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Algorithme « Antalgie aiguë précoce chez l’adulte en urgence » Service des urgences Prise en charge Médecins Adulte avec Douleur Aiguë Prise en charge Infirmièr(e)s Douleur Aiguë Traiter préventivement la douleur liée aux actes diagnostiques et thérapeutiques A La prise en charge de la douleur et du diagnostic se font en parallèle B Evaluation: Localisation, Qualité, Intensité Mesures immédiates: Réassurance, application de froid, immobilisation, position antalgique... Douleurs chroniques, somatoformes, toxicomanes, refus du patient C Douleurs VAS/EN < 4/10 VAS/EN > 4/10 A Céphalées sans critères de gravité Paracétamol 1g Morphine 0,1 mg/kg i.v. Paracétamol 1g et/ou puis titration jusqu’à dose totale initiale de 0,15 mg/kg i.v. et/ou AINS, p. ex: - ibuprofène 600 mg ou - diclofénac 75 mg voie d’administration selon la clinique et Paracétamol 1g ou AINS F AINS, p. ex.: - ibuprofène 600 mg si absence de critère de gravité - pas d’opiacés Voie d’administration selon la clinique Réévaluation constante de la douleur: localisation, qualité, intensité Réadministration d’antalgique systémique: poursuivre avec le même médicament H vs modifier la stratégie thérapeutique? H Si pas de réponse à l’antalgique systémique: le diagnostic de présomption est-il toujours le bon? Actes thérapeutiques/étiologiques Surveillance paramètres vitaux Vérifier les contre-indications médicamenteuses G D F Acide acétylsalicylique contre-indiqué en urgence G Prévenir les effets indésirables médicamenteux (laxatifs, IPP, antiémétiques, p. ex.) Efficacité du traitement évaluée à 15 minutes (VAS/EN) Si traitement inefficace Céphalées avec critères de gravité D Si traitement efficace/toléré Prescription journalière Voie p.o à privilégier Service des urgences Algorithme « Antalgie aiguë précoce chez l’adulte en urgence » A Identification et évaluation de la douleur : Rechercher la douleur chez tout patient examiné en urgence (« Avez-vous mal ? »). Mesurer l’intensité de la douleur avec une échelle identique (verbale, numérique-EN, visuelle analogique-VAS) durant tout le séjour. Douleur intense : VAS > 40 mm (EN > 4/10). VAS/EN à moduler selon gravité de la pathologie, attentes et préférences du patient (p.ex.). B Antalgie et prise en charge diagnostique : Réalisées en parallèle. Une antalgie devrait être administrée dans un délai de 15 minutes suivant l’examen du patient. Si les risques dépassent nettement les bénéfices (p.e. hypertension intracrânienne), prise en charge diagnostique et antalgie à déterminer avec le spécialiste. Dans les douleurs abdominales, il est démontré qu’une antalgie précoce ne modifie pas la sensibilité du status ni le résultat de la prise en charge. C Douleurs chroniques (> 3 mois, seuil de la douleur modifié), douleurs neuropathiques, ou somatoformes moins sensibles aux analgésiques standards. Administration de doses plus élevées souvent nécessaire. Avis spécialisé utile pour réévaluation et introduction d’une co-analgésie. Toxicomanes : Administration d’une antalgie selon l’algorithme, sans changement des doses de méthadone (si substitution). Augmenter de façon importante les doses de morphine jusqu’à effet antalgique. Prévoir rapidement avis spécialisé (anticipation du sevrage). Refus du patient : comprendre pourquoi, expliquer bénéfices d’une antalgie, garder une « porte ouverte ». Si refus définitif, consigner dans le dossier. D Céphalées avec critère de gravité : La description de « la pire des céphalées », « de céphalée différente », de céphalée positionnelle ou manœuvre de Valsalva, de céphalée en crescendo sur quelques jours, de céphalée post-traumatique, en présence d’une anticoagulation ou d’une prise d’alcool, de fièvre, de perte de poids, de troubles des fonctions supérieures doivent, entre autres, faire suspecter une céphalée à caractère « grave ». L’acide acétylsalicylique ne devrait pas être utilisé aux urgences (fort potentiel antiaggrégant). Les opiacés n’apportent pas de bénéfice dans le traitement des céphalées et compliquent la prise en charge ultérieure. Administration d’antimigraineux spécifiques indiquée en urgence après discussion avec le neurologue. E Morphine : a) Patient insuffisant respiratoire : En urgence, une surveillance continue est de mise et une réversion en cas de problème (naloxone) est toujours possible. Lorsque la fréquence respiratoire est régulière et > 10/min, administration de morphine possible. Le contrôle des paramètres vitaux et de l’état de vigilance par l’équipe infirmière est essentiel. b) Hypertension intracrânienne : Contre-indication sauf si douleur intense avec excellente ventilation. c) Iléus paralytique : Utilisation d’une antalgie alternative préférable. d) Coliques biliaires, pancréatites, coliques néphrétiques : L’augmentation de la pression du sphincter d’Oddi ne survient qu’à dose élevée de morphine et parfois aussi avec péthidine. Les recommandations récentes incitent à utiliser préférentiellement la morphine (effets indésirables moins délétères que la péthidine). Coliques biliaires et rénales : En l’absence de contre-indications (Cave : déshydratation, âge avancé), l’administration de 75 mg de diclofenac i.v. est le traitement recommandé. e) Titration : En urgence, la voie i.v. est préférée pour la morphine (voie s.c. trop lente et inconstante) : 1) injecter 0,1 mg/kg en i.v. lent - 2) attendre 15 minutes - 3) si nécessaire, ajouter 0,05 mg/kg par complément de 2mg toutes les 5-10 minutes - 4) La dose totale reçue correspond à la dose à répéter toutes les 4 heures. f) paracétamol (ou AINS si Ø contre-indication) : Permet de diminuer la dose totale de morphine (effet additif). g) choix de l’opiacé : La morphine est l’opiacé de choix. Si contre-indications formelles au paracétamol / AINS, un opiacé de faible puissance peut éventuellement être envisagé pour les douleurs modérées. Cave : connaître avantages, risques et doses équianalgésiques des différents opiacés - cf Compendium - (p.e. buprénorphine adéquate dans l’insuffisance rénale, mais effet plafond et réversion par naloxone très difficile). Fentanyl : réservé aux douleurs « suraiguës » et aux médecins connaissant parfaitement ce produit. Minalgine et Péthidine : riches d’effets indésirables importants. F Voie d’administration : Paracétamol, diclofénac, morphine sont disponibles sous différentes formes galéniques (notamment suppositoires pour les deux premiers). Hormis la morphine, voie i.v. exclusivement réservée aux pathologies nécessitant une antalgie rapide (p.ex. coliques néphrétiques) ou lorsque l’administration p.o. est formellement contre-indiquée (penser aux suppositoires !). Les produits i.v. sont plus chers et peuvent provoquer des chocs (sulfites). G Contre-indications et Effets indésirables : Identifier les contre-indications (ulcère gastrique, grossesse p.ex.) et effets indésirables (antiaggrégation plaquettaire p.ex.) des produits utilisés. En cas de contre-indications, choisir un autre antalgique. Adapter les doses en présence d’insuffisance rénale, hépatique, de déshydratation, de terrain polymorbide (patient âgé), ou de prise concomitante d’autres médicaments. Les « adaptations » de doses se font sur la base du Compendium. H Stratégie antalgique : Si absence d’effet antalgique ou effet mineur, réévaluer le diagnostic présumé et les choix thérapeutiques. Faire intervenir un spécialiste ? Tamchès E. et all ; Swiss Medical Weekly 2007; 137 :223-7 Decosterd I. et all ; Annals of Emergency Medicine 2007; 50:462-71 Version 06.2010
