06/01/2016 Martin Pierre D1 (CR : Paul SEISSON) SNP Pr
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SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité 06/01/2016 Martin Pierre D1 (CR : Paul SEISSON) SNP Pr. Raphaëlle Richieri 16 pages Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité Plan A. Syndrome dépressif I. Sémiologie II. Poser le diagnostic de la dépression (ou Maladie Dépressive) selon la CIM-10: B. Trouble anxieux I. Sémiologie II. L'anxiété généralisée III. Le trouble panique IV. Les troubles phobiques et l'agoraphobie V. Le Trouble Obsessionnel Compulsif ou TOC VI. L'état de stress post-traumatique C. Troubles de la personnalité I. Généralités et classification II. Les états limites ou personnalité borderie III. La personnalité paranoïaque IV. La personnalité antisociale, psychopathe V. La personnalité histrionique [email protected] en cas de doutes ou de questions. A. Syndrome dépressif I. Sémiologie a. Signes spécifiques du syndrome dépressif à rechercher: Les 2 symptômes du syndrome dépressif à rechercher: 1) Tristesse de l'humeur: Elle est permanente, envahissante, elle occupe plus de la moitié du temps. Son intensité est variable, cette tristesse peut atteindre des états extrêmes, on parle alors de douleur morale. Souvent cette tristesse empêche de ressentir les autres émotions. Quand les patients se sentent complètement anesthésiés, on parle alors d'anesthésie affective, c'est l'impossibilité de ressentir une quelconque émotion dont la tristesse. La tristesse est un symptôme majeur, cardinal de la dépression. Exemple de question à poser pour la déceler lors d'un interrogatoire: Vous sentez-vous triste? Tous les jours? Plusieurs jours par semaine? 1/16 SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité 2) Anhédonie: C'est la perte du plaisir. Elle se traduit par une diminution nette, absence de ressenti de plaisir. Le patient dit qu'il n'est plus capable de prendre du plaisir dans une activité qui était auparavant plaisante pour lui. Exemple de question à poser pour la déceler lors d'un interrogatoire: Avez-vous laisser tomber des choses qui vous faisiez plaisir avant? Les 3 syndromes à rechercher dans le syndrome dépressif: 1) Symptômes moteurs et motivationnels: perte d'énergie, perte d'envie, ralentissement. – Perte d'énergie: Le patient se dit vidé, il dit n'avoir plus d'énergie. A son maximum c'est une aboulie, qui correspond à la perte totale de la volonté. La personne dira par exemple : « Je n'arrive plus à faire quoi que ce soit, je suis parfaitement incapable de me lever le matin, de faire des choses que j arrivais à faire avant de manière automatique (se laver, faire un café etc...) ». Le patient doit faire un énorme travail pour accomplir certains gestes de la vie quotidienne, suivant le degré sévérité de l'état dépressif. De plus tout ce qui est quand même entrepris est poursuivis avec effort. – Il peut aussi y avoir un ralentissement moteur, le déplacement devient plus lent, la gestuelle est elle aussi plus lente, ou peut même disparaître, on parle alors d'amimie. Il existe un «masque de la dépression», cela correspond à un visage sans expression faciale. La bradypsychie, elle, caractérise le ralentissement psychique, la personne met du temps à répondre aux questions, il y a une ralentissement du discours, du débit verbal, le patient se plaint de ne plus arriver à réfléchir, il juge sa façon de penser complètement ralentie. 2) Troubles des conduites instinctuelles: C'est l'alimentation, le sommeil et la sexualité (c'est ce qu'on fait de façon non réfléchie pour pouvoir vivre ou que l'espèce humaine perdure). Les conduites instinctuelles sont la plupart du temps altérées dans la dépression, de manière quantitative et qualitative. – L'appétit peut être diminué et s'accompagner d'une perte de poids, le patient n'éprouve plus de plaisir à manger, il peut même y avoir une extinction des goûts dans les cas extrêmes. Mais il peut aussi y avoir une augmentation de l'appétit avec prise de poids, pouvant aller jusqu'à la boulimie, avec une manière de manger complètement anarchique, diurne ou nocturne. Cela se rencontre plus souvent chez la femme. – Il peut y avoir une diminution du temps de sommeil, avec notamment des difficultés d’endormissement. Il faut aussi demander s'il y a des réveils au milieu de la nuit ? Si dans ce cas il est facile de se rendormir ? S'il y a des réveils très tôt avec impossibilité de se rendormir ? Si le patient à l'impression d'avoir un sommeil agité ou une nuit réparatrice ? Classiquement on dit que les dépressions sévères s’accompagnent de réveil très tôt le matin, vers 4 ou 5 heures du matin avec une impossibilité à se rendormir. Il peut y avoir au contraire une hypersomnie, même diurne, le patient dort toute la journée et se plaint de ne rien faire d’autre. – La sexualité est la plupart du temps altérée dans la dépression, avec perte de la libido. 2/16 SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité 3) Troisième groupe syndromique à rechercher : perturbations cognitives: Les fonctions cognitives regroupent la mémoire, l'attention, la concentration. Elles sont très souvent altérées dans la dépression, il y a une distorsion cognitive. – Le patient aura du mal à se concentrer, il peut même éprouver des difficultés au travail. Le fait de se concentrer même sur tout un film devient très difficile, ou encore de se concentrer pour la lecture, etc... Un patient dira par exemple : « Je lis trois lignes, j’ai déjà oublier le début de la phrase, et puis de toutes façons je ne vois plus l’intérêt de lire ». – La distorsion cognitive est la tendance à transformer tous les événement de vie en quelque chose de négatif pour soi, même pour les choses les plus anodines. Par exemple : le patient casse un verre et pense que de toute façon il rate tout, qu'il est incapable de quoique ce soit, qu'il n'est même pas capable de tenir un verre. C'est en partie lié à la culpabilité, le patient se rabaisse. Il est important de poser beaucoup de questions au patient, sans hésiter à lui proposer des sujets précis, à lancer des pistes sur ses loisirs, ses activités, son travail pour évaluer le retentissement sur sa vie en globalité. Un élément à toujours rechercher en cas de suspicion de dépression: (Très important!!!) Idées ou conduites suicidaires: à évaluer systématiquement: important à rechercher tout le temps si on suspecte une dépression !! Il ne faut pas hésiter à demander au patient s'il a envie de mourir, s'il a des idées noires. Une peur erronée pourrait laisser penser qu'en posant ce type de question à un patient dépressif, on le pousserait à passer à l'acte. Ceci est faux, on ne génère pas les idées suicidaires chez un patient, au contraire si le patient en a il sentira plutôt de l'empathie de la part du médecin, ce qui permet de renforcer l'alliance thérapeutique. De plus l'entourage a tendance à ne pas comprendre ce que vit le patient et à sous-estimer le retentissement de sa maladie, le médecin doit savoir se montrer compréhensif. Et si la personne n'a pas d'idées suicidaires ce n'est pas le psychiatre qui va lui en donner. Il faut évaluer le degré de sévérité : Y-a-t'il des crises suicidaires ou flash suicidaires, qui sont l'équivalent des « idées noir », par exemple le patient dira : « j’aimerai m’endormir et pas me réveiller ». Ce n’est pas quelque chose d'actif mais plutôt des pensées morbides, il n'a pas de scénario précis, pas de vraie volonté de suicide. Il faut donc savoir si le patient a ce genre d'idées, et si oui à quelle fréquence. Le danger est que si les crises suicidaires ou flash se répètent plus en plus fréquemment et sont de plus en plus importants dans la vie du patient, il va commencer à se demander comment il pourrait s'y prendre. Il ne faut donc hésiter à poser ce genre de questions : « avez vous penser a comment vous y prendre ? ». Si certains patients disent qu'ils y pensent, il faut aller encore plus loin dans l'interrogatoire : Comment voulez vous le faire ? Si par exemple le patient évoque les médicaments, il faudra lui demander s'il en a stocké chez lui . Si oui, c'est qu'en effet il prévoit de se suicider, on peut alors demander dans ce cas extrême si le patient a pensé en pratique à passer à l'acte dans les jours qui viennent. Grâce à une série de questions de ce type on peut estimer le risque de tentative de suicide en fonction des réponses du patient. En résumé plus on avance dans la précision des moyens et du scénario et plus le risque est grand. Il y a des conduites à tenir bien codifiées en fonction de la réponse du patient. En revanche certains patients ne veulent pas dire qu'ils ont ce genre d'idées, ils veulent plutôt le cacher, c'est donc travail du psychiatre de créer une alliance thérapeutique et avoir de l'empathie pour que le patient arrive à se livrer. 3/16 SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité Parfois suivant le type d’informations que le psychiatre obtient il ne peut pas laisser rentrer le patient à la maison, il existe des moyens de contraindre les patients. C'est la limite entre le secret médical et la non assistance à personne en danger. Le médecin doit encore une fois montrer beaucoup d'empathie pour la personne, lui dire qu'il comprend ses problèmes, mais il faut à la fois qu'il soit franc avec elle en lui expliquant qu'il ne peut pas la laisser rentrer comme ça chez elle, en particulier si elle vit seule. Dans ce cas là, s'il y a de la famille, mieux vaut la prévenir. Le psychiatre peut aussi passer outre le consentement du patient si nécessaire pour le contraindre aux soins. Une autre solution consiste à appeler la police pour qu'ils interviennent au domicile du patient s'il est en danger imminent, par exemple en confisquant son arme à feu s'il en une, etc... b. Signes associés à rechercher quand on est devant un syndrome dépressif : Il existe aussi symptôme associés non spécifiques du syndrome dépressif à rechercher, notamment des symptômes anxieux, ou encore un éventuel abus de substances psychoactives, par exemple l'alcool, etc... Une fois qu'on a déceler un tableau dépressif chez un patient, il faut rechercher toutes les pathologiques psychiatriques associées, comme par exemple des addictions. II. Poser le diagnostic de la dépression (ou Maladie Dépressive) selon la CIM-10: L'épisode dépressif, selon la dixième classification internationale des maladies (CIM-10) est défini par la présence d'un nombre minimum de symptômes (critère de sévérité) durant les 15 derniers jours (critère de durée). L'épisode dépressif caractérisé selon le Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (DSM-V), répond à une définition similaire. Quelle que soit la classification utilisée, l'épisode est « isolé » s'il n'y a pas d'épisode antérieur connu et « récurrent » dans le cas contraire. Diagnostic de dépression selon la CIM-10 Critères indispensables ≥ 2 • • • Humeur triste, pathologique Réduction de l'énergie, fatigabilité Diminution de l'intérêt, du plaisir Autres critères ≥ 1 • • • • • • • Diminution de la concentration Modification de l'activité psychomotrice Troubles du sommeil Modification de l'appétit Diminution de l'estime et de la confiance en soi Idées de culpabilité ou de dévalorisation Idées, comportements suicidaires Il faut surtout bien comprendre le principe du diagnostic de la dépression avec des critères indispensables et les autres. Attention : cela signifie qu'il n'y a pas forcément une humeur triste (ou tristesse de l’humeur) dans la dépression, puisque il peut y avoir seulement les deux autres critères principaux : une réduction de l'énergie et une diminution de l'intérêt. 4/16 SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité Selon la CIM-10, on peut aussi classer les épisodes dépressifs : – Épisode dépressif léger : présence des 3 critères indispensables et de 2 à 3 autres critères. Dans ce cas là, le patient est capable de poursuivre la plupart des activés professionnelles et sociales. – Épisode dépressif sévère : - Perturbation majeure du fonctionnement global. - Perte de l'estime de soi, idées de dévalorisation et de culpabilité particulièrement marquées. - Idées suicidaires et gestes suicidaires fréquents. - Possibilité d'idées délirantes ou d'hallucinations (avec caractéristiques psychotiques). – Épisode dépressif moyen :entre ces deux extrêmes. Il existe aussi des critères d’exclusion pour exclure le diagnostic de dépression. Ils permettent de distinguer la dépression des autres causes dans lesquelles se trouvent un syndrome dépressif. Les plus couramment utilisés sont : – L'utilisation de substance psychoactive. Par exemple, l'alcool consommé de façon trop importante peut mimer certains signes d'un syndrome, mais la plupart du temps une fois que la personne a décuvé elle ne veut plus du tout mourir. C'est aussi le cas d'autres substances psychoactives. – Les cause iatrogènes : certains médicaments peuvent générer un syndrome dépressif, à leur arrêt il y a disparition complète des symptômes. Le plus connu de ces médicaments est l'interféron, avec suivi particulier psychiatrique très codifié. Il peut générer un syndrome dépressif voir même un passage à l’acte suicidaire. Les corticoïdes, les bêta-bloquants par exemple peuvent aussi générer des symptômes maniaques (c'est l'inverse des signes de la dépression, la personne se sent au taquet). – Les causes organiques : - Les maladies endocriniennes : les dysthyroïdies, majoritairement les hypothyroïdies, sont les plus classiques, elles peuvent entraîner une diminution appétit. La maladie de Cushing peut aussi donner des signes de la dépression. - Les maladies neurologiques, au premier rang desquelles la maladie de Parkinson, qui peut débuter uniquement par un syndrome dépressif, donnant des cas de dépressions résistantes au traitement. Il faut donc faire un examen neurologique complet pour poser un diagnostic de maladie de Parkinson débutante, les symptômes dépressifs disparaissent avec le traitement de la maladie de Parkinson. En psychiatrie il faut garder en tête que d’autres maladies peuvent donner un tableau psychiatrique. La SEP, la maladie d'Alzheimer peuvent aussi avoir des signes psychiatriques. - Les maladies néoplasiques, cancers. - Les maladies pulmonaires, par exemple un SAOS peut parfaitement prendre un tableau dépressif : les hypoxies et hypercapnies nocturnes à répétition entraînent des nuits pas du tout reposantes, le patient ressent une fatigue marquée et permanente. 5/16 SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité Comorbidité somatiques : Ce sont les affections médicales associées à une forte proportion de Trouble Dépressif Majeur (TDM). Ce sont surtout des atteintes chroniques. Affections médicales associées à une forte proportion de TDM • • • • • • • • • • • • Démence de type Alzheimer Cancer Maladie cardiaque BPCO douleur chronique maladie de Cushing déficit en vitamine B12, folates Diabète Stade terminal d'une insuffisance rénale Fibromyalgie Troubles gastro-intestinaux VIH/SIDA • • • • • • • • • • • Hyperprolactinémie Hypertension Hyperthyroïdie Hypoadrénalisme Hypothyroïdie Sclérose Latérale Amyotrophique Sclérose En Plaque Troubles neurologiques Maladie de Parkinson Poly-Athrite Rhumatoïde Accident Vasculaire Cérébral Ce tableau n'est pas à savoir par cœur, il faut avoir une idée de ce qui s'y trouve. Dans ce cas là il faut traiter la dépression en plus de la maladie somatique. Ce n'est pas normal de faire une dépression quand on a un cancer, ce sont deux maladies à distinguer et donc à traiter distinctement. Epidémiologie : – – – Prévalence dans la vie entière : 15-20%, ce qui signifie qu'une personne sur cinq a fait ou fera une dépression dans sa vie. C'est la pathologie la plus fréquente en psychiatrie. Incidence annuelle : 6% Touche majoritairement les femmes. Synthèse des principaux facteurs de risque de développer un Épisode Dépressif Majeur (EDM) : Facteur de risque Association Genre Deux fois plus fréquent chez la femme Age Pic de survenue entre 20 et 40 ans Présence d'antécédents familiaux Le risque est multiplié par 1,5 à 3 Situation familiale - Risque plus haut si séparé ou divorcé - Hommes mariés : risque plus bas qu'hommes non mariés. - Femmes mariées : risque plus élevé que femmes non mariées. Post-partum Augmentation du risque dans les 6 mois qui suivent l'accouchement Affection médicale générale Risque multiplié par 1,5 à 2 Événements de vie négatifs Association possible Mort précoce des parents Association possible Encore une fois le tableau n'est pas à savoir il faut plutôt en avoir une bonne idée générale. 6/16 SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité La dysthymie : cela correspond à l’état d'un patient qui a des symptômes dépressifs mais qui n'a pas le nombre de critères diagnostiques suffisants. Ces personnes sont entre l'euthymie (qui correspond à l'humeur normale) et la dépression. Cet état de dysthymie dure pendant plus de 15 jours : c'est quand la personne n'est pas déprimée mais n'est pas normale. Cet état peut évoluer vers une dépression à part entière ou non. Tout le monde est sujet à des variations de l'état de l’humeur, c'est normal. C'est quand les symptômes dépressifs vont s’accumuler et vont durer pendant au moins 15 jours que ça devient une maladie appelée dépression. Il peut aussi y avoir des variations vers l'état maniaque. Le trouble bipolaire correspond à une succession d'épisodes dépressifs qui alternent avec des épisodes maniaques et des périodes d'euthymies. 7/16 SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité Comorbidités psychiatriques : – – – – 37,6% des cas ont au moins un trouble psychiatrique comorbide. Plus élevée chez les femmes. Troubles anxieux et trouble lié à l'usage de l'alcool. Taux de suicide varie de 3,1% à 13,7% selon qu'il s'agit d'un EDM de gravité moyenne ou sévère. B. Trouble anxieux I. Sémiologie Définition de l'anxiété : c'est une peur, une crainte exagérée dont le patient a parfaitement conscience mais il ne parvient pas à surpasser sa crainte excessive, c'est plus fort que lui. Cette crainte démesurée interfère avec le fonctionnement du patient. L'anxiété peut toucher différentes sphères, il y a différents manifestations de l'anxiété: cognitives, physiques, comportementales ou sensorielles. II. L'anxiété généralisée C'est la survenue involontaire d'inquiétudes relatives à des événements réalistes, portant sur la vie quotidienne dont les patients surestiment la probabilité de survenue. Par exemple : forte peur en avion à cause d'un possible accident. C'est vrai la probabilité qu'un crash d'avion se produise existe, mais le patient est certain que ça va lui arriver. Tout devient source de crainte et d'appréhension, de soucis excessif. Quoique le patient projette, quoiqu'il se passe dans sa vie, c'est une source d'anxiété. Par exemple, un départ en vacances est normalement perçu comme quelque chose de positif, qui rend heureux. Dans le cas du trouble anxieux généralisé, le patient fait une anticipation permanente de ce qui pourrait lui arriver, avec la certitude que les choses vont mal se passer, il projette un scénario catastrophe. Le patient est incapable de relativiser, de se raisonner. Ils sont pleinement conscients que ce n'est pas normal de pense de cette manière et de se faire autant de soucis mais ils n'arrivent pas à se raisonner. L'anxiété généralisée est responsable de symptômes d'hypovigilance (tension musculaire, insomnie, fatigabilité, difficultés de concentration, irritabilité). Le diagnostic peut être posé seulement si les symptômes sont supérieurs à 6 mois et qu'ils sont source d'un handicap fonctionnel. Il y a essentiellement de la distorsion cognitive, avec aussi des symptômes fonctionnels chroniques (douleurs musculaires ou rachidiennes, céphalées, troubles digestifs..) qui peuvent être source d'errance diagnostique en médecine générale. A côté de cette anxiété généralisée la personne peut développer une dépression secondairement, l'association des deux est fréquente. 8/16 SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité III. Le trouble panique ou attaque de panique C'est une autre maladie faisant partie du trouble anxieux. Il s'agit d'une peur intense extrêmement sévère, avec un début très brutal. Il y a des manifestations physiques très importantes en lien avec des manifestations du système nerveux autonome, notamment une tachycardie, des palpitations, une douleur thoracique, une dyspnée, des sensations vertigineuses, une paresthésie. Le patient a aussi les mains moites, la bouche sèche, des tremblements, une raideur musculaire, etc... L'attaque est très impressionnante pour le patient, elle dure à peu près entre une demie-heure et une heure. Dans l'attaque de panique, il n’y a pas de raison pour cette peur intense, pas de facteur déclenchant évident. Les patients ne comprennent pas pourquoi ils ont ces signes, ils peuvent penser qu'un problème physique est en train de leur arriver, que leur mort est imminente. Il y a aussi des symptômes sensoriels et psychiques, notamment l'impression de perdre complètement pied, c'est l'impression de déréalisation, impression de dépersonnalisation c'est l’impression de devenir complètement fou de perdre complètement le contrôle de moi même. Il est très important d’éliminer une cause organique. L'anxiété n'est pas forcément pathologique, dans certains cas c'est normal de ressentir de l'anxiété, notamment pour mobiliser nos capacités fonctionnelles et cognitives. Avant c’était pour fuir les prédateurs. L'attaque de panique ressemble à ce sentiment mais décuplé. Assez facile à retrouver : penser au concours P1. Il est possible d'avoir une attaque de panique pendant une embolie pulmonaire par exemple. Il y a tout un travail à faire après pour savoir pourquoi il y a ça. On peut s'auto-générer une attaque de panique en hyperventilant pendant 2 min : attaque de panique provoquée. Un des moyens de contrôler les attaques de panique est d’arriver à des techniques de contrôle respiratoire. Apprendre à réguler et à ralentir sa respiration permet de contrôler les symptômes de l'attaque de panique. Il faut souffler longtemps un bon coup et pas une grande inspiration. IV. Les troubles phobiques et l'agoraphobie La phobie est une crainte « absurde » d'un objet, d'un animal, d'une situation dont la rencontre produit inéluctablement un état d'angoisse. Réaction anxieuse immédiate et systématique face au stimulus phobogène (peut aller jusqu'à l'attaque de panique). Le phobique critique son symptôme et reconnaît le caractère infondé de sa crainte. Il y a des phobies spécifiques, c'est la peur d'une situation ou d’un objet particulier, la personne n'a qu'une envie c'est de l'éviter : réactions d'évitement sont des réactions comportementales de l'état anxieux. Les phobies sont fréquentes dans la population générale : 10 à 15% Le comportement créé en conséquence de la phobie est l'évitement ou la fuite. Il y a aussi des symptômes cognitifs qui sont la peur par excès et l'anticipation. En plus on retrouve des signes physiques : picotement des doigts, boule dans la gorge, symptômes de l'attaque de panique. Il y a des phobies pas très gênantes, par exemple la phobie des serpents. D'autres phobies sont beaucoup plus handicapantes : comme la phobie des espaces clos, celle des ascenseurs, du vide. Les phobiques évitent et souvent arrivent à vivre avec. 9/16 SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité Une phobie encore plus handicapante est l'agoraphobie. Elle correspond à la crainte de la foule, c'est plus précisément la crainte de pas pouvoir s’extraire d'une situation où il y a beaucoup de monde, comme par exemple la queue au supermarché, prendre le train, etc... C'est en fait la crainte d'être confronté à certaines situations d’où il pourrait être difficile de s'échapper ou absence de secours en cas d'attaque de panique : espaces découverts, être en dehors du domicile, magasins, foules, endroits publics, transports en commun. Il y a un évitement fréquent de ces lieux. L'agoraphobie est en lien étroit avec le trouble panique. Un autre type de phobie est la phobie sociale, qui très lourdement handicapante : C'est le plus fréquent des troubles anxieux chez l'adulte (10%). Elle correspond à la peur persistante et intense des situations sociales ou de performance dans lesquelles un sentiment de gène peut survenir, particulièrement en situation d’interaction sociale (inconnu, sexe opposé, supérieur hiérarchique). L'exposition à ce genre de situation entraîne une réponse anxieuse invariable et immédiate. L'anxiété est créée par la crainte infondée du jugement négatif d'autrui. Cela a plusieurs conséquences, notamment la perturbation du fonctionnement social, permanente ou répétée, avec une crainte ou évitement excessif de situations sociales/performance. L'anxiété sociale est normale et adaptative chez l'adolescent, mais elle peut s'aggraver progressivement à cette époque jusqu'à constituer le tableau de phobie sociale. Les patients se sentent extrêmement mal à l'aise dans les situations sociales, ils vont rougir, ils vont avoir du mal à parler, du mal à aller vers les autres. Cela aboutit à une réduction de l’environnement social, qui correspond à de l'évitement. Il y a par la suite une appréhension ou évitement de certaines situations comme les réunions, parler au téléphone, manger en public, s’affirmer face à un interlocuteur. La peur de s’exprimer en public toujours présente mais elle n'est pas suffisante pour poser le diagnostic (car très fréquent dans la population générale). Le patient explique souvent qu'il a peur de rougir, de trembler, de bafouiller ou simplement que l'on remarque son embarras. L'évolution est fréquente vers l'alcoolisme et la dépression qui est souvent révélatrice du trouble. V. Le Trouble Obsessionnel Compulsif ou TOC – Les obsessions sont des représentations mentales s'imposant au sujet de façon répétitive. Elles sont générées par son fonctionnement mental, mais ne sont pas en accord avec ses convictions et sont à l'origine d'angoisse contre laquelle le sujet lutte par des actes (rituels) ou des pensées compulsives. Il y a plusieurs types d'obsessions : – – – Obsessions idéatives : pensées désagréables envahissant le champ conscient du sujet (idées grossières, sacrilèges, neutres). Obsessions phobiques : peur obsédante de la maladie ou de la saleté, crainte de la contamination, en dehors de la présence d'un risque réel et en dehors de la présence de situations déclenchantes. Phobies d'impulsions ou obsessions d'impulsions : peur obsédante de réaliser un acte incongru ou irrévérencieux. Ces obsessions vont entraîner un certains nombres de compulsion = rituels, actes répétitifs qui peuvent être mentaux ou comportementaux 10/16 SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité – Les compulsions sont des pensées ou des actions répétitives que le sujet s'impose dans le but de diminuer l'angoisse provoquée par les pensées obsédantes. Elles peuvent avoir un caractère absurde (superstition). Il peut s'agir de tâches mentales (arithmomanie=calculs mentaux à accomplir de manière répétitive, ruminations) ou comportementales (lavage, vérifications) à accomplir. Elles apaisent temporairement le sujet qui éprouve un doute quant à leur caractère salutaire et se sent contraint de remettre en œuvre ces compulsions. – On appelle rituels l'ensemble des comportements répétitifs ou de façon plus restrictive ceux qui n'ont pas de rapport logique avec les obsessions (rituels d'habillage ou de rangement par exemple). Caractéristiques de obsessions et des compulsions : Le sujet souffre de leur aspect contraignant. La réalisation de ces compulsions peut nécessiter une durée très importante (plusieurs heures) au détriment des autres activités du patient, qui a conscience qu'elles sont pathologiques, mais il ne peut s'empêcher de réaliser les compulsions sous peine de ressentir une angoisse importante et ne peut chasser les pensées obsédantes de son esprit. Thèmes souvent retrouvés : religieux (sacrilège, blasphème, péché, expiation), santé (contamination, hygiène), dangers physiques (couteaux, feu), ordre (rangement, collection). Par exemple, l'obsession de la propreté, le patient a peur d’attraper une maladie (souvent ils parlent du Sida) si ce n'est pas propre chez lui, il y pense tout le temps, la vaisselle peut durer 3h. Il va peu à peu s'isoler et même ne plus recevoir personne de peur que des gens contaminent sa maison. Les conséquences sont plus ou moins importantes sur la vie quotidienne des personnes. Le soucis est que certains patients vont se laver les mains 40 fois par jour, ils vont avoir des dermites, certains patients vont jusqu'à se laver les mains à l'eau de javel, ce qui peut causer des brûlures majeures. Généralement le trouble va en s’aggravant, au fur et à mesure le patient a de plus en plus peur. Certains patients peuvent passer des heures à laver et se laver avec parfois des comportements parfaitement aberrants. Par exemple, pour arriver à se calmer il va falloir compter 22 fois « propre » dans sa tête, puis après il faut le faire 60 fois, etc... C'est sans aide, ça va jusqu'à l'infini et il y a une espèce de folie du doute, le patient doute de l’efficacité des compulsions qu'il doit par conséquent augmenter. Certains patients peuvent rester complètement enfermé à la maison. Le patient est conscient mais c'est plus fort que lui. Pour parler de TOC, il faut qu'il y ait un retentissement sur la vie, la plupart du temps les compulsions et rituels doivent durer au moins une heure. VI. L'état de stress post-traumatique Il faut un événement traumatisant, vécu en direct ou indirectement : la personne s’imagine ce qu'il s’est passé pendant les attentats par exemple. Les victimes peuvent faire un stress post-traumatique, mais certaines personnes en développent aussi en regardant la télévision, même sans avoir vécu les choses directement. Réaction aiguë de stress : Elle se développe dans les suites immédiates d'un traumatisme ayant un impact émotionnel majeur. Normalement son évolution est spontanément résolutive en quelques jours à quelques semaines. Il y a une répétition involontaire et stéréotypée de l'événement traumatique dans toute son acuité émotionnelle : cauchemars, images récurrentes, pensées obsédantes. Ces reviviscences peuvent être spontanées ou provoquées par un stimulus. Tentatives de soustraction aux stimuli par des conduites d'évitement. 11/16 SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité C'est un état d'anxiété permanente, avec hyper vigilance, il y a notamment une exagération de la réaction de sursaut, des insomnies Dans les suites immédiates du traumatisme, il se peut qu'il y ait un état dissociatif (hébétude, impression de détachement, une déréalisation, une dépersonnalisation) qui est associé à un risque plus important de passage à un état chronique. Une amnésie de l'épisode est aussi possible. Symptômes présents dans les état de stress post traumatiques : Suite à un traumatisme, il est normal de ne pas dormir, de pleurer, de revivre l’événement, d'y repenser et de revoir ce qui s’est passé pendant les premiers jours. Avoir peur que ça se reproduise, de se sentir en danger et une réaction normale. Par contre si cet état se périnée et qu'il y a une retentissement sur la vie alors là c'est un état de stress post traumatique. Par exemple, après un accident de voiture, il est normal d'avoir peur de reprendre le volant, ou d'avoir l’impression de plus savoir conduire. En revanche, si ce sentiment de peur/anxiété exagérée perdure, avec des cauchemars où l'on revit constamment l'accident, alors ça devient pathologique. L'état de stress post traumatique : il correspond à la continuation au-delà d'un mois des symptômes observés dans la réaction aiguë de stress. C'est aussi possible que les signes apparaissent avec retard (semaines, mois, années). Il y a un syndrome de répétition avec des flash-back, souvenirs ou cauchemars répétitifs, ainsi qu'une hyper vigilance anxieuse au centre du tableau. Les émotions ressenties par le sujet sont intenses, il va éviter les stimuli de manière persistante. Il peut y avoir un émoussement affectif, avec une tendance à l'isolement et au détachement, une raréfaction des intérêt et des projets, ainsi qu'une modification notable de la vision du monde, un sentiment de culpabilité ou de rejet. On voit un évolution chronique dans 30% des cas. Le pronostic est fonction de la comorbidité avec d'autres troubles psychiatriques (notamment trouble de personnalité). C. Troubles de la personnalité (TP) I. Généralités et classification Le diagnostic est difficile à poser, surtout qu'il y a souvent des troubles psychiatrique associés. Qu'est ce que c'est la personnalité ? Selon l'OMS: c'est une modalité structurée de pensée, de sentiment ou de comportement, qui caractérise le type d’adaptation et le style de vie d'un sujet. Elle résulte de facteurs constitutionnels, de son développement et de son expérience sociale. La notion de structure de personnalité se réfère à l'organisation psychique profonde, stable du sujet. C'est quelque chose de profond et vraiment stable, la personnalité se développement dans l'enfance et dans l'adolescence, les expériences modulent la personnalité, à l'adolescence elle commence à s'installer et ça va durer jusqu'à notre mort. C'est à dire qu'elle désigne la manière dont le sujet s’adapte aux événement des vie : heureux malheureux, comment il vit sa vie. Le tempérament : Il est l'expression des facteurs biologiques (de la physiologie des individus) : tempérament impulsif, anxieux , il nous conditionne à la naissance. 12/16 SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité Le caractère : dérivé du grec kharactêr, qui signifie inné, gravé. C'est le résultat des apprentissages et de l'histoire relationnelle du sujet. Le caractère est défini par une constellation de traits de la personnalité, il indique la manière habituelle de se comporter vis-à-vis de personnes, des situation ou objets rencontrés. C'est une émanation de la personnalité. C'est quelque chose de permanent, il est très difficile à changer à l'âge adulte. Qu'est ce que la personnalité pathologique – un trouble de la personnalité ? Comment faire la différence entre les troubles de la personnalité et les maladies psychiatriques et le normal ? La limite dépend aussi beaucoup de la société, des codes sociaux. Ce n'est vraiment pas évident de faire une distinction. Approche dimensionnelle : NORMAL TROUBLES DE LA PERSONNALITE PATHOLOGIQUE La personnalité pathologique : Elle se définie comme la modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l'individu (cognition, affectivité, fonctionnement interpersonnel, contrôle des impulsions). Le sujet éprouve une souffrance subjective et présente une altération du fonctionnement social, professionnel... La personnalité est pathologique que s'il y a absence de pathologie organique pouvant expliquer le changement de personnalité De même il faut que les symptômes/les comportements ne soient pas imputables à l'utilisation chronique d'une substance. La personnalité pathologique s'installe aussi dans l'adolescence et dure pendant des années. Elle est issue des expériences de l'enfance de l'adolescence, du vécu, et va générer un trouble de la personnalité. Il faut garder en tête qu'elle est toujours en référence à la culture, à la société, et que c'est un objet de souffrance pour la personne qui la met en difficulté dans son travail, dans ses études, etc... L'intensité a tendance à devenir moindre dans une seconde moitié de la vie et chez le sujet âgé, les choses se calment. En théorie, on ne peut pas poser un diagnostic de trouble de la personnalité s'il y a une maladie psychiatrique sous-jacente. En effet il faut d'abord s'assurer qu'il n'y a pas de pathologies psychiatriques et alors on peut penser à un trouble de la personnalité, particulièrement si ça a commencer dans l'adolescence et si ça altère la vie du patient de façon durable et permanente. Classification catégorielle du DSM IV : Il existe dix troubles de la personnalité répartis en trois groupes : Groupe A (bizarre / excentrique) : personnalité paranoïaque, schizoïde et schizotique Groupe B (théâtral/émotif) : personnalité histrionique, narcissique, borderline, antisociale Groupe C (anxieux/craintif) : personnalité évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive. 13/16 SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité Comment distinguer les traits de caractère et les attitudes (personnalité) des symptômes caractéristiques des pathologies psychiatriques (maladies symptomatiques) ? Diagnostic de TP se fait à distance ou en dehors d'une maladie psychiatrique avérée. Epidémiologie générale : – – – Les troubles de la personnalité concernent 10% dans la population générale. 50% des patients en psychiatrie (souvent associés à d'autres troubles) Ils sont souvent prédisposant à des maladies psychiatriques, modifiant le pronostic ou le traitement de ces maladies. A retenir : La définition des TP est difficile. Les troubles de la personnalité se situent à la frontière entre le normal et le pathologique. On pourra parler de TP si au long cours il y a une altération du fonctionnement socioprofessionnel ou une souffrance subjective personnelle. Leur relation avec les maladies psychiatriques est ambiguë, il faut donc l'évaluer en dehors ou à distance. Très souvent on retrouve une comorbidité avec un autre trouble psychiatrique : EDM, trouble anxieux... Le trouble de la personnalité n'est pas organique ou lié à une substance+++ à éliminer en premier lieu. Si dans un dossier médical d'un patient traité pour une maladie psychiatrique on lit « patient a tendance à être comme ceci ou comme cela » et si on suspecte un TP, il vaut mieux noter trait de personnalité hystérique au lieu de trouble de la personnalité hystérique. On ne peut pas réellement distinguer le trouble de la personnalité imbriqué avec la maladie. En pratique : si on hésite entre un TOC et une personnalité obsessionnelle compulsive, on va d'abord traiter comme si c'était un TOC, donc une pathologie (avec des médicaments adaptés, une thérapie, etc...) et on voit si ça fonctionne. Si le problème disparaît, cela veut dire que c'était une maladie qui a pu évoluer pendant longtemps, c'est une pathologie psychiatrique. S'il n'y a pas d'évolution malgré le traitement, on sera plutôt orienté vers un trouble de la personnalité. Mais on peut aussi avoir un TOC et une personnalité obsessionnelle, dans ce cas là ce n'est vraiment pas évident de faire la différence. Les troubles de la personnalité font le lit des troubles psychiatriques, mais il faut toujours penser à éliminer une cause médicamenteuse, une maladie somatique ou une maladie psychiatrique. II. Les états limites ou personnalité borderline Exemple de Marylin Monroe. Touche 2% de la population générale. Touche deux fois plus les femmes. 20% des patients atteints sont hospitalisés en psychiatrie. C'est une pathologie de la relation : Il y a une absence de prise en compte des limites de soi et de l’autre, ce qui conduit à des rapports interpersonnels chaotiques, tumultueux, conflictuels, marqués par une alternance d’idéalisation et de dévalorisation, de dépendance et d’hostilité, marqué par la crainte angoissante d’être abandonné (conduisant à une recherche frénétique de relations). Il y a une quête affective permanente, ces personnes vivent à travers les autres, elles demandent extrêmement d’attention et de reconnaissance. Cela devient pathologique quand ça concerne l'ensemble des relations affectives familiales, amicales, professionnelles, que ça fait souffrir la personne et que ça dure pendant des années. Ce trouble de la personnalité peut prendre des masques de dépression , de trouble du comportement alimentaire, avec des conduites sexuelles à risque extrêmes. 14/16 SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité Clinique : Elle est polymorphe, non spécifique Diagnostic = association ou alternance de certaines manifestations: – – – – – – Angoisse (sentiment chronique de vide) Symptômes névrotiques multiples et changeants Symptômes dépressifs (ennui, désespoir, abandon, irritabilité affective, colère, tentative de suicide) Instabilité affective et impulsivité (passage à l’acte, toxicomanie) Perturbation de l’identité +/- Symptômes psychotiques Difficultés diagnostiques : il faut penser à éliminer un trouble de l’humeur +++ Complications-évolution sont variables et instables : – – – – – Épisodes dépressifs majeurs avec passages à l’acte auto-agressifs répétés (scarifications), TS, ... Abus de substances psychoactives Troubles des conduites sociales, alimentaires, sexuelles Affections psychosomatiques graves Épisodes psychotiques aigus Elle est souvent associée à d’autres diagnostics de personnalité. III. La personnalité paranoïaque Ces personnes sont très autoritaires, orgueilleuses, égocentriques, elles n’acceptent pas l'avis des autres. Elles font preuve d'une extrême psychorigidité. Ce trouble touche plus les hommes que les femmes. Il va être impossible d’arriver à discuter et de les convaincre. Elles doutent en permanence de tout ce qu'on va lui dire car ces personnes pensent que les autres pensent toujours du mal d'elles. Elles font preuve d'une méfiance extrême, avec toujours l’impression que tout comportement d’autrui va être dirigé contre eux. Il y a une extrême susceptibilité, toute critique sera vécue comme une attaque. On ne peut que se soumettre à eux pour vivre avec. Seules les personnes un peu faibles le peuvent. Clinique : – – – – – Hypertrophie du Moi : orgueilleux, autoritaire, égocentrique Psychorigidité Fausseté du jugement et absence d’autocritique: raisonnement paralogique Méfiance d’autrui et susceptibilité Tyran domestique « Ils finissent toujours par avoir raison, puisqu’ils se font détester de tout le monde » 15/16 SNP – Sémiologie des troubles de l'humeur et de l'anxiété; troubles de la personnalité IV. La personnalité antisociale, psychopathe Personnalité antisociale, psychopathe : bruyante dans ses comportements, pauvre dans son expression mentale. – – – 80 % de la population carcérale à peu près. Population générale: 3% chez l’homme et 1% chez la femme Données socio-économiques: niveaux socio-économiques et environnements urbains défavorisés qui font le lit de ses personnalités. La biographie du psychopathe : Émaillée de faits pathologiques, souvent très précoces, et marquée par l’impulsivité, l’inadaptabilité et l’instabilité. Leur adolescence est caractérisée par une aggravation des troubles du comportement: conduites de délinquance caractérisée, conduites toxicomaniaques, sexualité précoce avec des conduites à risque. La vie adulte suit la même progression chaotique marquée par l’instabilité professionnelle et affective. Clinique : – – – – – – – Mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui Incapacité à se conformer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux Tendance à tromper par profit ou plaisir (mensonges, escroqueries…) Absence de remords ou de culpabilité. Impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance Agressivité (répétition d’agressions) et mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui Irresponsabilité persistante (incapacité d’assumer un emploi stable, honorer des dettes) La seule chose qui les calme c'est le temps, en devenant âgés leur personnalité s'efface un peu. V. La personnalité histrionique Touche la femme quasi exclusivement, la personne a une réponse émotionnelle excessive et une quête d'attention. La personne histrionique sera très théâtrale avec une dramatisation, une exagération de la gestuelle, du comportement. Tout ce qu'elle va faire va être dans l’exagération et dans la superficialité. A la fin, les réactions de la personne n'ont plus aucune véracité, la patiente n'a plus de crédibilité. La personne va être légèrement désinhibée, voire parfois clairement dans la provocation (jupe courte,..). Elle présente une intolérance à la frustration (cris, pleurs, colère...) Clinique de l’homme : – – – Donjuanisme (masquant une inhibition sexuelle) Troubles caractériels avec impulsivité, instabilité affective et professionnelle Passivité et dépendance 16/16
