Anesthésie du coronarien
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Conférences d'actualisation 1997, p. 197-209. © 1997 Elsevier, Paris, et SFAR Anesthésie du coronarien JJ Lehot, M George, V Piriou Service d'anesthésie-réanimation, hôpital cardiovasculaire et pneumologique L Pradel, BP Lyon Montchat, 69394 Lyon cedex 03 POINTS ESSENTIELS · La maladie coronarienne, symptomatique ou non, est une complication de l'athérosclérose. Elle est donc très fréquente chez les patients subissant une chirurgie vasculaire. · La gravité à court et à long terme des accidents myocardiques périopératoires (infarctus, angor instable, insuffisance cardiaque aiguë, troubles du rythme, décès de cause cardiaque) justifie une politique de prévention. · En chirurgie vasculaire les facteurs prédictifs, par ordre décroissant de ces complications sont : angor patent, diabète sucré, insuffisance cardiaque, âge supérieur ou égal à 70 ans et antécédents d'infarctus. En revanche, un pontage coronaire dans les cinq ans qui précèdent chez un patient asymptomatique diminue le risque d'accident. D'autres facteurs de risque peuvent être présents : hypercholestérolémie, hypertension artérielle, tabagisme et insuffisance rénale chronique. · Le risque est variable en fonction du type de chirurgie : élevé en chirurgie artérielle ou en chirurgie majeure urgente, intermédiaire en chirurgie thoracique, abdominale ou orthopédique, et faible en chirurgie céphalique, cervicale, ophtalmologique ou endoscopique. · Le coronarien doit bénéficier d'une prise en charge périopératoire adaptée au risque encouru. Les bêta-bloquants ont montré leur efficacité. Modifications tensionnelles et tachycardie peuvent engendrer une ischémie myocardique prolongée précédant un infarctus. · La période postopératoire présente un risque maximal à cet égard. Jusqu'à présent, l'incidence des infarctus était sous-estimée en raison des difficultés diagnostiques : infarctus indolores, absence fréquente d'ondes Q, perturbations enzymatiques liées à la chirurgie. Le dosage de troponine semble actuellement contributif. La maladie coronarienne est une des toutes premières causes de mortalité en France. Aux ÉtasUnis, 12 % des opérés en chirurgie non cardiaque sont coronariens [1] ; 50 000 par an présentent un infarctus périopératoire, dont 20 000 sont mortels. La fréquence et la gravité des accidents myocardiques périopératoires (infarctus, angor instable, insuffisance cardiaque aiguë, troubles du rythme, décès d'origine cardiaque) justifient donc une véritable politique de prévention puisque des patients de plus en plus âgés subissent des interventions à risque. Nous n'aborderons que le problème du patient coronarien en chirurgie non cardiaque. ACCIDENTS MYOCARDIQUES PÉRIOPÉRATOIRES L'infarctus myocardique représente l'accident le plus fréquent. Sa physiopathologie est triple : a) baisse des apports en oxygène au myocarde par diminution de la pression de perfusion myocardique, spasme coronarien, hypoxémie, ou anémie sévère ; b) augmentation de la demande myocardique en oxygène par tachycardie ou augmentation de l'inotropisme lors des stimulations sympathiques ; c) thrombus intracoronaire par rupture de plaque provoquée par une tachycardie ou une poussée d'hypertension artérielle. Le volume de la plaque ne semble pas prédictif de la survenue de la thrombose. Il est probable que les deux premiers mécanismes provoquent une ischémie myocardique précédant la survenue de l'infarctus, alors que le dernier induirait d'emblée un infarctus. Ces infarctus sont le plus souvent indolores, postopératoires dans 98 % des cas et surviennent dans les sept premiers jours postopératoires, en particulier durant les deux premiers. La majorité de ces infarctus est sous-endocardique, sans onde Q [2] avec une mortalité au moins égale à celle provoquée par les infarctus transmuraux avec onde Q. Ceci explique la sous-estimation de ces accidents en l'absence de critère enzymatique fiable tel que le dosage de la troponine I [3] . En chirurgie non cardiaque, ces accidents myocardiques expliquent la majorité des décès durant les quatre premiers jours postopératoires. Leur fréquence est maximale en chirurgie artérielle ou en urgence, et intermédiaire en chirurgie thoracique, abdominale ou orthopédique, mais avec des variations en fonction des centres [4] . À l'opposé, la chirurgie ophtalmologique ou les actes réalisés par endoscopie semblent les moins à risque [4] [5] (tableau I) . Tableau I. Stratification du risque cardiaque pour intervention non cardiaque d'après Eagle et al [5] . Risque élevé (souvent supérieur à 5 %) * · Chirurgie majeure en urgence, en particulier chez le vieillard · Chirurgie aortique et autres interventions vasculaires majeures · Chirurgie vasculaire périphérique · Chirurgie longue avec modifications hydroélectrolytiques et/ou hémorragie Risque intermédiaire (généralement inférieur à 5 %) · Endartériectomie carotidienne · Céphalique ou cervicale · Intrapéritonéale ou intrathoracique · Orthopédique · Prostate Risque faible (généralement inférieur à 1 %) ** · Endoscopies · Gestes superficiels · Cataracte · Mammaire * incidence combinée des décès de cause cardiaque et des infarctus myocardiques ; ** ne nécessite généralement pas d'exploration cardiaque préopératoire. La chirurgie vasculaire est particulièrement à risque car : a) beaucoup de facteurs contribuant aux artériopathies périphériques sont aussi des facteurs de risque coronarien ; b) la présentation habituelle de la maladie coronarienne peut être modifiée par la limitation à l'exercice imposée par l'âge et la claudication intermittente ; c) la chirurgie artérielle majeure est souvent longue et peut provoquer des fluctuations liquidiennes importantes, des modifications des conditions de charge cardiaque, de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la thrombogénicité. Les accidents myocardiques périopératoires ne sont pas moins fréquents pour les pontages sousinguinaux qu'en chirurgie de l'aorte abdominale [6] [7] , mais les complications cardiaques à long terme sont plus nombreuses après chirurgie vasculaire périphérique, probablement en raison du plus grand nombre de facteurs de risque [6] [7] . La survenue d'un accident myocardique périopératoire est associée à 75 % de décès dans les 800 jours après la chirurgie contre 12 % chez les patients indemnes [8] . DIAGNOSTIC PRÉOPÉRATOIRE DE CORONAROPATHIE La maladie coronarienne est patente en présence d'antécédents d'infarctus ou d'angor. Un infarctus récent (3 à 6 mois) est classiquement associé à une surmortalité périopératoire par récidive [9] , en particulier pour une chirurgie abdominale haute ou intrathoracique qui dure plus de trois heures [9] . Rao et al [10] rapportent une réduction considérable de cette mortalité associée à l'utilisation d'un monitorage hémodynamique périopératoire invasif. Récemment, Tiplick et Lowenstein [11] ont suggéré sur des données bibliographiques, que le bénéfice du report de l'intervention pendant plusieurs mois après un infarctus n'était pas prouvé. Un infarctus récent demanderait la même évaluation que pour les autres patients coronariens [5] . La présence d'un angor doit faire préciser sa sévérité, l'intensité de l'effort éventuellement déclenchant, et sa stabilité. Un angor sévère, survenant pour un effort minime ou au repos, ou aggravé récemment, incite à pratiquer une coronarographie en vue d'une revascularisation. L'absence d'angor n'exclut pas la présence d'une coronaropathie avec ischémie silencieuse, surtout chez les patients ne pouvant effectuer un effort physique ou chez les diabétiques. L'ECG de repos 12 dérivations a une sensibilité, et à un moindre degré, une spécificité relativement faibles pour détecter l'insuffisance coronarienne [12] . Cependant, la présence d'extrasystoles ventriculaires chez le coronarien a un intérêt pronostique [4] [13] . La radiographie thoracique de face peut montrer une cardiomégalie qui signe une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 40 %, ou un oedème interstitiel [14] . FACTEURS DE RISQUE CORONARIENS L'âge, le diabète sucré, l'hypercholestérolémie, l'hypertension artérielle (et l'hypertrophie ventriculaire gauche), ainsi que le tabagisme sont des facteurs de risque importants de la maladie coronarienne. Le risque est cependant variable en fonction du sexe, la femme ayant une incidence faible de maladie coronarienne avant la ménopause. En général, la coronaropathie survient au moins 10 ans plus tard chez la femme que chez l'homme. La femme diabétique a un risque accru équivalent à celui de l'homme diabétique du même âge [5] . Une artériopathie carotidienne ou périphérique est souvent associée. Un anévrisme de l'aorte abdominale est plus souvent associé à une coronaropathie qu'une sténose du carrefour aortique [15] . D'autres facteurs sont parfois retenus : insuffisance rénale chronique, hypertriglycéridémie, élévation du LDH-cholestérol, du taux de lipoprotéine a, diminution du HDL-cholestérol, obésité, sédentarité, hyperfibrinogénémie, hypothyroïdie, antécédents familiaux. La présence d'une anémie chez des patients à risque cardiovasculaire refusant les transfusions augmente considérablement le risque opératoire [16] . EXAMENS SPÉCIALISÉS Chez les patients asymptomatiques cumulant plusieurs facteurs de risque, mais dont la capacité d'effort ne peut être évaluée, des examens spécialisés peuvent être demandés avant une intervention à risque et si un geste de revascularisation myocardique est envisageable. Épreuve d'effort L'épreuve d'effort est de réalisation simple, non invasive et peu onéreuse. Cependant, les patients ayant une artériopathie périphérique, une coxarthrose, une gonarthrose, une insuffisance respiratoire, ne réaliseront pas d'effort maximal. L'effort submaximal risque de fournir un résultat faussement négatif. Les examens suivants sont des méthodes alternatives intéressantes chez les patients sélectionnés sur leurs facteurs de risque. Scintigraphie au thallium-dipyridamole La mise en évidence d'une « redistribution » du thallium s'accompagne, dans une méta-analyse, d'un risque relatif d'accident cardiaque périopératoire de 5,2 par rapport aux sujets ne présentant pas de redistribution [17] . Cette valeur est de 3,9 dans une méta-analyse spécifique à la chirurgie vasculaire [18] . Cependant, réalisée systématiquement avant chirurgie de l'aorte abdominale, cet examen n'ajoute rien aux éléments cliniques pour prédire le risque d'accident cardiaque non mortel [19] . Un modèle bayesien a été développé en chirurgie vasculaire en attribuant un coefficient de gravité, par ordre décroissant, à l'angor, le diabète, l'insuffisance cardiaque, l'âge supérieur à 70 ans, aux antécédents d'infarctus, et un coefficient de réduction du risque aux patients ayant subi un pontage coronaire depuis moins de 5 ans [7] . Les résultats de la scintigraphie au thalliumdipyridamole ne modifierait que la stratification des patients à risque « intermédiaire », c'est-àdire ceux ayant un risque d'infarctus ou de décès d'origine cardiaque, allant de 5 à 15 % [7] . La taille et le nombre de zones présentant une redistribution doivent être pris en compte [18] . La présence d'un défect persistant signe un infarctus et s'accompagne d'un risque précoce inférieur mais d'un risque à long terme (1 à 3 ans) supérieur [18] . Cet examen est contre-indiqué en cas d'angor instable, d'infarctus récent, d'hyper-réactivité bronchique ou de traitement en cours par théophylline [5] . Ventriculographie isotopique au technétium Elle permet le calcul de la fraction d'éjection ventriculaire gauche, et non le diagnostic de coronaropathie. Une fraction d'éjection inférieure à 35 % prédit cependant la survenue d'un accident myocardique en chirurgie vasculaire avec un risque relatif de 3,7 [17] . ECG ambulatoire La mise en évidence d'une ischémie myocardique par décalage du segment ST durant un enregistrement de 24 heures est possible chez 18 % des patients devant subir une chirurgie vasculaire périphérique [20] . Le risque relatif moyen d'accident myocardique périopératoire est alors de 2,7 [17] . Cet examen est impossible chez 10 % des patients à cause d'anomalies du segment ST à l'état basal (bloc de branche gauche, traitement digitalique, hypertrophie ventriculaire]. Échocardiographie d'épreuve (ou dite de « stress ») L'échographie transthoracique simple réalisée systématiquement chez des patients coronariens ou à risque coronarien n'est pas contributive en chirurgie non cardiaque [21] . L'échocardiographie pratiquée durant l'administration de fortes doses de dobutamine (20 à 40 g · kg-1 · min-1) peut mettre en évidence la détérioration de la contraction d'un segment myocardique à risque ischémique. Cette épreuve peut être sensibilisée par l'administration d'atropine. Le risque relatif moyen en cas de positivité va de 8,1 [17] à 14,4 [18] . Les limites de cet examen sont une échogénicité transpariétale insuffisante chez 10 % des sujets et un risque de fibrillation ventriculaire d'environ un pour 1 000. La substitution de la dobutamine par de l'arbutamine administrée sous rétrocontrôle de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle donnerait des résultats supérieurs à l'épreuve d'effort [22] . À l'inverse, l'amélioration de la cinétique d'un territoire infarci sous faible dose de dobutamine (10 g · kg- 1 · min-1) met en évidence la viabilité résiduelle au sein d'un infarctus et prédit ainsi l'efficacité d'un geste de revascularisation. La prévalence des coronaropathies dans la population recrutée est la variable clé influençant la valeur prédictive de ces tests [23] . Ces examens ont une valeur prédictive négative souvent excellente. En revanche, ils prolongent le bilan préopératoire et sont coûteux. Par conséquent, ils ne doivent être effectués que chez des patients sélectionnés (tolérance à l'effort mauvaise ou inévaluable et facteurs de risque) et après avoir anticipé une « stratégie » préopératoire. STRATÉGIE PRÉOPÉRATOIRE La stratégie préopératoire est résumée dans la figure 1 . Fig. 1. Bilan préopératoire d'un coronarien en vue d'une chirurgie non cardiaque. - Si le patient est un coronarien connu, évalué et stable, la chirurgie peut être envisagée d'emblée. Il en est de même si le patient a bénéficié de pontages coronaires depuis moins de cinq ans et qu'il est asymptomatique. - En cas d'aggravation récente de l'angor ou en présence de signes de défaillance cardiaque, une coronarographie est proposée si une revascularisation est envisageable. - En présence de plusieurs facteurs de risque coronariens et si l'intervention est à risque élevé ou intermédiaire, la tolérance à l'effort doit être considérée. Si elle est excellente, la chirurgie peut être envisagée d'emblée. Dans le cas contraire, un examen spécialisé sera proposé en fonction du patient et des possibilités locales. Malgré le risque inhérent à une revascularisation coronaire, les essais contrôlés ont montré que les patients à haut risque bénéficiaient davantage de la chirurgie coronaire que du traitement médical et que cette différence d'évolution persistait jusqu'à 10 ans [24] . Plusieurs études non randomisées ont suggéré que la revascularisation myocardique préopératoire divisait par deux à quatre les risques myocardiques en chirurgie vasculaire [18] . La recherche d'une coronaropathie susceptible de bénéficier d'une revascularisation devrait être mise en oeuvre après comparaison des risques respectifs, d'une part, d'une intervention non cardiaque chez un coronarien et, d'autre part, de l'addition du risque de coronarographie, de revascularisation et de chirurgie non cardiaque après revascularisation. Le score de Detsky pourrait aider à objectiver le risque de la première stratégie [4] [25] . Cette attitude implique la connaissance des résultats des équipes respectives [26] . L'amélioration de l'angor, de la qualité de vie et de l'emploi après revascularisation myocardique sont à prendre en compte [27] . À l'inverse, si le risque du geste non cardiaque paraît prohibitif, un geste moins risqué ou l'annulation de la chirurgie sont envisagés. Sur 878 patients consécutifs devant subir une chirurgie vasculaire, l'absence d'angor, d'infarctus, d'insuffisance cardiaque et de diabète exclut la présence de lésions coronaires tritronculaires sévères avec une valeur prédictive positive de 96 % et une valeur prédictive négative de 76 à 83 % [28] . De plus, l'absence des trois premiers marqueurs exclut des lésions tritronculaires critiques et/ou une sténose du tronc commun gauche d'au moins 70 % (valeur prédictive positive de 94 %, valeur prédictive négative de 22 à 33 %). En présence d'un de ces quatre marqueurs, la présence de sténoses coronaires est probable mais le degré de sténose est imprévisible [28] . Les chirurgies coronarienne et vasculaire simultanées s'accompagnent d'une mortalité plus élevée (4 à 30 %) attribuée en partie à la gravité des patients ainsi opérés [29] [30] . Si une angioplastie coronaire percutanée est réalisée, l'intervention chirurgicale devra être réalisée précocement en raison du risque de resténose après un ou deux mois [5] . Enfin, si une endoprothèse coronaire est mise en place, un traitement anti-agrégant plaquettaire est souvent prescrit pendant un mois [31] , ce qui pourra retarder l'intervention chirurgicale. PRISE EN CHARGE PÉRIOPÉRATOIRE Le patient coronarien ou à risque coronarien bénéficie d'une prise en charge particulière sur le plan pharmacologique et du monitorage. Médicaments cardiovasculaires Les dérivés nitrés ne sont pas utilisés systématiquement car ils peuvent potentialiser les effets d'une hypovolémie. Les bêta-bloquants modulent l'hyperactivité sympathique pendant et surtout après l'intervention. L'administration orale de métoprolol immédiatement avant chirurgie pour anévrisme de l'aorte abdominale et son administration IV postopératoire réduisent l'incidence des poussées hypertensives, des arythmies et surtout des infarctus myocardiques, l'incidence de ces derniers étant divisée par six [32] . L'administration IV d'aténolol avant et immédiatement après l'acte chirurgical, puis per os pour toute la durée de l'hospitalisation, comparé à un placebo, réduit la mortalité à 6 mois (0 contre 8 %), un an (3 contre 14 %) et deux ans (10 contre 21 %). De même, l'incidence des complications cardiaques a été réduite [33] . Enfin, l'utilisation d'un bêtabloquant avec activité sympathomimétique intrinsèque serait mieux tolérée [34] et préviendrait la dysfonction myocardique induite par l'halothane [35] . Une étude rapporte une diminution de l'incidence de l'ischémie peropératoire après administration orale d'un inhibiteur calcique, le diltiazem [36] . La poursuite des inhibiteurs calciques jusqu'à l'intervention est justifiée pour prévenir un effet rebond à leur arrêt. L'intérêt des activateurs des canaux potassiques n'a pas encore été étudié. Parmi les alpha-2 agonistes, l'intérêt de la clonidine n'est pas démontré en chirurgie non cardiaque [37] mais le mivazérol fait l'objet d'études en cours. Les anticoagulants et anti-agrégants plaquettaires ont un intérêt théorique pour prévenir la thrombose coronaire sur rupture de plaque mais le risque hémorragique est à prendre en compte. Des marqueurs de l'activation de la coagulation, les monomères de fibrine, voient leur taux sérique doubler immédiatement après chirurgie vasculaire, mais sans relation avec la survenue d'un infarctus [38] . Anesthésie La consultation et la visite préanesthésiques s'efforceront de diminuer l'angoisse du patient. Une prémédication par benzodiazépine est souhaitable mais ne doit pas entraîner d'hypoxémie. Une attention toute particulière doit être portée au confort thermique. Le choix entre anesthésie générale et anesthésie locorégionale n'est pas tranché, aucun type d'anesthésie n'ayant fait la preuve de sa supériorité sur le plan cardiaque [39] . En chirurgie aortique, l'association anesthésie péridurale et générale n'induit pas moins d'ischémie que l'anesthésie générale suivie d'analgésie IV [40] . Seule la kétamine est à éviter. Si l'halothane et l'isoflurane sont équivalents en chirurgie carotidienne, il est préférable d'alléger l'anesthésie en cas d'hypotension plutôt que d'administrer de la phényléphrine [41] . Des approches anesthésiques légèrement différentes pourraient expliquer des variations interindividuelles en fonction de l'anesthésiste [42] . Parmi les myorelaxants, le bromure de pancuronium accélère la fréquence cardiaque et peut ainsi induire une ischémie myocardique [43] . La stabilité hémodynamique à des valeurs aussi proches que possible de la phase préopératoire est un élément plus important [44] . En définitive, le choix de la technique anesthésique apparaît moins important que la prévention et le traitement des variations tensionnelles, des épisodes de tachycardie ou d'ischémie myocardique. Monitorage Chez le patient à risque, le monitorage comprend un ECG avec dérivations D II et V5 (ou son équivalent) et analyse digitalisée du segment ST, un oxymètre de pouls, un capnomètre et un appareil de mesure automatique de la pression artérielle. L'apparition d'un sous-décalage du segment ST correspond habituellement à une ischémie sousendocardique. Le sous-décalage horizontal ou descendant est l'aspect le plus typique de l'ischémie périopératoire. Son amplitude doit dépasser 0,1 mV (1 mm) pour avoir une spécificité suffisante. Le sus-décalage du segment ST traduit généralement une ischémie transmurale. Son amplitude doit dépasser 0,2 mV (2 mm) pour être symptomatique d'une ischémie. La prise en compte de ces modifications exige un enregistrement avec une bande de réponse en fréquence plate de 0,05 à 100 Hz. Le diagnostic d'ischémie est porté si les modifications durent au moins 20 s. En présence d'un bloc de branche gauche, d'une hypertrophie ventriculaire, d'un entraînement électrosystolique, d'un bloc auriculoventriculaire complet ou d'un traitement digitalique, le monitorage du segment ST est inopérant car faussé. En chirurgie majeure, un cathéter artériel raccourcit les délais de traitement des variations de pression artérielle. Dans cette chirurgie, les indications de cathéter artériel pulmonaire sont larges, en particulier pour les interventions longues ou nécessitant un clampage aortique. La prévention de l'hypothermie peropératoire pourrait minimiser les contraintes hémodynamiques postopératoires liées au réchauffement [45] . L'échographie transoesophagienne (ETO) permet de détecter une dégradation segmentaire de la contractilité myocardique avec une grande sensibilité mais avec une spécificité médiocre. Si elle autorise un monitorage optimum de la volémie, l'ETO est difficilement utilisable chez les patients extubés, or l'ischémie myocardique est deux fois plus fréquente en phase postopératoire [46] . De plus, sa survenue multiplie le risque d'accident myocardique postopératoire par 9,2 [1] alors que l'ischémie pré ou peropératoire ne le multiplie que par 2,7 et 2,1, respectivement. Aussi, la surveillance du segment ST devrait être pratiquée idéalement pendant plusieurs jours postopératoires pour détecter et traiter les ischémies myocardiques. Le monitorage du segment ST en temps réel par télémétrie avec alarme est à l'étude [5] . Cependant, le premier épisode d'ischémie apparaît dans les 24 premières heures dans 87 % des cas [47] . Chez des patients à risque, l'ECG 12 dérivations enregistré immédiatement après l'anesthésie possède une spécificité de 84 % et une sensibilité de 83 % pour prédire l'élévation de la troponine T [48] . Enfin, le sevrage de la ventilation mécanique en soins intensifs peut s'accompagner d'ischémie myocardique [49] . En l'absence d'accident myocardique, la survenue d'une ischémie périopératoire modifie-t-elle le pronostic à long terme ? Pour Mangano et al [8] , la différence de survie est de 10 % à 2,5 ans. Pour Christopherson et al [50] , il n'y a pas de différence à cinq ans après chirurgie vasculaire périphérique. Cependant, le taux de survie n'est que de 57 % chez ces patients, ce qui incite à une prise en charge cardiologique de cette population. Traitement de l'ischémie myocardique Le diagnostic d'ischémie myocardique est généralement effectué devant l'apparition d'un décalage du segment ST ou, plus rarement, d'une modification de la contractilité segmentaire en échocardiographie transoesophagienne [46] . Sa persistance peut conduire à un infarctus myocardique. Outre le traitement d'une cause évidente (hypoxémie, anémie sévère, douleur), le traitement repose sur la correction d'une hypotension (en tenant compte des valeurs habituelles chez le patient) ou d'une tachycardie (figure 2) . Une tachycardie sinusale est souvent révélatrice d'anesthésie trop légère, d'hypovolémie, de défaillance cardiaque ou d'hyperthermie. Ces causes étant éliminées, un bêta-bloquant pourra être utilisé, l'esmolol IV permettant un test thérapeutique en raison de sa demi-vie de 9 minutes. En cas de succès, un bêta-bloquant d'action prolongée pourra être proposé (acébutolol, propranolol). Fig. 2. Traitement de l'ischémie myocardique (PAD : pression artérielle diastolique). En l'absence d'anomalie hémodynamique, une sténose coronaire « dynamique » est suspectée, d'origine spastique ou thrombotique. Le spasme coronaire survient plus souvent sur la coronaire droite, favorisé par l'anxiété et se traduit par un sus-décalage marqué du segment ST [51] . Une défaillance cardiaque aiguë et des troubles du rythme peuvent en résulter [52] . Il sera traité par nitroglycérine ou inhibiteur calcique (nicardipine, ou diltiazem en présence d'une tachycardie). Infarctus myocardique En raison du pronostic à court et long terme de cette complication, sa détection doit comporter un ECG 12 dérivations préopératoire puis quotidien pendant les jours postopératoires, et des prélèvements sanguins pour analyse enzymatique si des anomalies ECG ou hémodynamiques surviennent. Les 72 heures postopératoires étant la période la plus à risque, la thrombolyse est généralement contre-indiquée mais l'angioplastie coronaire percutanée en urgence peut être tentée. Pour la prise en charge au long cours, le cardiologue devra être prévenu des complications périopératoires. CONCLUSION Durant le bilan préopératoire , la stratégie peut s'orienter de la façon suivante : a) lorsque le risque interventionnel est faible, l'intervention est réalisée sans bilan particulier ; b) lorsque le risque cardiaque apparaît important, en particulier lorsque l'angor s'est aggravé récemment, la coronarographie est indiquée en vue d'une revascularisation préopératoire. En cas d'atteinte coronarienne non curable, ou de dysfonction systolique majeure (insuffisance cardiaque stade III ou IV, fraction d'éjection ventriculaire gauche très basse), il est licite d'envisager de contreindiquer les interventions non vitalement nécessaires ; c) lorsque le risque interventionnel est élevé ou intermédiaire, que la capacité d'effort n'est pas évaluable, et que le patient présente des facteurs de risque (angor, antécédents d'infarctus, insuffisance cardiaque même compensée, âge, diabète), le recours aux examens spécialisés (tomoscintigraphie au thallium, écho-dobutamine) est licite. Cette démarche parfois difficile demande un dialogue avec le cardiologue et le chirurgien, la connaissance du risque d'une chirurgie dans un centre donné, et l'opinion du patient dûment informé des termes de la discussion qui le concerne. En période périopératoire , les bêta-bloquants ont fait la preuve de leur efficacité. La stabilité de la pression artérielle et le traitement des tachycardies sont primordiaux. En période postopératoire , la reprise des traitements anti-angineux et anti-agrégants est généralement conseillée. La détection et le traitement des épisodes d'ischémie et des infarctus myocardiques restent à améliorer. RÉFÉRENCES 1 Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London M, Tubau JF, Tateo IM et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing non cardiac surgery. N Engl J Med 1990;323:1781-8 2 Badner N, Knill R, Brown J, Novick T, Gelb A. Myocardial infarction after non cardiac surgery. Anesthesiology 1996;85:A73 3 Adams JE III, Sicard GA, Allen BT, Bridwell KH, Lenke LG, Davila-Roman VG et al. Diagnosis of perioperative myocardial infarction with measurements of cardiac troponine I. N Engl J Med 1994;330:670-4 4 Detsky AS, Abraham HB, Forbath N, Scott JG, Hilliard JR. 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