Anesthésie chez le coronarien

Conférences d'actualisation 1997, p. 197-209.
© 1997 Elsevier, Paris, et SFAR
Anesthésie du coronarien
JJ Lehot, M George, V Piriou
Service d'anesthésie-réanimation, hôpital cardiovasculaire et pneumologique L Pradel, BP
Lyon Montchat, 69394 Lyon cedex 03
POINTS ESSENTIELS
· La maladie coronarienne, symptomatique ou non, est une complication de l'athérosclérose.
Elle est donc très fréquente chez les patients subissant une chirurgie vasculaire.
· La gravité à court et à long terme des accidents myocardiques périopératoires (infarctus,
angor instable, insuffisance cardiaque aiguë, troubles du rythme, décès de cause cardiaque)
justifie une politique de prévention.
· En chirurgie vasculaire les facteurs prédictifs, par ordre décroissant de ces complications
sont : angor patent, diabète sucré, insuffisance cardiaque, âge supérieur ou égal à 70 ans et
antécédents d'infarctus. En revanche, un pontage coronaire dans les cinq ans qui précèdent
chez un patient asymptomatique diminue le risque d'accident. D'autres facteurs de risque
peuvent être présents : hypercholestérolémie, hypertension artérielle, tabagisme et
insuffisance rénale chronique.
· Le risque est variable en fonction du type de chirurgie : élevé en chirurgie artérielle ou en
chirurgie majeure urgente, intermédiaire en chirurgie thoracique, abdominale ou
orthopédique, et faible en chirurgie céphalique, cervicale, ophtalmologique ou endoscopique.
· Le coronarien doit bénéficier d'une prise en charge périopératoire adaptée au risque encouru.
Les bêta-bloquants ont montré leur efficacité. Modifications tensionnelles et tachycardie
peuvent engendrer une ischémie myocardique prolongée précédant un infarctus.
· La période postopératoire présente un risque maximal à cet égard. Jusqu'à présent,
l'incidence des infarctus était sous-estimée en raison des difficultés diagnostiques : infarctus
indolores, absence fréquente d'ondes Q, perturbations enzymatiques liées à la chirurgie. Le
dosage de troponine semble actuellement contributif.
La maladie coronarienne est une des toutes premières causes de mortalité en France. Aux
Étas-Unis, 12 % des opérés en chirurgie non cardiaque sont coronariens [1] ; 50 000 par an
présentent un infarctus périopératoire, dont 20 000 sont mortels. La fréquence et la gravité des
accidents myocardiques périopératoires (infarctus, angor instable, insuffisance cardiaque
aiguë, troubles du rythme, décès d'origine cardiaque) justifient donc une véritable politique de
prévention puisque des patients de plus en plus âgés subissent des interventions à risque. Nous
n'aborderons que le problème du patient coronarien en chirurgie non cardiaque.
ACCIDENTS MYOCARDIQUES PÉRIOPÉRATOIRES
L'infarctus myocardique représente l'accident le plus fréquent. Sa physiopathologie est triple :
a) baisse des apports en oxygène au myocarde par diminution de la pression de perfusion
myocardique, spasme coronarien, hypoxémie, ou anémie sévère ; b) augmentation de la
demande myocardique en oxygène par tachycardie ou augmentation de l'inotropisme lors des
stimulations sympathiques ; c) thrombus intracoronaire par rupture de plaque provoquée par
une tachycardie ou une poussée d'hypertension artérielle. Le volume de la plaque ne semble
pas prédictif de la survenue de la thrombose.
Il est probable que les deux premiers mécanismes provoquent une ischémie myocardique
précédant la survenue de l'infarctus, alors que le dernier induirait d'emblée un infarctus.
Ces infarctus sont le plus souvent indolores, postopératoires dans 98 % des cas et surviennent
dans les sept premiers jours postopératoires, en particulier durant les deux premiers. La
majorité de ces infarctus est sous-endocardique, sans onde Q [2] avec une mortalité au moins
égale à celle provoquée par les infarctus transmuraux avec onde Q. Ceci explique la sousestimation de ces accidents en l'absence de critère enzymatique fiable tel que le dosage de la
troponine I [3] .
En chirurgie non cardiaque, ces accidents myocardiques expliquent la majorité des décès
durant les quatre premiers jours postopératoires. Leur fréquence est maximale en chirurgie
artérielle ou en urgence, et intermédiaire en chirurgie thoracique, abdominale ou
orthopédique, mais avec des variations en fonction des centres [4] . À l'opposé, la chirurgie
ophtalmologique ou les actes réalisés par endoscopie semblent les moins à risque [4] [5]
(tableau I) .
Tableau I. Stratification du risque cardiaque pour intervention non cardiaque d'après
Eagle et al [5] .
Risque élevé (souvent supérieur à 5 %) *
· Chirurgie majeure en urgence, en particulier chez le vieillard
· Chirurgie aortique et autres interventions vasculaires majeures
· Chirurgie vasculaire périphérique
· Chirurgie longue avec modifications hydroélectrolytiques et/ou hémorragie
Risque intermédiaire (généralement inférieur à 5 %)
· Endartériectomie carotidienne
· Céphalique ou cervicale
· Intrapéritonéale ou intrathoracique
· Orthopédique
· Prostate
Risque faible (généralement inférieur à 1 %) **
· Endoscopies
· Gestes superficiels
· Cataracte
· Mammaire
* incidence combinée des décès de cause cardiaque et des infarctus myocardiques ; ** ne
nécessite généralement pas d'exploration cardiaque préopératoire.
La chirurgie vasculaire est particulièrement à risque car : a) beaucoup de facteurs contribuant
aux artériopathies périphériques sont aussi des facteurs de risque coronarien ; b) la
présentation habituelle de la maladie coronarienne peut être modifiée par la limitation à
l'exercice imposée par l'âge et la claudication intermittente ; c) la chirurgie artérielle majeure
est souvent longue et peut provoquer des fluctuations liquidiennes importantes, des
modifications des conditions de charge cardiaque, de la pression artérielle, de la fréquence
cardiaque et de la thrombogénicité.
Les accidents myocardiques périopératoires ne sont pas moins fréquents pour les pontages
sous-inguinaux qu'en chirurgie de l'aorte abdominale [6] [7] , mais les complications
cardiaques à long terme sont plus nombreuses après chirurgie vasculaire périphérique,
probablement en raison du plus grand nombre de facteurs de risque [6] [7] .
La survenue d'un accident myocardique périopératoire est associée à 75 % de décès dans les
800 jours après la chirurgie contre 12 % chez les patients indemnes [8] .
DIAGNOSTIC PRÉOPÉRATOIRE DE CORONAROPATHIE
La maladie coronarienne est patente en présence d'antécédents d'infarctus ou d'angor. Un
infarctus récent (3 à 6 mois) est classiquement associé à une surmortalité périopératoire par
récidive [9] , en particulier pour une chirurgie abdominale haute ou intrathoracique qui dure
plus de trois heures [9] . Rao et al [10] rapportent une réduction considérable de cette
mortalité associée à l'utilisation d'un monitorage hémodynamique périopératoire invasif.
Récemment, Tiplick et Lowenstein [11] ont suggéré sur des données bibliographiques, que le
bénéfice du report de l'intervention pendant plusieurs mois après un infarctus n'était pas
prouvé. Un infarctus récent demanderait la même évaluation que pour les autres patients
coronariens [5] .
La présence d'un angor doit faire préciser sa sévérité, l'intensité de l'effort éventuellement
déclenchant, et sa stabilité. Un angor sévère, survenant pour un effort minime ou au repos, ou
aggravé récemment, incite à pratiquer une coronarographie en vue d'une revascularisation.
L'absence d'angor n'exclut pas la présence d'une coronaropathie avec ischémie silencieuse,
surtout chez les patients ne pouvant effectuer un effort physique ou chez les diabétiques.
L'ECG de repos 12 dérivations a une sensibilité, et à un moindre degré, une spécificité
relativement faibles pour détecter l'insuffisance coronarienne [12] . Cependant, la présence
d'extrasystoles ventriculaires chez le coronarien a un intérêt pronostique [4] [13] . La
radiographie thoracique de face peut montrer une cardiomégalie qui signe une fraction
d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 40 %, ou un oedème interstitiel [14] .
FACTEURS DE RISQUE CORONARIENS
L'âge, le diabète sucré, l'hypercholestérolémie, l'hypertension artérielle (et l'hypertrophie
ventriculaire gauche), ainsi que le tabagisme sont des facteurs de risque importants de la
maladie coronarienne. Le risque est cependant variable en fonction du sexe, la femme ayant
une incidence faible de maladie coronarienne avant la ménopause. En général, la
coronaropathie survient au moins 10 ans plus tard chez la femme que chez l'homme. La
femme diabétique a un risque accru équivalent à celui de l'homme diabétique du même âge
[5] . Une artériopathie carotidienne ou périphérique est souvent associée. Un anévrisme de
l'aorte abdominale est plus souvent associé à une coronaropathie qu'une sténose du carrefour
aortique [15] . D'autres facteurs sont parfois retenus : insuffisance rénale chronique,
hypertriglycéridémie, élévation du LDH-cholestérol, du taux de lipoprotéine a, diminution du
HDL-cholestérol, obésité, sédentarité, hyperfibrinogénémie, hypothyroïdie, antécédents
familiaux. La présence d'une anémie chez des patients à risque cardiovasculaire refusant les
transfusions augmente considérablement le risque opératoire [16] .
EXAMENS SPÉCIALISÉS
Chez les patients asymptomatiques cumulant plusieurs facteurs de risque, mais dont la
capacité d'effort ne peut être évaluée, des examens spécialisés peuvent être demandés avant
une intervention à risque et si un geste de revascularisation myocardique est envisageable.
Épreuve d'effort
L'épreuve d'effort est de réalisation simple, non invasive et peu onéreuse. Cependant, les
patients ayant une artériopathie périphérique, une coxarthrose, une gonarthrose, une
insuffisance respiratoire, ne réaliseront pas d'effort maximal. L'effort submaximal risque de
fournir un résultat faussement négatif. Les examens suivants sont des méthodes alternatives
intéressantes chez les patients sélectionnés sur leurs facteurs de risque.
Scintigraphie au thallium-dipyridamole
La mise en évidence d'une « redistribution » du thallium s'accompagne, dans une métaanalyse, d'un risque relatif d'accident cardiaque périopératoire de 5,2 par rapport aux sujets ne
présentant pas de redistribution [17] . Cette valeur est de 3,9 dans une méta-analyse
spécifique à la chirurgie vasculaire [18] . Cependant, réalisée systématiquement avant
chirurgie de l'aorte abdominale, cet examen n'ajoute rien aux éléments cliniques pour prédire
le risque d'accident cardiaque non mortel [19] .
Un modèle bayesien a été développé en chirurgie vasculaire en attribuant un coefficient de
gravité, par ordre décroissant, à l'angor, le diabète, l'insuffisance cardiaque, l'âge supérieur à
70 ans, aux antécédents d'infarctus, et un coefficient de réduction du risque aux patients ayant
subi un pontage coronaire depuis moins de 5 ans [7] . Les résultats de la scintigraphie au
thallium-dipyridamole ne modifierait que la stratification des patients à risque
« intermédiaire », c'est-à-dire ceux ayant un risque d'infarctus ou de décès d'origine cardiaque,
allant de 5 à 15 % [7] . La taille et le nombre de zones présentant une redistribution doivent
être pris en compte [18] . La présence d'un défect persistant signe un infarctus et
s'accompagne d'un risque précoce inférieur mais d'un risque à long terme (1 à 3 ans)
supérieur [18] .
Cet examen est contre-indiqué en cas d'angor instable, d'infarctus récent, d'hyper-réactivité
bronchique ou de traitement en cours par théophylline [5] .
Ventriculographie isotopique au technétium
Elle permet le calcul de la fraction d'éjection ventriculaire gauche, et non le diagnostic de
coronaropathie. Une fraction d'éjection inférieure à 35 % prédit cependant la survenue d'un
accident myocardique en chirurgie vasculaire avec un risque relatif de 3,7 [17] .
ECG ambulatoire
La mise en évidence d'une ischémie myocardique par décalage du segment ST durant un
enregistrement de 24 heures est possible chez 18 % des patients devant subir une chirurgie
vasculaire périphérique [20] . Le risque relatif moyen d'accident myocardique périopératoire
est alors de 2,7 [17] . Cet examen est impossible chez 10 % des patients à cause d'anomalies
du segment ST à l'état basal (bloc de branche gauche, traitement digitalique, hypertrophie
ventriculaire].
Échocardiographie d'épreuve (ou dite de « stress »)
L'échographie transthoracique simple réalisée systématiquement chez des patients coronariens
ou à risque coronarien n'est pas contributive en chirurgie non cardiaque [21] .
L'échocardiographie pratiquée durant l'administration de fortes doses de dobutamine (20 à
40 µ g · kg-1 · min-1) peut mettre en évidence la détérioration de la contraction d'un segment
myocardique à risque ischémique. Cette épreuve peut être sensibilisée par l'administration
d'atropine. Le risque relatif moyen en cas de positivité va de 8,1 [17] à 14,4 [18] .
Les limites de cet examen sont une échogénicité transpariétale insuffisante chez 10 % des
sujets et un risque de fibrillation ventriculaire d'environ un pour 1 000. La substitution de la
dobutamine par de l'arbutamine administrée sous rétrocontrôle de la fréquence cardiaque et de
la pression artérielle donnerait des résultats supérieurs à l'épreuve d'effort [22] . À l'inverse,
l'amélioration de la cinétique d'un territoire infarci sous faible dose de dobutamine (10 µ
g · kg-1 · min-1) met en évidence la viabilité résiduelle au sein d'un infarctus et prédit ainsi
l'efficacité d'un geste de revascularisation.
La prévalence des coronaropathies dans la population recrutée est la variable clé influençant
la valeur prédictive de ces tests [23] . Ces examens ont une valeur prédictive négative
souvent excellente. En revanche, ils prolongent le bilan préopératoire et sont coûteux. Par
conséquent, ils ne doivent être effectués que chez des patients sélectionnés (tolérance à l'effort
mauvaise ou inévaluable et facteurs de risque) et après avoir anticipé une « stratégie »
préopératoire.
STRATÉGIE PRÉOPÉRATOIRE
La stratégie préopératoire est résumée dans la figure 1 .
Fig. 1. Bilan préopératoire d'un coronarien en vue d'une chirurgie non cardiaque.
- Si le patient est un coronarien connu, évalué et stable, la chirurgie peut être envisagée
d'emblée. Il en est de même si le patient a bénéficié de pontages coronaires depuis moins de
cinq ans et qu'il est asymptomatique.
- En cas d'aggravation récente de l'angor ou en présence de signes de défaillance cardiaque,
une coronarographie est proposée si une revascularisation est envisageable.
- En présence de plusieurs facteurs de risque coronariens et si l'intervention est à risque élevé
ou intermédiaire, la tolérance à l'effort doit être considérée. Si elle est excellente, la chirurgie
peut être envisagée d'emblée. Dans le cas contraire, un examen spécialisé sera proposé en
fonction du patient et des possibilités locales. Malgré le risque inhérent à une
revascularisation coronaire, les essais contrôlés ont montré que les patients à haut risque
bénéficiaient davantage de la chirurgie coronaire que du traitement médical et que cette
différence d'évolution persistait jusqu'à 10 ans [24] . Plusieurs études non randomisées ont
suggéré que la revascularisation myocardique préopératoire divisait par deux à quatre les
risques myocardiques en chirurgie vasculaire [18] . La recherche d'une coronaropathie
susceptible de bénéficier d'une revascularisation devrait être mise en oeuvre après
comparaison des risques respectifs, d'une part, d'une intervention non cardiaque chez un
coronarien et, d'autre part, de l'addition du risque de coronarographie, de revascularisation et
de chirurgie non cardiaque après revascularisation. Le score de Detsky pourrait aider à
objectiver le risque de la première stratégie [4] [25] . Cette attitude implique la connaissance
des résultats des équipes respectives [26] . L'amélioration de l'angor, de la qualité de vie et de
l'emploi après revascularisation myocardique sont à prendre en compte [27] . À l'inverse, si le
risque du geste non cardiaque paraît prohibitif, un geste moins risqué ou l'annulation de la
chirurgie sont envisagés.
Sur 878 patients consécutifs devant subir une chirurgie vasculaire, l'absence d'angor,
d'infarctus, d'insuffisance cardiaque et de diabète exclut la présence de lésions coronaires
tritronculaires sévères avec une valeur prédictive positive de 96 % et une valeur prédictive
négative de 76 à 83 % [28] . De plus, l'absence des trois premiers marqueurs exclut des
lésions tritronculaires critiques et/ou une sténose du tronc commun gauche d'au moins 70 %
(valeur prédictive positive de 94 %, valeur prédictive négative de 22 à 33 %). En présence
d'un de ces quatre marqueurs, la présence de sténoses coronaires est probable mais le degré de
sténose est imprévisible [28] .
Les chirurgies coronarienne et vasculaire simultanées s'accompagnent d'une mortalité plus
élevée (4 à 30 %) attribuée en partie à la gravité des patients ainsi opérés [29] [30] .
Si une angioplastie coronaire percutanée est réalisée, l'intervention chirurgicale devra être
réalisée précocement en raison du risque de resténose après un ou deux mois [5] . Enfin, si
une endoprothèse coronaire est mise en place, un traitement anti-agrégant plaquettaire est
souvent prescrit pendant un mois [31] , ce qui pourra retarder l'intervention chirurgicale.
PRISE EN CHARGE PÉRIOPÉRATOIRE
Le patient coronarien ou à risque coronarien bénéficie d'une prise en charge particulière sur le
plan pharmacologique et du monitorage.
Médicaments cardiovasculaires
Les dérivés nitrés ne sont pas utilisés systématiquement car ils peuvent potentialiser les effets
d'une hypovolémie.
Les bêta-bloquants modulent l'hyperactivité sympathique pendant et surtout après
l'intervention. L'administration orale de métoprolol immédiatement avant chirurgie pour
anévrisme de l'aorte abdominale et son administration IV postopératoire réduisent l'incidence
des poussées hypertensives, des arythmies et surtout des infarctus myocardiques, l'incidence
de ces derniers étant divisée par six [32] . L'administration IV d'aténolol avant et
immédiatement après l'acte chirurgical, puis per os pour toute la durée de l'hospitalisation,
comparé à un placebo, réduit la mortalité à 6 mois (0 contre 8 %), un an (3 contre 14 %) et
deux ans (10 contre 21 %). De même, l'incidence des complications cardiaques a été réduite
[33] . Enfin, l'utilisation d'un bêta-bloquant avec activité sympathomimétique intrinsèque
serait mieux tolérée [34] et préviendrait la dysfonction myocardique induite par l'halothane
[35] .
Une étude rapporte une diminution de l'incidence de l'ischémie peropératoire après
administration orale d'un inhibiteur calcique, le diltiazem [36] . La poursuite des inhibiteurs
calciques jusqu'à l'intervention est justifiée pour prévenir un effet rebond à leur arrêt.
L'intérêt des activateurs des canaux potassiques n'a pas encore été étudié.
Parmi les alpha-2 agonistes, l'intérêt de la clonidine n'est pas démontré en chirurgie non
cardiaque [37] mais le mivazérol fait l'objet d'études en cours.
Les anticoagulants et anti-agrégants plaquettaires ont un intérêt théorique pour prévenir la
thrombose coronaire sur rupture de plaque mais le risque hémorragique est à prendre en
compte. Des marqueurs de l'activation de la coagulation, les monomères de fibrine, voient
leur taux sérique doubler immédiatement après chirurgie vasculaire, mais sans relation avec la
survenue d'un infarctus [38] .
Anesthésie
La consultation et la visite préanesthésiques s'efforceront de diminuer l'angoisse du patient.
Une prémédication par benzodiazépine est souhaitable mais ne doit pas entraîner
d'hypoxémie. Une attention toute particulière doit être portée au confort thermique. Le choix
entre anesthésie générale et anesthésie locorégionale n'est pas tranché, aucun type d'anesthésie
n'ayant fait la preuve de sa supériorité sur le plan cardiaque [39] . En chirurgie aortique,
l'association anesthésie péridurale et générale n'induit pas moins d'ischémie que l'anesthésie
générale suivie d'analgésie IV [40] . Seule la kétamine est à éviter. Si l'halothane et
l'isoflurane sont équivalents en chirurgie carotidienne, il est préférable d'alléger l'anesthésie
en cas d'hypotension plutôt que d'administrer de la phényléphrine [41] . Des approches
anesthésiques légèrement différentes pourraient expliquer des variations interindividuelles en
fonction de l'anesthésiste [42] . Parmi les myorelaxants, le bromure de pancuronium accélère
la fréquence cardiaque et peut ainsi induire une ischémie myocardique [43] .
La stabilité hémodynamique à des valeurs aussi proches que possible de la phase
préopératoire est un élément plus important [44] .
En définitive, le choix de la technique anesthésique apparaît moins important que la
prévention et le traitement des variations tensionnelles, des épisodes de tachycardie ou
d'ischémie myocardique.
Monitorage
Chez le patient à risque, le monitorage comprend un ECG avec dérivations D II et V5 (ou son
équivalent) et analyse digitalisée du segment ST, un oxymètre de pouls, un capnomètre et un
appareil de mesure automatique de la pression artérielle.
L'apparition d'un sous-décalage du segment ST correspond habituellement à une ischémie
sous-endocardique. Le sous-décalage horizontal ou descendant est l'aspect le plus typique de
l'ischémie périopératoire. Son amplitude doit dépasser 0,1 mV (1 mm) pour avoir une
spécificité suffisante. Le sus-décalage du segment ST traduit généralement une ischémie
transmurale. Son amplitude doit dépasser 0,2 mV (2 mm) pour être symptomatique d'une
ischémie. La prise en compte de ces modifications exige un enregistrement avec une bande de
réponse en fréquence plate de 0,05 à 100 Hz. Le diagnostic d'ischémie est porté si les
modifications durent au moins 20 s. En présence d'un bloc de branche gauche, d'une
hypertrophie ventriculaire, d'un entraînement électrosystolique, d'un bloc
auriculoventriculaire complet ou d'un traitement digitalique, le monitorage du segment ST est
inopérant car faussé.
En chirurgie majeure, un cathéter artériel raccourcit les délais de traitement des variations de
pression artérielle. Dans cette chirurgie, les indications de cathéter artériel pulmonaire sont
larges, en particulier pour les interventions longues ou nécessitant un clampage aortique. La
prévention de l'hypothermie peropératoire pourrait minimiser les contraintes
hémodynamiques postopératoires liées au réchauffement [45] .
L'échographie transoesophagienne (ETO) permet de détecter une dégradation segmentaire de
la contractilité myocardique avec une grande sensibilité mais avec une spécificité médiocre.
Si elle autorise un monitorage optimum de la volémie, l'ETO est difficilement utilisable chez
les patients extubés, or l'ischémie myocardique est deux fois plus fréquente en phase
postopératoire [46] . De plus, sa survenue multiplie le risque d'accident myocardique
postopératoire par 9,2 [1] alors que l'ischémie pré ou peropératoire ne le multiplie que par 2,7
et 2,1, respectivement. Aussi, la surveillance du segment ST devrait être pratiquée idéalement
pendant plusieurs jours postopératoires pour détecter et traiter les ischémies myocardiques. Le
monitorage du segment ST en temps réel par télémétrie avec alarme est à l'étude [5] .
Cependant, le premier épisode d'ischémie apparaît dans les 24 premières heures dans 87 %
des cas [47] . Chez des patients à risque, l'ECG 12 dérivations enregistré immédiatement
après l'anesthésie possède une spécificité de 84 % et une sensibilité de 83 % pour prédire
l'élévation de la troponine T [48] . Enfin, le sevrage de la ventilation mécanique en soins
intensifs peut s'accompagner d'ischémie myocardique [49] .
En l'absence d'accident myocardique, la survenue d'une ischémie périopératoire modifie-t-elle
le pronostic à long terme ? Pour Mangano et al [8] , la différence de survie est de 10 % à 2,5
ans. Pour Christopherson et al [50] , il n'y a pas de différence à cinq ans après chirurgie
vasculaire périphérique. Cependant, le taux de survie n'est que de 57 % chez ces patients, ce
qui incite à une prise en charge cardiologique de cette population.
Traitement de l'ischémie myocardique
Le diagnostic d'ischémie myocardique est généralement effectué devant l'apparition d'un
décalage du segment ST ou, plus rarement, d'une modification de la contractilité segmentaire
en échocardiographie transoesophagienne [46] . Sa persistance peut conduire à un infarctus
myocardique. Outre le traitement d'une cause évidente (hypoxémie, anémie sévère, douleur),
le traitement repose sur la correction d'une hypotension (en tenant compte des valeurs
habituelles chez le patient) ou d'une tachycardie (figure 2) . Une tachycardie sinusale est
souvent révélatrice d'anesthésie trop légère, d'hypovolémie, de défaillance cardiaque ou
d'hyperthermie. Ces causes étant éliminées, un bêta-bloquant pourra être utilisé, l'esmolol IV
permettant un test thérapeutique en raison de sa demi-vie de 9 minutes. En cas de succès, un
bêta-bloquant d'action prolongée pourra être proposé (acébutolol, propranolol).
Fig. 2. Traitement de l'ischémie myocardique (PAD : pression artérielle diastolique).
En l'absence d'anomalie hémodynamique, une sténose coronaire « dynamique » est suspectée,
d'origine spastique ou thrombotique. Le spasme coronaire survient plus souvent sur la
coronaire droite, favorisé par l'anxiété et se traduit par un sus-décalage marqué du segment
ST [51] . Une défaillance cardiaque aiguë et des troubles du rythme peuvent en résulter [52]
. Il sera traité par nitroglycérine ou inhibiteur calcique (nicardipine, ou diltiazem en présence
d'une tachycardie).
Infarctus myocardique
En raison du pronostic à court et long terme de cette complication, sa détection doit comporter
un ECG 12 dérivations préopératoire puis quotidien pendant les jours postopératoires, et des
prélèvements sanguins pour analyse enzymatique si des anomalies ECG ou hémodynamiques
surviennent. Les 72 heures postopératoires étant la période la plus à risque, la thrombolyse est
généralement contre-indiquée mais l'angioplastie coronaire percutanée en urgence peut être
tentée.
Pour la prise en charge au long cours, le cardiologue devra être prévenu des complications
périopératoires.
CONCLUSION
Durant le bilan préopératoire , la stratégie peut s'orienter de la façon suivante : a) lorsque le
risque interventionnel est faible, l'intervention est réalisée sans bilan particulier ; b) lorsque le
risque cardiaque apparaît important, en particulier lorsque l'angor s'est aggravé récemment, la
coronarographie est indiquée en vue d'une revascularisation préopératoire. En cas d'atteinte
coronarienne non curable, ou de dysfonction systolique majeure (insuffisance cardiaque stade
III ou IV, fraction d'éjection ventriculaire gauche très basse), il est licite d'envisager de contreindiquer les interventions non vitalement nécessaires ; c) lorsque le risque interventionnel est
élevé ou intermédiaire, que la capacité d'effort n'est pas évaluable, et que le patient présente
des facteurs de risque (angor, antécédents d'infarctus, insuffisance cardiaque même
compensée, âge, diabète), le recours aux examens spécialisés (tomoscintigraphie au thallium,
écho-dobutamine) est licite.
Cette démarche parfois difficile demande un dialogue avec le cardiologue et le chirurgien, la
connaissance du risque d'une chirurgie dans un centre donné, et l'opinion du patient dûment
informé des termes de la discussion qui le concerne.
En période périopératoire , les bêta-bloquants ont fait la preuve de leur efficacité. La stabilité
de la pression artérielle et le traitement des tachycardies sont primordiaux.
En période postopératoire , la reprise des traitements anti-angineux et anti-agrégants est
généralement conseillée. La détection et le traitement des épisodes d'ischémie et des infarctus
myocardiques restent à améliorer.
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