .............................................................................................. 101
RESUME ........................................................................................................ 103
ANNEXES ...................................................................................................... 107
BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................ 115
22
Liste des abréviations
ADO
: Antidiabétiques Oraux
BMI
: Body Mass Index
CGMS
: Continuous Glycemic Monitoring System
DAC
: Décompensation Acido cétosique
DCCT
: Diabetes Control and Complications Trial
ECG
: Electrocardiogramme
FAR
: Forces Armées Royales
GAJ
: Glycémie à jeun
GPP
: Glycémie Post Prandiale
HbA1c
: Hémoglobine glyquée
HTA
: Hypertension Artérielle
LBGI
: Low Blood Glucose Index
MAGE
: Mean Amplitude of Glycemic Excursions
MIME
: Mean Indices of Meal Excursions
MMT
: Mixed Meal Test
MODD
: Absolute Means of Daily Differences
NPH
: Neutral Protamin Hagedorn
P
: Poids
T
: Taille
TA
: Tension Artérielle
23
Introduction
24
Le diabète sucré est un trouble métabolique caractérisé par la présence
d’une hyperglycémie chronique : une glycémie à jeun supérieure à 1.26g/l
(7mmol/l), ou une glycémie à n’importe quel moment de la journée supérieure à
2g/l(11.1mol/l) et ce à deux reprises, ou encore une glycémie à la deuxième
heure de l’hyperglycémie provoquée orale (HGPO) supérieure à 2g/l.
Les valeurs glycémiques indiquées ici correspondent à un dosage sur
plasma veineux par la technique enzymatique spécifique de la glucose oxydase,
avec une valeur normale comprise entre 0.70 et 1.10g/l (1).
Le diabète est un problème de santé publique mondial. En France par
exemple, on dénombre environ 3.5% de la population comme diabétiques
connus (soit environ 2 000000), auxquels il faut ajouter 300.000 à 500.000 qui
s’ignorent. En Europe aussi le nombre de diabétiques est évalué à 30 millions,
aux Etats Unis il y’a 18 millions de diabétiques pour moitié méconnus, et au
Maroc les diabétiques représentent 6.6% de la population. Dans le monde entier,
le nombre de diabétiques est estimé à 200 millions.
En fait, ces chiffres recouvrent deux maladies bien distinctes :
-
Le diabète type 1 ou insulinodépendant, survenant le plus souvent avant
l’âge de 20 ans et représentant 10 à 15% des diabétiques ;
-
Le diabète type 2 ou non insulinodépendant, survenant le plus souvent
après 50 ans et représentant 85 à 90% des diabétiques.
Le diabète représente un coût financier important en raison du taux élevé
de complications dégénératives. Il constitue la première cause médicale de
cécité avant 50 ans, la première cause d’amputation non traumatique, une des
principales causes de dialyse et une source importante de complications
cardiovasculaires.
25
Pour prévenir les complications chroniques du diabète, un contrôle de
l’équilibre de la glycémie est nécessaire. C’est dans ce but que les chercheurs
s’ingénient depuis des années pour mettre au point des systèmes fiables de plus
en plus rapides et de moins en moins invasifs, permettant aux patients
d’effectuer de manière autonome et en ambulatoire des mesures fréquentes de
leurs glycémies.
L’auto surveillance traditionnelle, même si elle représente le plus grand
progrès depuis la découverte de l’insuline, reste quand même imparfaite car les
analyses capillaires 4 à 5 fois par jours ne révèlent que la valeur glycémique du
moment; les hyperglycémies post prandiales ou les hypoglycémies nocturnes
restent souvent non décelées.
Comme dans les mesures de la tension artérielle, il est intéressant d’avoir
des valeurs de la fonction variable en continu de la glycémie sur un ou plusieurs
jours. Des recherches effectuées ont permis la mise au point d’un système fiable,
peu invasif et de simple utilisation, gérant de manière autonome et continue la
mesure de la glycémie et l’ajustement thérapeutique.
Nous retracerons dans un premier temps les différentes tentatives de mise
au point d’un suivi continu de la glycémie à travers une étude bibliographique,
et dans un deuxième temps, nous exploiterons ce système à travers une étude
prospective réalisée sur des sujets diabétiques.
26
Historique de
l’Autocontrôle
Glycémique
27
Il est connu que la fin des années 70 a constitué un véritable tournant dans
l’histoire du traitement du diabète
(2)
, c’est à cette époque que sont publiées les
données suggérant que l’apparition des complications du diabète est liée à la
qualité du contrôle glycémique (3,4).
Nous sommes passés en 70 ans environ, des mesures occasionnelles de la
glycémie veineuse et de la glycosurie par colorimétrie (bandelettes urinaires en
1948), à des techniques enzymatiques de plus en plus rapides (15 minutes en
1959 grâce à la O'toluidine et 5 secondes de nos jours) avec un besoin en
volume sanguin de moins en moins important, de quelques ml dans les années
30 à une goutte de 5 μl à l’heure actuelle.
L’apparition de la mesure de la glycémie capillaire a été déterminante. Le
premier lecteur de glycémie capillaire a été commercialisé en 1974; c’est
l’année où sont développés les premiers pancréas artificiels reposant sur
l’application, à la mesure de la glycémie, d’un principe physique permettant une
mesure continue de la glycémie. Celle-ci est capable de commander le débit
d’une pompe à insuline et de normaliser, au moins pendant quelques heures, la
glycémie (5).
En 1976 a lieu la découverte du rapport entre le taux d’HbA1c et l’équilibre
métabolique des mois qui précèdent
(6)
, c’est aussi l’année où le pancréas bio-
artificiel prend son essor, et où Paul Lacy applique à la greffe d’îlots de
Langerhans le concept d’immunoaltération des îlots qui permet d’envisager une
greffe en absence d’immunosuppression. C’est l’année des premières
publications sur les pancréas bio artificiels dans lesquelles les îlots de
Langerhans seraient immunoprotégés par une membrane artificielle, et où l’on
28
commence
à
parler
de
xénogreffe
d’îlots
en
l’absence
de
toute
immunosuppression.
En 1979, a lieu la mise au point du premier appareil autopiqeur permettant
de développer véritablement l’auto surveillance glycémique
(7)
, a été vues aussi
les premières séries importantes de patients traités par pompes portables
(8)
, et,
près de 3 ans plus tard, les premières publications sur les pompes implantables.
Au cours des deux dernières décennies qui ont suivi, deux autres annonces
ont fait espérer d’autres progrès permettant d’améliorer la qualité de vie de nos
patients, et concernant , non pas le traitement, mais la surveillance du diabète :
l’annonce en 1982, de la mesure continue de la glycémie au moyen d’un capteur
de glucose implanté dans le tissu sous cutané
(9)
, qui permettrait aux patients de
disposer d’un dispositif indiquant en permanence leur glycémie, et surtout qui
déclencherait une alarme en cas d’hypoglycémie imminente ; celle en 1991, de
la mise au point de la mesure non invasive de la glycémie par spectroscopie
infrarouge qui ne nécessiterait plus l’obtention d’une goutte de sang capillaire,
annoncée à grands renforts médiatiques sous le nom de dream beam (10).
L’évolution a été marquée par le développement de techniques micro
invasives de monitoring glycémique sous cutanées basées sur la glucose oxydase
en l’occurrence le CGMS qui est apparu en novembre 1999, la Glucowatch
autorisée en mars 2001 et le Glucoday en 2002.
29
Holter
Glycémique
30
I. Importance d’une surveillance glycémique continue
Ces dernières années ont été marquées par de nombreuses publications
montrant que l’amélioration du contrôle glycémique des patients diabétiques par
une insulinothérapie intensive retardait considérablement la survenue des
complications micro et dans une moindre mesure, macro vasculaires
(11,12)
.
Malheureusement, ce bénéfice se fait au prix d’une augmentation de la
fréquence et de la sévérité des hypoglycémies ainsi que l’a bien démontré
l’étude américaine “Diabetes Control and Complications Trial” (DCCT) dans les
années 90.
Il a été montré que, des patients qui participaient à des programmes
appropriés d’enseignement et de traitement pouvaient établir à long terme un
bon
contrôle
métabolique
sans
accroître
le
risque
d’événements
hypoglycémiques (13).
Néanmoins, la surveillance continue des changements glycémiques va aider
le traitement insulinique intensif et diminuer les effets indésirables chez les
patients diabétiques insulinotraités. De plus, la surveillance des changements
glycémiques en continue sur 24 heures, devrait apporter aux patients pour la
première fois, une image complète des oscillations de la glycémie pendant le
jour, ceci ne peut pas être obtenu avec des mesures fréquentes ponctuelles, d’où
l’intérêt d’un système de surveillance continue, peu invasif, qui permettrait
d’observer la cinétique glycémique et qui comporterait un signal d’alarme fiable
en cas de valeurs d’hypoglycémie.
Si un tel capteur de glucose devenait disponible, et qu’il serait
suffisamment fiable et précis, il pourrait alors être utilisé pour rétablir la
situation physiologique, c’est-à-dire pour constituer un pancréas artificiel(14).
31
Cette idée est une des forces motrices majeures pour le développement d’un
capteur de glucose.
Avec un tel dispositif, les lectures de glucose des capteurs in vivo seraient
immédiatement couplées, par le biais d’un ordinateur, à une pompe portable
d’insuline. L’ordinateur calculerait les taux nécessaires de perfusion de
l’insuline par des moyennes d’algorithmes appropriés de feed-back.
L’implantation d’un pancréas artificiel pourrait conduire à une plus grande
optimisation du contrôle métabolique et dans le même temps libérerait les
patients diabétiques du fardeau de l’insulinothérapie. Cette évolution
représenterait une percée majeure dans la thérapie du diabète. Cependant, une
délivrance sûre de l’insuline par ce moyen requerra des capteurs de glucose qui
auront prouvé leur totale fiabilité après des années de tests en circuit ouvert.
32
II. Différentes techniques de monitoring continu de la glycémie
1. Techniques non invasives
1.1. Glucowatch
Figure 1- Le système Glucowatch
La Glucowatch (Figure 1), mise au point par la société Cygnus Inc. de
Redwood City, en Californie, apparue en 1999 et commercialisée aux Etats Unis
et en Grande Bretagne, est un système de mesure miniaturisé sous la forme
d’une montre se portant au poignet pendant un maximum de 12h
(15)
, le dessous
de ce capteur est muni de timbres contenant un gel de glucose oxydase et des
électrodes.
La méthode utilisée est l’ionotrophorèse. Son principe est d’extraire, par un
champ électrique, le liquide extracellulaire à travers la peau dans une chambre
dans laquelle se trouvent les deux bornes d’une pile
négativement, est sélectivement perméable aux cations.
33
(16)
. La peau, chargée
Le courant imposé entre l’anode et la cathode permet de provoquer vers la
cathode un flux net d’ions et donc de solvant dans lequel des substances non
chargées, comme le glucose, sont dissoutes en quantité micromolaire
(17, 18,19)
(Figure 2).
Figure 2 – La technique de l’ionotrophorèse
La concentration de glucose dissout dans le solvant est mesurée par un
capteur ampérométrique (Figure 3) qui utilise la détection directe de l’H2O2
générée par l’oxydation du glucose. Ce système permet, après calibration à
partir d’une valeur de glycémie mesurée au bout du doigt, d’afficher une valeur
de l’estimation de la concentration de glucose toutes les 20 minutes, et dans la
deuxième génération du système, toutes les 10 minutes pendant 12 heures. Une
période de 3 heures de stabilisation du système est nécessaire avant l’affichage
34
de la première valeur. Le temps nécessaire à l’extraction du liquide interstitiel
vers la chambre d’ionotrophorèse induit un délai de 18 minutes entre la mesure
et l’affichage de l’estimation correspondante.
Figure 3- Assemblage des électrodes du biocapteur
L’étude de Satish k. Garg (20) a regroupé 28 diabétiques hospitalisés de type
1 portant chacun deux Glucowatchs et 12 patients ambulatoires ne portant qu’un
à la fois. Le coefficient de corrélation avec la glycémie capillaire était de 90%
parmi les patients hospitalisés et 85% parmi les patients ambulatoires. La
variation de la mesure entre deux capteurs portés par un même patient
n’excédait pas 8%.
L’ensemble des études publiées
(21)
montre un certain effet de la
Glucowatch sur la peau. L’application du système entraîne, pour la majorité des
sujets, des irritations cutanées sous forme d’œdème ou d’érythème
(22)
. La
Glucowatch contient des capteurs de température et de conductance. Les
variations importantes de la température et de la sueur peuvent perturber la
mesure du glucose interstitiel (la conductance étant liée à la quantité d’humidité
35
présente sur la peau), donc ces capteurs permettent de détecter les données
aberrantes qui ne sont pas affichées
(23)
. Or, la transpiration est un des
symptômes de l’hypoglycémie, ce phénomène parait donc gênant dans le cadre
d’un projet de détection de l’hypoglycémie. Ceci rend son utilisation difficile en
pratique de routine. Néanmoins, il fait encore l’objet de recherches et d’études.
1.2. Senseur optique et spectroscopie
La méthode utilisée est la spectrométrie, qui est une technique basée sur la
mesure de l’absorption ou de la dispersion de la lumière par un soluté en
fonction de sa composition (dans le spectre des rayons visibles proches des
infra-rouges
(24,25)
ou des rayons infra-rouges moyens
(26)
) pour déterminer la
composition du soluté.
Le glucose comme d’autres molécules, montre une réduction typique de
l’intensité lumineuse à différentes longueurs d’onde quand un faisceau lumineux
est dirigé à travers une cuvette contenant une solution claire de glucose dans
l’eau. Le spectre caractéristique d’absorption du glucose permet la quantification
du soluté dans le laboratoire avec une grande précision.
La spectrométrie, comme méthode de quantification des solutés dans les
liquides, est basée sur les bandes d’absorption spécifiques des solutés dans les
gammes du spectre visible proche de l’infrarouge et au milieu de l’infrarouge.
Aujourd’hui la quantification ex vivo du glucose dans des matrices complexes
comme le plasma, le sérum ou le sang total est réalisable par cette approche(27,28).
Il est aussi possible d’enregistrer l’intensité de la lumière à différentes
fréquences dirigées vers la peau humaine après qu’elle ait été transmise (et ait
été absorbée par le tissu fin) ou ait été réfléchie de façon diffuse par la peau.
36
Les problèmes posés par cette technique sont la variabilité du coefficient de
dispersion de la lumière par la peau (notamment aux changements de
température) et l’hétérogénéité du milieu testé (par exemple une main).
Le matériel reste également encombrant. De plus, le spectre du glucose est
proche de celui des autres composés carbonés, et donc difficile à isoler dans un
composant organique.
Bien que de nombreux groupes de recherches aient rapporté une bonne
corrélation entre les niveaux de glucose sanguin et les résultats de l’analyse
spectroscopique (Figure 4)
(27, 28,29, 30, 31)
, l’évaluation de la précision et de la
stabilité à long terme de cette approche a été décevante (32).
Figure 4 – Résultats de l’analyse de la grille d’erreurs comparant les
mesures de glycémies (axe des x) et celles obtenues par des mesures
spectrométriques (axe des y) quand 7 patients diabétiques de type 1 ont été
étudiés plusieurs fois à différents niveaux de glycémies.
37
1.3. Laser
Paul G. Steffes
(33)
a travaillé sur des mesures non invasives du glucose
effectuées par laser sur l’humeur aqueuse dans la chambre antérieure de l’œil.
Le principe repose sur le fait que l’humeur aqueuse contient peu de
substances actives optiquement et que leur concentration est relativement stable
(comme l’albumine) et corrélée à leur concentration plasmatique. De plus, des
études antérieures chez le rat et le lapin ont montré la faible latence entre les
variations sanguines et celles de la concentration glucosée dans la chambre
antérieure. Il a pu utiliser les propriétés spectrométriques du laser pour ces
mesures, mais aussi le changement de polarité du laser une fois passé à travers la
cornée, c’est-à-dire sans toucher à la rétine. En effet, le spectre transmis et le
changement de polarité dépendent de la composition du milieu traversé.
Ces études ne sont encore qu’expérimentales mais semblent prometteuses.
38
2. Techniques micro invasives
2.1. Glucoday
Mis au point en 2002, ce dispositif (Figure 5) répond enfin à la demande de
commercialisation d’un système de monitoring continu de la glycémie fondé sur
la microdialyse.
Figure 5 – le système Glucoday
Le circuit comporte un boîtier électronique de 245g, une pompe, deux
poches en plastiques contenant respectivement le liquide de perfusion et le
liquide de récupération et un tube en nylon contenant la microfibre de dialyse
insérée en position sous cutanée dans la paroi abdominale (Figure 6). Une
électrode en platine, recouverte d’une membrane imprégnée de glucose-oxydase
et située dans le boîtier, permet la traduction du signal chimique en signal
électrique.
39
Figure 6 – La mise en place du Glucoday
Les mesures sont effectuées toutes les 3 minutes pendant 48 heures et un
logiciel permet de lire les données en direct. Une calibration unique initiale par
un professionnel est requise 2 heures après la pose. Le passage de solutions
détergentes (30 mn) puis de maintenance (5 jours) sont nécessaires à l’entretien
de l’appareil. Le Glucoday ne nécessite qu’une éducation minimale du patient.
En revanche, l’entretien par le professionnel est un peu lourd.
Ce système propose, en effet, une visualisation à posteriori des données
enregistrées pendant 24 heures. L’étude de Maran et Al
(34)
a permis ainsi
d’obtenir le profil glycémique sur 24 heures de 60 patients diabétiques et de
préciser la fréquence des épisodes hyper et hypoglycémiques détectés grâce à
cet enregistrement continu. Parmi l’ensemble des glycémies capillaires
mesurées, 5,5% étaient inférieures au seuil hypoglycémique défini inférieur ou
égal à 68mg/dl. L’analyse des données enregistrées par le Glucoday a montré
une différence de 2% entre les estimations de la concentration de glucose
sanguin et ces glycémies, prouvant l’efficacité de ce système à fonctionner pour
40
des valeurs faibles de la glycémie. Cependant, le nombre d’études validant ce
système reste à ce jour limité.
2.2. Micro dialyse transcutanée non invasive
Cette technique consiste à récolter un transsudat cutané obtenu en
augmentant la perméabilité cutanée par un pansement en cellophane. Elle a été
testée par De Boer J. (35) et son équipe néerlandaise sur des nouveaux nés nourris
par voie veineuse. La perte d’eau était de 80mg/m²/h. La concentration glucosée
du dialysat a été monitorée pendant 165mn, durée pendant laquelle la glycémie
était modifiée par le débit de perfusion glucosée.
Une relation linéaire unissait la glycémie plasmatique et la concentration
glucosée du dialysat. Les expériences n’ont pas été poursuivies.
2.3. Méthode viscométrique
Il s’agit d’un système de microdialyse transcutanée placé au niveau de
l’avant-bras associé à des capteurs de pression. Au fur et à mesure où le liquide
de dialyse s’enrichit en glucose, sa viscosité se modifie, d’où des variations de
pression dans le circuit de dialyse.
Le système nécessite une calibration une fois installé sur le patient. Le délai
d’obtention des mesures est d’une dizaine de minutes. La corrélation avec la
glycémie capillaire semble acceptable (36).
41
3. CGMS
3.1. Définition
Figure 7 – Le CGMS de MiniMed
Le CGMS (Figure 7) est un outil d’exploration fonctionnelle conçu pour
mesurer la concentration du glucose dans le liquide interstitiel, au cours d’une
période continue d’enregistrement en ambulatoire. Il constitue un outil de
diagnostic destiné aux médecins et permettant de suivre pas à pas l'évolution du
taux de glucose dans le tissu sous-cutané chez les diabétiques.
Ce dispositif permet d’identifier les fluctuations de la glycémie, et
d'observer les hypoglycémies et hyperglycémies qui passent inaperçues avec les
tests standard de dosage de l'HbA1c et glycémies capillaires. Le système apporte
un éclairage supplémentaire permettant d’ajuster le traitement, le régime
alimentaire et le mode de vie des diabétiques. Le système de mesure du glucose
en continu s’utilise comme un holter glycémique. Il est prévu pour être utilisé en
complément, et non en remplacement, de l’autosurveillance classique de la
42
glycémie. Les patients peuvent porter ce dispositif aussi souvent que leur
médecin le juge nécessaire.
3.2. Matériel
a- Capteur
Le capteur est composé d’une micro-électrode de platine recouverte d’une
fine couche de glucose oxydase sous plusieurs couches d’une membrane
biocompatible, avec une aiguille-électrode sous cutanée comparable au cathéter
des pompes à insuline. La concentration du glucose est mesurée de manière
électro-enzymatique, il convertit en continu le glucose présent dans le milieu
interstitiel du patient en un signal électronique. Le dispositif effectue 288
mesures de la glycémie par 24 heures, soit 72 fois plus de données qu’avec la
glycémie capillaire (4 fois par jour) (35).
Le capteur (Figure 8) est inséré dans le tissu sous cutané de la région
abdominale et porté pendant 1 à 3 jours pendant lesquels le patient peut vaquer à
ses occupations. Durant 72 heures, des valeurs sont mesurées toutes les 10
secondes et des moyennes sont faites toutes les 5 minutes.
Figure 8 – le capteur de glucose
43
Ce senseur doit être changé pour chaque patient, sa durée de vie dépend des
soins et sa mise en place n’est pas plus douloureuse qu’une piqûre d’insuline. La
mise en place se fait habituellement en milieu de semaine pour avoir des
résultats pour une vie en semaine et en week-end, car la durée de vie moyenne
est de 5 jours, bien que des résultats sur 8 jours, voir 10 jours, aient été observés
si le site de mesure est bien protégé par le patient (36).
b- Moniteur
Le moniteur (Figure 9), porté à la ceinture ou dans la poche, ayant la taille
d’une calculette, est connecté par un câble au glucosenseur inséré en sous
cutané.
Figure 9 – Le moniteur du CGMS
Ce boîtier électronique, enregistre une valeur moyenne du taux de glucose
interstitiel toutes les 5 minutes, et permet le téléchargement des données sur un
ordinateur (Figure 10) sous forme de courbes et de tables Excel grâce à des
émissions infra rouge transmises par un boîtier intermédiaire connecté à un
ordinateur équipé du logiciel de téléchargement.
44
Figure 10 – Téléchargement des données sur un ordinateur
Le moniteur du CGMS possède 5 touches (Figure 11) sur sa face qui
guident l’utilisateur à travers les écrans de programmation, ces écrans sont
utilisés pour programmer et entrer les données. Les heures des repas, des
injections d’insuline et d’activités physiques peuvent être enregistrées dans le
moniteur pour faciliter l’interprétation des profils glycémiques et la tenue d’un
carnet d’accompagnement spécifique est recommandée lors de cet examen.
Figure 11- Utilisation du moniteur
45
Les bains sont déconseillés mais le patient peut prendre une douche en
protégeant le boîtier dans un sac en plastique étanche fourni « shower pack ».
c- Logiciel
Il existe un logiciel (Figure 12) qui permet de traiter les informations et de
les présenter sous forme de données graphiques et statistiques qui permettent
l’analyse des profils glycémiques.
Figure 12- Le logiciel
3.3. Calibration
Il faut bien comprendre que le capteur de glucose produit un signal, sous
forme d’un courant électrique, qui doit être retransformé en une estimation de la
concentration en glucose par une étape appelée calibration du système. En
principe, il suffirait de mesurer une ou deux fois la glycémie au moyen d’un
lecteur de glycémie, de donner le résultat au système, lequel tiendrait compte
des paramètres du capteur qu’il aurait calculé, pour transformer ensuite, en
temps réel, le courant produit à chaque instant par le capteur en l’estimation
recherchée de la glycémie.
46
En fait, les choses ne sont pas aussi simples, pour trois raisons : Tout
d’abord la sensibilité du capteur (l’augmentation du courant produit par une
augmentation de la glycémie) varie au cours du temps, il est donc nécessaire de
recalibrer le capteur plusieurs fois par jour. La qualité de la calibration dépendra
de la précision de la mesure de la glycémie ; or celle-ci présente 10 % d’erreur
pour la plupart des lecteurs de glycémie utilisés par nos patients. Enfin et
surtout, lorsque le capteur n’est pas placé directement dans un vaisseau sanguin
(et nous avons observé que cette option est critiquable du fait de son risque), il
mesure alors, non pas la glycémie, mais la concentration du glucose dans le tissu
sous-cutané, c’est à dire celle se trouvant dans le liquide interstitiel ; Or, s’il est
exact que dans l’ensemble, la concentration en glucose dans le tissu sous-cutané
suit les variations de la glycémie, les deux valeurs ne sont pas toujours
exactement identiques
(37)
: par exemple, lorsque la glycémie augmente, la
concentration en glucose dans le tissu interstitiel augmente avec un certain délai,
et il y a donc une période où elle sera plus faible que la glycémie ; Or c’est à elle
que le courant produit par le capteur de glucose est proportionnel, puisqu’il est
placé non pas dans le sang mais dans le liquide interstitiel.
A l’évidence, si on tient compte, pour calibrer le capteur de glucose, d’une
valeur de glycémie qui est déjà élevée, alors que le courant électrique
correspondant est encore bas, on aura une sous estimation de la sensibilité du
capteur. Lorsqu’on utilisera cette valeur de la sensibilité pour calibrer le
système, on obtiendra des valeurs surestimées de l’estimation de la glycémie.
Pour résoudre cette difficulté, la firme MiniMed propose de ne pas utiliser une
valeur, mais au moins quatre mesures quotidiennes de la glycémie (38).
47
La sensibilité du capteur est calculée comme la pente de la droite de
corrélation entre les courants mesurés et les glycémies correspondantes, et cette
sensibilité est alors utilisée de manière rétrospective pour donner une estimation
de la concentration en glucose au cours de la journée.
3.4. Fonctionnement
Le fonctionnement du capteur du glucose repose sur le principe de
concordance entre les concentrations du glucose interstitielles et sanguines
(Figure 13). Le glucose qui se trouve dans le liquide interstitiel est mesuré par
méthode enzymatique et ampérométrique, il réagit avec le glucose oxydase qui
se trouve sur l’aiguille du capteur polarisé à 0.65V
(39)
. L’oxydation du glucose
par cet enzyme entraîne la formation de l’acide gluconique et de peroxyde
d’hydrogène, ce dernier au contact du potentiel, se décompose en formant de
l’eau, de l’oxygène, et un flux d’électrons générant un courant électrique dont
l’intensité est proportionnelle à la concentration de glucose présent dans le
liquide interstitiel.
Figure 13 – Mécanisme de l’oxydation du glucose par la glucose oxydase
48
Cependant, toute molécule capable de s’oxyder en présence du potentiel imposé
au niveau de l’anode serait source d’interférence, c’est le cas de substances
endogènes comme l’acide ascorbique, l’acide urique ou certains médicaments
comme le paracétamol.
Il est heureusement possible de freiner l’accès de ces substances à l’anode
par des membranes appropriées : acétate de cellulose pour l’ascorbate et l’urate,
membrane composite à base de nafion pour le paracétamol
(40)
. Afin de réduire
les interférences, une autre méthode consiste à utiliser un médiateur,
transporteur d’électrons entre l’enzyme et l’anode. Ce système peut alors
fonctionner à un très faible potentiel et il est moins sensible aux interférents
42)
(41,
.
3.5. Mise en place
L’insertion du capteur de glucose se fait le plus souvent au niveau de la
partie inférieure de l’abdomen ainsi qu’au niveau des quadrants supérieur et
inférieur des fesses. Le senseur doit être inséré en sous cutané dans la couche
adipeuse la plus adéquate, loin des sites d’injections d’insuline, des pompes, des
cicatrices, et des tissus atrophiés.
Au cours de la sélection du site d’insertion, il est important de choisir les
zones non soumises à des mouvements violents durant l’exercice et l’activité, et
les zones où les vêtements risquent le moins de se frotter à la peau ou de serrer
le patient. Avant l’insertion du capteur, il faut veiller à ce que le site d’insertion
soit propre et sec.
Pour placer le capteur, il faut le tenir par la base et le placer dans le senserter jusqu’à ce qu’il soit convenablement mis en place (Figure 14). On repose
solidement les pieds du sen-serter à 45° de la surface de la peau dans le sens
49
horizontal et on maintient cet angle en plaçant les deux doigts de l’autre main au
niveau de la zone de l’insertion. Pour terminer, on insère le capteur puis on
glisse le sen-serter en l’éloignant doucement et on retire l’aiguille guide en
vérifiant l’absence de rougeur, de saignement, de l’irritation, de la douleur, de
sensibilité ou du gonflement sur le site d’insertion.
Figure 14 –Mise en place du CGMS
3.6. Précautions d’emploi et recommandations
Comme avec l’auto surveillance glycémique, l’analyse des résultats d’un
holter glycémique consiste principalement à rechercher, au cours des différents
jours de l’enregistrement, des phénomènes glycémiques reproductibles, que l’on
pourra corriger par des conseils adaptés. En l’absence d’observation de telles
similitudes, l’enregistrement sera peu contributif à l’adaptation du traitement du
patient. Ces situations sont fréquentes, d’autant plus que la courte période
d’enregistrement rend difficile la mise en évidence de phénomènes répétitifs.
50
Elles sont frustrantes, tant pour les malades que pour les médecins, qui attendent
souvent de cet examen la solution à leurs problèmes d’équilibration.
Par expérience, il est possible de limiter les variations quotidiennes de
l’équilibre glycémique des patients, mais il convient pour cela de s’entourer
d’un certains nombre de précautions.
a- Choix pertinent de la période d’enregistrement
Il est crucial. Il ne doit pas être exclusivement guidé par la disponibilité du
matériel ou du patient. La période d’enregistrement la plus propice à l’obtention
de résultats reproductibles doit être décidée avec le patient pour éviter les
journées où des activités inhabituelles sont prévues (repas, exercice physique ou
autres).
Pour être utiles, les enregistrements doivent en outre couvrir les périodes
où les problèmes d’équilibre se posent réellement. Un enregistrement effectué
un week-end ou durant les vacances n’apportera pas les enseignements souhaités
si le principal problème d’équilibration du patient se situe au cours de ses
périodes d’activités professionnelles.
b- Recommandations aux patients
Il parait préférable de demander aux patients de renoncer, durant
l’enregistrement, à certaines activités exceptionnelles, non prévues, auxquelles
ils pourraient participer (invitation à dîner,…) au profit d’activités plus
habituelles et plus répétitives. Il faut insister pour qu’ils retranscrivent sur un
carnet le maximum de renseignements concernant les doses d’insuline réalisées,
le type et l’intensité des activités ou l’importance des repas effectués afin de
faciliter l’interprétation ultérieure des résultats. Un interrogatoire du patient en
51
fin d’enregistrement peut s’avérer utile pour collecter des informations
manquantes.
Par ailleurs, un soin particulier doit être apporté à l’entrée des valeurs
glycémiques utilisées pour les calibrations du CGMS. Sur un échantillon de 382
mesures ayant servi à cet effet, Buckingham (43) a retrouvé 5% de valeurs entrées
avec un retard de plus de 15 min, 2% de valeurs erronées, 3% de valeurs entrées
deux fois ainsi que 80 glycémies (21%) capillaires non utilisées pour la
calibration. Le patient doit être sensibilisé à l’importance de ce recueil de
données qui conditionne la qualité des tracés obtenus (44).
c- Allongement de la période d’enregistrement
L’allongement de la période d’enregistrement constitue sans doute la
meilleure solution pour accroître l’efficacité du CGMS dans l’identification des
phénomènes glycémiques répétitifs. Il se heurte néanmoins à des difficultés liées
au surcoût qu’il impose (immobilisation plus longue du moniteur, utilisation de
plusieurs capteurs pour un même patient) et à la nécessité d’apprendre aux
patients de placer eux-mêmes les capteurs. Il est néanmoins intéressant de
constater que dans la majorité des études publiées, où l’utilisation du CGMS a
permis une amélioration de l’équilibre glycémique de patients diabétiques de
type 1(45, 46, 47), la période d’enregistrement était supérieure à 3 jours. Des essais
cliniques s’imposent pour préciser quelle est la durée optimale d’un
enregistrement à l’aide du CGMS.
Reste que la durée effective des tracés obtenus après mise en place du
CGMS est parfois bien inférieure à 3 jours du fait de problèmes d’ordre
technique (épuisement prématuré du signal du capteur, problèmes de
déconnexion) qui peuvent entraîner une absence totale de résultats pendant une
52
période plus ou moins longue. Là aussi, l’utilisation successive de plusieurs
capteurs chez un même patient pourrait limiter les conséquences de ces
incidences non prévisibles.
d- Consultation en fin d’enregistrement
L’analyse des résultats de l’holter doit être effectuée le plus rapidement
possible après la fin de l’enregistrement afin de proposer aux patients des
adaptations thérapeutiques véritablement utiles. Dans ce but, la période suivant
immédiatement le retrait de l’appareil parait propice pour la réalisation d’une
consultation.
3.7. Lecture des résultats
Une fois le relevé des glycémies effectué, le patient dépose le système
auprès de son médecin qui transfère les données enregistrées sur son ordinateur,
afin qu’il puisse visualiser et de mieux comprendre le fonctionnement du
métabolisme glycémique du patient.
Il ressort une courbe indiquant à la fois les glycémies capillaires (points
rouges) et le tracé du lecteur de glucose en continu (trait bleu) (Figure 15).
L’intérêt de ces données réside dans le fait qu’entre les heures de contrôle
capillaire la glycémie varie beaucoup et que le patient ne perçoit pas forcément
ses hyperglycémies et ses hypoglycémies puisque ses glycémies capillaires sont
dans ou proche de l’objectif glycémique (35).
53
Figure 15 – Profil glycémique en continu
3.8. Etudes de fiabilité du CGMS
a- Corrélation aux lecteurs de glycémie capillaire
Nombreuses sont les études visant à évaluer l’exactitude de ce système par
comparaison avec des glycémies de référence. Parmi celles-ci, celle effectuée
dans le service de diabétologie de l’Hôtel-Dieu de Paris, qui a comparé
l’exactitude de ce capteur avec des glycémies capillaires de référence aussi bien
chez les patients hospitalisés qu’en ambulatoire.
Les résultats ont montré que 97.5% des points chez les patients hospitalisés
et 94.5% des points chez les patients ambulatoires se trouvaient dans des
situations cliniquement acceptables selon la méthode d’«Error–Grid analysis »
de Clarke. Cette méthode découpe, de manière arbitraire, l’analyse de
corrélation entre les mesures effectuées avec les deux systèmes en 4 zones dont
deux sont considérées comme cliniquement acceptables (48).
54
Lors d’une autre étude ambulatoire incluant 135 diabétiques, Gross
retrouve ce chiffre de 96% d’acceptabilité et 91% de corrélation
(50)
(49)
. Sachedina
, plus récemment retrouve 97% des mesures dans la zone cliniquement
acceptable (18 patients).
b- Reproductibilité
L’étude israélienne de Muriel Metzger en 2002 étudiant 11 sujets dont 2
sains portant chacun deux senseurs retrouve une corrélation de 84% entre les
senseurs. 70% des mesures diffèrent de plus de 10%. La reproductibilité du
CGMS n’est donc pas ici si satisfaisante (51).
c- Délai de réponse aux variations glycémiques
Le délai de réponse du système doit être suffisamment court : Dans les
conditions physiologiques, le pancréas répond à une variation de la glycémie en
trois minutes pour pouvoir assurer l’homéostasie glycémique. Si le système doit
être utilisé dans la cadre d’un système de régulation de la glycémie (pancréas
artificiel), une modélisation a montré que le temps de réponse du capteur devait
être in vivo inférieur à 10 minutes
alarme
d’hypoglycémie,
il
doit
(52)
. Si le système doit être utilisé comme
donner
l’information
d’une
manière
suffisamment rapide pour que son utilisation par le patient puisse prévenir la
survenue d’une hypoglycémie sévère, la rapidité de cette information dépend
évidemment de la rapidité de la baisse glycémique.
En 2000, Boyne retrouve chez 11 diabétiques un délai inférieur ou égal à
13 minutes entre la mesure de sang veineux et la mesure du CGMS lors des
variations glycémiques. Ce délai n’est significatif que lors de la hausse du
glucose sanguin (53).
55
Des études ont également été effectuées sur volontaires sains. En 2002,
Cheyne utilise un clamp hyperinsulinique chez 9 sujets sains
(54)
. Il les laisse 1
heure en normoglycémie, puis 1 heure environ à 0.45g/l avant de les laisser
revenir à l’euglycémie. Le coefficient de corrélation était correct de 79%. La
chute de la concentration glucosée enregistrée par le senseur suivait de prés celle
de la glycémie. En revanche, un délai de 26 minutes en moyenne était retrouvé
entre la glycémie et le senseur lors de la normalisation glycémique. On en
déduisait que le senseur était sensible pour détecter les hypoglycémies mais pas
pour aider à quantifier les resucrages.
En 2003, Garry M.Steil étudie 5 volontaires sains. Pendant 2 heures, ils
sont en euglycémie, 3 heures en clamp hyperglycémique (11mmol/l), puis 90
minutes en clamp hypoglycémique hyperinsulinique (jusqu’à 2,8mmol/l). Le
délai moyen de détection des variations glycémiques par le senseur était de
4 ± 1 mn, sans différence significative entre la hausse et la baisse (55).
3.9. Indications du CGMS
a- Dépistage des hypoglycémies non ressenties
L’identification des périodes d’hypoglycémie constitue l’un des principaux
objectifs du diabétologue. Grâce à l’auto surveillance, et aux perceptions du
patient, les hypoglycémies posent en général peu de problèmes dans leur
détection diurne. Il n’en est pas de même pour les hypoglycémies nocturnes qui
sont souvent peu ressenties et plus longues que l’on imagine, avec des effets
délétères parfois très sérieux.
La mesure continue du glucose devrait prendre une place de choix dans la
recherche de telles situations
(56)
(Figure 16). Elle permet, non seulement,
56
d’établir avec exactitude le diagnostic d’hypoglycémie mais aussi de préciser le
moment de survenue de l’épisode et de quantifier sa durée (57).
Elle permet aussi d’objectiver un éventuel rebond post hypoglycémique.
Figure 16 – Hypoglycémies non ressenties
Une étude a été faite chez certains patients indemnes de neuropathies
digestives, traités par analogue rapide de l’insuline, a permis de mettre en
évidence des hypoglycémies post prandiales immédiates, passées inaperçues en
dépit d’une auto surveillance glycémique réalisée 2 à 3 heures après le repas
(Figure 17).
57
Figure 17 – Hypoglycémies post prandiales non détectées par auto
surveillance glycémique
b- Caractérisation des excursions glycémiques
Le CGMS permet d’analyser les variations de l’équilibre glycémique sur le
nycthémère de manière plus précise qu’avec les méthodes de l’auto surveillance
glycémique ponctuelles.
Comme pour les hypoglycémies, la possibilité de mettre en évidence la
survenue et la durée d’excursions hyperglycémiques fournit des données
importantes
susceptibles
d’influencer
les
conduites
thérapeutiques
à
entreprendre. L’importance et la durée de l’hyperglycémie post prandiale
peuvent être mieux optimisées par l’utilisation optimale d’analogues ultra
rapides de l’insuline. Cette démarche est d’autant plus importante que
l’hyperglycémie post prandiale joue un rôle non négligeable dans l’élévation du
58
taux d’hémoglobine glyquée et qu’elle est considérée comme délétère sur le plan
cardiovasculaire.
Le capteur de glucose en continu semble être l’outil idéal pour étudier le
phénomène de l’aube : Celui-ci correspond à une élévation nocturne tardive de
la glycémie, souvent de 03h00 à 08h00 du matin, liée probablement aux pics de
sécrétion de l’hormone de croissance en début de nuit. Il permet de visualiser
l’amplitude de ces variations et de définir l’allure générale des fluctuations
glycémiques quotidiennes de chaque patient. Dans l’exemple de la figure 18, la
mise en évidence d’une augmentation régulière des glycémies au cours de la nuit
a facilité la prise de décision thérapeutique : Une majoration de la dose de NPH
au coucher a été proposée, la crainte d’hypoglycémies nocturnes ayant pu être
écartée.
Figure 18 – Exemple d’une hyperglycémie nocturne régulière
59
La mise en parallèle des renseignements fournis par le patient et des tracés
du capteur permet de mieux percevoir l’impact des activités quotidiennes du
patient (exercices, alimentation) sur son équilibre glycémique. On conçoit que le
CGMS puisse contribuer à l’amélioration de la gestion de certaines pratiques
sportives, durant lesquelles l’auto surveillance n’est pas toujours de réalisation
facile (58).
c- Identification des conduites inadaptées
L’holter glycémique est également un outil intéressant dans la mise en
évidence des conduites inadaptées. En effet, les resucrages excessifs en cas
d’hypoglycémies ressenties aussi bien que le maintien des doses d’insuline
habituelles en cas d’exercice physique prévisible avec hypoglycémies
consécutives sont des situations qui peuvent être mises en exergue.
D’autres situations, telles que la non adaptation des doses d’insuline en cas
d’excès
alimentaire
prévisible
ou
la
non
modification
du
schéma
d’insulinothérapie en cas de décalage horaire et autant de situations, pour
lesquelles l’holter glycémique peut être d’une utilité manifeste (36).
d- Outil pédagogique individuel et collectif
Contrairement aux résultats donnés par l’auto surveillance glycémique,
l’analyse des enregistrements du CGMS n’impose pas l’effort d’extrapoler, à
partir de quelques valeurs glycémiques et de leurs horaires de mesure,
l’ensemble des résultats d’une journée. Le tracé d’un enregistrement donne
quelque soit l’instant, une information complète dont le caractère visuel est
directement compréhensible, en révélant l’ensemble des variations glycémiques
y compris celles se situant entre 2 contrôles capillaires. La présentation
60
graphique des résultats en fonction du temps facilite la perception de certains
phénomènes, comme la vitesse d’installation des hypo- ou des hyperglycémies.
Ces éléments font des tracés de l’holter glycémique un support
particulièrement adapté à la discussion des résultats entre le patient et son
médecin qui va pouvoir se concentrer plus facilement sur la recherche des
causes du déséquilibre glycémique et sur les moyens de les corriger. Ainsi, la
mise en place d’un CGMS parait être indiquée pour tenter de modifier le
comportement des patients, qui par crainte d’hypoglycémies, se maintiennent en
hyperglycémie « de sécurité » permanente.
Par ailleurs certains tracés sélectionnés peuvent être utilisés comme
illustration d’une situation rencontrée en pratique, et servir de support à des
sessions de formation collectives des patients (57).
e- Aide à la décision thérapeutique
Compte tenu de ses capacités à compléter les informations données par
l’auto surveillance glycémique, un enregistrement continu de glucose est
susceptible de fournir une aide précieuse pour l’adaptation thérapeutique du
diabète chez des patients mal équilibrés, dans le cadre de modification de
l’insulinothérapie (intensification, passage aux analogues d’insuline) et de
l’optimisation du traitement chez des femmes enceintes
diabétiques (60).
61
(59)
ou d’enfants
3.10. Utilisations du CGMS jusqu'à présent
a. Obtention de profils glycémiques continus
 Chez des diabétiques « standards »
Elisabeth Boland et Francine Kaufman ont montré que l’on accédait ainsi à
des informations non fournies par les lecteurs de glycémie capillaire
discontinus : hyperglycémies post prandiales importantes malgré des HbA1c,
glycémies à jeun dans l’objectif thérapeutique
(61)
, et hypoglycémies
asymptomatiques notamment nocturnes (62).
 Chez des grands sportifs
J. Largay étudie ainsi 4 cyclistes (63) et M. James 6 marathoniens (64). Grâce
au CGMS, ils ont pu observer la variabilité des réactions des diabétiques à
l’effort physique et ajuster plus personnellement leur dose d’insuline basale ou
rapide et leur ingestion d’hydrate de carbone.
 Chez des diabétiques dialysés
A. Carrie a ainsi pu observer que la moyenne glycémique calculée à partir
de profils obtenus pendant les jours de dialyse n’était pas significativement
différente de celle des jours sans dialyse
(65)
, sans données néanmoins sur
l’instabilité.
Plus récemment, Marshall J.
(66)
relate 8 cas de diabétiques insulinotraités
en dialyse péritonéale à domicile, en les surveillant par CGMS. Il a pu mettre en
évidence la supériorité des liquides de dialyse pauvres en glucose pour améliorer
le contrôle glycémique de ce type de patients.
62
 Chez des patients devant subir une chirurgie orthopédique
majeure
D. Garfinkel étudie 42 patients dont 12 non diabétiques
(67)
. Il dépiste des
excursions hypo ou hyperglycémiques chez 12 diabétiques avec le CGMS,
versus 6 avec le glucomètre seul.
La question est de savoir si cette connaissance débouche sur une
amélioration de la morbidité post-opératoire des diabétiques, ce d’autant que les
informations fournies par le CGMS ne sont pas utilisables en temps réel mais
rétrospectivement.
 Chez des patients gastroparésiques
Tannenberg
(68)
compare des diabétiques avec gastroparésie (authentifiée
par une scintigraphie), des diabétiques sans gastroparésie et des sujets sains
contrôles.
Un CGMS est posé pendant 6 heures dont 5 heures post prandiales.
On observe que les patients gastroparésiques ont la même élévation
glycémique que les autres diabétiques mais moins rapide (la différence est
significative une heure après le repas).
b. Comparaison
des
profils
obtenus
avec
différentes
thérapeutiques
 Diabétiques sous pompe ou sous injections discontinues
Javor ED. compare deux diabétiques
(69)
: l’un sous pompe le premier jour
de l’enregistrement puis sous injections discontinues, l’autre sous injections le
premier jour puis sous pompe.
63
La moyenne glycémique est meilleure les jours sous pompe, mais il ne
s’agit que de deux patients peut être mal appariés et les résultats ne sont pas
significatifs statistiquement.
Pour Dana U
(70)
, 8 patients sous 5 injections discontinues sont moins
souvent dans l’objectif glycémique et plus souvent à moins de 0,7 g/l que 11
patients sous pompe.
L’HbA1c était équivalente dans les deux groupes.
 Diabétiques sous pompe, greffés rein-pancréas et greffés
rein-îlots pancréatiques
Kesseler (71) étudie 10 patients sous pompe, 9 patients greffés rein-pancréas
et tous sous insuline, et 7 patients greffés rein-îlots pancréatiques dont 4 sous
insuline.
L’amplitude glycémique quotidienne (variabilité) est moindre dans les
deux groupes greffés par rapport aux patients uniquement sous pompe. Dans ces
2 groupes, il y’a moins d’hypoglycémies, elles durent moins longtemps et la
moyenne glycémique est meilleure dans le groupe non greffé.
Les deux groupes greffés ne sont pas statistiquement différents sur ces
paramètres. Néanmoins, le sous groupe greffés d’îlots, ne nécessitant plus
d’insuline, a une variabilité glycémique moindre que ses homologues
insulinotraités et ne connaît pas d’hypoglycémies.
Les indications de greffe de tissu pancréatique ne sont pas les mêmes que
celles de la mise sous pompe, et peut être que sous le même traitement, avant
greffe, les patients uniquement sous pompe étaient déjà plus instables que les
autres.
64
c. Utilisation du CGMS pour corréler la glycémie à certains
événements
 La douleur neuropathique
Oyibo
(72,73)
a étudié 20 diabétiques neuropathes, dont 10 présentent des
crises algiques. Il trouve que la moyenne glycémique est plus élevée chez les
patients douloureux. En revanche, des épisodes douloureux n’étaient pas
corrélés à des excursions hyper ou hypoglycémiques.
 Les événements coronariens
Cyrus
Desorza
(74)
a
montré
une
relation
entre
les
épisodes
hypoglycémiques ainsi que les chutes glycémiques de plus de 1 gramme par
heure et l’élévation de la fréquence d’épisodes ischémiques. Pour ce faire, il a
fait porter un appareil d’holter ECG aux patients en même temps que le CGMS.
De nombreuses hypoglycémies ont été corrélées à des douleurs thoraciques,
mais ces douleurs n’étaient associées que dans un petit nombre de cas à des
modifications électrocardiographiques.
 Les perturbations du sommeil chez l’enfant
Pilar G. a étudié 9 enfants diabétiques versus 8 sujets contrôles sains
puis 15 diabétiques versus 15 contrôles
(75)
(76)
. On retrouve dans ces études que la
vitesse de décroissance de la glycémie est un facteur de réveil de l’enfant (dès
0,2g/l/h).
Quand aux hypoglycémies stables mais pas parfois profondes, elles
augmentent la durée du sommeil lent de l’enfant et l’activité delta sur
l’électroencéphalogramme.
65
d. Corréler les données du CGMS à des données plus faciles à
obtenir dans la vie quotidienne d’un diabétique
i. Corrélation entre l’HbA1c et les données du CGMS
Sharp PS. a montré en 2001 qu’il existe une corrélation entre la moyenne
des glycémies obtenues par le CGMS et le niveau d’HbA1c (77,78).
Claressa S.Levetan
(79)
montre dans une étude incluant 42 diabétiques que
l’HbA1c est peu corrélée aux glycémies à jeun et en revanche très corrélée à la
moyenne des glycémies suivantes : de minuit à une heure du matin, de minuit à
cinq heures, de 0 à 90 minutes après les repas, et de 0 à 120 minutes après les
repas.
ii. Corrélation entre les glycémies capillaires et les données du
CGMS
Samara R. (81) montre que :
-
la glycémie capillaire à jeun avant le petit déjeuner est un bon reflet
de la moyenne glycémique du CGMS dans les 8 heures précédant ce
repas.
-
la glycémie capillaire d’avant dîner est un bon reflet de la moyenne
glycémique du CGMS dans les 8 heures précédant ce repas et un bon
reflet de la moyenne glycémique entre le déjeuner et le dîner.
-
la glycémie capillaire du coucher est corrélée à la moyenne
glycémique obtenue entre le dîner et le coucher et entre le coucher et
le petit déjeuner.
De son coté, Elizabeth A. Boland montre chez 56 enfants diabétiques que
la moyenne glycémique obtenue grâce au CGMS est très proche de la moyenne
66
des glycémies capillaires pré-prandiales, et que ces deux moyennes sont
corrélées à l’HbA1c (82).
Ainsi les études sont d’accord pour dire que la glycémie moyenne du
CGMS est corrélée à l’HbA1c. En revanche, lorsqu’il s’agit de corréler l’HbA1c
à un horaire précis de glycémie, les études s’avèrent plus contradictoires.
e. CGMS et éducation
L’obtention de graphiques clairs et colorés permet aux patients de mieux
visualiser l’impact des erreurs diététiques ou des erreurs d’ajustement des doses
d’insuline sur leurs profils glycémiques.
Bruce W. Bode
(83, 84)
s’est ainsi aidé du CGMS pour faire prendre
conscience à certains patients de leurs erreurs notamment alimentaires. Certes le
CGMS n’a pas été sa seule arme et les résultats n’ont pas été statistiquement
significatifs, mais la notion du CGMS comme outil éducatif adjuvent reste
intéressante.
De son coté, Ludvigsson J. a utilisé le CGMS dans l’éducation des
adolescents diabétiques (85).
f. CGMS et diabète gestationnel
En 2000, Jovanovic
(86)
enregistre 10 femmes atteintes de diabète
gestationnel et montre que leur glycémie est supérieure à 1,2 g/l plus de 5 heures
par jour (cette hyperglycémie n’est d’ailleurs pas toujours relevée par de simples
glycémies capillaires car le délai de survenue des pics hyperglycémiques post
prandiaux est variable et peu prédictible). Or, il a été montré auparavant que la
macrosomie fœtale était liée à la glycémie postprandiale et que le risque
67
diminuait notablement à moins de 1,2g/l. Un outil très sensible pour détecter les
épisodes hyperglycémiques semble donc très intéressant.
De nombreux auteurs (87, 88, 89, 90, 91) ont par la suite noté grâce au CGMS de
multiples incursions hyperglycémiques non détectées par la glycémie capillaire
seule. Reste à savoir si les ajustements thérapeutiques plus fins qu’il permet,
auront un réel impact sur la morbi-mortalité périnatale.
g. CGMS et détection des hypoglycémies
 Chez l’enfant
En 2001, Deiss D.
(92)
utilise le CGMS pour dépister les hypoglycémies
chez le tout-petit qui ne sait pas encore communiquer pour exprimer des
symptômes précoces et risque de mal tolérer les hypoglycémies sur le plan
neurologique.
En 2002, Boland
(93)
parvient à réduire la fréquence des hypoglycémies
chez l’enfant avec l’aide du CGMS mais pas leur durée. Quant à Schiaffin
(94)
, il
a montré que le CGMS est plus sensible que la glycémie capillaire pour le
dépistage des hypoglycémies.
Les travaux de Kaufman avec le CGMS permettent de mettre en évidence
de nombreuses fluctuations glycémiques liées à l’activité physique (95):
Hypoglycémies du fait d’un surdosage insulinique ou au contraire excès
d’anticipation et hyperglycémies liées à la suspension momentanée de
l’insulinothérapie par pompe ou à l’ingestion excessive d’hydrate de carbone. Ils
permettent également de définir les sujets à risque d’hypoglycémie nocturne
(96)
.
Ce risque serait élevé si la glycémie au coucher est inférieure à 1g/l et varierait
peu entre 1,1 et 3g/l. L’horaire préférentiel de survenue des hypoglycémies
nocturnes serait de 21h00 à 1h00.
68
 Chez l’adulte
En 2000, Gross TM.
(97)
publie une étude multiconcentrique incluant 238
patients diabétiques pour comparer la sensibilité de détection des hypoglycémies
du CGMS versus la glycémie capillaire simple. 87% des patients montraient des
hypoglycémies avec le CGMS versus 59% sous contrôle capillaire seul. 36% des
patients sous CGMS montraient des hypoglycémies nocturnes versus 17% sous
contrôle capillaire seul. Toutes ces hypoglycémies supplémentaires étaient
asymptomatiques. Néanmoins il convient de rementionner la surestimation des
hypoglycémies par le CGMS. Ce même auteur a pris soins de montrer une
bonne corrélation entre les hypoglycémies symptomatiques et les hypoglycémies
enregistrées par le CGMS, ce qui donne plus de crédibilité aux hypoglycémies
asymptomatiques détectées par le CGMS (98).
Chico A.
(99)
a montré également la présence d’hypoglycémies
asymptomatiques chez le diabétique de type 2 traité par sulfamides.
Cheyne E.
(100,101)
de son coté, note qu’il y’a un délai de deux heures et
demi entre l’apparition biologique de l’hypoglycémie et ses symptômes. Le
CGMS pourrait donc éventuellement permettre la prise en charge précoce de
l’hypoglycémie, à condition toutefois que sa lecture puisse se faire en temps réel
ce qui n’est pas encore le cas.
Concernant la prédictibilité des hypoglycémies nocturnes, Kaufman FR.(102)
a montré que chez l’adulte la glycémie du coucher était peu fiable pour présager
la survenue d’hypoglycémies nocturnes, contrairement à ce qu’ont objectivé ses
travaux chez l’enfant.
Des auteurs ont montré l’amélioration de la fréquence des hypoglycémies
symptomatiques
(103)
grâce au CGMS versus le contrôle capillaire seul, et la
69
diminution significative des hypoglycémies sévères
(104)
à 3 mois et à 1 an d’un
enregistrement CGMS.
h. CGMS et amélioration de l’HbA1c
 Chez l’enfant
En 2001, Chas HP. (105) étudie 11 enfants dont l’HbA1c est supérieur à 8% :
5 sous CGMS pendant 30 jours et sous contrôle capillaire, 6 sous contrôle
capillaire seul. A un mois, l’HbA1c du groupe sous CGMS s’est
significativement améliorée contrairement à l’autre groupe.
Les travaux de Ludvigsson sont plus encourageants. En 2003, il publie 5
cas d’amélioration de l’HbA1c après CGMS (106). Il publie également des études
en cross over (107,108) utilisant un enregistrement CGMS tous les 15 jours pendant
6 mois. Le traitement est modifié toutes les 6 semaines. Un groupe est enregistré
en aveugle (les soignants ne consultent pas le CGMS), et l’autre est enregistré en
ouvert. Les deux groupes sont interchangés à 3 mois. Ludvigsson montre une
amélioration significative de l’HbA1c dans le groupe en ouvert sans
augmentation des hypoglycémies. Ce que l’on peut éventuellement critiquer
dans cette étude, c’est l’importance du coût et des contraintes mis en jeu pour
parvenir à ce résultat, et qui en pratique courante ne peuvent être mis en œuvre.
Récemment, Schaepelynck-Belicar P.
(109)
étudie l’HbA1c de douze
adolescents avant et deux mois après enregistrement CGMS : les résultats
obtenus ont montré une baisse significative de l’HbA1c de 10,3% à 8,75%.
 Chez l’adulte
En 2001, Sabbah H.
(110)
publie une étude concernant 20 patients sous
insuline randomisés en deux groupes. Un groupe est étudié par CGMS la
70
première et la troisième semaine tandis que l’autre groupe n’est surveillé que par
glycémies capillaires. Les ajustements thérapeutiques ont lieu à la fin de la
première et de la troisième semaine dans les deux groupes. L’HbA1c s’est
améliorée significativement dans le groupe sous CGMS à 8 et à 12 semaines, et
non dans l’autre groupe.
En 2002, Broz J.
(111)
tend à améliorer l’HbA1c d’une cohorte de
diabétiques sous pompe à 16 semaines d’un enregistrement CGMS de trois
jours. Mais ses résultats ne sont en fait réellement significatifs que sur
l’amélioration de la fréquence des hypoglycémies.
Hissa MN.
(112)
améliore l’HbA1c de dix patients sous insuline (7,6% au
début versus 6 ,9 % au troisième CGMS à 12 semaines).
Quant aux travaux de Bode BW., ils montrent une amélioration de l’HbA1c
à 5 semaines après deux enregistrements de sept jours suivis d’une adaptation
thérapeutique
(113)
. Et cet effet perdure à 10 semaines, c'est-à-dire après 5
semaines sans suivi intensif
(114)
. Mais il y’a pas eu de groupe contrôle suivi par
glycémie capillaire seule.
Ce que l’ont peut retenir de ces études, c’est que le CGMS est un outil
intéressant pour améliorer l’HbA1c des patients mal équilibrés avec des
techniques de surveillance glycémique conventionnelles. Mais cela reste un outil
contraignant et coûteux en matière de matériel et de personnel. Ces contraintes
consistent dans le fait que la plupart des études montrant des résultats probants
utilise des enregistrements répétés et un suivi intensif des patients.
i. CGMS et paramètres de stabilité glycémique
Les variations glycémiques observées chez le sujet non diabétique est
essentiellement liées à la réponse métabolique post prandiale engendrée par les
71
prises alimentaires. Cette variabilité glycémique physiologique est reproductible
d’un jour à l’autre à condition que les repas et les activités de la journée soient
identiques. Chez le patient diabétique, la variabilité glycémique est par contre
directement liée à la perte de l’homéostasie glycémique. Les mesures
classiquement utilisées pour témoigner de la qualité du contrôle glycémique des
patients diabétiques ne fournissent qu’une information partielle sur la qualité de
la stabilité glycémique. C’est le cas en particulier de l’HbA1c ou de la moyenne
glycémique. Afin de quantifier la variabilité glycémique, on utilise l’étude de la
moyenne des glycémies, la déviation standard ainsi que des outils spécifiques de
mesure ou de calcul évaluant les variations intra journalières de la glycémie
(MAGE :
Mean
Amplitude
of
Glycemic
Excursions),
les
variations
interjournalières (MODD : absolute Means Of Daily Differences), les variations
liées à la prise alimentaire (MIME : Mean Indices of Meal Excursions) ou le
risque d’hypoglycémie sévère (LBGI : Low Blood Glucose Index), certains de
ces outils sont de facile utilisation, d’autres beaucoup plus complexes ou
difficiles à appliquer en pratique clinique, même en faisant appel aux moyens
modernes d’enregistrement telle que la mesure continue du glucose interstitiel
par holter glycémique (CGMS). Ainsi la variabilité glycémique asymptomatique
témoigne d’une perte de l’homéostasie glucidique mais aussi d’un manque de
pertinence ou de compatibilité des traitements entrepris pour le contrôle
métabolique du patient diabétique. Sa détermination à l’aide d’outils modernes
d’enregistrement des glycémies est susceptible d’aider à optimiser les choix
thérapeutiques chez certains patients (115).
 Moyenne et déviation standard
72
Le calcul de la moyenne glycémique se révélant inefficace dans
l’évaluation des oscillations glycémiques, la déviation standard des glycémies a
été considérée comme le moyen le plus simple à utiliser pour exprimer la
variabilité glycémique. En effet, les programmes informatiques et statistiques
affiliés aux lecteurs de glycémie fournissent dans leurs majorités des
informations sur le nombre de glycémies réalisées quotidiennement, la moyenne
glycémique et la déviation standard. Malheureusement, la déviation standard est
calculée sur l’ensemble des points enregistrés par les patients et par conséquent
prend en compte toutes les oscillations glycémiques qu’elles soient mineures ou
majeures.
 MAGE : Mean Amplitude of Glycemic Excursions
L’objectif de ce paramètre est de prendre en compte essentiellement les
excursions glycémiques majeures et d’exclure les excursions mineures. Ainsi, et
de façon un peu arbitraire, ne sont retenues que celles qui dépassent une
déviation standard de la glycémie moyenne durant la période étudiée. C’est le
sens (ascendant ou descendant) de la première excursion glycémique qui indique
quelles seront les autres variations glycémiques dont il faudra tenir compte (116).
Dans l’exemple de la figure 19, la première excursion glycémique
significative est descendante (125mg/dl) : les suivantes à comptabiliser seront
donc 295, 116, 143, 126, 332 et 149mg/dl. Le MAGE final est alors égal à la
moyenne des excursions glycémiques, soit 183mg/dl.
A l’inverse de l’indice « M » (décrit plus loin), le MAGE est indépendant
de la moyenne glycémique, ce qui est en fait un critère tout à fait spécifique. Sa
valeur normale se situe chez le sujet diabétique entre 20 et 60mg/dl. Plus sa
73
valeur est haute et plus l’instabilité glycémique journalière du patient diabétique
est élevée. La méthode de calcul reste cependant très « artisanale ».
Figure 19 – Méthode de calcul de l’indice MAGE
 L’indice « M »
L’indice « M » initialement décrit par Schlichtkrull
(117)
puis modifié par
Mirouze et Al. (118) consiste en une transformation logarithmique de la glycémie
à partir d’une valeur de référence idéale de glycémie plasmatique de 90mg/dl.
La formule est la suivante :
M= ∑10x [log glycémie /90] ³ + W/20
Où W correspond à la différence entre la glycémie maximum et minimum
observées sur la période étudiée (en général 24 heures.) Ce type de formule
privilégie les valeurs basses et les hypoglycémies plus que les excursions
74
hyperglycémiques. Cette transformation logarithmique est appliquée à chaque
valeur glycémique puis la moyenne est calculée.
 Le MODD : Mean Of Daily Differences
Alors que le MAGE tient compte des variations glycémiques intrajournalières, le MODD permet d’apprécier les variations inter-journalières chez
un même sujet
(119)
. Le calcul repose sur la différence absolue entre les deux
valeurs de glycémies mesurées au même moment, à 24 heures d’intervalle, sans
tenir compte du signe négatif ou positif donné par le calcul de la différence. Il
est intéressant alors de noter que les indices MAGE et MODD n’évoluent pas
systématiquement dans le même sens.
Dans l’exemple de la figure 20, la valeur la plus élevée de MODD est
observée chez le patient dont la valeur de MAGE est la plus faible. Inversement,
le patient dont la valeur du MODD est la
plus faible présente une valeur
élevée de MAGE. Molnard et Al ont également démontré que le MODD fournit
une information plus précise de la variabilité glycémique inter-journalière que
ne le ferait un calcul du coefficient de variation du MAGE ou de la moyenne
glycémique (119).
Ainsi, ces deux indices (MAGE et MODD) apprécient chacun une
composante spécifique de la variabilité glycémique du patient diabétique
insulinotraité. Certains auteurs considèrent que la MAGE est le témoin d’une
variabilité endogène (défaut de sécrétion d’insuline) et le MODD le témoin
d’une composante exogène (type de traitement utilisé) de la variabilité
glycémique.
75
Figure 20 – Variabilité glycémique chez le sujet diabétique insulinotraité
 Le MIME : Mean Indices of Meal Excursions
Cet indice glycémique évalue les excursions glycémiques post-prandiales
liées à la prise alimentaire. Trois éléments de calcul sont utilisés, le niveau de
référence correspondant au début de la prise alimentaire :
- délai d’obtention du pic glycémique post prandial (∆T) ;
- delta de glycémie entre la valeur pré et la valeur post-prandiale (∆G) ;
- retour au niveau glycémique pré-prandial (RB) une heure après
l’apparition du pic glycémique post-prandial (Figure 21).
Selon le niveau calorique du repas, la réponse glycémique mais aussi le
temps d’apparition du pic et le retour au niveau glycémique basal varient en
76
amplitude. Dans l’exemple de la figure 21, l’horaire du pic glycémique post
prandial est décalé de la 40 à la 75 ème minute et sa valeur absolue s’élève de 39
à 91mg/dl lorsque le repas ingéré, initialement de 12,5% de la ration calorique
totale journalière, est augmenté à 50% (120).
On peut noter également que l’horaire des prises de repas, comme cela
avait été identifié chez le sujet sain non diabétique, va influencer l’ensemble de
la réponse glycémique post-absorptive, la période nocturne étant la moins
favorable à un retour à la normale de la glycémie.
Les valeurs physiologiques du MIME sont un ∆T=45± 5min, un
∆G=39±3mg/dl et un RB=90±15%. On peut cependant observer que
l’application d’un tel indice glycémique est difficile à utiliser en pratique
quotidienne.
Figure 21 – Indice d’excursion glycémique lié à la prise alimentaire
77
 Le LBGI : Low Blood Glucose Index
Le LBGI est un indice qui permet d’apprécier le risque de survenue
d’hypoglycémie sévère. Il s’agit d’attribuer à chaque valeur de glycémie
capillaire un niveau de risque glycémique selon une formule de symétrisation où
la valeur de 1,1 mmol/l (=20mg/dl) correspond au niveau maximum de risque, à
savoir 100, et où la valeur de 6,25 mol/l (=110mg/dl) correspond à un niveau de
risque minimum égal à 0. Le calcul du LBGI est donné par la moyenne des
valeurs glycémiques transformées et n’est applicable que pour des glycémies
comprises entre 20 et 60mg/dl. Par ailleurs, un nombre minimum de 120
mesures glycémiques réalisées sur une période d’étude d’au moins 1 mois est
nécessaire à son calcul (Figure 22)
(121)
. Les formules permettant le calcul du
LBGI par symétrisation des données glycémiques sont les suivantes :
1,509 x (log glycémie 1,084 - 5,381) où la glycémie est donnée en mg/dl
1,794 x (log glycémie 1,026 - 1,861) où la glycémie est donnée en mmol/l
Risque glycémique LBGI = 10 x (symétrisation glycémique) ² où ne sont
retenues que les valeurs de symétrisation dont le signe est négatif (<0).
Les travaux de Kovatchev et Al
(122)
ont permis de déterminer qu’une
valeur de LBGI < 2,5 témoignait d’un risque faible d’apparition d’épisodes
hypoglycémiques sévères, que le risque était élevé au delà d’un LBGI = à 5 et
qu’il était intermédiaire entre 2,5 et 5. Dans cette étude rétrospective sur un an et
prospective sur 6 mois, les patients dont le LBGI était égal à 2,8 n’avait présenté
aucun épisode d’hypoglycémie sévère sur l’année précédente et n’en ont
présenté aucun dans les 6 mois suivants alors que ceux dont le LBGI était à 6,7
avait présenté plus de 6 épisodes hypoglycémiques sévères sur l’année
78
précédente et plus de 3 sur les 6 mois suivants. Enfin, dans un modèle d’analyse
multivariée, l’historique d’hypoglycémies sévères et la valeur de LBGI
constituaient les deux facteurs prédictifs significatifs expliquant 40% du risque
de survenue d’hypoglycémies sévères dans les 6 mois suivants (122).
Il est à noter que cet indice, à priori d’analyse complexe, peut être aisément
incorporé à n’importe quelle base de données utilisant une sortie informatique
des glycémies capillaires provenant des lecteurs à mémoire des patients.
Figure 22 – Détail du calcul de l’indice LBGI
79
3.11. Disponibilité et prix (125)
Appareil
Pays
Approbation
CGMS
Maroc
2007
CGMS
Canada
Mai 2000
CGMS
Europe (suisse)
Juin 2000
Coût
Moniteur:25000DH
Senseur: 800DH
Moniteur: 1995$
Sensor: 30$
Moniteur : 6900CHF
Sensor : 90CHF
Tableau 1- Disponibilité et prix du CGMS
De nouveaux lecteurs de glycémie en continu font leur apparition aux
Etats-Unis. Après le Guardian RT, 2 nouveaux produits basés sur le même
principe de mesure en continu de la glycémie, sont ou vont être mis sur le
marché américain. Il s’agit du Abbott Freestyle Navigator et du DexCom STS.
Le DexCom STS a déjà reçu l’autorisation de la FDA (Food and Drug
Administration - Administration Américaine de l’alimentation et des
médicaments) en Mars 2006.
Le Freestyle Navigator quand à lui est en attente d’approbation.
Quelques informations sur ces 3 lecteurs (126)
 Guardian RT (Figure 23)
C’est un système qui permet la combinaison Pompe à Insuline/CGMS
Monitor. La taille du sensor est de 14 mm avec un angle d’insertion de 45
degrés. La calibration de l’appareil se fait la première fois 2 heures après
l’insertion du sensor et ensuite toutes les 6 heures. Il calcule la glycémie toutes
les 5mn.
80
Figure 23 - Guardian RT
2- Dex COM STS (Figures 24, 25, 26,27)
La taille du sensor est de 13 mm avec un angle d’insertion de 45 degrés. La
calibration se fait toute les 2 heures avec le One Touch Ultra de Lifescan. Il
Calcule la glycémie toutes les 5mn.
Figure 24 - Dex Com STS
81
Figure 25 - Dex Com STS Couplé au One Touch
Figure 26- Dex Com STS Couplé à une pompe Animas
Figure 27 - Sensor
82
3- Abbot Freestyle Navigator
La taille du sensor est de 6 mm avec un angle d’insertion de 90 degrés. La
calibration se fait à 10, 12, 24 et 72 heures, ensuite plus besoin de calibration
jusqu’a la fin des 5 jours. Il calcule la glycémie toutes les minutes. Cet appareil
n’est pas encore approuvé.
Figure 28 -Abbott Freestyle Navigator
3.12. Effets secondaires
Dans la majorité des cas, aucun effet indésirable n’a été signalé lors des
utilisations du CGMS, excepté la mise en place et la fixation du capteur qui
pourrait éventuellement être à l’origine de rougeurs, de minimes saignements,
d’ecchymoses ou inconfort au point d’insertion de ce capteur (125).
3.13. Limites du CGMS
Le monitoring glycémique est un outil intéressant dans l’approche de la
pathologie diabétique. Les nouvelles indications potentielles procurées par ce
système sont nombreuses. Malheureusement cette approche comporte encore de
multiples limites (127).
83
Tout d’abord, il s’agit d’un examen supplémentaire que l’on propose au
patient avec toutes les contraintes logistiques que cela impose. Il est donc
parfois difficile de le faire accepter au sujet diabétique qui n’en comprendra pas
toujours le bénéfice à moyen terme. D’autant plus qu’actuellement, il ne le
dispensera en rien de son auto surveillance traditionnelle au bout du doigt.
Ensuite, il existe une difficulté majeure à tous les systèmes de monitoring
de glucose qui est le calibrage. En effet le capteur produit un signal qui doit être
transformé en une estimation de la concentration en glucose par l’étape du
calibrage. Même si le nombre de calibrage est moindre qu’auparavant, cette
étape est primordiale pour le bon fonctionnement du système : La sensibilité du
capteur varie, en effet au cours du temps entraînant une moindre exactitude du
système. De plus, la qualité du calibrage dépendra de la précision de la mesure
de la glycémie ; or, celle-ci présente 10% d’erreur pour la plupart des lecteurs de
glycémies utilisés en pratique clinique. Enfin, le système présenté mesure la
concentration du glucose interstitiel et non la glycémie; Or, même si la
concentration en glucose interstitiel suit assez fidèlement les variations de la
glycémie, les deux valeurs ne sont pas toujours identiques
(128)
. Les différences
peuvent parfois être plus importantes, surtout en cas de variations rapides de la
glycémie. Par exemple, lorsque la glycémie augmente, la concentration en
glucose interstitiel s'élève après un certain délai. Dans cette situation, si le
calibrage a été fait avec une valeur de glycémie élevée alors que le courant
électrique généré était encore bas, on aura une sous-estimation de la sensibilité
du capteur. Inversement, lorsque la glycémie chute, la concentration en glucose
interstitiel diminue plus rapidement du fait que l'insuline fait rentrer le glucose
du milieu interstitiel vers les cellules avoisinantes. Cette technique de
84
monitoring est donc intéressante pour étudier la cinétique basée sur des
tendances et non pour une étude précise des valeurs glycémiques stricto sensu.
L'information retirée du système de monitoring du glucose interstitiel en
continu a d'autant plus de poids que les courbes glycémiques sont reproductibles
d'un jour à l'autre, ce qui permet de tirer des conclusions solides et de donner au
patient des conseils précis pour ajuster son traitement. Par contre, les
ajustements thérapeutiques sont beaucoup plus difficiles à définir si les
enregistrements de deux ou trois jours successifs aboutissent à des informations
discordantes, voir contradictoires. Ce risque est d'autant plus grand que le
patient est confronté à une véritable instabilité glycémique, situation où le
monitoring
continu
présente
l'avantage
de
clairement
authentifier
la
problématique sans, hélas, pouvoir apporter nécessairement les remèdes
adéquats.
85
Patients et
Méthodes
86
I. But de l’étude
Le but de cette étude est d’évaluer les variabilités glycémiques intra
journalières obtenues par enregistrement CGMS chez des patients diabétiques
durant 3 jours. Le médecin diabétologue responsable reçoit les données de
l’enregistrement toutes les 24 heures. Après analyse des courbes, interprétation
diététique, sportive et psychique du patient, il ajuste le traitement selon les
résultats obtenus et ceci dans le but d’améliorer l’équilibre glycémique du
patient.
II. Recrutement des patients
Ont été recrutés pour cette étude 11 patients diabétiques, dont 10 de type 2
traités, soit par insuline soit par ADO, et une seule patiente de type 1. Tous se
plaignant d’alternance d’hyperglycémies et d’épisodes d’hypoglycémies
objectivées par les données du carnet de surveillance capillaire.
Il n’a pas été retenu de critère d’âge, ni de sexe.
Il n’y avait pas de restrictions concernant l’HbA1c.
Les patients étaient tous autonomes vis-à-vis de leurs auto-contrôles et de
leurs injections et ils ont été informés de l’intérêt de l’étude.
Le recrutement s’est effectué en plusieurs phases :
1. Sélection des patients susceptibles d’obtenir un bénéfice direct en
participant à l’étude. (Analyse des dossiers et recrutement en
consultation)
2. Convocation des patients
87
3. Information de chaque patient concerné sur l’objectif de l’étude, de ses
contraintes et des bénéfices espérés. (Discours d’information : annexe 1)
4. Demande de consentement
Au total 11 patients ont été inclus dans cette étude.
III. Déroulement de l’étude
1. Préparation de l’étude
Formation technique à l’utilisation du CGMS du médecin responsable de
l’étude. Cette formation a inclus la pose de l’appareillage, son entretien et sa
manipulation ainsi que le téléchargement des données et leur analyse.
Installation du logiciel de téléchargement des données sur un ordinateur.
2. Moyens mis en œuvre
L’investissement matériel du service dans 2 appareils CGMS et dans
les senseurs et logiciels associés.
La disponibilité sur place à l’hôpital militaire Mohamed V de Rabat du
médecin responsable de l’étude.
L’assistance technique ponctuelle de la secrétaire du service et des
cadres infirmiers ainsi que du laboratoire Minimed.
Un ordinateur
88
3. Déroulement de l’étude
3.1 Première visite des patients : J1
Le patient est tout d’abord interrogé (âge, état civil, profession,
antécédents, ancienneté du diabète, complications connues du diabète,
traitement suivi à la date de l’étude, nombre d’hypoglycémies sévères depuis la
découverte du diabète, nombre d’hyperglycémies et d’hypoglycémies par
semaine, nombre d’hospitalisations liées au diabète). (Annexe 2)
Pendant l’heure qui précède le calibrage initial de l’appareil, le patient est
dûment renseigné sur la manière de se servir de ce dernier. L’appareil calibré est
implanté sur le patient. Ce dernier rentre à son domicile avec pour consigne de
mener la vie quotidienne la plus normale possible, le but de l’enregistrement
étant de l’aider à adapter son traitement à sa vie quotidienne habituelle.
Le médecin confie au patient un carnet pour le système CGMS (Annexe 3)
en lui expliquant comment le remplir.
Le patient bénéficie de la possibilité de joindre le médecin responsable à
tout moment sur un téléphone portable.
3.2 Deuxième visite des patients : J2
La deuxième visite s’initie par une vérification d’éventuels effets
indésirables signalés par le patient ou des difficultés rencontrées lors de la
manipulation de l’appareil. Le senseur toujours en place, le médecin bronche
l’appareil et télécharge les données sur l’ordinateur.
D’après les courbes obtenues, le médecin suggère des modifications
thérapeutiques aux patients adaptées à leurs limites pratiques, physiques et
psychologiques.
89
Le médecin remet l’appareil au patient qui est de nouveau éduqué au
fonctionnement de cet appareil. Calibrage fait, le patient rentre chez lui avec un
nouveau schéma thérapeutique.
3.3Troisième visite des patients : J3
Cette troisième visite suit les mêmes étapes que la deuxième, le médecin
dépendamment des résultats obtenus, soit il garde le même traitement prescrit à
J2, soit propose un nouveau schéma thérapeutique pour un meilleur équilibre
glycémique. Le senseur est retiré par le médecin en fin de consultation en
remettant aux patients ses enregistrements ainsi qu’une fiche de synthèse
concernant les paramètres étudiés.
4. Durée de l’étude
L’étude a durée cinq mois, depuis le mois de janvier jusqu’á la fin du
mois mai 2007.
90
IV. Paramètres étudiés
Nous nous sommes intéressés particulièrement :
- Au MAGE (Mean Amplitude of glycémic Excursions) : indice qui
mesure la moyenne des écarts des pics aux nadirs glycémiques sur 24 heures
(lorsque ces variations dépassent la valeur d’une déviation standard). Le MAGE
mesure donc la variabilité glycémique intra journalière en négligeant les
variations inférieures à la déviation standard (il a été démontré que chez le sujet
non diabétique seules les variations glycémiques liées à la prise alimentaire
excéderaient la déviation standard).
Plus le MAGE est élevé, plus l’instabilité est grande. Par exemple, la valeur
du MAGE chez les diabétiques stables est généralement comprise entre 20 et
60mg/dl, et chez les diabétiques instables elle peut atteindre 150mg/dl.
Il est à noter que lors du DCCT, un MAGE élevé a été associé à une
majoration du risque de rétinopathie diabétique.(129)
Dans cette étude, le MAGE sera notre critère principal d’évaluation.
- A l’hémoglobine glyquée
91
Résultats
92
Premier patient:
Femme âgée de 51 ans, diabétique de type 2 depuis 10 ans, mariée, mère de
3 enfants, sans profession et ne pratique aucune activité sportive.
Elle présente comme complication de son diabète, une neuropathie des
membres
inférieurs
et
une
hypercholestérolémie
sans
complications
microangiopathiques décelables. Elle a été hospitalisée à 2 reprises pour DAC.
Patiente sous insulinothérapie, qui fait beaucoup d’hypoglycémies et
d’hyperglycémies. Son HbA1c est de 14,65%.
Glucose Concentration
Courbe obtenue après enregistrement CGMS :
450
400
350
300
250
24-Avr-07
25-Avr-07
200
150
100
50
0
11:00
26-Avr-07
15:00
19:00
23:00
3:00
7:00
11:00
Time
MAGE (mg/dl)
J1
J2
J3
260
97,4
139,5
93
Deuxième patient :
Homme âgé de 56 ans, diabétique de type 2 depuis 7ans, marié, père de 3
enfants, travaillant comme sous-officier des FAR, il marche 7 heures par
semaine.
Il n’a pas de complications de son diabète hormis une légère
hypercholestérolémie, il a été hospitalisé une seule fois pour diabète
déséquilibré.
Patient sous insulinothérapie, qui fait peu d’hypoglycémies ressenties
(1fois par semaine). En revanche, plus de 10 glycémies capillaires supérieures à
2,5g/l par semaine.
Son HbA1c est de 8,41%
Il présente également un asthme sous traitement de fond.
Glucose Concentration (mg/dl)
Courbe obtenue après enregistrement CGMS :
400
350
300
250
5-Avr-07
200
6-Avr-07
150
7-Avr-07
100
50
0
11:00
15:00
19:00
23:00
3:00
7:00
11:00
Time
MAGE (mg/dl)
J1
J2
J3
81,25
76
99,8
94
Troisième patient :
Femme âgée de 56 ans, diabétique de type 2 depuis 14 ans, mariée, mère de
3enfants, femme au foyer, sédentaire, marche 2 heures par semaine.
Elle présente comme complication de son diabète, une neuropathie des
membres inférieurs et elle est hypertendue depuis 6mois.
Patiente sous insulinothérapie, qui fait surtout des hyperglycémies et qui a
été hospitalisée 2 fois pour équilibrer son diabète.
Son HbA1c est de 7,9 %
Courbe obtenue après enregistrement CGMS :
300
250
200
19-Avr-07
150
20-Avr-07
21-Avr-07
100
50
0
14:00
18:00
22:00
MAGE (mg/dl)
2:00
6:00
10:00
14:00
J1
J2
J3
67,8
66
34,75
95
Quatrième patient :
Femme âgée de 67 ans, diabétique de type 2 depuis 18 ans, veuve, mère de
5 enfants, sédentaire, ne pratique aucune activité sportive.
Elle présente comme complications de son diabète, une rétinopathie, une
néphropathie, une neuropathie des membres inférieurs et elle est hypertendue
depuis 7 ans.
Patiente sous insulinothérapie, elle fait beaucoup d’hyperglycémies, plus de
10 glycémies capillaires supérieures à 2,5g/l par semaine. Hospitalisée plusieurs
fois pour déséquilibre glycémique.
Son HbA1c est de 9%
Glucose concentration (mg/dl)
Courbe obtenue après enregistrement CGMS :
350
300
250
06-Avr-07
200
07-Avr-07
150
08-Avr-07
100
50
0
10:00
14:00
18:00
22:00
2:00
6:00
10:00
Time
MAGE (mg/dl)
J1
J2
J3
93,5
89,75
85
96
Cinquième patient :
Femme âgée de 65 ans, diabétique de type 2 depuis 12 ans, veuve, mère de
9 enfants, femme au foyer, ne pratique aucune activité sportive.
Elle présente comme complications de son diabète une artériopathie des
membres
inférieurs,
une
HTA,
et
une
hypercholestérolémie
sans
microangiopthies décelables.
Elle présente également une insuffisance surrénalienne depuis 12 ans sous
traitement substitutif.
Patiente sous insulinothérapie, elle a fait 2 DAC ces deux dernières années
ayant nécessité son hospitalisation.
Son HbA1c est de 10,2%
Glucose Concenteration
(mg/dl)
Courbe obtenue après enregistrement CGMS :
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
11:00
11-Avr-07
12-Avr-07
13-Avr-07
15:00
19:00
23:00
3:00
7:00
11:00
Time
MAGE (mg/dl)
J1
J2
J3
123
91,5
75,5
97
Sixième patient :
Homme âgé de 52 ans, diabétique de type 2 depuis 12 ans, marié, père de 3
enfants, fonctionnaire, il pratique comme sport du golf et de la marche à raison
de 4 heures par semaine.
Il n’a aucune complication de diabète et il n’a jamais été hospitalisé.
Patient sous ADO et son HbA1c est de 7,2%.
Glucose Concentration (mg/dl)
Courbe obtenue après enregistrement CGMS :
300
250
200
06-Mai-07
150
07-Mai-07
08-Mai-07
100
50
0
14:40
18:40
22:40
2:40
6:40
10:40
14:40
Time
MAGE (mg/dl)
J1
J2
J3
41
35
33,42
98
Septième patient :
Femme âgée de 70 ans, diabétique de type 2 depuis 32 ans, mariée, mère de
4 enfants, femme au foyer, sédentaire, ne pratique aucune activité sportive.
Elle présente comme complications de son diabète, une cardiopathie
ischémique, une néphropathie, une neuropathie des membres inférieurs et elle
est hypertendue depuis 11 ans.
Patiente sous insulinothérapie, qui fait peu d’hypoglycémies (1resucrage
par semaine) mais elle fait plus de 7 glycémies capillaires supérieures à 2,5g/l
par semaine.
La patiente a été hospitalisée 5 fois pour déséquilibre diabétique depuis la
découverte de son diabète.
Son HbA1c est de 8,4
Courbe obtenue après enregistrement CGMS :
400
350
300
250
19-Mars-07
200
20-Mars-07
150
21-Mars-07
100
50
0
14:00
18:00
22:00
MAGE (mg/dl)
2:00
6:00
10:00
14:00
J1
J2
J3
81
152,5
57,33
99
Huitième patient :
Femme âgée de 28 ans, diabétique de type 1 depuis 3 ans, célibataire, sans
profession, elle marche environ 7 heures par semaine.
Elle ne présente aucune complication de diabète, et elle a été hospitalisée
une seule fois pour équilibrer son diabète.
Patiente sous insulinothérapie, elle fait surtout des hyperglycémies,
chiffrées à plus de 10 glycémies capillaires supérieures à 2,5 g/l par semaine.
Son HbA1c est de 9,2%
Glucose Concentration (mg/dl)
Courbe obtenue après enregistrement CGMS :
400
350
300
250
27-Mars-07
200
28-Mars-07
150
29-Mars-07
100
50
0
10:00
14:00
18:00
22:00
2:00
6:00
10:00
Time
MAGE (mg/dl)
J1
J2
J3
108
76,33
75,55
100
Neuvième patient :
Femme âgée de 67ans, diabétique de type 2 depuis 28 ans, mariée, mère de
3 enfants, elle ne pratique qu’une heure de marche par semaine.
Elle présente comme complications de son diabète, une rétinopathie ainsi
qu’une neuropathie des membres inférieurs. Hospitalisée plusieurs fois pour
déséquilibre glycémique.
Patiente sous insulinothérapie. Son HbA1c est de 8,7%
Glucose Concentration (mg/dl)
Courbe obtenue après enregistrement CGMS :
450
400
350
300
3-May-07
250
4-May-07
200
5-May-07
150
100
50
0
10:00
14:00
18:00
22:00
2:00
6:00
10:00
Time
MAGE (mg/dl)
J1
J2
J3
90
37,66
77
101
Dixième patient :
Homme âgé de 45 ans, diabétique de type 2 depuis 8 mois, marié, père de 2
enfants, travaillant comme officier des FAR, il marche environ 3 heures par
semaine.
Il ne présente aucune complication de diabète et il été hospitalisé une seule
fois lors de la découverte de son diabète.
Patient actuellement sous ADO. Son HbA1c est de 5,5%
Glucose Concentration (mg/dl)
Courbe obtenue après enregistrement CGMS :
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
10:00
5-Avr-07
6-Avr-07
7-Avr-07
14:00
18:00
22:00
2:00
6:00
10:00
Time
MAGE (mg/dl)
J1
J2
J3
21
24,83
29,66
102
Onzième patient :
Femme âgée de 57ans, diabétique de type 2 depuis 25ans, marié,
sédentaire, ne pratique aucune activité sportive.
Elle présente comme complications de son diabète, une cardiopathie
ischémique, une rétinopathie, et elle est hypertendue depuis 12 ans.
Patiente sous insulinothérapie, elle fait plus que 10 glycémies capillaires
supérieures à 2,5g/l par semaine.
Elle a été hospitalisée 3 fois pour déséquilibre glycémique.
Son HbA1c est de 12,3%
Courbe obtenue après enregistrement CGMS :
Glucose concentration (mg/dl)
600
500
400
08-Mai-07
300
09-Mai-07
10-Mai-07
200
100
0
10:00
14:00
18:00
22:00
2:00
6:00
10:00
Time
MAGE (mg/dl)
J1
J2
J3
179
146
145,66
103
Les données statistiques des observations effectuées sur les 11 patients
recrutés sont représentées par les histogrammes suivants en fonction des
paramètres étudiés.
a- Age :
L’âge moyen de nos patients est varié de 28 ans à 70 ans avec une moyenne
67
51
56 56
65
70
67
57
52
45
28
eu ier
x
Tr ièm
oi e
x
Q ièm
ua e
tr
Ci ièm
nq e
ui
èm
Si e
xi
è
Se me
pt
iè
H me
ui
ti
N èm
eu e
vi
è
D me
ix
iè
O me
nz
iè
m
e
80
70
60
50
40
30
20
10
0
D
Pr
em
Age (en année)
de 56 ans et un écart type de 12,1.
Patient
Figure 29- Répartition des malades selon l'age
104
b- Sexe :
L’échantillon étudié est prédominé par les femmes avec un pourcentage de
72,7%, les hommes ne représentent que 27,3 %.
Homme
27, 3%
Homme
Femme
Femme
72, 7%
Figure 30- Répartition des malades selon le sexe
c- Type de diabète
90,9 % des cas étudiés sont de type 2 et seulement 9,1 % sont de type 1.
Aussi, il a été observé que l’ancienneté du diabète chez les patients étudiés
est de 15 ans de moyenne.
Type 1
9, 1%
Type 1
Type 2
Type 2
90, 9%
Figure 31- Répartition des malades selon le type de diabète
105
d- Traitement de diabète
Insuline
81, 8%
Insuline
ADO
ADO
18, 2%
Figure32- Répartition des malades selon le traitement suivi
81,8 % des malades suivent un traitement à base d’insuline, alors que 18,2 %
se traitent par les antidiabétiques oraux.
e- Pratique de sport
Le sport est pratiqué par la moitié des patients étudiés (essentiellement la
marche). La moyenne de temps de marche déclarée par les patients est de
2heures/semaine.
f- Complications de diabète
Sur les 11 patients étudiés, 3 cas seulement n’ont pas manifesté encore des
complications de leur diabète.
La figure ci jointe représente le pourcentage de chaque complication des 8
patients restants.
106
Non Compliqué
Compliqué
Néphropathie
Coronaropathie
Métabolique
Rétinopathie
Neuropathie
HTA
Pourecentage
100%
90%
37.50%
80% 37.50%
62.50%
62.50%
70%
75% 75%
60%
50%
40%
30% 62.50%62.50%
37.50%37.50%
20%
25% 25%
10%
0%
Type de complication
Figure 33- Répartition des malades selon le type de
complication
La neuropathie et l’HTA représentent les complications les plus fréquentes
(62,5 % des cas valides), le reste des complications se situe entre 25% et 37,5 %
des cas valides.
g- HbA1c
Le dosage de l’HbA1c chez les patients étudiés présentait une moyenne de
9,22% avec un écart type de 10,07.
L’analyse statistique établie par la méthode de Pearson n’a pas objectivé
une corrélation entre l’HbA1c et le MAGE de J1 avec un coefficient de
corrélation de 0.43 (Figure : 34).
107
300
250
y = 11.607x - 5.448
R2 = 0.1935
200
150
100
50
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Figure 34 – Corrélation entre l’HbA1c et le MAGE de J1
h- MAGE
Le tableau ci après fait ressortir les variations (amélioration/ détérioration)
du MAGE sur 3 jours calculées chez les 11 patients.
108
Patient
J1-J2
J2-J3
J1-J3
Premier
63%
-43%
46%
Deuxième
6%
-31%
-23%
Troisième
3%
47%
49%
Quatrième
4%
5%
9%
Cinquième
26%
17%
39%
Sixième
-
-
-
Septième
-88%
62%
29%
Huitième
29%
1%
30%
Neuvième
58%
-104%
14%
Dixième
-
-
-
Onzième
18%
0,2%
19%
Tableau2: Variations du MAGE sur 3 jours calculées chez les 11 patients
Le calcul des MAGE établi durant les trois jours sur les 11 patients fait
apparaître une série de mesures dont les médianes se situent pour le J1 à 90, J2 à
76,3 te pour le J3 à 75,55.
Ces résultats nous font constater une nette amélioration entre J1 et J3 chez
82% de nos malades.
Les 18% des malades restants ont un indice MAGE normal.
Le test de Friedman met en évidence l’amélioration constatée avec un
coefficient d’amélioration p < 0,05 soit de 0,029.
109
Discussion
110
I. Variabilité glycémique asymptomatique
Chez le patient diabétique insulinotraité, la variabilité glycémique est
directement liée à la perte de l’homéostasie glycémique en rapport avec la
diminution puis la carence de la sécrétion endogène insulinique.
En pratique cela se traduit par un pic glycémique post-prandial le plus
souvent exacerbé et tardif, et une incapacité à un retour à un niveau basal dans
l’heure ou les deux heures suivant ce pic post –prandial.
L’absence de maintien d’un niveau glycémique basal entre les différentes
prises alimentaires caractérise également la variabilité glycémique du sujet
diabétique. Ce degré d’instabilité glycémique peut être différemment analysé,
sur une journée ou en comparant des journées successives, tout en tenant compte
de la fréquence des épisodes hypoglycémiques et /ou des excursions
hyperglycémiques survenant au cours d’un nycthémère. (130)
On peut ainsi définir des sujets diabétiques insulinotraités présentant un
diabète qualifié d’instable dont la glycémie moyenne va être plus élevée que
celle des patients diabétiques qualifiés de stables ou de témoins non diabétiques,
mais cette seule moyenne glycémique ne reflète que partiellement la variabilité
glycémique intra- et inter journalière (figure 35) (131).
111
Figure 35 – Variabilité glycémique asymptomatique chez le sujet
diabétique instable insulinotraité
Par conséquent, il convenait de mieux quantifier l’instabilité glycémique
des patients diabétiques. En effet, les mesures classiquement utilisées pour
témoigner de la qualité du contrôle glycémique des patients diabétiques ne
fournissent qu’une information partielle voir erronée sur la qualité de la stabilité
glycémique. C’est le cas de l’hémoglobine glyquée qui apparait dans l’étude
DCCT (132) comme un reflet partiel de l’exposition à l’hyperglycémie chronique
en risque de développement de la rétinopathie diabétique. Les valeurs moyennes
de l’hémoglobine glyquée durant l’étude DCCT, mais également la valeur
initiale d’hémoglobine glyquée lors de l’entrée dans l’étude ainsi que la durée
d’exposition à l’hyperglycémie chronique, n’expliquent que 18,9% du risque de
développement de la rétinopathie diabétique. Ceci renforce le rôle émergent des
excursions hyperglycémiques post prandiales et plus largement nycthémérales
112
dans la pathogénie des complications de type micro et macroangiopathiques. (133134)
La variabilité glycémique asymptomatique témoigne parfois du manque de
pertinence des traitements diététiques et /ou médicamenteux instaurés en terme
de choix du traitement, de schéma thérapeutique plus ou moins intensifié, de
répartition de doses d’insuline et / ou de fractionnement alimentaire.
La détermination de la variabilité glycémique asymptomatique est
susceptible d’aider à optimiser les choix thérapeutiques chez les sujets
diabétiques, en s’aidant en particulier d’outils d’enregistrement des glycémies :
Certains utilisés depuis plusieurs années tels que les lecteurs de glycémie à
mémoire pour le calcul de la moyenne, de la déviation standard, du LBGI,
d’autre plus modernes tel que le holter glycémique pour mesurer des valeurs de
MAGE, de MODD, d’aires sous courbes de la glycémie post prandiale ou de
LBGI. Cette démarche s’inscrit dans une nécessaire augmentation du service
médical rendu aux contraintes qui leur sont imposées en terme de schéma
thérapeutique et d’autosurveillance glycémique.
II. Choix de l’appareil
La gamme des outils aidant à la prise en charge des patients diabétiques
s’est étoffée à partir de l’an 2000 d’un enregistreur continu du glucose
interstitiel sous le nom de CGMS.
Notre choix est porté sur le CGMS en raison de :
- Son caractère peu invasif
- Son aspect peu encombrant
- Sa fiabilité
113
- Son recul bibliographique considérable
- Son caractère ambulatoire et autonome des patients
- Sa disponibilité au Maroc
III. Choix des paramètres
Les indices de variabilité glycémique présentent des avantages mais aussi
des limites d’utilisation.
La moyenne glycémique est facile à obtenir, simple à expliquer aux
patients et elle est corrélée en général à l’HbA1c, notamment dans l’étude
DCCT
(135)
. Par contre, elle ne reflète ni l’amplitude, ni le nombre d’excursions
glycémiques.
La déviation standard de la glycémie moyenne est également facile à
obtenir, mais elle enregistre sans distinction des oscillations mineures et
majeures.
Le LBGI est un indice aussi intéressant dans l’évaluation du risque
d’hypoglycémie sévère. Malheureusement, il ne peut pas être appliqué à tous les
schémas insuliniques comme cela a été démontré dans des études portant sur des
patients traités par insulinothérapie intensive par pompe portable ou implantable.
L’indice MIME présente quand à lui l’inconvénient de la non disponibilité
à tout moment des données pré et post prandiales des patients.
L’indice MODD, mesurant la variabilité inter journalière, n’a pas été
calculé par souci de simplification.
L’étude de la variabilité intra journalière des diabétiques, source de fatigue,
de trouble de concentration, de polyurie, et d’hypoglycémie, nous a paru très
114
importante. Notre étude a porté donc sur le MAGE à partir des observations
effectuées à l’aide du CGMS.
IV. MAGE
1. Corrélation entre l’indice MAGE et les complications du diabète
Les fluctuations glycémiques survenant dans les périodes postprandiales et,
plus généralement, lors des mouvements d'oscillation du glucose ont un effet
déclencheur plus spécifique sur le stress oxydant que l'hyperglycémie
permanente (136).
On a présumé pendant longtemps que les oscillations glycémiques aigues
pourraient jouer un rôle important dans le risque de complications diabétiques à
long terme
(137)
. De nombreuses études physiopathologiques ont démontré que
les hyperglycémies post prandiales transitoires sont accompagnées d’une série
de changements de la coagulation et d’une production exagérée des radicaux
libres
(138)
qui seront responsables d’un dysfonctionnement endothélial et des
dommages vasculaires. (139 ,140).
Il est raisonnable de suspecter que les montées subites des glycémies post
prandiales peuvent favoriser le début ou la progression des complications
diabétiques et par conséquent considérer ces hyperglycémies post prandiales
comme des vagues dangereuses qui exercent des effets délétères sur les murs
vasculaires. Plusieurs preuves épidémiologiques
(143,144)
(141,142)
, suivies de cohortes
, et de méta-analyses (145) ont soutenu cette hypothèse.
D’autres études (146) faisant participer des patients diabétiques de type 2, ont
trouvé une forte corrélation entre le taux urinaire des radicaux libres et l’ampleur
des fluctuations glycémiques estimée par le calcul de l’indice MAGE.
115
Comme la corrélation avec les fluctuations glycémiques, considérées
comme un ensemble, était plus forte que celle trouvée avec l’hyperglycémie post
prandiale seule, nous avons conclu que les variations ascendantes et
descendantes
de
ces
fluctuations
amplifient
l’effet
déclencheur
de
l’hyperglycémie post prandial transitoire sur l’effort oxydant.
Cette conclusion peut fournir une explication pour certaines observations
épidémiologiques de l’étude DCCT. Par exemple, dans les sous groupes avec un
HbA1c soutenu à 9%, le risque de rétinopathie, de néphropathie et de
neuropathie a été réduit par plus de 50% dans le groupe de suivi intensif
comparé au groupe de suivi conventionnel (Tableau 4), quoique ces deux
groupes de patients aient eu le même HbA1c (147). La différence pourrait être due
à la variabilité glycémique intra-journalière basse chez le groupe de suivi
intensif.
Sur les données réactualisées du DCCT, le MAGE constitue le deuxième
paramètre d’évaluation glycémique juste après la moyenne glycémique à être
significativement associé au risque de développement de rétinopathie diabétique
(148)
, il représente ainsi un indice particulièrement informatif de la variabilité
glycémique asymptomatique.
116
Rétinopathie
Stades de la complication
Réduit de
Première apparition de changement
27 %
dans l'œil
Prévalence d'une progression
36-76 %
Prolifération sévère (stade avancé)
45 %
Néphropathie
Stades de la complication
Réduit de
Première apparition de néphropathie
35 %
Progression de la maladie
56 %
Neuropathie
Stade de la complication
Réduit de
Sévère et avancé
56-60 %
Tableau 4 : Effets du contrôle glycémique sur les complications
et résumé des résultats de la thérapie intensive
117
Dans notre série :
patients
MAGE J1
(mg/dl)
MAGE J2
(mg/dl)
MAGE J3
(mg/dl)
Premier
260
97,4
139,5
Deuxième
81,25
76
99,8
Troisième
67,8
66
34,75
Quatrième
93,5
89,75
85
Cinquième
123
91,5
75,5
sixième
41
35
33,42
Septième
81
152,5
57,33
Huitième
108
76,33
75,55
Neuvième
90
37,66
77
Dixième
21
24,83
29,66
Onzième
179
146
145,66
Complications
Neuropathie
hypercholestérolémie
hypercholestérolémie
Neuropathie
HTA
Rétinopathie
Néphropathie
HTA
Neuropathie
HTA
hypercholestérolémie
0
Néphropathie
Coronaropathie
HTA
Neuropathie
0
Rétinopathie
Neuropathie
0
Rétinopathie
Coronaropathie
HTA
Tableau 5: MAGE et complications
118
Dans notre échantillon (Tableau 5), seuls 2 patients ont une valeur de
l’indice MAGE J1 dans les normes, et n’ont aucune complication de diabète (le
sixième et le dixième patient), le huitième patient présente un indice MAGE un
peu plus élevé par rapport à la valeur normale, sans complications
dégénératives. Ceci peut être expliqué par le jeune age du malade, l’ancienneté
du diabète qui n’a pas dépassé 3 ans et par le traitement intensif qu’il suit. En ce
qui concerne le reste des malades, trois ont été compliqués de rétinopathie, deux
de néphropathie et cinq de neuropathie tous ayant un MAGE J1 élevé dépassant
les 67 mg/dl.
2. Corrélation entre l’indice MAGE et la glycémie moyenne
La moyenne glycémique ne reflète que partiellement la variabilité
glycémique intra et inter-journalière, son calcul se révélant inefficace dans
l’évaluation des fluctuations glycémiques car elle ne reflète ni l’amplitude ni le
nombre de ces excursions et elle est corrélée généralement avec l’HbA1c.
Quand à l’indice MAGE, il reflète toutes les variations intra-journalières
majeures de la glycémie, il est indépendant de cette glycémie moyenne, et il est
par contre bien corrélé à la déviation standard quelque soient les modalités de
traitement entrepris.
3. Corrélation entre l’indice MAGE et l’ HbA1c
Pour déterminer les rapports entre l’HbA1c, les caractéristiques de
l’hyperglycémie et la variabilité glycémique, une étude a été réalisée sur 63
diabétiques de type 2 ayant un diabète bien contrôlé (HbA1c <7%), en utilisant
un système de surveillance continue de la glycémie (CGMS) et un test standard
de repas (MMT).
119
Les résultats obtenus ont montré que l’HbA1c est fortement corrélé à
l’hyperglycémie chronique (p<0.001), alors qu’il n’y a aucun rapport avec la
déviation standard et le MAGE (p=0.20). (149)
4. Evolution de l’indice MAGE
A travers notre série, nous avons pu constater par l’analyse statistique des
données observées qu’il y’a une amélioration significative de l’indice MAGE de
J1 à J3, chez 82% de nos malades, après ajustement diététique, thérapeutique et
éducatif. Alors que les 18% restants ont une valeur normale de l’indice MAGE.
Le calcul des MAGE établi durant les trois jours sur les 11 patients fait
apparaître une série de mesures dont les médianes se situent pour le J1 à 90, J2 à
76,3 et pour le J3 à 75,55.
Ces résultats nous font constater une nette amélioration entre J1 et J2, J1 et
J3 et une légère amélioration entre J2 et J3.
En 2004, une étude réalisée au service de diabétologie de l’hôpital Georges
Pompidou, incluant 11 malades insulinotraités, a pu noter pour la première fois
une amélioration significative de l’instabilité intra journalière après utilisation
du CGMS, et là encore notre étude vient confirmer ce qui a été démontré avant.
Le CGMS permet donc d’avoir accès de manière simplifiée à des indices
d’instabilité glycémique jusque là peu utilisés, notamment le MAGE. Et il est
probable que ce paramètre, mieux documenté, pourrait donner lieu à la mise en
place de nouveaux critères de bon contrôle métabolique au même titre que
l’hémoglobine glyquée ou mêmes meilleurs.
120
5. L’HbA1c
L’échantillon étudié est très peu homogène en ce qui concerne l’HbA1c vu
qu’il n’y avait pas de restrictions vis-à-vis de ce critère en cours de recrutement.
L’analyse statistique effectuée n’a montré aucune corrélation entre
l’HbA1c et le MAGE de J1 avec un coefficient de corrélation (r² =0.19), ce qui
confirme encore une fois les données de la littérature, qui affirme que l’HbA1c
est fortement corrélé avec tous les marqueurs de l’hyperglycémie chronique
mais pas avec la variabilité glycémique. (149)
Les hypoglycémies représentent une complication majeure dans la prise en
charge du patient diabétique sous insulinothérapie, elles surviennent en cas
d’inadéquation entre les doses d’insuline administrées et les besoins.
L’objectif pour la prévention des complications du diabète d’un contrôle
métabolique de 7% pour un diabétique sous insulinothérapie, se fait au prix d’un
risque statistique de 2 à 3 hypoglycémies modérées diurnes par semaine,
auxquelles il faut ajouter un risque d’hypoglycémies nocturnes fréquentes mais
le plus souvent asymptomatiques. Donc, le contrôle métabolique HbA1c seul
peut
masquer
l’existence
d’événements
non
traduisibles
(fluctuations
glycémiques pathologiques).
6. Holter glycémique et éducation diabétique
L'analyse des données recueillies par de tels systèmes est un outil
pédagogique majeur. En effet, contrairement à l'autosurveillance classique, le
patient ne doit pas adapter son schéma suivant une valeur sporadique, mais
prend conscience de l'existence d'une réelle cinétique glycémique qu'il intègre à
son propre vécu. Il réalise l'impact de nombreux paramètres tels que le délai et la
durée d'action de ses différentes insulines, l'effet de l'activité physique, de
121
l'alimentation, de ses collations et des resucrages ainsi que de nombreux autres
paramètres influençant son équilibre glycémique. Il réalise, de manière concrète,
les conséquences de tous ces effets sur la glycémie, ce qui devrait lui permettre
de mieux tenir compte de ces données dans son mode de vie ultérieur. Le holter
glycémique est également un outil intéressant pour la mise en évidence de
conduites inadaptées par le patient. Citons, à titre d'exemple, les resucrages
excessifs en cas d'hypoglycémies ressenties ou le maintien des doses d'insuline
habituelles dans différentes situations particulières qui exigent un ajustement de
l'insulinothérapie. C'est le cas lors d'un exercice physique prévisible susceptible
d'entraîner secondairement des hypoglycémies ou lors d'épisodes de stress
(infectieux ou autres) responsables de phase d'hyperglycémie, toutes situations
qui peuvent être mises en exergue par la technique du monitoring continu de la
glycémie.
Les
tracés
d'enregistrement
représentent
donc
un
support
particulièrement adapté à la discussion entre le soignant et son patient. Cet
exercice va faciliter la recherche des causes d'un déséquilibre et des moyens
pour le corriger. (150)
Par ailleurs, certains tracés sélectionnés peuvent être utilisés comme
illustration d’une situation rencontrée en pratique, et se servir de support à des
sessions de formation collective des patients.
7. Perspectives
A court terme, de telles approches de monitoring continu du glucose
interstitiel devraient s'améliorer sur le plan technique tout en réduisant le coût.
A moyen terme, le but ultime du développement des capteurs de glucose
est de les insérer dans une boucle de régulation automatique d'administration
d’insuline
(151)
. Il existe déjà un modèle sur le marché, celui de la pompe
Paradigm Real Time (Figure 36) qui est formée d’un capteur sous cutané et
122
d’une pompe portable, et un autre qui est actuellement en cours de validation, il
se compose d'un capteur placé dans la veine cave supérieure et relié à une
pompe implantable délivrant l'insuline par voie péritonéale. La pompe asservie
délivre de manière continue l'insuline en fonction du taux instantané de la
glycémie. Le «glucose sensor» est en cours d'évaluation dans une étude
multicentrique franco-américaine. Il sera ensuite relié à la dite pompe lorsque
tous les gages de sécurité auront été apportés. Une fois ces garanties obtenues, il
restera le problème de définir les meilleurs algorithmes d'adaptation du débit
d'insuline en fonction des variations instantanées de la glycémie de façon à
prévenir toute augmentation ou diminution intempestive de la concentration
plasmatique de glucose liée au temps de réaction inéluctable propre à une boucle
de régulation basée sur un rétrocontrôle (152).
Figure 36 - La pompe Paradigm Real Time
123
Conclusion
124
Le CGMS (Continuous Glucose Monitoring System) est un holter
glycémique électro-enzymatique sous forme d’un dispositif portable, qui permet
un enregistrement continu d’au moins 72 heures des variations du glucose
interstitiel. Son principal avantage est de permettre une visualisation de
l’ensemble des fluctuations glycémiques de la journée, beaucoup plus détaillée
(288 mesures /jour) que celle fournie par l’autosurveillance glycémique
classique.
Son utilisation sur le plan pratique, a été principalement proposée dans
l’exploration de l’équilibre glycémique des patients diabétiques. Il permet
l’identification des épisodes d’hyper et d’hypoglycémies passés inaperçues sans
aucune traduction sur les paramètres de surveillance usuels (HbA1c et glycémie
capillaire). Sa bonne acceptabilité en fait un instrument de choix pour
l’exploration de la période nocturne, pour le dépistage des hypoglycémies non
ressenties ou du phénomène de l’aube, et comme aide à l’adaptation
thérapeutique des patients.
La restitution graphique des résultats obtenus fournit un support
appréciable dans le dialogue soignant-soigné, que ce soit dans un cadre de
consultation individuelle ou de séances de formation collective des patients.
Le CGMS est un outil performant pour calculer les paramètres d’instabilité
glycémique, ces derniers plus faciles à mettre en évidence et à documenter,
pourront déboucher ultérieurement sur la mise en place de nouveaux critères de
bon contrôle métabolique qui viendront s’ajouter à l’hémoglobine et la
fructosamine.
125
Résumé
126
Résumé
Les fluctuations glycémiques chez les patients diabétiques passent souvent
inaperçues sans aucune traduction sur les paramètres de surveillance usuels qui
sont l’HbA1c et la glycémie capillaire. Dans le but d’évaluer ces excursions
glycémiques nous avons recruté 11 diabétiques (8 femmes et 3 hommes), (10
type 2 et 1 type 1) présentant une instabilité glycémique. Ces patients ont
bénéficié d’un enregistrement continu de la glycémie (Holter glycémique) sur 3
jours moyennant le CGMS Gold de Medtronics et d’un dosage de l’HbA1c.
Nous avons évalué l’indice « MAGE » (Mean Amplitude of Glycémic
Excursions) de J1 à J3 et prescrire des ajustements diététiques, éducatifs et
thérapeutiques journaliers. L’étude statistique s’est basée sur les tests de
Wilcoxon et Freidman
Ces patients ont un âge moyen de 56 ± 12,1 ans. Leur diabète est ancien de
15±10,07 ans, compliqué de rétinopathie (37,5%), néphropathie (25%),
coronaropathie
(25%),
HTA
(62,5%),
neuropathie
(62,5%)
et
de
d’hypercholestérolémie (37,5%). Leur HbA1c moyenne est de 9,22± 2,47%.
L’analyse des fluctuations glycémiques a montré que le MAGE de J1 est
élevé chez 82% (9/11) de nos malades et non corrélé à l’HbA1c de base
(r=0.43). Les ajustements thérapeutiques ont permis une amélioration
significative du MAGE de J1 à J3 avec un р<0,05 (0.029).
Ces résultats attestent que le holter glycémique est un outil d’exploration de
l’équilibre métabolique et un moyen d’ajustement thérapeutique. Il représente
aussi un complément utile à l’auto surveillance classique.
127
bA
Medtronics
.HbA
MAGE
.
bA c
MAGE
bA
128
MAGE
129
Annexes
130
Annexe 1 : discours d’information
Monsieur Y, Madame X
Vous avez la gentillesse de faire confiance à notre service pour votre
problème de diabète. Comme vous le savez, ce dernier est parfois difficile à
équilibrer malgré toute l’attention que l’on peut y apporter.
Il existe un appareil qui permet d’enregistrer la glycémie en continue 24
heures sur 24 pendant environ 3 jours.
C’est un appareil très léger qui se porte à la ceinture et se pose à l’aide
d’une fine aiguille indolore. Cela ressemble à ce qui existe déjà depuis
longtemps pour la mesure continue en ambulatoire de la tension artérielle.
L’appareil mesurant la glycémie toutes les 5 minutes, permet de détecter
des variations glycémiques tant vers le haut que vers le bas qui passeraient
inaperçues par faute de symptômes malgré une autosurveillance glycémique
même rapprochée (5 à 6 glycémies capillaires par jours).
L’étude des courbes obtenues permet donc d’affiner le traitement pour
améliorer l’équilibre glycémique.
Nous avons la chance de disposer de quelques appareils et nous pensons
que vous pouvez bénéficier de cet outil moderne pour améliorer votre prise en
charge. Il n’est pas nécessaire de recourir à une hospitalisation et le temps
nécessaire est celui d’une consultation prolongée.
131
Annexe 2 : Fiche d’exploitation
Nom / Prénom
Sexe
Age
Statut familial
Profession :
Sédentaire : Oui
Horaires réguliers : Oui
Non
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Couverture sociale
Type :
Statut sportif
Type :
Durée :
Intensité :
Fréquence :
Antécédents
Médicaux :
Endocrinopathies associées :
Chirurgicaux :
Gynéco obstétricaux :
Toxiques :
Hérédité diabétique :
Type et Ancienneté du diabète
Traitements antérieurs du
diabète
Hospitalisations liées au
diabète
Motif :
Complications dégénératives
du diabète :
Cardiopathie ischémique :
HTA :
Athérosclérose :
Rétinopathie :
µalbuminurie :
132
Néphropathie : Oui
Neuropathie : Oui
Pied diabétique : Oui
Complications métaboliques :
Dyslipidémie :
Troubles hépatiques :
Hyper uricémie :
Traitement actuel du diabète
Non
Non
Non
Autres traitements :
TA (mm Hg)
Tour taille (cm)
P (Kg)
T (m)
BMI (Kg/m²)
Profil glycémique initial :
GAJ
GPP
HbA1c
Nombre de glycémies capillaires < 0 .6 g /l
Nombre de glycémies capillaires > 2.5 g /l
(Par semaine)
Profil diététique initial :
Régime respecté :
Ecart de régime :
Nombre par semaine :
Horaires repas fixes :
Collations :
Horaires des collations :
133
Oui
Oui
Non
Non
Oui
Oui
Non
Non
2ème visite -J1-
Tolérance du CGMS :
Douleur Oui
Encombrement Oui
Réaction cutanée Oui
Cycle glycémique J1 (capillaire)
Ci-joint
Profil glycémique (CGMS):
Excursions glycémiques :
MAGE :
Tendance glycémique :
Fond
Post prandiale
médicamenteuse
Modifications thérapeutiques :
134
Non
Non
Non
3ème visite -J2-
Tolérance due CGMS :
Douleur Oui
Encombrement Oui
Réaction cutanée Oui
Cycle glycémique J2 (capillaire)
Ci-joint
Profil glycémique (CGMS):
Excursions glycémiques :
MAGE :
Tendance glycémique :
Fond
Post prandiale
médicamenteuse
Modifications thérapeutiques :
135
Non
Non
Non
Annexe 3: Carnet du patient pour le système CGMS
136
137
Bibliographie
138
1- Grimaldi A.
Définition du diabète.
Traité de diabétologie, Edition 2005, p 3-19.
2- Reach G.
Perspective dans le traitement du diabète insulinodépendant : réflexions
sur cinq révolutions
Encyclopédie Médico-chirurgicale, 1999, Fa 10-366-W-10.
3-Tchobroutsky G.
Relation of diabetic control to the development of microvascular
complications.
Diabetologia, 1978, 15: 143-152.
4- Pirart J.
Diabète et complications dégénératives Présentation d’une étude
prospective portant sur 4400 cas observés entre 1947 et 1973.
Diabete Metab, 1977, 3 :97-107, 173-182, 245-256.
5-Albisser AM, Leilbel BS.
The artificial pancreas.
Clin Endocrinol Metab, 1977, 6:457-479
6 –Koenig RJ, Peterson CM, Jones RL et Al.
Correlation of glucose regulation and hemoglobin A1C in diabetes
mellitus.
N Engl J Med, 1976 295:417-420
139
7- Tattersall RB.
Delf-monitoring of blood glucose_1978-1984: In KGMM
Albert. Lp, Krall.
Diabetes annual, Amsterdam, and Elsevier science publishers.
1985:162-17
8- Selam JL, Slingeneyer A, Chaptal PA et Al.
Total implantation of a remotely controlled insulin minipump in a human
insulin-dependent diabetic.
Artif organs. 1982, 6: 315-319
9- Shichiri M, Yamasaki Y, Kawamorir et Al.
Wearable artificial pancreas with needle-type glucose sensor.
Lancet, 1982, 2: 1129-1131
10- Rosenthal RD, Paynter LN.
Portable non invasive blood glucose meter diabetes,
1991, 40(suppl 1):1244 (abstract).
11- Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
The effect of intensive treatment of diabetes on development and
progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes
mellitus.
N Engl J Med, 1993, 329, 977-986.
12- UK Prospective Diabetes Study Group.
Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared
with conventional treatment and risk of complications in patients with type
2 diabetes.
Lancet, 1998,352, 837-853.
140
13- Bott S, Berger M, Muhahauser I.
intensified insulin therapy and the risk of severe hypoglycaemia.
Diabetologia, 1997, 40: 926-932
14- Jaremko J, Rorstad O.
Advances toward the implantable artificial pancreas for treatment of
diabetes.
Diabetes Care, 1998, 21: 444-450
15- Center for devices and radiological health, food and drug
administration.
Summary of safety and effectiveness data. In: Glucowatch ® utomatic
glucose. Available: Http:// www.fda.gov/cdrh/pdf/p990026b.
16- Glikfeld P, Cullander C, Hinzrs, Guy RH.
A new system for in vitro studies of iontophoresis.
Pharm Res, 1988, 5 : 443-446.
17- Rao G, Glikfeld P, Guy RH.
Reverse iontophoresis : development of a non invasive approch for glucose
monitoring.
Pharm Res, 1991, 10 : 1751-1755.
18-Tmada JA, Bohannon NJV, Potts RO.
Measurement of glucose in diabetic subjects using noninvasive
transdermal extraction.
Nat Med, 1995, 1 : 1198-120
141
19- Glikfeld P, Hinzrs, Guy RH.
Noninvasive sampling of biological fluids by iontophoresis.
Pharm Res, 1989, 6 : 988-990.
20- Satish K.Garg
Correlation of fingerstick blood glucose measurements with Glucowatch
Biographer glucose results in young subjects with type 1 Diabetes
Diabetes Care, vol.22, №10 oct.1999, p 1711
21- Accuracy of the Glucowatch G2 Biographer and the CGMS during
hypoglycaemia.
Diabetes Care, 2004, 27(3):722-726
22-Tamada JA, Bohannon NJ, Potts RO.
Measurement of glucose in diabetic subjects using non-invasive
transdermal extraction.
Nat Med, 1995, 1, 1198-1201
23- Tierney MJ, Tamada JA, Potts RO, et Al.
The Glucowatch biographer: a frequent automatic and non-invasive
glucose monitor.
Ann Med,2000, 32,632-641
24- Amold MA.
Non-ivasive glucose monitoring.
Curr Opin Biotechnol. 1996 Fev, 7(1): 46-49.
142
25- George Babitsky, Ilya Fine. Poster.
Occlusion-assisted non-invasive blood glucose monitoring in the NIR
using individual calibration.
June 2001, 61 st scientific sessions, GSK, Philadelphia
26- Heinemann L.
Non-invasive glucose monitoring in type 1 diabetic patients with optical
glucose sensors.
Diabetologia, 1998, 41,848-854
27- Robinson MR, Eaton RP, Haaland DM et Al.
Non-invasive glucose monitoring in diabetic patients: a preliminary
evaluation.
Clin Chem.1992, 38: 1618-1622.
28- Heise HM.
Non-invasive monitoring of metabolites using near infrared spectroscopy:
state of the art.
Horm Metab Res, 1996, 28 : 527-534.
29- Khallil OS.
Spectroscopic and clinical aspects of non-invasive glucose measurements.
Clin Chem, 1999, 45: 165-177.
30- Kajiwara K, Uemura T, Kishikawa H et Al.
Non-invasive measurement of blood glucose concentrations by analysing
Fourier transform infra-red absorbance spectra through oral mucosa.
Med Biol Eng Comput, 1993, 31: S17-S22.
143
31- Muller UA, Mertes B, Fischbacher C et Al.
Non-invasive blood glucose monitoring by means of near infrared
spectroscopy : methods for improving the reliability of the calibration
models.
Int J Artif Organs, 1997, 20 : 285-290.
32- Summan A, Muller UA, Fischbacher C et Al.
Non-invasive blood glucose monitoring by means of near infrared
spectroscopy : long-term prediction results.
Diabetologia, 1998, 41 (suppl. 1): A28.
33- Paul G. Steffes ,
Laser –based measurement of glucose in the ocular aqueous humour: an
efficacious portal for determination of serum glucose levels.
Diabetes Technol.Ther, 1999 summer, 1(2): 129-133
34- Maran A, Crepaldi C, Tiengo A, et Al.
Continuous subcutaneous glucose monitoring in diabetic patients: a
multicenter analysis.
Diabetes Care, 2002, 25,347-352
35- Qu'est-ce que le système de mesure du glucose en continu?
wwwp.medtronic.com/newsroom/content/1107253898318.pdf
36- L’intérêt du holter glycémique est surtout de dépister des
hypoglycémies nocturnes ou des phénomènes de l’aube (hyperglycémie
matinale par production de www.ald.lu/ Articles_ French/ holter_
french.html
144
38- Aussedat B, Dupire-Angel M, Gifford R, Klein JC, Wilson GS,
Reach G.
Interstitial glucose concentration and glycemia: implications for
continuous glucose monitoring.
Am J Physiol 278: E716-E728, 2000.
39- Le CEDIT a été saisi par le Professeur J.L. SELAM du service de
diabétologie de l'Hôtel-Dieu pour l'évaluation du Holter glycémique.
Cedit.aphp.fr/servlet/siteCedit?Destination=reco&numArticle=01.04/Re1/
01
40- Mastrototaro J.
The MiniMed continuous glucose monitoring system
Pediatr Endocrinol Matab 12:751-758, 1999
41- Nishida K, Sakakida M, Ichinose K et Al.
Development of a ferrocene-mediated needle-type gluose sensor covered
with newly designed biocompatiblemembrane, 2-methacryloloxyethyl
phosphorylcholine-co-n-butyl methacrylate.
Med Prog Technol, 1995, 21 : 91-103.
42- Pandey PC, Upadhyay S, Upadhyay B.
Peroxyde biosensors and mediated electrochemicaal regeneration of redox
enzymes.
Anal Biochem, 1997, 252: 136-142.
43- Buckingham BA, Paguntalan H, Wilson M.
Data entry errors in using the Minimed continuous glucose sensor (CGS)
reading.
Diabetes, 2001, 50, A431.
145
44- Silver DM, Boyne MS, Saudek CD.
Effect of recalibration on agreement between blood glucose and
subcutaneous glucose sensor readings.
Diabetes, 2001, 50, p 131.
45- Bode BW, Gross TM, Thornton KR, Mastrototaro JJ.
Continuous glucose monitoring used to adjust diabetes therapy improves
glycosylated hemoglobin: a pilot study.
Diabetes Res Clin Pract, 1999, 46, 183- 190.
46-Bode BW, Sabbah H, McCulloch K.
Continuous glucose monitoring facilitates lowering HbA1c levels in
poorly controlled diabetes: results of a randomized, controlled study
reading.
Diabetes, 2001, 50,A 431.
47- Chase HP, Kim LM, Owen SL, Mackenzie TA, Klingensmith GJ,
Murtfeldt R, Garg SK.
Continuous subcutaneous glucose montoring in children with type 1
diabetes.
Pediatrics, 2001, 107, 222- 226.
48- Radermecker R, Djakoure C, Reach G, et Al.
Evaluation de l’exactitude du capteur de glucose MiniMed‚ en pratique
hospitalière.
Infu Systèmes, 2002, 19, 10-13.
146
49- Todd M.
Performance evaluation of the CGMS during patient home use.
Gross Diabetes technology and therapeutiq, vol 2, suppl 1, 2000, S 49-56.
50-Sachedina S.
Performance assessment of the CGMS and its use for measurement of
glyacemic control in T1 diabetic subjects.
Diabet. Med., 2003, 20(12): 1012 -1015
51- Muriel Metzger.
Reproducibility of glucose measurements using the CGMS.
Diabetes Care, 2002, 23, 1185- 1191.
52- Sorensen JT, Colton CK, Hiliman RS, Soeldner JS.
Use of physiologic pharmacokinetic model of glucose homeostasis for
assessment of performance
requirement for improved insulin therapies.
Diab Care, 1982, 5: 148-157.
53- Boyne.
Timing of changes in interstitial and blood glucose measured with a
CGMS.
Diabetes 49, suppl 1, 2000, 398
54- Cheyne EH.
Performance of a CGMS during controlled hypoglycemia in healthy
volunteers.
Diabetes technology and therapeutics, 2002, 4(5), 607-613
147
55- Garry M. steil
Determination of plasma glucose during rapid glucose excursions with a
CGMS.
Diabetes Technology and therapeutic, 2003, 5(1): 27-31
56- Maran A, Crepaldi C, Tiengo A, et Al.
Continuous subcutaneous glucose monitoring in diabetic patients.
Diabetes Care, 2002, 25, 347-352.
57- Diabetes Metab 2001, 27, 618-623
58- Press M.
Use of continuous gluose sensors in patients with type 1 diabetes running a
marathon reading.
Diabetes, 2001, 50, A484.
59- Jovanovic L.
The role of continuous glucose monitoring in gestational diabetes mellitus.
Diabetes Technol Ther, 2000, 2, S67- S71
60- Kaufman FR, Gibson LC, Halvorson M, Carpenter S, fisher LK,
Pitukcheewanont P.
A pilot study of the continuous glucose monitoring system: clinical
decisions and glycemic control after its use in pediatric type 1diabetic
subjects.
Diabete Care, 2001, 24, 2030-2034
148
61- Boland E.
Limitation of conventional methods of self-monitoring glucose.
Diabetes Care, 24 (11), 2001:1858
62- Kaufman F.R.
A pilot study of the CGMS.
Diabetes Care, 24 (12), 2001:2030
63- L. Largay.
A pilot study to determine the optimal insulin adjustment and carbohydrate
supplementation to perform intense endurance exercice in diabetic.
Diabetes, 2001,50, Suppl.2:2030
64- M. James.
CGMS in marathon runners.
Diabetes, 2002, 51, Suppl 2:988.
65- Carrie.
Evaluation of glucose excursions in diabetic patients on hemodialysis
using CGMS.
Diabetes, 2002, 51, Suppl 2:506
66- Marshall J. Kidney
Glycemic control in diabetic CAPD patients assessed by CGMS.
Int.; 2003, 64(4):1480-1486
67- D. Garfinkel.
Efficacy of CGMS in the detection of changes in serum glucose in T2DM
who Undergo a major orthopedic surgery.
Diabetes Research and clinical practice, 2002, 56, Suppl 1, OR 177
149
68- Tatenberg RJ.
Use of Medtronic Minimed CGMS.
Diabetes,2002, 51, Suppl 2: 2158
69- Javor ED.
Qualitative comparaison between multiple daily injections and continuous
subcutaneous insulin infusion using CGMS.
Diabetes, 2001, 50, Suppl.2, 1828
70- Dana U.
Basal insulin: CGMS reveals less over-night hypoglycemia with CSII than
with glaring.
Diabetes, 2002, 50, Suppl.2, 373
71- Kessler Laurence.
Reduction of blood glucose variability in type 1 diabetic patients treated
by pancreatic islet transplantation.
Diabetes Care, 2002, 5 (12): 2256- 2262
72- Oyibo SO
Glycemic excursions and painful diabetic peripheral neuropathy.
Diabetologia, 2001, 44, Suppl.1:1149
73- Oyibo SO.
Relationship between blood glucose and painful diabetic peripheral
neuropathy.
Diabetes Medicine, 2002, 19(20): 870
150
74- Cyrus Desorza.
Association of hypoglycemia and cardiac ischemia.
Diabetes, 2002, 51, Suppl.2, 589
75- Pilar G.
The effect of blood glucose levels on the quality of sleep in children with
T1DM.
Diabetologia, 2001, 44, Suppl.1, 249
76- Pilar J.
Interaction between hypoglycemia and sleep architecture in children.
Journal of pediatrics, 2003, 142(2), 163
77- Sharp PS
Glycated hemoglobin and CGMS,
Diabetologia, 2001, 44, Supll.1: 913
78- Sharp PS.
Continuous glucose monitoring and HbA1c.
Ann.Clin. Biochemistry, 2002, 39 (Pt5):516
79- Claressa S. Levetan.
When do glucose values best correlate with HbA1c?
Diabetes, 2001, 50, Suppl.2: 496
80- Salardi S.
The glucose area under the profiles obtained with CGMS
Diabetes Care, 25 (10), 2002:1840
151
81- Samara S.
Evaluation of conventional blood glucose monitoring as an indicator of
integrated glucose values using CGMS.
Diabetes Care, 25(9), 2002: 1603
82- Elisabeth A. Boland.
Making sense of glucose levels: use of CGMS in children with T1DM.
Diabetes, 2001, 50, Suppl.2: 1579
83- Bruce W. Bode.
Using CGMS to improve the management of T1DM.
Diabetes Technology and therapeutics, 2000, Vol.2, Suppl.1
84- Bruce W. Bode.
Clinical utility of the CGMS.
Diabetes Technology and therapeutics, 2000, Vol.2, Suppl.1
85- Ludvigsson J.
Clinical use of CGMS.
Pract.Diab. Int., 2003, 20, 7
86- Lois Jovanovich.
The role pf CGMS in gestational diabetes mellitus.
Diabetes Technology and therapeutics, 2000, Vol.2, Suppl.1
87-Ilic S.
What is the optimal postprandial glucose monitoring system in gestational
diabetes?
Diabetologia, 2000, 43, Suppl.1: 820
152
88- Kerssen A. J.
Pool glucose control in women with T1DM and saf HbA1c values in the
first trimester of pregnancy.
Matern. Fetal Neonatal. Med., 2003, 13(5): 309
89- Yogev Y.
CGMS for treatment adjustment in diabetic pregnancies: a pilot study.
Diabet. Med., 2003, JUL, 20(7):558
90- Yogev Y.
CGMS for the evaluation of gravid women with T1DM.
Obstet. And Gynecol., 2003, 101(4): 633
91- Chen R. J
CGMS for the evaluation and improved control of gestational diabetes
mellitus.
Matern. Fetal Neonatal Med., 2003, 14(4): 256-260
92- Deiss D.
Long hypoglycemic periods detected by CGMS in toddlers and pre-school
children.
Diabetic Medicine, 2001, 18(4): 337
93- Boland EA.
Repeated use of the CGMS…
Diabetes, 2002, 51, Suppl. 2: 479
153
94- Schiaffini R.
The CGMS in type 1 diabetic children is he way to reduce hypoglyceamic
risk.
Diabetes Metab. Res. Rev., 2002, 18(4): 324
95-Kaufman FR.
A pilot study of the CGMS.
Diabetes Care, 2001, dec., 24, n: 12: 2030
96- Kaufman FR.
Nocturnal hypoglyceamia detected with CGMS.
J. Pediatr., 2002? 14(5):625
97- Gross TM
Detection of unseen hypoglycemia using CGMS.
Diabetologia, 2000, 43, Suppl.1, 19
98- Gross TM.
Is hypoglycemia detected by CGMS.
Diabetes, 2001, 50, Suppl.2, 1871
99- Chico A.
CGMS useful for detecting unrecognised hypoglycemias.
Diabetes Care. 2003, 26(4), 1153
100- Cheyne E.
Making sense of T1DM unrecognised hypoglycemia during CGMS
Diabetologia, 2000, 43, Suppl.1, 790
154
101- Cheyne E.
Making sense of diabetes using a CGMS.
Diabetes Metab. Res.Rev.,2002, 18? Suppl.1, S43
102- Kaufman FR.
Nocturnal hypoglycemia detected with CGMS.
Diabetes, 2001, 50, Suppl.2, 1874
103- Broz J
CGMS can help to decrease frequency of symptomatic hypoglycemia in
T1DM with CSII in long term follow up.
Diabetes, 2002, 51, Suppl.2 480
104- Sabbah H.
Reduction in severe hypoglycemia following use of CGMS.
Diabetes, 2001, 50, Suppl.2, 1877
105- Chase HP.
CGMS in children with T1DM.
Pediatrics, 2001, 107, 222
106- Ludvigsson J.
Clinical use of CGMS-case reports
Pract.Diab.Int ., 2003, 20, 7
107- Ludvigsson J.
Repeated use of CGMS…
Diabetolgia, 2001, 44, Suppl.1, 918
155
108- Ludvigsson J
CGMS improved metabolic control in pediatric patients with T1DM: A
control crosses over study.
Pediatrics, 111, (5), 2003, P 933
109- Schaepelynck- Belicar P.
Improved metabolic control in diabetic adolescents using CGMS.
Diabetes Metab., 2003, 29(6): 608-612.
110- Sabbah H.
A randomized controlled study: use of a CGMS improves HbA1c.
Diabetolgia, 2001, 44, Suppl.1, 919
111- Broz J.
CGMS can help to decrease frequency of symptomatic hypoglycemia in
patients with T1DM treated with CSII in long term follow-up.
Diabetes, 2002, 51, Suppl.2 480
112- Hissa MN.
CGMS in therapy adjustment for patients…
Diabetes, 2001, 50, Suppl.2 14
113- Bode BW.
CGMS used to adjust diabetes therapy improves HbA1c a pilot study.
Diabetes Research and clinical practice, 1999, 46, 183
114- Bode BW.
CGMS facilitates sustainable improvements in Glycemic control.
Diabetes, 2000, 49, Suppl.1, 303
156
115- Guerci B.
La variabilité glycémique asymptomatique : comment l’évaluer et quelle
est son incidence clinique?
Diabetes Metab 2003, 29, 179-188
116- Service FJ, Molnar GD, Rosevear JW, Ackerman E, Gatwood
LC, Taylor WF.
Mean amplitude of glycemic excursions, a measure of diabetic instability.
Diabetes, 1970, 19, 644-655
117- Schlichtkrull J, Munck O, Jersild M.
The M value, an index of blood-sugar control in diabetes.
Acta Med Scan, 1965, 177, 95-102
118- Mirouze J, JSatingher A, Sany C, Jaffiol C.
Coefficient d’efficacité insulinique : coefficient M de Schlichtkrull corrigé
et simplifié par la technique d’enregistrement glycémique continu.
Diabetes, 1963, 267-273
119- Molnar GD, Taylor WF, HO MM.
Day-to-day variation of continuously monitored glyceamia : a further
measure of diabetic instability.
Diabetologia, 1972, 8, 342-348
120- Service JF, O’Brien PC, Rizza RA.
Measurements of glucose control.
Diabetes Care, 1987, 10, 225-237
157
121- Kovatchev BP, Cox DJ, Gonder-Frederick LA, Clarcke W.
Symmetryzation of the blood glucose measurement scale and its
applications.
Diabetes Care, 1997, 20,1655-1658
122- - Kovatchev BP, Cox DJ, Gonder-Frederick LA, Young- hyman
D, SChlundt D, Clarcke W.
Assessment of risk for severe hypoglycemia among adults with IDDM:
validation of the low blood glucose index.
Diabetes Care, 1998, 21, 1870-1875
123- Catargi B, Breilh D, Roger P, Tabarin A.
Glucose profiles in a type 1 diabetic patient successively treated with CSII
using regular insulin, lispro and an implantable insulin pump.
Diabetes Metab, 2000, 26, 210-214
124- Catargi B, Breilh D, Gin H, et Al.
A randomized study comparing blood glucose control and risk of severe
hypoglycemia achieved by non- programmable versus programmable
external insulin pumps.
Diabetes Metab, 2001, 27, 223-227
125- McGahan L.
Surveillance continue de la glycémie dans la prise en charge du diabète
sucré
Site éditeur OCCETS Office Canadien de Coordination de l'Evaluation des
Technologies de la Santé, Ottawa Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Health: 2002
158
126-vadpodcast.podemus.com/2006/04/lecteurs-de-glycemie-en
continu
127- Revue Med liege, 58, 3:164-167
128- Aussedat B, Dupire-Angel M, Gifford R, et Al.
Interstitial glucose concentration and glycemia : implications for
continuous glucose monitoring.
Am J Physiol, 2000, 278,E716-E728.
129- O’Brien,
The relation of glycemia to the risk of development and progression of
retinopathy in the DCCT.
Diabetologia, 2001, 44:1215
130- Service.FJ, O'Brien PC, Rizza RA:
Measurments of glucose control.
Diabetes Care, 1987, 10,225-237
131- Service.FJ, Nelson RL.
Characterestics of glycemic stability
Diabetes Care, 1980, 3, 58-62
132- The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of
development and progression of retinopathy in the diabetes control and
complications
Diabetes Metab, 1995, 44, 968-983.
159
133- Ceriello A.
The emerging role of post prandial hyperglycaemic spikes in the
pathogenesis of diabetic complications.
Diabetes Metab, 1998, 15, 188-193.
134- Temelkova-Kurktschiev TS, Koehler C, Henkel E, Leonardt
W,Fuecker K, Hanefeld M.
Postchallenge plasma glucose and glycemic spikes are more strongly
associated with atherosclerosis than fasting glucose or HbA1c level.
Diabetes Care, 2000, 23, 1830-1834.
135- Guerci B.
La variabilité glycémique asymptomatique:comment l'évaluer et quelle est
son incidence clinique ?
Diabetes Metab 2003, 29, 179-188.
136- L Monnier, C.Colette, C.Boegner, T.C. Pham, H. Lapinski,
H.Boniface.
Continus glucose monitoring in patients with type 2diabetes: Why? When?
Whom?
Diabetes Metabolism (2007)
137- Ceriello A, Hanefeld M, Leiter L, Monnier L, Moscs A, Owens D,
et Al.
Postprandial glucose regulation and diabetic complication.
Arch Intern Med 2004, 164, 2090-2095.
160
138- Ceriello A.
Postprandial hyperglycaemia and diabetes complications: is it time to
treat?
Diabetes 2005, 54: 1-7
139- Browemlee M.
Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications.
Nature 2001, 414: 813- 820.
140- Browemlee M.
The pathophysiology of diabetic complications.
Diabetes 2005, 54: 1615-1625.
141- Bonora E, Muggeo M.
Postprandial blood glucose as a risk factor for cardiovascular disease in
type 2 diabetes: the epidemiological evidence.
Diabetologia 2001, 44: 2107-2114.
142- The DECODE study group.
Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American
diabetes Association diagnostic criteria.
Lancet, 1999, 345:617- 621.
143- Hanefeld M, Fisher S, Julius U, Schulzo J, Schwanebeck U,
Schmechel H et Al.
Risk factors for myocardial infraction and death in newly detected
NIDDM. The diabetes Interventional study. 11 Year follow up.
Diabetologia 1996, 39 :1577- 1583.
161
144- Cavalot F, Petrelli A, Traversa M, Bonomo K, Piura E, Conti M,
et Al.
Postprandial blood glucose is a stronger predictor of cardiovascular events
than fasting blood glucose in type 2 diabetes mellitus, particulary in
women: lessons from the san Luigi Gonzaga diabetes study.
J.Clin Endocrinol Metab 2006, 91:813- 819.
145- Hanefeld M, Cagatay M, Petrowish T, Neuser D, Petzinna D,
Rupp M.
Acarbose reduces the risk for myocardial infraction in type 2 diabetic
patients: meta- analysis of seven lonf term studies.
Eur Heart J 2004, 26:10- 16.
146- Monnier L, Mas E, Ginet C, Michel F, Villon L, Cristol JP, et Al.
Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with
sustained chronic hyperglyceamia in patients with type 2 diabetes.
JAMA 2006, 295 :1681- 1687.
147- The Diabetes Control and complication Trial (DCCT)
Research group.
The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of
development and progression of retinopathy in the Diabetes Control
and Complications Trial.
Diabetes 1995,44: 968- 983.
148- Service FJ, O'Brien PC,
The relation of glyceamia to the risk of development and progression
of retinopathy in the diabetic control and complications Trial.
Diabetologia, 2001,44,1215- 1220.
162
149- Klaus-Dieter Kohnert, Petra A, Peter H, Eckhard Z,
Karolina P, Ernst-Joachim F, Eckhard S
Chronic hyperglycaemia but not glucose variability determines
HbA1c levels in well controlled patients with type 2 diabetes.
Diabetes Research and Clinical Practice 2007
150- Melki V, Hanaire-Broutin H.
Intérêt du CGMS (continuous glucose monitoring system) dans
l’exploration du diabète de type 1 de l’adulte.
Diabetes Metab 2001 ; 27 : 618-23.
151- Renard E, Costalat G, Bringer J.
De la pompe externe à la pompe implantable, la fermeture de la
boucle est-elle possible ?
Diabetes Metab 2002 ; 28 : 2S19-2S25.
152- Radermecker R.P, Sélam J.L, Scheen.A
Intérêt du monitoring continu du glucose interstitiel chez le patient
diabétique de type 1
Revue Médicale Suiss N : 553
163










164
Serment d'Hippocrate
Au moment d'être admis à devenir
membre de la profession médicale, je
m'engage solennellement à consacrer ma vie
au service de l'humanité.
 Je traiterai mes maîtres avec le respect
et la reconnaissance qui leur sont dus.
 Je pratiquerai ma profession avec
conscience et dignité, la santé de mes
malades sera man premier but.
 Je ne trahirai pas les secrets qui me
seront confiés.
 Je maintiendrai par tous les moyens en
mon pouvoir l'honneur et les nables
traditions de la profession médicale.
 Les médecins seront mes frères.
 Aucune considération de religion, de
nationalité,
de
race,
aucune
considération politique et sociale ne
s'interposera entre mon devoir et mon
patient.
 Je maintiendrai le respect de la vie
humaine dès la conception.
165
 Même sous la menace, je n'userai pas
de mes connaissances médicales d'une
façon contraire aux lois de l'humanité.
 Je m'y engage librement et sur mon
honneur.
166