Prise en charge des troubles du psycho

Symptômes psychologiques
et comportementaux au
cours de la maladie
d’Alzheimer
Des Difficultés
 De nombreux symptômes.
 De nombreuses significations.
 De nombreuses situations en fonction du lieu de vie, des
aidants, du stade de la maladie.
 Sur le plan médicamenteux:
 Des pistes neurobiologiques.
 Peu de classes de molécules.
 Différents aspects:
 La prévention;
 Les traitements non-médicamenteux et médicamenteux des
symptômes;
 Les troubles dits « perturbants ».
Symptômes Psychologiques et
Comportementaux au cours des Démences
 Ont été définis comme:
« les signes et les symptômes des troubles de la
perception, du contenu de la pensée, de l’humeur ou
du comportement, observés avec une grande
fréquence chez les patients déments »
Les troubles psycho-comportementaux
dans les démences
- Fréquents et graves: 50%à 90%
- Accélération du déclin cognitif, de la perte
d’autonomie
- Modification de la qualité de vie
- Source de mortalité
- Source de iatrogénie
Reisberg & coll. Int Psychogeriatr, 1996
Arfken & coll. Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 1999
Bridges-Parlet S. J Geriatr Psychiatry Neurol, 1997
Les troubles psycho-comportementaux
dans les démences
-  hospitalisations (urgences)
- Impact sur le coût: 30% du coût direct
- Impact sur le fardeau de soins et les aidants
Nourhashemi & al.. Alzheimer Dis Assoc. Disord. 2001
Schnaider Beeri M, & al. Int J Geriatr Psychiatry 2002
Teri L. Alzheimer Dis Assoc Disord, 1997
De nombreux
symptômes…
Symptômes psychologiques et comportementaux
de la maladie d’Alzheimer
 Troubles comportementaux
• Troubles du comportement moteur
 Agitation
 Comportement agressif
 Fugue
 Comportements stéréotypés
 Divagations
• Troubles des conduites élémentaires
 Troubles du comportement
alimentaire
 Troubles du comportement
sexuel
 Troubles du rythme veillesommeil
 Troubles psychiatriques



Troubles de l’humeur
•
Symptômes dépressifs
•
Troubles anxieux
Modifications de la personnalité
•
Indifférence affective
•
Désintérêt, démotivation
•
Anhédonie
Troubles psychotiques
•
Idées délirantes
•
Hallucinations
•
Paranoïa
Touchon J, Portet F. La maladie d’Alzheimer. Collection Consulter-Prescrire- Ed. Masson, Paris 2002.
Délires et troubles de
l’identification
 Il s’agit de croyances paranoïdes souvent simple et
non systématisées comme des accusations
temporaires de vol ou d’infidélité du conjoint.
 Certains délires sont sous-tendus par un trouble de la
perception visuelle pouvant conduire à de fausses
reconnaissances.
Délires et troubles de
l’identification
 Burns et al. les classent en 4 types:
 Le phénomène du fantôme: c’est la conviction
erronée de la présence passée, présente ou future
d’une personne éventuellement décédée. Il ne
s’agit pas d’une hallucination, car le patient n’a
pas de perception directe de cette présence.
 Le trouble de la reconnaissance de sa propre image
dans le miroir.
 Le trouble de l’identification d’une personne.
 La conviction que les personnes observées sur
l’écran de télévision sont dans la pièce et peuvent
entendre ses propres propos.
Délires et troubles de
l’identification
 Par ailleurs, il peut exister des
phénomènes délirants plus complexes ne
relevant pas seulement de troubles de
l’identification d’origine perceptive.
 Par exemple le délire de Capgras:
 Le patient ne reconnaît pas un proche dont la
ressemblance avec la personne réelle est
admise mais qu’il décrit comme son sosie.
Hallucinations
 Les hallucinations sont des expériences sensorielles
(visuelles, auditives ou tactiles) sans perception.
Agitation
 L’agitation du sujet dément est une activité verbale,
vocale ou motrice inappropriée par sa fréquence ou
par sa survenue inadaptée au contexte social.
 L’agitation peut être verbale ou physique, agressive
ou non.
Instabilité psychomotrice
 Plusieurs types peuvent être distingués:
 La déambulation, terme utilisé pour décrire un
comportement inadapté d’exploration.
 La tasikinésie, qui est l’incapacité de rester assis ou
allongé.
 Le syndrome de Godot, manifestation anxieuse qui
consiste à suivre l’aidant principal dans ses
déplacements.
Compulsions
 Certaines manifestations peuvent faire évoquer les
mécanismes compulsifs comme des comptages à voix
haute, des répétitions gestuelles (frottements, …) ou
verbales (répétition incessante de la même question
ou du même refrain).
Désinhibition
 Elle s’exprime par une conduite sociale inappropriée
à expression verbale ou comportementale.
Apathie
 Elle est définie par Marin et al. Comme:
 Un manque de motivation qui ne peut être attribué à un
trouble de conscience, à un déficit intellectuel ou à un
choc émotionnel.
 Elle a 3 composantes: une diminution de l’initiation
motrice, de l’initiation cognitive et du ressenti affectif.
Hyperémotivité et réactions de
catastrophe
 Hyperémotivité définit comme une forte
tendance à pleurer, plus fréquemment,
plus facilement, ou de façon plus intense,
dans des circonstances précipitantes
comme des pensées attristantes (famille,
maladie, …), des expressions de sympathie,
l’arrivée ou le départ d’une proche, la
présence d’un étranger, l’incapacité à
réaliser une tâche, regarder des
évènements tristes à la télévision, …
Manifestations dépressives
 La tristesse de l’humeur peut s’observer à différents
stades de démence.
 Au début elle serait réactionnelle à la conscience de
la perte cognitive.
 Avec l’évolution, elle serait l’expression d’un
dysfonctionnement neurobiologique peu modulé par
l’environnement.
Manifestations dépressives
 Contrairement à ce qui est observé dans
la dépression, la tristesse est de courte
durée dans une journée.
 Ces moments de tristesse peuvent être
réactionnels à la prise de conscience
fugace du déclin cognitif, en particulier
lors de mise en échec.
 Les idées suicidaires ne sont pas
habituelles.
Anxiété
 L’anxiété chez le patient dément n’est pas liée à
l’état cognitif, ni aux paramètres démographiques
(âge, sexe, niveau culturel).
 L’anxiété peut être liée à la dépression, à des
manifestations psychotiques ou à des situations
interpersonnelles.
Troubles du sommeil et du
rythme circadien
 Une fragmentation du rythme du sommeil
peut être observée chez les patients
déments.
 Des états d’hyperactivités peuvent être
présents, parfois seulement à des horaires
précis.
 L’agitation survient fréquemment après
16 heures: c’est le phénomène du
« coucher de soleil ».
Troubles des conduites
alimentaires
 L’hyperphagie, ingestion de quantité
excessive d’aliments est fréquente.
 Elle se distingue de l’hyperoralité, où le
patient porte à la bouche des objets non
comestibles.
 L’hyperphagie peut comporter dans
certains cas une prise d’aliments, le plus
souvent sucrés, entre les repas
(grignotage).
Troubles des conduites
sexuelles
 Ces troubles seraient fréquents et particulièrement la
réduction de la libido et de l’activité sexuelle.
 Le patient peut manquer de décence, ce qui traduit
généralement une désinhibition.
Des symptômes
fréquents…
Une fréquence des troubles très importante aux
différents stades de la maladie d’Alzheimer
% de patients selon les stades de sévérité de la démence
Comportements
Idées délirantes
Hallucinations
Agitation
Dysphorie / Dépression
Anxiété
Euphorie
Apathie
Désinhibition / Impulsivité
Irritabilité
Comportement moteur aberrant
Mega MS, Cummings JL; Neurology 1996 ; 46 : 130-135
Léger
MMSE 21-30
(n = 17)
Modéré
MMSE 11-20
(n = 20)
Sévère
MMSE 0-10
(n = 13)
Total
(n = 50)
12
12
47
12
24
18
47
35
35
12
25
15
55
45
65
0
80
40
40
30
31
8
85
62
54
8
92
31
54
84
22
10
60
38
48
8
72
36
42
38
Apparition des troubles psychologiques
et comportementaux dans la MA
• Souvent avant l’établissement du diagnostic = signal d’alerte
• Les plus précoces : dépression, anxiété, apathie, désintérêt,
repli social
Fréquence des symptômes en fonction de l’évolution de la maladie
Au stade léger
Des désordres psychologiques et comportementaux
peuvent être présents dès le début des troubles
 - la personne est souvent consciente de ses
troubles, ce qui peut déclencher anxiété,
irritabilité, et tristesse,
- le malade peut perdre son esprit d’initiative
à des degrés divers, et perdre l'intérêt qu'il
portait à ses activités de loisir habituelles.
 « Il est irritable, anxieux, parfois il souffre et
il semble très triste »,
« Lui qui aimait tant voyager, cela ne lui dit
plus rien »,
« Il refuse de garder ses petits enfants »,
« Il a arrêté de bricoler ».
Au stade modéré
Les désordres psychologiques et comportementaux
sont patents :
 - saute d’humeur, repli, apathie,
- méfiance ou idées délirantes dont le malade ne démord
pas,
- hallucinations,
- troubles du sommeil,
- comportement moteur aberrant (habillage /déshabillage,
pliage / dépliage, déambulation…),
- la personne est souvent consciente de ses troubles, ce
qui peut déclencher anxiété, irritabilité, et tristesse.
- Le malade peut perdre son esprit d’initiative à des
degrés divers, et perdre plus ou moins l'intérêt qu'il
portait à ses activités de loisir habituelles,
- répétition incessante de la même question,
- incurie, refus alimentaire, opposition aux soins.
Au stade modéré
Les désordres psychologiques et comportementaux
sont patents :
 « Elle veut rendre visite à ses parents décédés depuis des années
»
« La femme qui vient m’a volé mon argent »
« Elle somnole dans son fauteuil, petit à petit, elle inverse le
jour et la nuit »
« Elle refuse qu’on s’occupe d’elle et couvre d’injure tous ceux
qui l’approchent »
« Il m’appelle au téléphone plusieurs fois par nuit car il pense
que des voleurs sont entrés chez lui »
« Il dort mal, se réveille plusieurs fois par nuit et veut sortir, je
ne ferme plus l’œil de la nuit »« Il marche sans arrêt, sans but
précis »
« Il défait en permanence son armoire »
« Il se déshabille et se rhabille indéfiniment »
« Il demande sans cesse ce qu’il fait là »
Au stade modéré
Les désordres psychologiques et comportementaux
sont patents :
 Si certains de ces troubles (apathie, indifférence)
sont tolérables, d’autres (troubles du sommeil,
agressivité) conduisent souvent à un épuisement de
l’entourage.
 Il est alors crucial que l’entourage soit conseillé et
soutenu par le médecin ou les soignants afin
d’apprendre à ne pas dépasser ses propres limites ou
par exemple, à ne pas répondre aux agressions.
Au stade sévère
L’affectivité et le comportement sont
extrêmement perturbés.
 « Elle est agitée et crie dès qu’on la touche »
« Elle griffe et mord quand on tente de lui faire sa toilette
»
« Elle crie « Mademoiselle ! » toute la journée »
Prise en charge …
Qu’entend-on par prise en
charge?
 La prise en charge de troubles
psychologiques et comportementaux
implique:
 une évaluation des troubles (description,
circonstance, fréquence, …);
 une connaissance des limites liées au lieu
(domicile, EHPAD, hôpital, …);
 une connaissance des limites liées aux
personnes (aidants informels ou professionnels);
 une connaissance du patient et de la maladie
d’Alzheimer.
Comment les évaluer :
NPI Inventaire Neuropsychiatrique
Évalue la présence, la fréquence et la sévérité des troubles du
comportement
 Explore 10 domaines comportementaux :





Idées délirantes,
Hallucinations,
Agitation,
Dysphorie / Dépression,
Anxiété,





Euphorie,
Apathie,
Désinhibition / Impulsivité,
Irritabilité,
Comportement moteur aberrant.
 2 domaines neurovégétatifs peuvent être pris en compte :
Sommeil et Appétit
 12 points maximum par item, soit un score total maximum de 144 points.
Intérêts de l’évaluation des troubles
psychologiques et comportementaux
• Objectivation des troubles du
comportement
• Un meilleur suivi
• Mesure de l’impact d’un traitement
qu’il soit ou non médicamenteux
NPI-ES :
Intérêts de la version équipe soignante
• Adapté aux patients déments placés en
institution
• Adapté aux équipes soignantes
(questions reformulées)
• Basé sur les réponses obtenues de
l’équipe soignante
NPI-ES : La passation
 Avant l’entretien, il faut insister sur :

Le but de l’entretien,

Les cotations de fréquence, gravité et retentissement sur
les activités professionnelles,

La période d’évaluation : Troubles présents durant la
semaine passée ou pendant une autre période bien
définie,

Les réponses : Brèves, formulées par oui / non.
NPI-ES : La passation
 Question de sélection posée pour déterminer si
le trouble est présent ou absent :

Si la réponse est positive, marquer "oui" et explorer
toutes
les sous-questions relatives au domaine

Si la réponse est négative, marquer "non" et passer au
domaine suivant sans poser les sous-questions
Exemple de question de sélection :
c. agitation / agressivité
"Y a-t-il des périodes pendant lesquelles le patient / la patiente
refuse l’aide des autres ?
Est-il difficile de l’amener à faire ce qu’on lui demande ?
Est-il/elle bruyant(e) et refuse t-il/elle de coopérer ?
Le patient/ la patiente essaye-t-il/elle de blesser ou de frapper
les autres ?"
 Réponse de l’accompagnant

NON
Passez à la section suivante

OUI
Posez les questions complémentaires
Exemple de question de sélection :
c. agitation / agressivité
1.
Le patient/la patiente est-il/elle agacé(e) par les personnes qui
essayent de s’occuper de lui/d’elle ou s’oppose t-il/elle à
certaines activités comme prendre un bain ou changer de
vêtements ?
2.
Le patient/la patiente est-il/elle buté(e), exige-t-il/elle que tout
soit fait à sa manière ?
3.
Le patient/la patiente est-il/elle peu coopératif(ve) et refuse-til/elle l’aide qu’on lui apporte ?
4.
Le patient/la patiente a-t-il/elle d’autres comportements qui font
qu’il n’est pas facile de l’amener à faire ce qu’on lui demande ?
Les questions complémentaires
c. agitation / agressivité
5.
Le patient/la patiente crie-t-il/elle, est t-il/elle bruyant(e) ou
jure-t-il/elle avec colère?
6.
Le patient/la patiente fait il/elle claquer les portes,
donne t-il/elle des coups de pieds dans les meubles ou
lance t-il/elle des objets ?
7.
Le patient/la patiente essaie-t-il/elle de frapper les autres ou de
leur faire du mal ?
8.
Le patient/la patiente montre-t-il/elle d’une autre façon son
agressivité ou son agitation ?
Si la réponse à la question préliminaire se trouve confirmée,
déterminez la fréquence et le degré de gravité de cette agitation
Cotation : La Fréquence
c. agitation / agressivité
Maintenant je voudrais savoir avec quelle fréquence se
produisent ces troubles :
1.
Quelquefois : Moins d’une fois par semaine
2.
Assez souvent : Environ une fois par semaine
3.
Fréquemment :
Plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours
4.
Très fréquemment :
Tous les jours ou pratiquement tout le temps
Cotation : La Gravité
c. agitation / agressivité
Maintenant je voudrais connaître le degré de gravité de
ces comportements.
1.
Léger - Ce comportement est perturbant pour le patient/la
patiente mais il est possible de le contrôler par l’intervention du
soignant.
2.
Moyen - Ce comportement est perturbant pour le patient/la
patiente et il est difficile à contrôler.
3.
Important- L’agitation est très stressante ou perturbante pour le
patient/la patiente et est très difficile voire impossible à contrôler.
Il est possible que le patient/la patiente se blesse lui-même et
l’administration de médicaments est souvent nécessaire.
Cotation : Le Retentissement
A quel point ce comportement est-il perturbant pour vous
et augmente-il votre charge de travail ?
 Pas du tout
 Presque aucun changement dans les activités de routine
 Quelques changements dans les activités de routine mais peu
dans la gestion du temps de travail
 Désorganise les activités de routine et nécessite des
modifications dans la gestion du temps de travail
 Désorganise, affecte l’équipe et les patients, représente
une infraction majeure dans la gestion du temps de travail
 Très désorganisant, source d’angoisse majeure pour l’équipe et
les patients.
Cotation : Score du domaine
 Score du domaine = fréquence x gravité
 12 points maximum par item, soit un score total
maximum de 144 points.
 Score de retentissement non pris en compte dans
le score global au NPI-ES

Peut être calculé séparément comme le score total de
"retentissement" sur les activités professionnelles
NPI ES : Avantages
 Adapter les items à la vie institutionnelle
 Intégrer le retentissement sur l’équipe soignante et
les autres résidents
 Élaborer un projet de vie et un projet de soins adaptés
pour un patient donné
 Échanger et communiquer sur des données objectivées
avec l’équipe soignante et la famille
NPI ES : Une démarche qualité
 Pour l’équipe soignante :


Évaluer les patients dont ils ont la charge en institution
Favoriser une démarche qualité par une information
objectivée et partagée
 Vers la famille : Partager une information objectivée
 Vers le patient : Adapter sa prise en charge
médicamenteuse et non médicamenteuse
 Une objectivation de la charge induite par les troubles
du comportement (GIR…)
Comment appréhender le
problème…
Une situation individuelle
Une situation individuelle
Le patient:
-personnalité, histoire de vie
-pathologies associées
(inconfort physique ou
psychologique,
syndrome confusionnel, …)
Une situation individuelle
Environnement:
-lieu de vie
-aidants (informels
Le patient: ou professionnels)
-personnalité, histoire de vie
-pathologies associées
(inconfort physique ou
psychologique,
syndrome confusionnel, …)
Une situation individuelle
Environnement:
-lieu de vie
-aidants (informels
Le patient: ou professionnels)
-personnalité, histoire de vie
-pathologies associées
(inconfort physique ou
psychologique,
syndrome confusionnel, …)
La pathologie démentielle:
-modifications neurobiologiques
-troubles cognitifs
Une situation individuelle
Modification(s)
Environnement:
Evolution
-lieu de vie
-aidants (informels
Le patient: ou professionnels)
-personnalité, histoire de vie
Troubles
-pathologies associées
psychologiques
(inconfort physique ou
et comportementaux
psychologique,
syndrome confusionnel, …)
La pathologie démentielle:
-modifications neurobiologiques
-troubles cognitifs
Trois prises en charge intriquées
1. Les prises en charge non médicamenteuses:



Patient;
Aidants (informels ou professionnels);
Environnement.
2. Prise en charge non-médicamenteuse ou
médicamenteuse de l’étiologie du trouble
(pathologie somatique, iatrogénie, maladie
d’Alzheimer…).
3. Prise en charge médicamenteuse du trouble qui
dépendra de ses caractéristiques (type,
fréquence, gravité, retentissement).
Traitements
médicamenteux …
Les
neuroleptiques
L’AFSSaPS a attiré en mars 2004 l’attention des
professionnels de santé sur le risque de
complications graves et de décès en cas d’utilisation
d’antipsychotiques chez les patients âgés atteints de
démences (olanzapine, rispéridone).
« des risques similaires à ceux identifiés avec
l’olanzapine et la risperidone ne peuvent pas
être exclus avec les autres neuroleptiques
atypiques et neuroleptiques classiques. »
« Dans les cas extrêmes, lorsque les troubles du
comportement s’accompagnent de symptômes
psychotiques (délires, hallucinations) ou dans les
états d’agitation aiguë, les neuroleptiques à
faibles doses et à très court terme (10 à 15 jours
maximum) pourraient s’avérer nécessaires »
EMEA- Afssaps 12-2008
 « L’administration d’antipsychotiques conventionnel
s’accompagne, tout comme celle d’antispychotiques
atypiques, d’une augmentation de la mortalité chez
le sujet âgé dément »
De très nombreux programmes …

Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Agé (PMSA) - Collège Professionnel des
Gériatres Français - www.has-sante.fr

Indicateurs d’Alerte et de Maîtrise de la Iatrogénie (AMI) - www.has-sante.fr •

Programme Mobiqual «Bientraitance »Plan de formation des personnels CollègeProfessionnel des Gériatres Français - www.mobiqual.fr

Programmes professionnels pour l’optimisation de la prescription et la prévention de
la iatrogénie - www.ogc.fr (futur OG-DPC)

Prise en charge d’un symptôme psycho-comportemental de la démence en EHPAD Fédération Française des Associations de Médecins Coordonnateurs en EHPAD

Prise en charge des troubles du comportement perturbateurs chez un patient atteint
de maladie d’Alzheimer et de maladies apparentées - Société Française de Gériatrie
et de Gérontologie - www.sfgg.fr

…
Pourquoi une telle
question?
Dans le cadre de la maladie d’Alzheimer
Plus de 16% des sujets Alzheimer sous neuroleptiques
Environ 30% des sujets en EHPAD sous neuroleptiques
« Proportion 5 fois plus élevée que dans la population des plus de 65 ans totale (2,9%) ... »
Neuroleptiques et Alzheimer
 Les troubles du comportement perturbateurs – cris, agitation,
agressivité, déambulation, hallucinations, opposition, troubles du
sommeil, … sont très fréquents dans cette maladie.
 Les neuroleptiques sont la prescription la plus fréquentes.
 Pour 1000 personnes traîtées par neuroleptiques pour troubles du
comportement pendant 12 semaines:
 91 à 200 patients seulement avec diminution des troubles du
comportement
 10 décès supplémentaires
 18 AVC dont la moitié sévère
 58 à 94 patients avec troubles de la marche
Que penser de la
prescription des
neuroleptiques chez le
sujet âgé dément?
Trois grandes questions
 Pourquoi remettre en question l’utilisation des
antipsychotiques?
 Les antipsychotiques sont-ils efficaces?
 Les antipsychotiques sont-ils à risque d’utilisation?
 Qu’en est-il des neuroleptiques classiques?
Quelle
efficacité?
71 patients avec
maladie
d’Alzheimer
Am J Psychiatry 1998; 155:1512–1520
 Effet thérapeutique en faveur de l’haloperidol à la
dose de 2-3 mg/jour.
 A cette posologie plus d’effet extrapyramidaux dans
le groupe sous haloperidol (20% symptômes modérés
ou sévères).
 De plus faibles doses d’haloperidol (0.5-0.75 mg/jour)
n’ont pas d’effet sur les troubles du comportement.
Am J Psychiatry 1998; 155:1512–1520
Agitation dans la maladie
d’Alzheimer
Teri et al (Neurology, 2000, 55, 1271-8)
Comparison of haloperidol, trazodone
and behavioural management
149 patients with AD
11 sites in the USA
Agitation dans la maladie
d’Alzheimer
Essais contrôlés dans la démence
avec les antipsychotiques
Antipychotique
Etude
N
Durée
Résultats
Risperidone
Katz et al
De Deyn et al
Mintzer et al
625
344
473
12 semaines
13 semaines
8 semaines
Amélioration
Amélioration
Pas de différence
Olanzapine
Satterlee et al
Street et al
238
206
8 semaines
6 semaines
Pas de différence
Amélioration
Quetiapine
Ballard et al
93
26 semaines
Pas de différence (agitation)
Augmentation du déclin
cognitif
Sources: Katz IR et al. J Clin Psychiatry 1999; 60: 107-115; De Deyn PP et al. Neurology 1999;53:946-955; Satterlee WG et al. Pcychopharmacol Bull 1995; 31: 534
Street J et al. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 968-976.
Comparaison des antipsychotiques sur
éléments psychotiques, agitation ou
agressivité
Schneider et al (NEJM, octobre 2006).
Comparaison placebo, olanzapine, risperidone et
quetiapine.
421 patients avec maladie d’Alzheimer.
olanzapine
risperidone
placebo
Amélioration
32%
29%
21%
Temps d’arrêt
pour inefficacité
22.1 semaines
26.7 semaines
9 semaines
Arrêt pour effets
secondaires
24%
18%
5%
Syndrome
parkinsonien
14%
11%
2%
 82% des patients arrêtent leur traitement au cours des
36 semaines
 Effets secondaires retirent le bénéfice des traitements.
Quel
risque?
Risque de décès sous
antipsychotique atypique
Risque de décès avec les traitements
antipsychotiques dans la démence
 Méta-analyse: JAMA 2005;294(15): 1963-5
 15 essais (dont 9 non publiés).
 5 olanzapine, 5 rispéridone (aripiprazole,
quetiapine)
 3353 patients, traitement pendant 10-12
semaines.
 Risque de décès: OR 1.54; IC 95%, 1.062.23.
Et les classiques?
Risque de décès: Neuroleptiques
conventionnels vs. atypiques
 Cohorte rétrospective de 22 890 sujets âgés
de 65 ans recevant un traitement
neuroleptique.
 Analyse du risque de décès dans les 180 jours
(<40j, 40-79j, 80-180j).
 Risque de décès supérieur sous traitements
conventionnels vs. Atypiques.
 Les atypiques ne devraient donc pas en
théorie être remplacés par un traitement
conventionnel.
Risque de décès: Neuroleptiques
conventionnels vs. atypiques
Risque de décès: Neuroleptiques
conventionnels vs. atypiques
Risque de mort subite:
NEJM 2009; 360: 225-35
 67 824 patients sous neuroleptiques classiques ou
non.
 Appariés à 116 069 sujets sans neuroleptiques.
 Age moyen: 45 ans.
 Conclusion: l’utilisation de neuroleptiques
classiques ou atypiques ont un risque similaire dosedépendant de mort subite cardiaque.
Que penser …
Que penser de la prescription
des neuroleptiques?
 Peu de preuve d’efficacité.
 Effets secondaires graves.
 Mais derrière agitation, agressivité, idée délirante,
hallucination il existe des significations et des causes
multiples.
 Une place dans la pharmacopée dans la gestion aiguë
d’une crise.
 Discuter d’emblée un traitement de fond ou de relais.
 Posologie des antipsychotiques faibles (risperidone?).
Plus récemment…
D.P. Devanand et al. Relapse Risk after Discontinuation of Risperidone in Alzheimer’s Disease. N engl j med 367;16
2012.
A
Evaluation de
la réponse à la
risperidone
B
Randomisation
en 3 groupes
D.P. Devanand et al. Relapse Risk after Discontinuation of Risperidone in Alzheimer’s Disease. N engl j med 367;16
2012.
Rechute après arrêt ou poursuite de
la risperidone
Arrêt de la risperidone associé à un risque de rechute
D.P. Devanand et al. Relapse Risk after Discontinuation of Risperidone in Alzheimer’s Disease. N engl j med 367;16
2012.
75 445 nouveaux sujets vivant en institution de 2001-5 (agés ≥65) mis
sous antipsychotiques (haloperidol, aripiprazole, olanzapine, quetiapine,
risperidone, ziprasidone). Evaluation du risque de décès toutes causes,
et cause spécifique en fonction des traitements
BMJ 2012;344:e977
Risque de Mortalité en fonction de
la molécule
Effet dose sur la mortalité
 Ce que l’on sait :
 Les antipsychotiques typiques ou atypiques augmentent le
risque de décès chez le sujet âgé dément.
 En dépit de ces risques, ces traitements sont utilisés dans
cette population.
 Qu’apporte cette étude:
 Elle montre une augmentation du risque de décès dose
dépendant.
 Comparativement à la rispéridone, le risque de décès est plus
élevé sous haloperidol et moins élevé sous quétiapine.
 Les effets sont plus importants au tout début du traitement.
BMJ 2012;344:e977
 Evaluation de l’effet sur l’entrée en institution et le
décès de l’exposition au traitement neuroleptique.
 957 patients présentant une maladie d’Alzheimer
(suivi 4.3 ans +/- 2.7).
 241 patients (25%) ont été exposés aux
antipsychotiques (conventionnel, N=138; atypique,
N=95; les deux, N=8).
 Entrée en institution (63% vs 23%) et décès (69% vs
34%) étaient plus fréquents chez les sujets prenant
un traitement neuroleptique conventionnel
qu’atypique.
Am J Psychiatry 2013; 170:1051–1058
 L’utilisation des traitements
antipsychotiques (conventionnel
ou atypique) ne semble pas
associée à l’entrée en institution
ou au décès après ajustement
sur certaines covariables.
 En fait, il semble que ce soit plus
la présence de symptômes
psychocomportementaux
(incluant l’agitation et les
troubles psychotiques) qui soit
liée à l’augmentation du risque
d’institution ou de décès après
ajustement sur l’exposition au
antipsychotique.
Am J Psychiatry 2013; 170:1051–1058
Première conclusion
 Traitement antipsychotique dans l’agitation, troubles
psychotiques dans la démence:
 Exclure les antipsychotiques est illusoire:
 Situation urgente, dangerosité, ...
 Peu d’autres alternatives!
 Prise en charge non médicamenteuse, manque encore d’études
correctement menées.
 Chez les patients qui nécessitent un traitement antipsychotique
(agitation,hallucinations, idées délirantes) il est recommandé:
 De commencer aux doses les plus faibles,
 D’augmenter progressivement (trouver la juste dose),
 D’essayer l’arrêt progressif une fois la crise maitrisée et le bilan
étiologique réalisée
 Plutôt un atypique?
 Objectif: optimiser le rapport bénéfice/risque
Am J Psychiatry 170:9, September 2013
Autres
traitements
Peu de classes thérapeutiques
 Traitements anticholinestérasiques, mémantine.
 Antipsychotiques.
 Antidépresseurs.
 Antiépileptiques.
 Anxiolytiques.
 hypnotiques.
 …
Traitements pharmacologiques
Classes pharmacologiques
Antidépresseurs:
Fluoxetine
Paroxétine
Citalopram
Sertraline
…
Trazodone
Autres:
IMAO sélectif: moclobémide
IRSNA: venlafaxine
Indications
Symptômes dépressifs, anxiété, irritabilité,
impulsivité, agitation, idées délirantes
Instabilité psychomotrice, agitation
Apathie
Thymorégulateurs:
Valproate de sodium
Carbamazépine
Agitation, hostilité
Antipsychotiques
Rispéridone
Olanzapine
Haloperidol
Agitation, agressivité, idées délirantes,
hallucinations
Inhibiteurs de la cholinestérase
Apathie, symptômes dépressifs, anxiété,
agitation, hallucination
Mémantine
Agitation, agressivité, idées délirantes
Traitements pouvant avoir un intérêt dans: les
troubles psychotiques, l’agitation/agressivité
 Antipsychotiques atypiques
 IRS, trazodone
 Vaproate de sodium, carbamazepine, gabapentine,
lamotrigine
 Benzodiazepines
 Inhibiteurs des cholinestérases
 Mémantine
Traitement pharmacologique de la
dépression et de l’anxiété dans la démence
 SSRI
 Fluoxetine (prozac)
 Paroxetine (deroxat)
 Sertraline (Zoloft)
 Citalopram (seropram)
 SNRI
 Venlafaxine (effexor)
 Mirtazapine (norset)
 Triazolopuridines
 Trazodone (trazolan,
desyrel)
 Benzodiazepine*
 Alprazolam (xanax)
 Oxazepam (seresta)
 Autres
 Buspirone (Buspar)
 Zolpidem (stilnox)
 Zopiclone (imovane)
Traitements pharmacologiques des troubles du
comportements, psychotiques et dépressifs (1)
 Psychose-aiguë: haloperidol (0.25-3mg/jour)
 Psychose-subaiguë/chronique: risperidone (0.252mg/j), (clozapine)
 Agitation avec psychose: idem
 Agitation sans psychose: trazodone (25-200 mg/j),
SSRI, anticholinestérasique, acide valproïque, …
 Agitation + trouble de l’humeur: mirtazapine (1545mg/j), citalopram (10-60mg/j), acide valproïque
(125-750mg/j).
Alexopoulos et al. Using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry 2004; 65 suppl 2: 5-99.
Traitements pharmacologiques des troubles du
comportements, psychotiques et dépressifs (2)
 Agitation + anxiété: oxazepam ou alprazolam + SSRI
(citalopram)
 Agressivité: risperidone, acide valproïque, …
 Apathie: anticholinestérasique, SSRI, SNRI, …
 Dépression: citalopram, venlafaxine (25-300mg/j),
mirtazapine (ajouter benzo sur courte période si
anxiété).
 Ne pas oublier la prise en charge non-pharmacologique
Les recommandations HAS
 « Recourir à un psychotrope seulement si les troubles du comportement
persistent après contrôle de leurs causes secondaires
 Privilégier la monothérapie
 Démarrer à de petites doses, en augmentant prudemment par paliers,
et maintenir le traitement à la dose efficace la mieux tolérée
 Prescrire pour la plus courte durée possible, à l’exception des
antidépresseurs
 Ne modifier si possible qu’un seul traitement à la fois
 Apprendre au patient et à la famille à repérer les effets positifs et
indésirables du traitement »
 …
Les traitements spécifiques
 « Pas de recommandation sur les traitements
spécifiques de la maladie d’Alzheimer dans la
prévention et le traitement des symptômes
psychotiques et des comportements perturbateurs »
 Efficacité dans l’apathie des AchE?
Traitements antidépresseurs
 Des épisodes dépressifs caractérisés peuvent se traduire
par certains troubles du comportement : instabilité
émotionnelle, anxiété, impulsivité, agitation ou encore
idées délirantes.
 Les antidépresseurs sont indiqués dans ce cas, et il est
recommandé d’utiliser un antidépresseur sans effet
cholinergique.
Les antipsychotiques classiques et
atypiques
 Les antipsychotiques atypiques et classiques exposent à un
risque plus élevé de décès et d’accidents vasculaires
cérébraux.
 Leur usage est déconseillé chez les personnes atteintes de
maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée.
 Leur usage est fortement déconseillé dans la maladie à corps
de Lewy pour les mêmes raisons et du fait de leurs effets
secondaires neurologiques (effets extra-pyramidaux).
Les antipsychotiques classiques et
atypiques
 En cas de prescription d’un antipsychotique, un
traitement d’une durée très limitée et à faible
posologie de l’une des deux molécules les plus
étudiées dans ce domaine peut être envisagé :
rispéridone à une posologie de 0,25 mg à 1 mg par
jour ou olanzapine à une posologie de 2,5 à 5 mg
par jour (hors AMM).
 La clozapine a une indication spécifique pour le «
traitement des troubles psychotiques survenant au
cours de l’évolution de la maladie Parkinson, en
cas d’échec de la stratégie thérapeutique
habituelle ».
Les anxiolytiques
 Leur prescription doit être limitée aux situations de
crise ou doit être de courte durée après correction des
causes : somatiques, relationnelles, psychologiques ou
iatrogéniques.
 Il est recommandé d’utiliser des molécules à demi-vie
courte et sans métabolite actif.
Les anxiolytiques
HAS 2009
HAS 2009
Pour conclure
Qu’entend-on par prise en charge?
 La prise en charge de troubles psychologiques
et comportementaux implique:
 une évaluation des troubles (description,
circonstance, fréquence, …);
 une connaissance des limites liées au lieu (domicile,
EHPAD, hôpital, …);
 une connaissance des limites liées aux personnes
(aidants informels ou professionnels);
 une connaissance du patient et de la maladie
d’Alzheimer.
Une situation individuelle
Modification(s)
Environnement:
Evolution
-lieu de vie
-aidants (informels
Le patient: ou professionnels)
-personnalité, histoire de vie
Troubles
-pathologies associées
psychologiques
(inconfort physique ou
et comportementaux
psychologique,
syndrome confusionnel, …)
La maladie d’Alzheimer:
-modifications neurobiologiques
-troubles cognitifs
Une situation individuelle
Modification(s)
Environnement:
Evolution
-lieu de vie
-aidants (informels
Le patient: ou professionnels)
-personnalité, histoire de vie
Troubles
-pathologies associées
psychologiques
(inconfort physique ou
et comportementaux
psychologique,
syndrome confusionnel, …)
La pathologie démentielle:
-modifications neurobiologiques
-troubles cognitifs
Une situation individuelle
Modification(s)
Environnement:
Evolution
-lieu de vie
-aidants (informels
Le patient: ou professionnels)
-personnalité, histoire de vie
Troubles
-pathologies associées
psychologiques
(inconfort physique ou
et comportementaux
psychologique,
syndrome confusionnel, …)
La pathologie démentielle:
-modifications neurobiologiques
-troubles cognitifs
Trois prises en charge intriquées
1. Les prises en charge non médicamenteuses:
 Patient;
 Aidants (informels ou professionnels).
2. Prise en charge non-médicamenteuse ou
médicamenteuse de l’étiologie du trouble
(pathologie somatique, iatrogénie, maladie
d’Alzheimer…).
3. Prise en charge médicamenteuse du trouble
qui dépendra de ses caractéristiques (type,
fréquence, gravité, retentissement).
Grands Principes
 Prise en charge multimodale: guidée par le niveau
d’évolution de la maladie et par le type et les
caractéristiques des symptômes.
 Prise en charge d’une maladie intercurrente ou de la
iatrogénie potentiellement en cause.
 Approche non-pharmacologique +/pharmacologique.
 Monothérapie (en dehors traitement spécifique),
durée courte, faible dose, adapté au sujet âgé, …
 Evaluation Bénéfices/Risques.
 Savoir arrêter des traitements.
Beaucoup de difficultés…
 De nombreux symptômes.
 De nombreuses significations.
 De nombreuses situations en fonction du lieu de vie, des aidants,
du stade de la maladie.
 Sur le plan médicamenteux:
 Des pistes neurobiologiques.
 Peu de classes de molécules.
 Différents aspects:
 La prévention;
 Les traitements non-médicamenteux et médicamenteux des symptômes;
 Les troubles dits « perturbants ».
Prise en charge thérapeutique des troubles
du comportement du sujet âgé
1. Se poser la question de la maladie sous-jacente et
notamment de l’existence d’un syndrome démentiel.
2. Evaluer les symptômes pour les prendre en charge.
3. La prévention passe avant tout par la prise en charge
non-médicamenteuse et l’aide aux aidants.
4. La prévention passe également par la mise en place des
traitements spécifiques de la démence.
5. Savoir évaluer lefficacité d’un traitement, savoir arrêter
des traitements, savoir rechercher une étiologie.
Prise en charge des symptômes
psychologiques et comportementaux
au cours des démences
Actuellement les choix thérapeutiques au cours
des SPCD sont basés:
- sur peu de données avec des niveaux de
preuves suffisants;
- sur des consensus d’experts;
- sur des expériences de prescription
individuelles.
Souvent réalisation d ’ un compromis entre le patient, la maladie,
l’environnement pour prendre en charge les symptômes.
Une situation individuelle
Modification(s)
Environnement:
Evolution
-lieu de vie
-aidants (informels
Le patient: ou professionnels)
-personnalité, histoire de vie
Troubles
-pathologies associées
psychologiques
(inconfort physique ou
et comportementaux
psychologique,
syndrome confusionnel, …)
La pathologie démentielle:
-modifications neurobiologiques
-troubles cognitifs