RSCA 6 : Indécision face à une grossesse imprévue Actuellement en stage de gynécologie-obstétrique, je reçois aux urgences Mme D. 22 ans, pour des douleurs pelviennes avec un test de grossesse urinaire positif. J’accueille cette patiente avec un grand sourire, elle rentre dans mon box la mine vraiment déconfite, peu réceptive à mon accueil. En reprenant l’histoire avec elle, cette patiente sans antécédent particulier, ayant déjà eu 2 enfants, prenait une pilule contraceptive et ne désirait pas de grossesse. Elle me raconte avoir eu ses dernières règles normales le 28 avril (nous sommes le 29 juin), et dit ne pas s’être inquiétée initialement devant son retard de règles car elle prenait la pilule et pensait être protégée d’une éventuelle grossesse. Finalement devant des douleurs pelviennes et des vomissements depuis une dizaine de jours, elle a fait un test de grossesse chez elle 2 jours avant de venir aux urgences, qui s’est révélé positif. Elle vient aujourd’hui aux urgences pour la persistance des douleurs et surtout probablement parce qu’elle était un peu perdue comme je le vois à sa mine angoissée, même si en entrant dans le box elle met clairement en avant sa plainte de douleurs. Elle est aujourd’hui à 8 semaines d’aménorrhée, elle m’explique donc qu’elle ne comprend pas, que ce n’était pas prévu, etc. Je ne sais pas trop initialement comment réagir à son comportement, si je dois la rassurer, commencer à lui expliquer les options possibles, ou d’abord mener mon examen jusqu’à son terme. Je choisis la deuxième solution : son examen clinique est sans particularité, hormis le fait qu’à la palpation abdominale, je ressens franchement le fait qu’elle majore son ressenti des douleurs, elle me prend limite la main lorsque je lui palpe le ventre pour la retirer… Je termine mon examen clinique et poursuis avec l’échographie pelvienne. Je commence par l’échographie sus-pubienne en me disant d’avance que je changerai vite pour l’échographie par voie endo-vaginale pour mesurer l’embryon devant le terme annoncé. Finalement, je tombe sur un fœtus avec mouvements actifs fœtaux, qui me semble bien grand, et que je mesure donc : la LCC est à 81mm, ce qui correspond à un terme de 13SA+5. Je suis extrêmement surprise de cet écart, je lui annonce dans la foulée, elle-même semble stupéfaite et encore plus démunie. J’avais déjà prévu initialement de poursuivre en l’orientant vers le planning familial pour une éventuelle IVG, mais devant ce terme, l’IVG en France est compromise : l’IVG n’est autorisée que jusqu’à 13SA+6 ! Je ne sais trop que lui annoncer à ce moment, je décide donc de discuter un peu avec elle pour savoir quels sont véritablement ses projets pour cette grossesse. Elle est très hésitante et m’explique que son mari n’acceptera jamais, que c’était pour ça qu’elle prenait la pilule, parce qu’il ne voulait pas d’autres enfants, qu’elle ne peut pas le garder parce qu’il n’y aura personne pour l’aider à assumer, qu’il n’est pas encore au courant. Je lui demande si elle n’a pas une famille, elle m’explique que non, qu’il n’y a que lui, et ne cesse de me répéter qu’il n’acceptera jamais, comme un disque rayé. Je suis encore plus démunie qu’elle à ce moment parce que je ne peux même pas lui expliquer qu’elle a le libre choix d’avorter, car dans son cas c’est trop tard, du moins en France. A ce moment, j’appelle à l’aide, je m’éclipse du box en annonçant à la patiente que je revient tout de suite, et je trouve une de mes co-internes de DES gynécologie, qui vient confirmer avec moi ce terme échographique. Elle retrouve la même chose. On explique donc à la patiente qu’il reste l’option de l’IVG en Belgique ou en Espagne, mais que le choix doit venir d’elle. Elle semble complètement tiraillée et nous dit que le choix ne peut pas venir que d’elle si elle est toute seule ensuite avec sa grossesse et son enfant. On lui explique alors que dans ce cas on peut lui faire un certificat de demande d’IVG, pour procéder ensuite à ses démarches à l’étranger. Mais à ce moment encore elle refuse le certificat en expliquant que son mari de toute façon est aussi contre l’avortement. Elle semble ne pas savoir du tout quoi faire, elle est complètement perdue, les larmes aux yeux. Finalement on la laisse partir en lui expliquant qu’elle peut revenir à tout moment si elle veut ce certificat de demande d’IVG, la consultation se termine ainsi. En continuant mes consultations d’urgence, j’ai vu qu’elle est restée prostrée à peu près 1heure assise dans la salle d’attente à attendre, ou à réfléchir, puis est partie. Problèmes posés : Au final, lors de cette consultation, je me rends compte que je n’ai répondu à aucun des problèmes de cette patiente : - Elle est venue avec des douleurs et vomissements et repart sans traitement - Elle est venue avec une grossesse à 13SA+5, soit un terme limite pour une échographie de datation officielle, et je ne lui en ai même pas prescrite ; et si la grossesse était finalement gardée, je ne lui ai rien expliqué concernant l’inscription à la maternité, la 1ère consultation à faire etc. Je n’ai pas du tout abordé la 1ère consultation de grossesse…. - Elle ne désirait initialement pas cette grossesse, et elle repart sans option de réaliser une IVG - Elle est complètement perdue sur le plan psychologique, et je n’ai pas su comment la guider, l’adresse vers quelqu’un de compétent, etc… Je suis revenue sur cette consultation avec pas mal de remords et je me suis demandé comment j’aurais pu améliorer cette consultation et mieux prendre en charge ma patiente. Je pense avoir eu un gros défaut de connaissances sur le suivi normal, le déroulement des consultations de grossesses normales, les démarches pour l’IVG et l’orientation. Je suis en effet depuis le début de mon stage focalisée sur les urgences gynéco et je n’ai pas pris le temps de sortir de ce contexte, j’ai donc éliminé l’urgence et laissé la patiente face à ses questionnements car je ne savais pas comment l’aider vis-àvis des démarches pour une grossesse normale, des démarches pour une IVG après le terme autorisé en France, et surtout comment l’aider à prendre sa décision calmement et à tête reposée. J’ai donc décidé de développer mes axes sur les compétences nécessaires à ce cas : un axe sur le suivi d’un début de grossesse normale en ville, un axe sur l’IVG et un axe sur l’aide à la décision dans le cadre d’une grossesse non désirée. Pour cette patiente à 13SA+5 sans aucun suivi préalable, je me suis demandé comment faire pour rattraper le retard, quelles étaient les formalités de suivi d’un début de grossesse, les examens obligatoires à prescrire, etc. J’ai donc voulu refaire le point sur les consultations de début de grossesse, qui sont d’ailleurs réalisables et souvent réalisées par le médecin généraliste, le calendrier du suivi, les modalités administratives... Deuxièmement, je me suis demandé quelles étaient les démarches à effectuer dans le cadre d’un désir d’IVG après avoir dépassé le terme légal en France, comment orienter ces patientes, les formalités administratives etc. Egalement comment gérer une IVG médicamenteuse en ville, compétence réalisable par les médecins généralistes. Troisièmement, j’ai cherché à rassembler les éléments disponibles pour aider une femme en indécision par rapport au fait de garder une grossesse ou non. 1) Annonce d’une grossesse et suivi d’une grossesse normale. L’objectif de cet axe et de pouvoir guider les femmes enceintes pour la 1ere fois et qui viennent en consultation pour un début de suivi et un accompagnement global péri-natal. Le suivi par le généraliste en ville concerne les grossesses sans complications ou avec un faible niveau de risque (la plupart des grossesses). Un des objectifs du médecin généraliste est alors de dépister les facteurs de risque, puis en fonction du contexte de réorienter la patiente vers un obstétricien soit pour la prise en charge complète, soit pour avis. Les situations à risque concernent les facteurs de risque généraux, dont les antécédents familiaux, les facteurs sociaux et environnementaux ; les toxiques ; les antécédents personnels préexistants, gynécologiques ou non; les antécédents personnels liés à une grossesse précédente ; les facteurs de risque médicaux ; les maladies infectieuses ; les facteurs de risque gynécologiques et obstétricaux. En l’absence de facteur de risque, le suivi peut donc être réalisé par le médecin traitant. L’inscription en maternité permettra l’organisation au début du 3e trimestre d’une consultation par un gynécologue-obstétricien ou une sage-femme de l’unité qui réalisera l’accouchement, et une consultation pré-anesthésique par un anesthésiste-réanimateur de l’établissement. La recherche des facteurs de risque a lieu idéalement lors d’une consultation pré-conceptionnelle. Au cours de cette consultation sont recherchées les pathologies chroniques, une sensibilisation aux effets des toxiques (tabac, alcool, drogues) est réalisée, des informations générales sur la grossesse sont fournies, et un frottis sera réalisé s’il date de plus de 3 ans. Dans le but de la prévention des défauts de fermeture du tube neural, le médecin pourra prescrire de l’acide folique. Puis les examens complémentaires suivants seront prescrits : groupe sanguin, Rhésus, RAI, sérologies toxoplasmose et rubéole, et la sérologie VIH sera proposée pour les populations à risque. Dans tous les cas, la 1ere consultation de grossesse sera idéalement réalisée avant 10SA. La réglementation actuelle impose que la déclaration de grossesse soit réalisée avant 15SA. Le calendrier actuel des consultations prévoit ensuite 1 consultation par mois à partir du 1er jour du 4e mois jusqu’à l’accouchement (7 consultations au total). L’objectif majeur de la 1ere consultation de grossesse est d’établir et dater la grossesse et d’identifier les situations à risque pour en évaluer le niveau de risque ; de là en découle le type de suivi à proposer. Cette consultation permet également de prescrire précocement un bilan pré-natal, et de programmer les examens à des dates déterminées, notamment la 1ere échographie de grossesse entre 11SA et 13SA+6. L’examen clinique initial après interrogatoire recherchant les différents facteurs de risque énoncés plus haut, doit contenir principalement un IMC, une TA, une auscultation cardio-pulmonaire, un examen des seins, un examen gynécologique (+/- frottis), une palpation thyroïdienne et une évaluation psycho-sociale. Les examens à prescrire obligatoirement lors de cette consultation sont le groupe sanguin, Rhésus, RAI, les sérologies toxoplasmose, rubéole et syphilis, la glycosurie et la protéinurie. Il faut systématiquement proposer les sérologies VIH 1 et 2, VHC, VHB et une NFS. Dans le cadre du dépistage des anomalies chromosomiques fœtales (dépistage combiné du 1er trimestre, associant la mesure de la clarté nucale sur l’échographie T1 et dosage des marqueurs sériques (PAPP-A et Bhcg libre), il faudra après information prescrire les marqueurs sériques si l’échographie est réalisable entre 11 et 13SA+6. Eventuellement peuvent être prescris un ECBU, un frottis cervical s’il date de plus de 2 à 3 ans. En fonction des facteurs de risque identifiés, une électrophorèse de l’hémoglobine peut être prescrite chez les femmes originaires d’Afrique, du pourtour méditerranéen, des Antilles ; une glycémie à jeun si facteurs de risque de diabète gestationnel, une TSH si signes cliniques évocateurs ou contexte thyroïdien personnel ou familial, une plombémie si risque d’exposition au plomb. Enfin il faut prescrire l’échographie du 1er trimestre (entre 11 et 13SA+6). En ce qui concerne les traitements médicamenteux à prescrire : -si besoin, une adaptation des traitements médicamenteux en cours, -acide folique 0,4mg/jour en prévention des anomalies de fermeture du tube neural, jusqu’à 12SA, -si anémie connue b(Hb <11g/dL), supplémentation ferrique 30 à 60mg/jour avec contrôle NFS à 6 semaines, -en période d’endémie, proposition de la vaccination anti-grippale - bas de contention, recommandés tout au long de la grossesse si absence de contre-indication, classe 2 si pas d’infection veineuse chronique, classe 3 si infection veineuse chronique voire 4 dans les cas sévères. Un certain nombre d’informations à fournir est nécessaire, orale et étayée éventuellement par une information écrite (carnet de maternité, fiches informations disponibles sur gestaclic.fr) : alimentation et mode de vie, risques infectieux alimentaires, organisation des soins au sein d’un réseau péri-natalité, droits et avantages liés à la maternité, examens de dépistage, sensibilisation aux effets du tabac, de l’alcool, des drogues et des médicaments tératogènes. Dans le but d’élaborer un projet de naissance avec la femme enceinte ou le couple, il faudra aussi donner des informations sur le déroulement global de la grossesse, l’accouchement et la naissance, le calendrier des consultations prénatales, l’adaptation possible des conditions de travail (médecin du travail), la durée du congé maternité, les droits sociaux liés à la grossesse, l’allaitement maternel. La 2e consultation qui doit avoir lieu avant 15SA permet de récupérer tous les résultats, et notamment l’échographie du 1er trimestre, qui permet de déclarer la grossesse aux organismes de prestations familiales et de fixer la date présumée d’accouchement. Si le dépistage combiné au 1er trimestre des anomalies chromosomiques fœtales n’a pas été réalisé, il est possible de réaliser un dépistage avec les marqueurs du 2e trimestre. Egalement, ainsi qu’à chaque consultation suivante pendant la grossesse, seront prescrits la sérologie toxoplasmose si négative précédemment, et une glycosurie et protéinurie si pas de BU lors de la consultation. L’examen clinique au cours de chaque consultation devra comporter idéalement une prise de TA, un poids, le recueil des signes fonctionnels suivants : métrorragies, fièvre, brulures mictionnelles, contractions utérines, mouvements fœtaux ; la hauteur utérine et l’auscultation des bruits du cœur fœtaux à l’aide d’une sonde doppler (L'auscultation des bruits du cœur fœtal est recommandée par la HAS. Néanmoins, la disposition d'une sonde doppler ne semble pas indispensable pour le suivi des grossesses à bas risque. En effet, les recommandations anglophones rapportent une faible valeur prédictive du bien être fœtal et ne préconisent pas une recherche systématique mais seulement en cas de demande maternelle). Une bandelette urinaire sera réalisée, si ce n’est pas le cas il faudra penser à prescrire une glycosurie et une protéinurie, voire un ECBU si signes fonctionnels, diabète ou antécédents d’infections urinaires. Les échographies sont à réaliser pour la 2e entre 22 et 25 SA et la 3e entre 32 et 35 SA. A noter que la consultation du 6e mois devra conduire à la prescription d’une NFS avec une 2e détermination de groupe si non faite, une RAI, un antigène HbS. Sur le plan administratif : Il faut établir la déclaration de grossesse avant 15 SA. Il est possible de faire cette déclaration en ligne sur l’espace professionnel de ameli.fr ou au moyen du formulaire « Premier examen médical prénatal » (formulaire n° S4110). Dès la déclaration de la grossesse, les examens prénataux obligatoires et certains actes se rapportant à la grossesse sont pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité : - les examens prénataux et postnataux obligatoires et les actes se rapportant à la grossesse - pour les femmes présentant un risque particulier, le caryotype fœtal et l'amniocentèse sont pris en charge à 100 % - le dosage de la glycémie, certaines analyses de dépistage de la rubéole, la toxoplasmose, l'hépatite B, la syphilis ou encore le test HIV - huit séances de préparation à l'accouchement si celles-ci sont pratiquées par le médecin traitant ou par une sage-femme. La totalité des frais médicaux remboursables, qu'ils soient ou non en rapport avec la grossesse, sont également pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité du premier jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après la date de l'accouchement. Les prestations prises en charge par l'assurance maternité sont exonérées de la participation forfaitaire de 1 euro et de la franchise médicale. Références : HAS. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. Recommandations professionnelles. Mai 2007 HAS, Comment mieux informer les femmes enceintes. Recommandations pour les professionnels de santé. Avril 2005. HAS, Projet de grossesse : informations, messages de prévention, examens à proposer. 2009 JO. Décret n° 92-143- Examens obligatoires prénuptial, pré et postnatal. 1992 http://www.gestaclic.fr http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-quotidien/formalites/lamaternite En revenant sur le cas de ma patiente découvrant sa grossesse à 13SA+5, même si elle ne savait pas si elle voulait la garder ou non, j’aurais du lui donner les informations et prescriptions nécessaires pour si elle voulait poursuivre sa grossesse et la faire suivre normalement. L’essentiel dans ce cas précis, après mon interrogatoire et mon examen clinique qui classaient cette grossesse comme non à risque, était de lui prescrire les examens complémentaires à prescrire lors de la 1ere consultation comme on a vu plus haut, donc tous les examens biologiques, et surtout la 1 ère échographie. Néanmoins il semble difficile de pouvoir faire réaliser cette échographie pour le lendemain (pour être à la limite de 13SA+6) : il me semble nécessaire dans ce cas précis d’appeler moi-même des cabinets d’échographie pour hâter le rendez-vous pour au moins pouvoir le faire avant 15 SA, ou d’essayer de trouver dans mon service un médecin habilité en échographie pour qu’il la réalise. J’aurais informé ma patiente qu’un dépistage de la trisomie 21 était toujours possible et je lui aurais prescrit pour la consultation suivante les marqueurs du 2nd trimestre. Ensuite j’aurais orienté ma patiente vers son médecin traitant, éventuellement en l’appelant directement pour lui fixer un rendez-vous avant les 15 SA, avec tous les résultats d’examens prescrits, pour qu’il puisse faire la déclaration de grossesse dans les temps et donc rattraper le retard. Au final même si elle n’avait pas suivi le parcours que je lui avais tracé (dans le choix ou elle gardait sa grossesse), cela l’aurait aidé dans ses démarches et elle aurait pu se focaliser sur la question de son choix de garder ou non la grossesse. 2) IVG En France, une IVG peut être pratiquée avant la fin de la 12e semaine de grossesse, ce qui correspond à 14 semaines d’aménorrhée. La loi (article L. 2212-1 du Code de la santé publique) permet à toute femme enceinte qui ne veut pas poursuivre une grossesse de demander à un médecin l’interruption de celle-ci, qu’elle soit majeure ou mineure. Seule la femme concernée peut en faire la demande. Deux consultations médicales préalables sont obligatoires pour toutes les femmes (majeures et mineures). Un délai de réflexion d’une semaine est prévu entre les deux (rapporté à 2 jours en cas d’urgence = en cas de risque de dépassement du délai légal de l’IVG chirurgicale). Au cours de ce délai, la consultation psychosociale proposée lors de la 1ère consultation médicale intervient. Elle est facultative pour les femmes majeures et obligatoire pour les femmes mineures. Elle a lieu dans un établissement d’information, de consultation ou de conseil familial, un centre de planification ou d’éducation familiale, un service social ou un autre organisme agréé, avec une personne qualifiée pour mener ces entretiens, dite « conseillère conjugale ». Il existe deux techniques d’IVG : la méthode instrumentale et la méthode médicamenteuse. La technique utilisée dépend du choix de la femme concernée et du terme de la grossesse. L’intéressée peut effectuer ce choix avec l’aide du médecin lors de la première ou de la deuxième consultation médicale. L’IVG instrumentale peut être pratiquée jusqu’à la fi n de la 12e semaine de grossesse (soit 14 SA), elle est pratiquée obligatoirement en établissement de santé et je ne traiterai donc pas cette méthode ici. L’IVG médicamenteuse est réalisée soit en établissement de santé, soit en cabinet de ville ou dans un centre de planification, ou dans un centre de santé. Elle est pratiquée jusqu’à la fin de la 5e semaine de grossesse (soit au maximum 7 SA). En établissement de santé, ce délai peut être prolongé jusqu’à 7 semaines de grossesse (soit 9 SA). Le taux de succès de cette méthode est d’environ 95%. Quelle que soit la méthode, si son groupe sanguin est Rhésus négatif, la femme recevra une injection de gamma-globulines anti-D pour éviter des complications lors d’une prochaine grossesse. Une contraception efficace est indispensable dès la réalisation de l’IVG. Une visite de contrôle est absolument nécessaire. Elle permet de s’assurer que la grossesse est bien interrompue et qu’il n’existe pas de complication. Une consultation psycho-sociale est systématiquement proposée après l’IVG. Elle permet à la femme (majeure ou mineure) de parler de sa situation si elle en ressent le besoin. L’IVG hors établissement de santé : Seules des IVG par voie médicamenteuse peuvent être pratiquées hors établissement de santé. Les IVG réalisées doivent correspondre à un délai gestationnel maximum de 5 semaines de grossesse, soit 7 SA. Elle ne peut avoir lieu que dans le cadre d'une convention, conforme à une convention type validée par décret conclue entre le praticien ou un centre de planification ou d'éducation familiale ou un centre de santé, d'une part, et un établissement de santé, public ou privé, d'autre part. Une IVG pratiquée dans ce cadre est réalisée soit par un médecin d’un cabinet de ville (ce médecin a signé lui-même une convention avec un établissement de santé), soit par un médecin d’un centre de planification ou d’un centre de santé (ce centre a signé une convention avec un établissement de santé). Dans l’un ou l’autre cas, l’établissement de santé signataire accueillera la patiente au cas où cela serait nécessaire. Les médecins qui peuvent pratiquer ces IVG sont tous les médecins justifiant d’une expérience professionnelle adaptée : - soit par une qualification universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie-obstétrique ; - soit par une pratique des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé attestée par le directeur de l’établissement de santé dans lequel le médecin, quel que soit ou ait été son statut, pratique ou a pratiqué des IVG. L’IVG médicamenteuse peut être pratiquée hors d’un établissement de santé selon certaines conditions : - la situation médicale et psychologique de la patiente permet cette méthode - la patiente peut se rendre dans un délai raisonnable dans l’établissement de santé avec lequel le médecin du cabinet de ville ou le centre de planification ou le centre de santé est en relation (trajet de l’ordre d’une heure maximum). La femme peut être accueillie à tout moment par cet établissement. Cette méthode, qui se déroule en partie au domicile de la patiente, demande, de sa part, un suivi vigilant de toutes les étapes et une connaissance précise du déroulement de l’interruption de la grossesse, des signes qui peuvent se produire et de la conduite à tenir. La pratique d’une IVG hors établissement de santé comprend quatre consultations réalisées par le même médecin de ville ou le même centre de planification ou le même centre de santé : - La 1re consultation préalable a été réalisée par le médecin de son choix. La femme a présenté sa demande d’IVG lors de cette consultation et a reçu des informations claires et précises sur la procédure, ainsi que sur le temps de réflexion d’une semaine avant la deuxième consultation préalable à l’IVG. Outre cette information orale, les professionnels mettent à la disposition des patientes des documents d'information écrits. Chaque médecin compétent ou non en matière d’IVG qui reçoit une femme pour demande d’IVG doit lui délivrer une attestation de 1ère consultation indiquant qu’elle en fait la demande, même s’il passe la main au terme de la consultation (pour ne pas allonger inutilement le délai de réflexion de 7 jours). - La 2e consultation médicale préalable à l’IVG est réalisée par le médecin de ville ou le médecin du centre qui pratiquera l’IVG. Au cours de cette consultation, la demande d’IVG est confirmée par la patiente qui remet son consentement écrit ; le médecin explique la procédure « IVG hors établissement de santé » et remet un document explicatif du protocole qu’elle devra respecter, et les dates des deux consultations suivantes, comportant la prise de médicaments, sont fixées. - La 1ère consultation de prise de médicament : prise de la mifépristone en présence du médecin. La mifépristone interrompt la grossesse. À l’issue de cette première étape, il peut survenir des saignements plus ou moins importants. Exceptionnellement, l’œuf peut déjà être évacué à ce stade. Les saignements ne sont pas le signe que la grossesse est arrêtée. Il est donc indispensable que la femme se rende comme prévu à la consultation suivante. Le médecin donne des informations détaillées sur les effets secondaires possibles, indique les coordonnées précises du service de l’établissement de santé dans lequel elle peut se rendre si nécessaire, remet à la patiente une fiche de liaison contenant les éléments utiles de son dossier médical, qu’elle remettra au médecin de ce service si nécessaire, et prescrit à la femme des médicaments contre la douleur - La 2e consultation de prise de médicament : prise du misoprostol, de 36 à 48 heures plus tard en présence du médecin. La femme apporte la fiche de liaison que le médecin met à jour et lui restitue, elle est informée des suites normales de l’IVG et des troubles qui peuvent survenir. Le misoprostol augmente les contractions et provoque l’expulsion de l’œuf. Les contractions utérines provoquent des douleurs ressemblant à celles des règles, parfois plus fortes. Des antalgiques, qui agissent contre la douleur, sont le plus souvent prescrits. Les saignements peuvent parfois se produire très vite après la prise du misoprostol, mais parfois plus tardivement : dans 60 % des cas, l’avortement (expulsion de l’œuf) se produit dans les 4 heures suivant la prise du misoprostol ; dans 40 % des cas, l’avortement aura lieu dans les 24 à 72 heures suivant la prise du misoprostol. Les saignements durent généralement une dizaine de jours. A noter qu’une contraception ostroprogestative peut être commencée le jour même de la prise du misoprostol. La méthode contraceptive choisie par la femme est prescrite lors de cette consultation. -La consultation de contrôle est indispensable et doit intervenir entre le 14e et le 21e jour après la prise de la mifépristone. Elle est absolument nécessaire pour vérifier que la grossesse est interrompue et s’assurer de l’absence de complication. L’interruption de la grossesse est généralement contrôlée par une échographie ou un dosage sanguin des ßHCG. En cas d’échec (si la grossesse se poursuit, 5% de risque), il est impératif de recourir à la technique instrumentale. Lors de la consultation de contrôle, le médecin vérifie que la femme dispose d’un moyen contraceptif adapté à sa situation. Le médecin propose à la femme concernée d’avoir recours, suite à l’IVG, à un entretien psycho-social, si elle le souhaite. Le tarif d’une IVG en cabinet de ville est un forfait fixé à 187,92 euros. Ce forfait couvre la consultation au cours de laquelle le médecin reçoit le consentement à l’IVG (2e consultation préalable), les consultations d’administration des 2 médicaments nécessaires, la consultation de contrôle et le prix des médicaments utilisés. Ce forfait est pris en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 100 %. Les analyses de biologie médicale et les échographies éventuellement nécessaires ne sont pas incluses dans le forfait, ainsi que la 1re consultation préalable. Les mutuelles et sociétés d’assurances complètent ce remboursement. Le forfait est payé par la patiente lors de la consultation de prise du 1er médicament (excepté dans le cas de la personne mineure). L’IVG après le délai légal français Lorsque le délai de 14 SA est dépassé (il est aussi très souvent difficile de programmer rapidement une IVG lorsque la 1ère consultation est réalisée entre 12 et 14 SA), on peut informer la patiente sur la législation étrangère concernant l’IVG et les pays qui l’autorisent après le délai français de 14 SA. - En Espagne : l’IVG est autorisée jusqu’à14 SA normalement. Mais l’interprétation de la loi sur l’IMG est « large », et ceci fait que la plupart des IVG réalisées le sont sans limite de terme (souvent jusqu’à 22/24 SA), puisque les médecins les réalisent en les considérant comme des IMG. Il faut dans ce cas deux certificats médicaux attestant que la grossesse risque d’altérer la santé physique et/ou mentale de la patiente. La plupart des IVG sont réalisées par des structures privées dans ce pays et sans remboursement. - En Angleterre : l’IVG est réalisable jusqu’à 24 SA si la poursuite de la grossesse fait prendre un risque mental et/ou psychique à la femme (en pratique, sur demande de la femme). Deux certificats médicaux attestant ce risque encouru sont requis. La prise en charge financière par le régime d’assurance maladie est possible dans les structures publiques uniquement. - En Suède : l’IVG est possible jusqu’à 18 SA sur demande de la patiente. Et jusqu’à 22 SA « pour de bonnes raisons » (la loi n’explicite pas quelles peuvent être ces raisons…). Une prise en charge financière est prévue par l’Etat. - Aux Pays-Bas, l’IVG est légale jusqu’à 24 SA, mais en pratique, l’ensemble des centres réalisant les IVG ont décidé de s’arrêter à 22 SA, afin de se laisser une marge d’erreur échographique, ainsi que pour des raisons techniques et éthiques. Ce seuil de 24 SA a été retenu, car il correspond au seuil de viabilité fœtale communément admis. Les Pays-Bas comptent 91 hôpitaux et 15 centres extra-hospitaliers autorisés à pratiquer des IVG. Les Centres Hospitaliers assurent les IVG du 1er trimestre essentiellement ; et certaines IVG du 2ème trimestre, motivées par des raisons « sociales ». Ce sont principalement 3 centres extrahospitaliers qui assurent les IVG du 2ème trimestre. La Beahuis & Bloemenhovekliniek assure à elle seule 41% des IVG du 2ème trimestre de l’ensemble de la Hollande, et 10% des IVG réalisées au niveau national. 55% des femmes venant réaliser une IVG à la Clinique sont des femmes étrangères (ne vivant pas sur le sol hollandais). Pour les IVG du 1er trimestre, les hollandaises sont majoritaires (80%). Par contre, concernant les IVG du 2ème trimestre, ce sont les étrangères qui sont majoritaires (14% viennent de Hollande, 18% d’Allemagne, 8% de Belgique, et 60% d’autres nationalités). En sachant que dans ces 60%, il s’agit essentiellement de femmes françaises. La prise de rendez-vous se fait en amont, soit par téléphone, soit par mail. Les Pays-Bas exigent un délai de réflexion de 5 jours. La patiente devra donc arriver avec un courrier médical faisant la preuve de ce délai le jour de sa venue à la Clinique. Les mineures de plus de 16 ans peuvent venir seule à la clinique, sans parent ou responsable majeur. Par contre, la clinique n’acceptera pas de réaliser une IVG chez une mineure de moins de 16 ans sans autorisation parentale (le référent majeur autre que le parent de la jeune patiente n’existe pas en Hollande). Ceci est valable surtout pour les étrangères pour lesquelles ce critère est strict et incontournable. A noter que la carte du planning familial pour les françaises ouvre droit à une réduction de 10% sur le forfait d’IVG... Références : HAS. Recommandations de bonne pratique. Interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse. Décembre 2010 Convention-type fixant les conditions dans lesquelles les médecins réalisent, hors établissement de santé, les IVG par voie medicamenteuse - mentionnée à l'article R.2212-9 du code de la santé publique L’Assurance Maladie ameli.fr - IVG médicamenteuse en ville mise à jour du 20 mai 2016 Ivg.gouv.fr - Livret d’information IVG hors établissement de santé à l’attention des médecins Ivg.gouv.fr -Dossier-guide IVG L’IVG ailleurs – Mémoire de DIU Gynécologie-obstétrique pour le médecin généraliste – CHU d’Angers – Dr Céline Plard-Dugas – 2013 Il était important pour moi de refaire le point sur les possibilités d’actes de « spécialité » par le médecin généraliste en cabinet, c’est pourquoi j’ai voulu m’informer sur la réalisation de l’IVG en ville et ses conditions. Cependant cela ne concerne pas ma patiente, et en revenant sur ce cas, il y avait plusieurs choses à faire pour l’aider. La rassurer sur le fait qu’une IVG était encore possible (je l’ai fait mais probablement pas suffisamment, car je ne savais pas moi-même concrètement ce qui était faisable), en lui disant concrètement quelles étaient les possibilités. En effet, les Pays-Bas sont une solution facile et les cliniques là-bas ont l’habitude de recevoir des étrangères, ce qui facilite les formalités administratives. Pour être prise en charge là-bas, il lui fallait en tout premier lui une attestation de demande d’IVG ou de 1ère consultation, afin que le délai de 5 jours imposé puisse être reconnu quand elle irait là-bas. Pendant ces 5 jours ou plus, elle pourrait en effet réfléchir tranquillement, prendre rendez-vous tout en sachant que l’annuler est possible, et éventuellement faire une échographie de datation et un bilan pré-anesthésique que j’aurais pu lui prescrire. Elle serait repartie de ma consultation en ayant toutes les informations sur le recours possible à l’IVG dans son cas particulier (et les documents nécessaires pour), et sur les modalités pour poursuivre la grossesse dans le cas contraire (avec les ordonnances et informations pour). 3) Aide à la prise de décision La décision de ne pas poursuivre la grossesse appartient à chaque femme qui estime être en situation de détresse. Les éléments explicitement présentés comme ayant joué un rôle dans la prise de décision appartiennent à différents registres, et interagissent au moment de la décision. Ils peuvent avoir des poids spécifiques inégaux et jouent rarement de manière autonome. Ils correspondent à des logiques (affectives, économiques…) qui s’opposent parfois de manière contradictoire et qui se hiérarchisent d’une manière spécifique pour chaque femme. La question du désir d’enfant, le primat du couple conjugal, les limites de l’investissement maternel, l’importance du travail professionnel, le poids du contexte matériel sont quelques-uns des motifs avancés dans le choix de recourir à l’IVG. La diversité des processus décisionnels renvoie à des moments spécifiques du cycle de vie, des formes d’organisation conjugale et familiale différentes, des contraintes matérielles plus ou moins fortes. Le type de relation au sein de laquelle survient la grossesse est la dimension la plus structurante dans la décision. Des circonstances de conception particulièrement dramatiques (viol, inceste) peuvent également motiver cette décision. Les femmes, les couples, ont plusieurs besoins dans leur démarche de choix : - Des informations : sur les aspects médicaux de l’intervention (techniques possibles, anesthésie, complications éventuelles…) et sur les sentiments qu’elle peut éventuellement générer (culpabilité, colère…). Les femmes « à risque » (situation précaire, maladie psychiatrique, faible réseau social) doivent faire l’objet d’une information plus poussée et être encouragées à réaliser les entretiens préet post-IVG. - Le respect de leur décision, quelle qu’elle soit : il est important que les femmes puissent décider d’interrompre ou de poursuivre la grossesse en fonction de ce qui compte pour elles, et non pas en fonction de motifs imposés par d’autres. Il existe souvent un décalage entre la femme qui porte l’enfant et le conjoint qui est plus distant. Les femmes n’osent pas toujours affirmer leur choix de garder l’enfant de peur d’être abandonnées par leur conjoint. - Du soutien : avant et/ou après une IVG, il n’est pas rare que les femmes expriment une certaine culpabilité, de l’anxiété. Ces sentiments, souvent passagers, doivent pouvoir être exprimés et entendus par les professionnels et l’entourage. Là encore, les entretiens pré- et post-IVG constituent des moments d’expression et d’échanges privilégiés. Axes d’intervention possibles Favoriser l’expression / proposer une écoute : Faire s’exprimer la patiente sur son vécu de la situation, sur ses représentations de l’IVG Aborder / évaluer une situation : Identifier des motifs de recours à l’IVG qui vont à l’encontre de la volonté de la patiente (pression de l’entourage, d’un médecin), repérer des situations de violence conjugale, repérer une grossesse à la suite d’un viol, d’un inceste. Repérer une vulnérabilité psychologique. Rechercher un antécédent d’IVG. Informer / expliquer : Expliquer les démarches à suivre : délai de 7 jours, entretiens pré- et post-IVG, consultations médicales obligatoires. Informer sur les différentes techniques d’intervention, les lieux où elles s’exercent, sous quelles conditions, les suites opératoires, etc. S’assurer de leur bonne compréhension. Avertir de l’impact émotionnel que peut avoir un tel acte. Il est essentiel dans toute la démarche d’information de donner une information orale claire et adaptée au niveau de compréhension, et de la doubler d’une information écrite type fiche-patients, dossiers-guides, etc… afin que la patiente puisse consolider l’acquisition des informations à distance. Accompagner la réflexion : Accompagner la patiente dans son choix de recourir ou non à l’IVG. La faire s’interroger sur les conséquences d’une poursuite de la grossesse, d’un IVG. Favoriser la réflexion de la femme sur le choix d’une technique d’IVG (quand gestation ≤ 9 SA), le lieu de l’intervention, le recours à l’anesthésie. Dans le cas d’une mineure, engager sa réflexion sur son souhait de tenir ses parents informés ou non, sur l’adulte qui va l’accompagner dans sa démarche. Il existe des sites internet d’aide à la décision, comme par exemple le site de la Fédération Nationale de l’Avortement ou encore le site sosgrossesse.ca qui propose un exercice de balance décisionnelle. On peut également inciter la patiente à faire des recherches par elle-même en l’orientant, par exemple vers le site du Mouvement français pour le planning familial (MFPF) : planning-familial.org, ou celui du Centre national d’information sur les droits des femmes et des familles (CNIDFF) : infofemmes.com. S’engager : S’assurer que la patiente est sûre de son choix, qu’elle a bien pris le temps d’y réfléchir. Montrer sa capacité à entendre sans juger, à respecter les choix. S’engager sur l’intérêt d’une contraception efficace, bien adaptée et de longue durée. Faire le lien avec les autres acteurs (professionnels, entourage) : Proposer systématiquement l’entretien psychosocial, avant et après l’IVG. Proposer un suivi psychologique lorsqu’une détresse importante est repérée ou que la situation est « à risque » (viol, inceste, dépression, grande précarité). Dans certains cas, des examens médicaux complémentaires seront à proposer (test HIV notamment). Solliciter le soutien de l’entourage. Références : dossier-guide IVG www.sante.gouv.fr - Direction générale de la santé – Novembre 2007 Association Nationale des Centres d’IVG et de Contraception L’interruption Volontaire de Grossesse – Inpes http://inpes.santepubliquefrance.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1310-3c.pdf http://sosgrossesse.ca/outils-aide-a-la-decision/ Donati P., Cèbe D., Bajos N. Interrompre ou poursuivre la grossesse ? Construction de la décision. In : Bajos N, Ferrand M., équipe GINE. De la contraception à l’avortement. Sociologie des grossesses non prévues. Paris, Inserm, 2002 Au cours de ma consultation, il semble difficile de pouvoir réaliser un entretien convenable pour aider ma patiente dans sa décision vu le contexte des « urgences » et du manque de temps. Néanmoins je pense que j’aurais dû essayer de faire s’exprimer ma patiente un peu plus longuement à propos du contexte de la grossesse et de son environnement socio-familial, essayer de dépister un contexte de violences pour mieux l’orienter, la faire s’exprimer sur ses craintes dans les 2 cas possibles (IVG ou poursuite de la grossesse). Comme je l’ai dit plus haut, la délivrance d’informations m’apparaît primordiale et je n’étais moi-même pas complètement à jour sur les explications à donner, ce qui maintenant m’apparaît beaucoup plus clair et je me sens tout à fait capable pour une prochaine fois d’éclairer et aiguiller une patiente sur les différents parcours possibles. Devant une quantité si importante d’informations, je pense que l’idéal aurait été d’accompagner mes informations orales de brochures et d’une liste de sites internet à consulter, que j’aurais moi-même sélectionnés. Enfin, j’aurais insisté sur le fait que j’étais disponible même a posteriori pour toute question ou demande (attestation, prescriptions…). CONCLUSION Ce travail que j’ai trouvé particulièrement enrichissant m’a aidé par la suite au cours de mon stage de sortir du côté très restrictif des urgences gynécologiques pour aborder de façon plus globale mes patientes et leurs problèmes. Concernant les femmes enceintes, lors de découvertes de grossesse par exemple (grossesses désirées), je ressens le besoin et du plaisir à effectuer en quelque sorte une 1ère consultation de grossesse, même si cette consultation sera peut-être effectuée par la suite par quelqu’un d’autre. Je continue comme je faisais dès le début à rechercher un terrain à risque en menant de façon précise mon interrogatoire et mon examen clinique, mais je prescris désormais également quasi systématiquement le bilan prénatal initial, la 1ère échographie, j’insiste sur la nécessité de l’effectuer au bon moment et aborde le sujet du dépistage de la trisomie 21 quand je peux. Je sais répondre également aux questions sur le suivi de la grossesse, de la déclaration administrative, des conseils hyginéo-diététiques etc. Egalement concernant le nombre important de femmes qui découvrent une grossesse non désirée, je sais amorcer un début d’information sur les différentes options envisageables, je réalise une attestation de 1ère consultation quand elle est nécessaire. Je sais également maintenant comment faire face à une grossesse non désirée hors délai légal d’IVG, ce que je ne connaissais absolument pas avant de commencer ce travail. Enfin, j’ai l’impression de pouvoir être un soutien important dans le cadre d’une difficulté de prise de décision, dans le cadre d’une grossesse non désirée mais aussi de manière plus générale, j’ai l’impression d’avoir acquis des compétences complémentaires dans le cadre de la relation thérapeutique, de la décision médicale partagée, de l’information adaptée au patient, etc. Je termine ce RSCA en refaisant un point sur les différentes acquisitions que m’a apporté cette rédaction dans le cadre des compétences de la marguerite en médecine générale : - Premier recours, incertitude, urgences : faire face à la demande d’un patient inconnu en premier recours, gestion de l’incertitude et du contexte d’urgence ou de délai restreint - Approche globale, complexité : prendre en charge un problème de santé mêlé à des problématiques psycho-sociales dans un contexte particulier - Education, santé individuelle et communautaire : éduquer le patient à la gestion de ses propres choix de santé, et l’aiguiller dans ses choix, décision médicale partagée - Continuité des soins, suivi et coordination des soins : participer au réseau de soins et aiguiller le patient à travers ce réseau - Relation, communication, approche centrée sur le patient : communication, écoute active et empathique, information adaptée, recherche d’un contexte à risque et d’une fragilité, accompagnement psychologique - Professionnalisme : connaissance des recommandations, formation personnelle