06/01/2016 Martin Pierre D1 (CR : Paul SEISSON) SNP Pr

SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité
06/01/2016
Martin Pierre D1 (CR : Paul SEISSON)
SNP
Pr. Raphaëlle Richieri
16 pages
Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité
[email protected] en cas de doutes ou de questions.
A. Syndrome dépressif
I. Sémiologie
a. Signes spécifiques du syndrome dépressif à rechercher:
Les 2 symptômes du syndrome dépressif à rechercher:
1) Tristesse de l'humeur:
Elle est permanente, envahissante, elle occupe plus de la moitié du temps. Son intensité est variable,
cette tristesse peut atteindre des états extrêmes, on parle alors de douleur morale. Souvent cette tristesse
empêche de ressentir les autres émotions. Quand les patients se sentent complètement anesthésiés, on parle
alors d'anesthésie affective, c'est l'impossibilité de ressentir une quelconque émotion dont la tristesse.
La tristesse est un symptôme majeur, cardinal de la dépression.
Exemple de question à poser pour la déceler lors d'un interrogatoire:
Vous sentez-vous triste? Tous les jours? Plusieurs jours par semaine?
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Plan
A. Syndrome dépressif
I. Sémiologie
II. Poser le diagnostic de la dépression (ou Maladie Dépressive) selon la CIM-10:
B. Trouble anxieux
I. Sémiologie
II. L'anxiété généralisée
III. Le trouble panique
IV. Les troubles phobiques et l'agoraphobie
V. Le Trouble Obsessionnel Compulsif ou TOC
VI. L'état de stress post-traumatique
C. Troubles de la personnalité
I. Généralités et classification
II. Les états limites ou personnalité borderie
III. La personnalité paranoïaque
IV. La personnalité antisociale, psychopathe
V. La personnalité histrionique

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2) Anhédonie:
C'est la perte du plaisir. Elle se traduit par une diminution nette, absence de ressenti de plaisir. Le
patient dit qu'il n'est plus capable de prendre du plaisir dans une activité qui était auparavant plaisante pour lui.
Exemple de question à poser pour la déceler lors d'un interrogatoire:
Avez-vous laisser tomber des choses qui vous faisiez plaisir avant?
Les 3 syndromes à rechercher dans le syndrome dépressif:
1) Symptômes moteurs et motivationnels: perte d'énergie, perte d'envie, ralentissement.
–Perte d'énergie: Le patient se dit vidé, il dit n'avoir plus d'énergie. A son maximum c'est une aboulie,
qui correspond à la perte totale de la volonté. La personne dira par exemple : « Je n'arrive plus à faire
quoi que ce soit, je suis parfaitement incapable de me lever le matin, de faire des choses que j arrivais à
faire avant de manière automatique (se laver, faire un café etc...) ». Le patient doit faire un énorme
travail pour accomplir certains gestes de la vie quotidienne, suivant le degré sévérité de l'état dépressif.
De plus tout ce qui est quand même entrepris est poursuivis avec effort.
–Il peut aussi y avoir un ralentissement moteur, le déplacement devient plus lent, la gestuelle est elle
aussi plus lente, ou peut même disparaître, on parle alors d'amimie. Il existe un «masque de la
dépression», cela correspond à un visage sans expression faciale. La bradypsychie, elle, caractérise le
ralentissement psychique, la personne met du temps à répondre aux questions, il y a une ralentissement
du discours, du débit verbal, le patient se plaint de ne plus arriver à réfléchir, il juge sa façon de penser
complètement ralentie.
2) Troubles des conduites instinctuelles: C'est l'alimentation, le sommeil et la sexualité (c'est ce qu'on
fait de façon non réfléchie pour pouvoir vivre ou que l'espèce humaine perdure). Les conduites instinctuelles
sont la plupart du temps altérées dans la dépression, de manière quantitative et qualitative.
–L'appétit peut être diminué et s'accompagner d'une perte de poids, le patient n'éprouve plus de plaisir à
manger, il peut même y avoir une extinction des goûts dans les cas extrêmes.
Mais il peut aussi y avoir une augmentation de l'appétit avec prise de poids, pouvant aller jusqu'à la
boulimie, avec une manière de manger complètement anarchique, diurne ou nocturne. Cela se rencontre
plus souvent chez la femme.
–Il peut y avoir une diminution du temps de sommeil, avec notamment des difficultés d’endormissement.
Il faut aussi demander s'il y a des réveils au milieu de la nuit ? Si dans ce cas il est facile de se
rendormir ? S'il y a des réveils très tôt avec impossibilité de se rendormir ? Si le patient à l'impression
d'avoir un sommeil agité ou une nuit réparatrice ? Classiquement on dit que les dépressions sévères
s’accompagnent de réveil très tôt le matin, vers 4 ou 5 heures du matin avec une impossibilité à se
rendormir. Il peut y avoir au contraire une hypersomnie, même diurne, le patient dort toute la journée et
se plaint de ne rien faire d’autre.
–La sexualité est la plupart du temps altérée dans la dépression, avec perte de la libido.
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3) Troisième groupe syndromique à rechercher : perturbations cognitives: Les fonctions
cognitives regroupent la mémoire, l'attention, la concentration. Elles sont très souvent altérées dans la
dépression, il y a une distorsion cognitive.
–Le patient aura du mal à se concentrer, il peut même éprouver des difficultés au travail. Le fait de se
concentrer même sur tout un film devient très difficile, ou encore de se concentrer pour la lecture, etc...
Un patient dira par exemple : « Je lis trois lignes, j’ai déjà oublier le début de la phrase, et puis de
toutes façons je ne vois plus l’intérêt de lire ».
–La distorsion cognitive est la tendance à transformer tous les événement de vie en quelque chose de
négatif pour soi, même pour les choses les plus anodines. Par exemple : le patient casse un verre et
pense que de toute façon il rate tout, qu'il est incapable de quoique ce soit, qu'il n'est même pas capable
de tenir un verre. C'est en partie lié à la culpabilité, le patient se rabaisse.
Il est important de poser beaucoup de questions au patient, sans hésiter à lui proposer des sujets précis, à lancer
des pistes sur ses loisirs, ses activités, son travail pour évaluer le retentissement sur sa vie en globalité.
Un élément à toujours rechercher en cas de suspicion de dépression: (Très important!!!)
Idées ou conduites suicidaires: à évaluer systématiquement: important à rechercher tout le temps si
on suspecte une dépression !! Il ne faut pas hésiter à demander au patient s'il a envie de mourir, s'il a des idées
noires.
Une peur erronée pourrait laisser penser qu'en posant ce type de question à un patient dépressif, on le
pousserait à passer à l'acte. Ceci est faux, on ne génère pas les idées suicidaires chez un patient, au contraire si
le patient en a il sentira plutôt de l'empathie de la part du médecin, ce qui permet de renforcer l'alliance
thérapeutique. De plus l'entourage a tendance à ne pas comprendre ce que vit le patient et à sous-estimer le
retentissement de sa maladie, le médecin doit savoir se montrer compréhensif. Et si la personne n'a pas d'idées
suicidaires ce n'est pas le psychiatre qui va lui en donner.
Il faut évaluer le degré de sévérité : Y-a-t'il des crises suicidaires ou flash suicidaires, qui sont
l'équivalent des « idées noir », par exemple le patient dira : « j’aimerai m’endormir et pas me réveiller ». Ce
n’est pas quelque chose d'actif mais plutôt des pensées morbides, il n'a pas de scénario précis, pas de vraie
volonté de suicide.
Il faut donc savoir si le patient a ce genre d'idées, et si oui à quelle fréquence.
Le danger est que si les crises suicidaires ou flash se répètent plus en plus fréquemment et sont de plus
en plus importants dans la vie du patient, il va commencer à se demander comment il pourrait s'y prendre.
Il ne faut donc hésiter à poser ce genre de questions : « avez vous penser a comment vous y prendre ? ».
Si certains patients disent qu'ils y pensent, il faut aller encore plus loin dans l'interrogatoire : Comment voulez
vous le faire ? Si par exemple le patient évoque les médicaments, il faudra lui demander s'il en a stocké chez
lui . Si oui, c'est qu'en effet il prévoit de se suicider, on peut alors demander dans ce cas extrême si le patient a
pensé en pratique à passer à l'acte dans les jours qui viennent.
Grâce à une série de questions de ce type on peut estimer le risque de tentative de suicide en fonction
des réponses du patient. En résumé plus on avance dans la précision des moyens et du scénario et plus le risque
est grand. Il y a des conduites à tenir bien codifiées en fonction de la réponse du patient.
En revanche certains patients ne veulent pas dire qu'ils ont ce genre d'idées, ils veulent plutôt le cacher,
c'est donc travail du psychiatre de créer une alliance thérapeutique et avoir de l'empathie pour que le patient
arrive à se livrer.
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Parfois suivant le type d’informations que le psychiatre obtient il ne peut pas laisser rentrer le patient à
la maison, il existe des moyens de contraindre les patients. C'est la limite entre le secret médical et la non
assistance à personne en danger. Le médecin doit encore une fois montrer beaucoup d'empathie pour la
personne, lui dire qu'il comprend ses problèmes, mais il faut à la fois qu'il soit franc avec elle en lui expliquant
qu'il ne peut pas la laisser rentrer comme ça chez elle, en particulier si elle vit seule. Dans ce cas là, s'il y a de la
famille, mieux vaut la prévenir.
Le psychiatre peut aussi passer outre le consentement du patient si nécessaire pour le contraindre aux
soins. Une autre solution consiste à appeler la police pour qu'ils interviennent au domicile du patient s'il est en
danger imminent, par exemple en confisquant son arme à feu s'il en une, etc...
b. Signes associés à rechercher quand on est devant un syndrome dépressif :
Il existe aussi symptôme associés non spécifiques du syndrome dépressif à rechercher, notamment des
symptômes anxieux, ou encore un éventuel abus de substances psychoactives, par exemple l'alcool, etc...
Une fois qu'on a déceler un tableau dépressif chez un patient, il faut rechercher toutes les pathologiques
psychiatriques associées, comme par exemple des addictions.
II. Poser le diagnostic de la dépression (ou Maladie Dépressive) selon la CIM-10:
L'épisode dépressif, selon la dixième classification internationale des maladies (CIM-10) est défini par la
présence d'un nombre minimum de symptômes (critère de sévérité) durant les 15 derniers jours (critère de
durée).
L'épisode dépressif caractérisé selon le Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-V),
répond à une définition similaire.
Quelle que soit la classification utilisée, l'épisode est « isolé » s'il n'y a pas d'épisode antérieur connu et
« récurrent » dans le cas contraire.
Diagnostic de dépression selon la CIM-10
Critères indispensables ≥ 2 Autres critères ≥ 1
•Humeur triste, pathologique
•Réduction de l'énergie, fatigabilité
•Diminution de l'intérêt, du plaisir
•Diminution de la concentration
•Modification de l'activité psychomotrice
•Troubles du sommeil
•Modification de l'appétit
•Diminution de l'estime et de la confiance en
soi
•Idées de culpabilité ou de dévalorisation
•Idées, comportements suicidaires
Il faut surtout bien comprendre le principe du diagnostic de la dépression avec des critères indispensables et
les autres.
Attention : cela signifie qu'il n'y a pas forcément une humeur triste (ou tristesse de l’humeur) dans la
dépression, puisque il peut y avoir seulement les deux autres critères principaux : une réduction de l'énergie et
une diminution de l'intérêt.
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Selon la CIM-10, on peut aussi classer les épisodes dépressifs :
–Épisode dépressif léger : présence des 3 critères indispensables et de 2 à 3 autres critères. Dans ce cas là,
le patient est capable de poursuivre la plupart des activés professionnelles et sociales.
–Épisode dépressif sévère :
- Perturbation majeure du fonctionnement global.
- Perte de l'estime de soi, idées de dévalorisation et de culpabilité particulièrement marquées.
- Idées suicidaires et gestes suicidaires fréquents.
- Possibilité d'idées délirantes ou d'hallucinations (avec caractéristiques psychotiques).
–Épisode dépressif moyen :entre ces deux extrêmes.
Il existe aussi des critères d’exclusion pour exclure le diagnostic de dépression. Ils permettent de distinguer la
dépression des autres causes dans lesquelles se trouvent un syndrome dépressif. Les plus couramment utilisés
sont :
–L'utilisation de substance psychoactive. Par exemple, l'alcool consommé de façon trop importante peut
mimer certains signes d'un syndrome, mais la plupart du temps une fois que la personne a décuvé elle ne
veut plus du tout mourir. C'est aussi le cas d'autres substances psychoactives.
–Les cause iatrogènes : certains médicaments peuvent générer un syndrome dépressif, à leur arrêt il y a
disparition complète des symptômes. Le plus connu de ces médicaments est l'interféron, avec suivi
particulier psychiatrique très codifié. Il peut générer un syndrome dépressif voir même un passage à
l’acte suicidaire. Les corticoïdes, les bêta-bloquants par exemple peuvent aussi générer des symptômes
maniaques (c'est l'inverse des signes de la dépression, la personne se sent au taquet).
–Les causes organiques :
- Les maladies endocriniennes : les dysthyroïdies, majoritairement les hypothyroïdies, sont les plus
classiques, elles peuvent entraîner une diminution appétit. La maladie de Cushing peut aussi donner des
signes de la dépression.
- Les maladies neurologiques, au premier rang desquelles la maladie de Parkinson, qui peut débuter
uniquement par un syndrome dépressif, donnant des cas de dépressions résistantes au traitement. Il faut
donc faire un examen neurologique complet pour poser un diagnostic de maladie de Parkinson
débutante, les symptômes dépressifs disparaissent avec le traitement de la maladie de Parkinson. En
psychiatrie il faut garder en tête que d’autres maladies peuvent donner un tableau psychiatrique. La
SEP, la maladie d'Alzheimer peuvent aussi avoir des signes psychiatriques.
- Les maladies néoplasiques, cancers.
- Les maladies pulmonaires, par exemple un SAOS peut parfaitement prendre un tableau dépressif : les
hypoxies et hypercapnies nocturnes à répétition entraînent des nuits pas du tout reposantes, le patient
ressent une fatigue marquée et permanente.
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