Mémoire Docteur Jean Paul BITE GA

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
*****************************
FACULTE DE MEDECINE. DE PHARMACIE ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE
Année 2009
Les fractures articulaires de l'extrémité distale
du radius: formes anatomo-radiologiques et
résultats du traitement par embrochage
(Etude prospective à propos de 16 cas)
Mémoire
Pour l'obtention du Certificat d'Etudes Spéciales (C.E.S) de
Chirurgie Orthopédique et traumatologique
Présenté et soutenu publiquement le 19 janvier 2009
Par le
Docteur Jean Paul BITE GA
MEMBRES DU JURY
PRESIDENT:
M. Seydlna Issa Laye
SEYE
Professeur
MEMBRES:
M. charfes Insa
BADIANE
Professeur
M. Abdoulaye
NDIAYE
Professeur
M. Abdoulaye
NDIAYE
Professeur
COUUBALY
Assistante
DIRECTEUR DE MEMOIRE:
Co-DIRECTEUR DE MEMOIRE: Mme Ndèye Fatou
20 JAN, 2009
ABREVIATIONS :
BS : Bascule sagittale
BF : Bascule frontale
IRUD : Indice radio-ulnaire distal
AGF : Angle glénoïdien de face
AGP : Angle glénoïdien de profil
FEDR : Fracture de l'extrémité distale du radius
Les fractures articulaires de l'extrémité distale du radius : formês anatomo-radiologiques et résultats du traitement
par embrochage.
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
ANATOMIE DESCRIPTIVE DU POIGNET
1. Les
2. Les
3. Les
4. Les
... ..... ... .. .. ......... ........ 4
éléments osseux.
articulations ...
éléments musculaires ..
éléments vasculo-nerveux ...... .........
.. ............... .
............
. ............. 6
.. ................. ................ ...... 10
............
.. ..................... 10
BIOMECANIQUE
1.
2.
3.
4.
Le complexe radi o-ca rpi en.
..............
.... .. .........
.. ............................ .. ............ 11
Définition des mouvements...... ...... ...... .......... .......
.. .................................. .... 12
L'articul ation radi o-ulnaire distale..
.......................................................
.. .... 13
Définition de la prono- su pination
............................. .. ................................................ 13
ANATOMOPATHOLOGIE, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
1. Les mécan ismes lésionnel s.
............ .....
.. .............. ..............
.. .... 16
2. Les classifications..
.... .. .. ...........
........ ...... ..... .... ............... ............ .....
... 17
3. Les lésions associées ........ ...... ....................
.................. .... .............
.. .................. 19
.. .................. ... ........................... .... ......... 19
4. Le diagnostic ...... ...... .
.......... .... ................
5. L'évo lution. .. ...... .....
.............. ................. ..
............... .................... ..
.. .... ...... ...... 20
6. Le traitement........ .......
...... ...... ... ..... .......
...... ...... ... ..... .....
.. .............. 23
DEUXIEME PARTIE
MATERIEL ET METHODES
1. Le cadre d'étude
..... ...... ................. ... .................... ................... 29
2. LE: type d'étude ..
................. .. ..........
. ......... ......... 29
3. Les pati ents .
.............................. ...............
. ...... ......... 29
.. ............ ....... ....... .................................................. 30
4. Méthode .......................... ..
5. Le traitem ent .......................... ........ ..
...................... ............. . . . . . . . ... .............. 31
RESULTATS
1. Les form es anatomo- radiologiques .
2. Les résultats du traitement. ..
.. ............ .
.. ................................... 34
.. .................. 35
DISCUSSION
1. Sur le plan anatomo·radiolog ique ..
.. ................................ ........ .... ..
.. ................ .44
2. Sur le plan thérapeutique..
...... ..........
.. .... ..... .
. .......................... .45
Les indications..
...... .. ......
.. .................................... ..
..... ..... ...
.. 45
Les résultats du traitement
........ ...........
.. .. .... .......... .... .... .
.. ....................... .46
Les co mpli cations ......................... ................................................... .... .
.. ................ 51
CONCLUSiON ....................... ....................................................................... .. ......... .. 53
REFERENCES ..................................... ..................................................................... 55
ANNEXES ................ .. ....................... ................ .. ....... .. ........... .. ... .. .. ... .... ... ... ...... ...... 63
ICONOGRAPHIE .......................................................................................... ............. 66
1
INTRODUCTION
Les fract ures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anato mo-radiologiques et résu lta Is du traitement
par embrochage
Les traumatismes du poignet représentent un motif majeur de consultation
au service des Urgences Traumatologiques. Alors que dans l'antiquité Hippocrate les
classait tous comme des luxations, c'est à POUTEAU en France (1783), puis
COLLES(1814) en Ecosse que l'on devrait les premières descriptions d'une nouvelle
entité: les fractures de l'extrémité distale du radius [40,34].
L'Ecole Anglo-saxonne ne différencie pas le caractère articulaire ou extraarticulaire de ces fractures. Elle les dénomme toutes fractures de COLLES et les
définit comme des solutions de continuité transversales siégeant en deçà de 3cm de
l'extrémité épiphysaire distale du radius avec ou sans irradiation articulaire [34,46].
Par contre l'Ecole Française, à l'image de CASTAING, subdivise les fractures de
l'extrémité distale du radius en fractures articulaires et extra-articulaires en se basant
sur leur mécanisme.
Jadis, certains auteurs les considéraient comme des fractures consolidant
sans traitement spécifique et sans séquelles fonctionnelles [51]. Désormais, il a été
prouvé qu'il existait une corrélation entre la réduction anatomique et la qualité de la
restauration de la fonction [40, 34, 5, 6, 35, 41,34].
Au cours des années le traitement orthopédique a montré ses limites dans la
restitution anatomique et une grande place est de plus en plus dévolue au traitement
chirurgical [19,21,26].
Depuis1906, date du premier traitement chirurgical d'une fracture de l'extrémité
distale du radius par LAMBOTTE, l'ostéosynthèse a beaucoup évolué [20] .
L'arsenal thérapeutique mis à la disposition du praticien comprend désormais divers
matériaux tels que vis, broches , fi xateurs externes, plaques, plaques verrouillées,
plaques résorbables , greffons osseux, substrats synthétiques .. .
La multiplicité des traitements proposés prouve que jusqu'à maintenant aucun n'a été
jugé totalement satisfaisant et la somme des travaux publiés sur ce sujet dans la
littérature mondiale atteste à elle seule, selon KAPANDJI [21] , du manque de
consensus thérapeutique . La place importante tenue par l'embrochage dans ces
2
Les fractures art iculaires de l'extrémité distale du radius ' formes anatomo-radiologiques e t résultats du traitement
par em brochage
publications, plus d'un demi-siècle après sa reconnaissance, témoigne qu'elle
demeure une technique d'actua lité [32).
Le but de notre travail est :
1- de rapporter les différentes variétés anatomo-radiologiques opérées
2- d'évaluer les résultats anatomiques et fonctionnels de l'embrochage
Nous débuterons par une premiére partie consacrée à un rappel sur
l'anatomie
descripti ve et la biomécanique du poignet. Puis nous aborderons l'anatomie
pathologique, le diagnostic et le tra itement des fractures articulaires de l'extrémité
distale du radius . Enfin, nous terminerons par une seconde partie où seront exposés
le ma tériel et la méthode ainsi que la discussion des résultats avant de conclure .
•
3
GENERALfIES
Les fractures art iculaires de l'ext ré mité distale du radius formes anatomo-radiologlques et résultats du trait emen t
par embrochage.
ANATOMIE DESCRIPTIVE DU POIGNET [31]
1. Les él éments osseux
Extrémité distale des deux o s de l'a vant b ras
1.1. Le radius
Le radius se termine au poignet par une extrémité prismatique triangulaire
à laquelle on décrit habituellement cinq faces:
)..- la face latérale: étroite, elle est séparée de la face postérieure par la
crête sus-styloïdienne qui borde la gouttière du premier radial. Sur cette
face externe une gouttière verticale livre passage aux tendons du long
adducteur et du court extenseur du pouce. Cette face est prolongée
vers le bas par le processus styloïde sur lequel s'insère le ligament
collatéral radia l de l'articulation radio-carpienne et le tendon terminal du
brachio-radial .
"
La face antérieure est concave en avant. Sa partie externe présente la
crête pronatrice qui limite en dehors les insertions du carré pronateur.
r
La face postérieure est le siège d'un tubercule dorsal qui sépare deux
gouttières
dans
lesquelles
glissent
les
tendons
des
muscles
extenseurs.
:r La face médiale comprend dans un dédoublement du bord média l
l'incisure ulnaire articulée avec la tête de l'ulna .
:r
La face inférieure est articulaire avec la rangée proxima le des os du
carpe.
4
Les fractures articulaires de l'extrémité distale du radius : fonnes anatomo-radiologiques
par embrochage.
et résu~ats du traitement
1.2. l'ulna
Son extrémité distale est arrondie et comprend 2 saillies importantes :
~
en dedans et en arrière, le processus styloïde de l'ulna ;
~
en dehors la tête ulnaire, circonférence en forme de croissant articulaire
avec l'incisure ulnaire du radius.
Haut
~
7
6
5
4
3
Dedans
2
Figure 1 : l'extrémité distale du radius et de l'ulna selon GOSLING [15] Vue antérieure.
1. bord inter-osseux du radius
2. processus styloïde de l'ulna
3. tête de l'ulna
4. incisure ulnaire du radius
5. surface articulaire de lunatum
6. surface articulaire de l'os
naviculaire
7.processus styloïde du radius
Les fractures articu laires de l'extrémité distale du radius · formes a nato mo-radi olo giqu es et résultats du traiteme nt
par embrochage.
1.3. La première rangée du carpe (Figure n° 2)
Elle est représentée par le condyle ca rpien , convexe en dehors, en dedans
et surtout d'avant en arriére .
-L'os navi culaire débute la colonne du pouce. Son grand axe est oblique en bas, en
dehors et en avant ;
-l e lunatum est considéré comme un battant de cloche lors des mouvements
sagittaux;
-le triquétrum supporte le pisiforme ;
-le pisifbrme se présente comme un sésamoïde inclus dans la chaîne musculaire.
1.4. La deuxième rangée du carpe (Figure n° 2)
Avec la première rangée , ces quatre os constituent l'articulation médio
carpienne. De dehors en dedans , nous retrouvons :
- le trapèze qui est le prolongement du scaphoïde dans la colonne du pouce;
- le trapézoïde ;
- le capitatum, cen tral et volumineux, pénètre inférieuremen t la première rangée
sous forme d'une tête sphéroïde;
- l'hamatum est caractérisé par son uncus .
2. Les articulations
Les arti culations du poignet comprennent l'articulation radio-ul naire distale
et la rad io-carpienne
2.1. Articulation radio-ulnaire distale
C'est une articula tion trochoïde qui réunit l'extrémité distale des deux os de
J'avant- bras. Elle comprend:
2.1.1. Les surfaces articulaires
Elles sont représentées :
Du coté rad ial : l'incisure ulnaire du radius , située su r la face interne de l'os , elle est
tapissée de cartilage hyalin.
Du cotè ulnaire: la tête arrondie et convexe est également tapissée de cartilage.
6
Les fractures articulaires de l'extré mité distale du radius · formes a natomo- radiologiques et résultats du traitemen t
par embrochage
2.1 .2 .Les moyens d'union
Une capsule très mince et très lâche s'insère à la limite des surfaces
osseuses et sur les bords du ligament triangulaire . Elle se poursuit en bas avec la
capsule de l'articulation radio-carpienne.
Les ligaments sont au nombre de trois.
-Un ligament interosseux qui joue à la fois, un rôle de ligament et de surface
articulaire: le ligament triangulaire.
-Un ligament antérieur qui est un renforcement antérieur de la capsule avec
ses fib res obliques en bas et latéralement.
-Le ligament postérieur qui a une disposition symétrique à celle du ligament
antérieur.
2.1 .3. Moyen de glissement
La synoviale, tapissant la face profonde de la capsule, s'insère à la limite
des surfaces cartilagineuses.
Sa cavité co mmunique habituellement à travers le ligament triangulaire avec ce lle de
la synoviale radio-carpienne.
2.2. L'articulation radio-carpienne (Figure2)
Articulatio n de type condylienne, ell e réu nit l'ava nt-bras à la première
rangée du carpe . Elle comprend:
2.2 .1. Les surfaces articulaires
Elles sont représentées:
du coté anté-brachial par la cavité glénoïdale, formée par la face inférieure
de l'épiphyse radiale inférieure et par la face inférieure du ligament
triangulaire .
La cavité comprend ainsi , de dehors en dedans, la surface triangulaire
navicu laire, la surface quadrilatère lunarien ne et la face inférieure du
ligament triangulaire. Elle est revêtue d'un cartilage hyalin.
Du coté carpien: par le condyle carpien qui est formé de dehors en
dedans par la surface supérieure de l'os navicu laire, la face supérieure du
semi -Iunaire et une partie de la face supérieure du triquetrum.
7
Les frac tures articulaires de l'ext rém it é distale du radius : formes anatomo-rad iologiqu es et résult ats du traitement
par embrochage.
Le pisiforme, plus antérieur, ne participe pas à la constitution du condyle
carpien .
2.2.2. Les moyens d'union
La capsule est épaisse et solide en avant, très mince latèralement et en
arrière. Elle s'insère en haut sur les bords marginaux de l'extrémité inférieure du
radius et sur les bords du ligament rond.
En bas, elle se fixe sur les surfaces cartilagineuses du condyle carpien.
Les ligaments:
0-
Le plan ligamentaire palmaire (an térieur) :
Puissant, il est constitué par deux ligaments qui convergent vers la face antérieure
du carpe.
-D'une part, il ya le ligament radio-carpien palmaire le plus résistant, qui va du
bord antérieur de la surface articulaire du radius pour se terminer par deux faisceaux,
l'un sur l'os lunatum et sur l'os triquetrum et l'autre sur l'os capitatum.
-D 'autre part , le ligament ulno-carpien qui va du bord antérieur du ligament
triangulaire pour se terminer par deux faisceaux; l'un sur l'os lunatum et l'autre sur le
pyramidal et l'os capitatum.
O '
Le plan ligamentaire dorsal (postérieur)
Plus fragile , il est constitué par le ligament radio-carpien dorsal, doublé en deux
faisceaux:
-le faisceau radio-carpien qui se termine sur le triquétrum et sur le lunatum
- le faisceau radio-naviculaire dorsal qui se termine sur la face postérieure de l'os
naviculaire.
O '
Le plan collatéral
-Le ligament collatéral radial du carpe prend son origine sur le sommet du processus
styloïde du radius et se termine sur la face latérale du scaphoïde.
-Le ligament collatéral ulnaire du carpe prend origine sur le sommet du processus
styloïde de l'ulna et se termine sur le triquétrum et sur le pisiforme.
8
Les fractures articulaires de l'extrémité distale du radiu s : formes anatomo-radiologiques et résultats du tranement
par embrochage.
2.2.3. Les moyens de glissement
La synoviale tapisse la face profonde de la capsule. Elle s'insère au
pourtour de la glène anté-brachiale et du condyle carpien.
Elle communique dans 40% des cas avec la synoviale de la radio-carpienne
inférieure et dans 12% avec celle de la média-carpienne.
A la face dorsale elle envoie à travers les déhiscences de la capsule un certain
nombre de bourgeons synoviaux, point de départ habituel des kystes synoviaux du
poignet.
Haut
L
Dedans
Figure 2 : Coupe frontale du poignet. D'après Kamina [20]
1. ulna
2. art. radio-ulnaire distale
3. disque articulaire
4. os lunatum
5. fig. Collatéral unaire du carpe
6. os pisiforme
7. art. de l'os pisiforme
8. os triquetrum
9. os capitatum
10.os hamafum
11. radius
12. art. radio-carpienne
13. os naviculaire
14. lig. Collatéral radial du carpe
15. art. médio-carpienne
16. os trapézoïde
17. os trapèze
18. art. carpo-métacarpienne du
pouce
19. Hg. métacarpiens interosseux
Les fractures articulai res de l'ext rém ité distale du rad iu s : formes anatomo·radiolo giques et résultats du traitement
par embrochage.
2.3. L'articulation médio carpienne
Il s'agit d'un interligne conca ve en haut à sa partie moyenne et oblique en
« S » italique en bas et en dedans,
à sa partie médiale. L'ensemble forme un
emboîtement réciproque.
Sur le plan capsulo- ligamentaire
-La capsule de la médio carpienne est plus serrée;
-les ligaments, essentiellement antérieurs garantissent la concavité du
canal carpien.
3. Les éléments musculaires [10)
Il s sont répartis en deu x groupes :
3.1. Les muscles propres du poignet
Ce sont les muscles de l'avant-bras se terminant sur la base des
métacarpiens (ou le carpe pour le fléchisseur ulnaire du carpe) et n'allant pas
jusqu'aux doigts.
Ils sont répartis:
-en dedans: le fléch isseur ulnaire du carpe en avant et l'extenseur ulnaire du carpe
en arrière;
-en dehors, le fléchisseur radial du carpe en avant et les long et court extenseurs
radiaux du carpe en arrière. Le long abducteur du 1 est latéral ;
-le long palmaire est antérieur et médian.
3.2. Les muscles longs des doigts
Ce sont les muscles dont les tendons ont une action au niveau des doigts
et qui transitent par le poignet, y assurant un rôle annexe.
Ce sont les fléchisseurs superficiels et profonds des doigts, le long fléchisseur du
pouce, les extenseurs des doigts et ceux propres de l'index et du Vème.
4. Les éléments vasculo-nerveux
Les artères naissent des réseaux carpiens palmaires et dorsaux
Les
nerfs se
répartissent
au
niveau
des faces
palmaire
et
dorsale avec
respectivement le nerf ulnaire et le nerf médian (nerf interosseux antérieur) d'une
part et le nerf ulnaire et nerf radial (nerf interosseux postérieur) d'autre part.
10
Les fractures artlcul aires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-radiologiques et résultats du traitement
par embrochage.
BIOMECANIQUE [23]
Le poignet représente un ensemble fonctionne l difficilement dissociable,
permettant à la main, segment effecteur, de se présenter dans la position optimale
pou r la préhension.
Le complexe articulaire du poignet comporte donc deux articulations: l'ensemble
radio-carpien, médio-carpien et la radio-ulnaire. Ai nsi le poignet se comportera
co mme une articulation à 3 degrés de liberté.
1. Le complexe radio-carpien
Comprenant en réalité l'articulation rad io-carpienne et médio-carpienne, il
posséde deux axes et deux degrés de liberté: dans le plan frontal (l'inclinaison) et
dans le plan sagittal (flexion-extension).La stabil ité de ces mouvements est assurée
par l'appareil ligamentai re.
1.1. La stabilisation dans le plan frontal
La gléne an té-brachiale regarde en bas et en dedans, formant avec
l'horizontale un angle de 25 à 30°. Sous la pression des forces musculaires
longitudinales, le carpe en rectitude a donc tendance à glisser en haut et en dedans,
créant ainsi une instabilité.
La position neutre est atteinte donc en adduction (30°), avec un recentrage
du condyle carpien sous la gléne par le hauban musculaire. La stabilisation en
abd uction est assurée par les ligaments radio-pyramidaux antérieur et postérieur,
appelés aussi « fronde ligamentaire ».
1.2. La stabilisation dans le plan sagittal
La gléne orientée en bas et en avant de 20 à 25° crée une tendance
naturelle à l'instabilité.
En rectitude, la tension des ligaments postérieurs et antérieurs est équil ibrée: le
condyle est stabilisé sous la gléne. Par contre en extension, la tendance à
l'échappée du condyle carpien est renforcée .
La face profonde des ligaments antérieurs comprime alors le lunatum et le grand os,
en haut et en arriére, provoquant ainsi le recentrage et la stabil isation du condyle
carpien, et réalisant une tension ligamentaire et une compression articulaire
maximale.
11
Les frac tures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-rad iologiques et résultats du traitement
par embrochage.
2 . Définition des mouvements (Figures 3,4)
Les mouvements du poignet s'effectuent autour de deux axes:
~
l'axe transversal conditionne les mouvements de flexion-extension.
•
La flexion : la face palmaire de la main se rapproche de la face antérieure de
l'avant bras .
Son amplitude se mesure à partir de la position de référence , le poignet en
rectitude et la face dorsale de la main située dans le prolongement de la face
postérieure de l'ava nt bra s.
Elle est de 85°.
•
L'extension : la face' dorsale de la main se rapproche de la face postérieure de
l'avant bras.
Elle est de 85°.
~
L'axe antéro -postérieur conditionne les mouvements d'abduction et d'adduction :
•
l'adduction (inclinaison ulnaire) : la main se rapproche de l'axe du corps et son
bord ulnaire forme avec le bord interne de l'ava nt-bras un angle obtus ouvert en
dedans.
Son amplitude se mesure à partir de la position de référence, l'axe de l'avant bras
passant par la 3eme colonne .
Elle est de 45'.
L'amplitude de ces mouvements sera, cependant, influencée par le degré de
relâchement des ligaments du carpe.
•
L'a bduction (inclinaison radiale) : la main s'éloigne de l'axe du corps et son bord
radial forme avec le bord externe de l'avant-bras un angle obtus ouvert en
dehors .
Son amplitude ne dépasse pas 15°.
L'amplitude des mouvements d'abduction-adduction est cependant va riable : elle est
maximale pour les positions de référence ou en légère flexion, et minimale en cas de
forte flexion ou extension du poignet du fait de la différence de tension des
ligaments.
12
Les fractures articulaires de l'extrémi té distale du radius: formes anatomo-radiologiques et rés ultats du traitem ent
par embrochage.
3. L'articulation radio-ulnaire distale
L'existence d'un couplage fonctionnel entre prono-supination et la radiocarpienne oblige à intégrer la physiologie de la radio-ulnaire distale dans celle du
poignet, bien que mécaniquement elle soit liée à celle de la radio-ulnaire supérieure.
3.1. La stabilité de la radio-ulnaire distale
Les articulations radi o ulnaires proximales et distales sont coaxiales et ne
peuvent fonctionner l'une sans l'autre.
La position de stabilité ma ximale répond à la posture intermédiaire de pronosupination: la congruence des surfaces est optimale ainsi que les tensions
ligamentaires (complexe triangula ire et membrane interosseuse).
Par contre les positions extrêmes de pronation et de supination représentent des
positions d'instabilité (congruence et tension ligamentaire minimales).
Le complexe triangulaire et la membrane interosseuse jouent donc un rôle capital
dans la coaptation de l'articulati on radi o ulnaire distale.
4. Définition de la pro no- supination
La prono-supination est le mouvement de rotation de l'avant-bras autour
de son axe longitudinal. Elle est étudiée le coude fléchi à 90 ' et collé au corps.
Elle se décompose en :
•
supination : la paume de la main est dirigée vers le haut et le pouce en
dehors.
L'amplitude est de 90' .
•
Pronation: la paume de la main « regarde » vers le bas, le pouce en
dedans.
L'amplitude est de 85°.
•
Position intermédiaire: le pouce est dirigé vers le haut et la paume
dedans.
C'est la position 0 ou position de référence.
en
Les fractures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-radiologiques et
par embrochage.
résu~ats
du tra~ement
d
b
1d
c
3
Figure 3:
Figure 4:
Définition de la prono-supination,
Amplitude des mouvements
d'après Chevallier [7]
du poignet, selon Kapandji [23]
4.1. Les muscles moteurs [figures 5 et 6]
Ils sont essentiellement situés au niveau du squelette anté-brachial et
l'articulation du coude.
-Les muscles pronateurs (Figure n° 6) sont représentés par le rond pronateur, le
carré pronateur et le fléchisseur radial du carpe;
-les muscles supinateurs (Figure n° 5) sont le biceps brachial, le muscle supinateur,
et le muscle brachio- radial.
? nIA ~I
"",.....
Les fractures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-radiologiques et
par embrochage.
Haut
L
résu~ats
du trartement
Haut
L
Dedans
Dehors
"AAH-_1
1-+--- 3
Figure 5 : Muscles supinateurs
Figure 6 : muscles pronateurs
Muscles de la prono-supination d'après KAMINA[20]
1- m. biceps brachial
2- m. brachio- radial
3- m. supinateur
1- m. rond pronateur
2- m. fléchisseur radial du carpe
3- m. carré pronateur
Les fractures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-radiologiques et résu~ats du traitement
par embrochage.
ANATOMOPATHOLOGIE, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
1. Les mécanismes lésionnels (Figure 7)
CASTAING et le Club des dix [1] ont parfaitement étudié ces mécanismes
et les ont décrits dans leur rapport présenté lors du 39ème congrès de la SOFCOT.
Le mécanisme fracturaire principal consiste en une force de compression transmise
de l'obstacle fixe, au squelette anté-brachial par l'intermédiaire de l'arche carpienne.
Les lésions observées dépendront alors de l'orientation des forces sur le squelette,
en rapport avec la position dans laquelle la main prend contact avec le plan fixe.
Des mécanismes accessoires sont aussi cités : forces de cisaillements dus à des
contraintes latérales (inclinaison radiale ou ulnaire) ou rotatoires (prono-supination),
voire des mécanismes d'avulsion (fracture de la styloïde ulnaire et arrachements
ligamentaires).
b
c
d
Figure7 : Mécanismes lésionnels selon CASTAING [55]
Les traumatismes à haute vélocité se caractérisent par une association de
ces mécanismes lésionnels.
De ces notions mécaniques, trois grands types fracturaires ont été dégagés :
-la compression-extension : fractures avec tassement ou déplacement dorsal ;
-la compression-flexion : fractures avec tassement ou déplacement palmaire;
-l 'association de mécanismes lésionnels : fractures complexes.
Les fractures articulaires de l'extrémité distale du radius ' formes anatomo-rad iologiques et résultats du trai tement
par embrochage.
2. Les classifications
« Chaque Classification a ses champions, qui vantent ses avantages, mais
reconnaissent aussi ses insuffisances » [41]. On en déduira qu'aucune n'est
unanimement reconnue!
Nous décrirons, donc, une classification proposée par KAPANDJI [21). qui a
l'avantage de compléter celle de CASTAING [36) et ensuite nous citerons les autres
pl us usitées.
2.1. La classification de KAPANDJI: (Tableau 1)
Tableau 1 : classification de Kapandji
o : Fracture
de l'extrémité inférieure du radius sans aucun déplacement ni aucune
association.
l ' Fracture simple à un seul fragment déplacement postérieur sans comminution
postérieure.
2 : Fracture simple avec comminution postérieure et éventuel 3e fragment postérointerne .
3 : Fracture à deux fragments distaux avec refend sagittal dite « en T sagittal ».
4 : Fracture à deux fragments distaux avec refend frontal dite « en T frontal » ou « bimarginale» .
5 : Fracture « cunéenne externe » simple ou complexe.
6 ' Fracture marginale postérieure.
7 : Fracture-luxation marginale antérieure dite de « Leteneur»
8 : Fracture sus-articulaire à déplacement antérieur dite
« Goyrand-Smith ».
9 : Fracture en double T sagittal et frontal dite « en croix » et fracture comminutive
avec éventuellement un enfoncement de la fosse Ile lunarienne - « Die Punch ».C'est
dans ce groupe que s'intègrent les fractures comminutives ouvertes véritable
éclatement de l'épiphyse radiale inférieure telles qu'on les observe chez les
; « motards ».
!
10 : Fracture de l'extrémitè inférieure des deux os de l'avant-bras.
11 ' Cal vicieux
17
Les fraclures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-radiologiques et
par embrochage.
résu~ats
du traitement
2.2. Les autres classifications
Plusieurs autres tentatives de classifications ont été proposées :
-AO : classification alphanumérique, elle subdivise les fractures en 27 sous groupes,
mais sa complexité limite son usage pratique.
-MALONE : elle se limite aux fractures articulaires et se subdivisait, au départ, en 4
types en fonction du déplacement des 4 fragments que sont la métaphyse, la
styloïde radiale, et les deux fragments épiphysaires externes.
Un Sème type a été par la suite ajouté : les fracas aussi appelés selon TRUMBLE
[51]
«pilon radial ».
L'apport du scanner rend l'utilisation de cette classification plus aisée.
1 : métaphyse radiale
2 : styloïde radiale
3 : fragment antéro-externe
4 : fragment postéro-externe
Figure 8: Classification de MALONE [52]
Les fractures art iculaires de ('ext rém it é distale du radi us : formes anatomo-rad iologiqu es et résulta ts du traitement
pa r em brochage
3. Les lésions associées
3.1. Les Lésions osseuses
Une fracture de la styloïde ulnaire.
Une fracture métaphysaire du col de l'ulna : très rare.
Une fracture épiphysaire ou métaphyso-épiphysaire de l'ulna .
Une fracture du scaphoïde: rare , elle traduit un mécanisme à haute énergie.
3.2. Les lésions ligamentaires
La fracture de la base de la styloïde ulnaire doit être considérée comme
une avulsion du complexe triangulaire.
La lésion du ligament scapho-Iunaire et du ligament inter-osseux triquetro-Iunaire est
souvent méconnue . Les séries les plus récentes portant sur les fractures articulaires
de l'extrémité distale du radius rapportent cependa nt une atteinte du ligament
scapho-Iunaire dans une proportion de 20% . Elle serait même plus élevée pour le
li gament triquetro-Iunaire [32]Vu cette fréquence il est dés lors licite de considérer,
deva nt tout trait fracturaire en regard, qu'il ya rupture ligamentaire jusqu'à preuve du
con trai re.
4. Le diagnostic
4.1 . L'examen clinique classique
L'Interrogatoire recherche l'âge du patient, les antécédents, la nature du
traumatisme, sa direction , sa force et la position du poignet au moment de l'impact.
L'examen physique: la simple inspection suffit souvent à évoquer le diagnostic.
La prise du pouls et le testing nerveux (surtout le nerf médian) sont systématiqu e.
4.2 . Les examens para-cliniques
4.2.1. La radiographie standard
Elle se composera au minimum de deux cli chés standards du poignet en
vue de face strict et de profil strict. Deux incidences obliques de 3/4 peuvent
compléter le bilan .
Des clichés controlatéraux sont utiles pour mieux apprécier la morphologie radiale.
19
Les fract ures art iculaires de l'extrémité distale du rad ius : formes anatomo·radiologiqu es et résult ats du traitement
par embrochage .
4.2.1.1. La radiographie sous traction
La traction est réalisée dans l'axe du 2
éme
et 3
ém e
rayon au moment de la
prise des clichés de face et de profil.
Cette technique permet de mieux mettre en exergue le type de déplacement et la
nature des traits .
4.2.2 . Les autres techniques
- Le scanner est trés contributif dans l'exploration des fractures articulaires
.11 permet d'analyser les fragments, l'irradiation des traits et de mettre en évidence
d'éventuels enfoncements.
-L 'arthrographie
permet de rechercher les lésions du ligament scapho-Iunaire,
triqueto-Iunaire et du complexe triangulaire.
-L 'arthroscopie est une technique rel ati vement récente . Ce n'est que dans les
années 1970 qu 'elle fut décrite au ni veau du poignet. Elle a permis une meilleure
exploration des surfaces articulaires et des désordres ligamentaires. Elle n'est
devenue interventionnelle que dans les années 1990[37] .
5. L'évolution
5.1. Les éléments de surveillance (Figures 9 et 10)
~
Clinique:
Elle recherchera la douleur, et au niveau des doigts la coloration, la
mobilité et la sensibilité.
~
Radiologiques:
O ·
Les cli chés de face et de profil sont effectués à JO, J21, J45 et J 60.
Un cliché pendant les deu x premiéres semaines est jugé inutile par BIS MUTH [31]
car le déplacement secondaire recherché sera vu et encore corrigeable à J21 .
O·
Les critères de réductions (VAN DER LINDEN et ERICSON) [55J
Parmi ces critères nous retiendrons la pente radiale sur un cliché de face et de profil
et l'indice rad io-ulnaire distal sur un cliché de face . Les valeurs normales varient de
20 à 25° pour l'inclinaison radiale de face et de10 à 15°de profil. La valeur normale
de l'index radio-ulnaire est en moyenne de -0,5mm su r un cliché de face , mais doit
être comparée au coté contro -I atéral
[43].
20
Les fraclures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-<adiologiques et
par embrochage.
résu~ats
du traitement
Les critères de VAN DER LINDEN et ERICSON (fig.9 et10) [551 :
,
!
c.
1 : l'angle d'inclinaison radial
3 : le déplacement radial
2 : le raccourcissement
C : index radio-ulnaire distal
Figure 9 : Critères radiologiques de déplacement dans le plan frontal
r
"
"
1 :l'inclinaison radiale
2 : le déplacement
Figure 10 : Critères radiologiques de déplacement dans le plan sagittal
5,2, Les modalités évolutives
5.2.1. L'évolution favorable
La consolidation aura lieu entre la 4ème et la 6 ème semaine.
Les fract ures artic ulaires de l'extrém ité di stale du radius . form es anatomo-radiologiqu es et résult ats du traitement
par embrochage.
5.2.2 . Les complications
Elles peuvent être:
~
Immédiates:
-l 'ouverture cutanée: généralement rencontrée chez des sujets jeunes présentant
des fractures à haute énergie. Le traitement nécessitera l'attention réservée aux
fractures ouvertes.
-Les lésions nerveuses : rares elles sont le fait d'une contusion directe, ou à une
compression fragmentaire voir un hématome intra -canalaire [20].
~
Secondaires:
- le syndrome de Volkman doit rester une hantise en cas d'immobilisation plâtrée.
-Le
déplacement
secondaire
est
surtout
observé
dans
les
traitements
orthopédiques. Il n'en reste pas moins une réalité dans les embrochages.
- L'algodystrophie est d'expression trés variée. C'est sans doute la complication la
plus fréquente [19].
~
Tardives:
- le syndrome du canal carpien: en cas d'apparition tardive, il survient sur un cal
vicieux.
- Les ruptu res tendineuses sont consécutives à une irritation tendineuse par
un fragment mal réduit ou par une broche. Les tendons les plus concernés sont ceux
du long extenseur du pouce, du fléchisseur profond de l'index et du long fléchisseur
du pouce [54].
- Le cal vicieux de l'extrémité distale du radius se définit selon COULIBAL y [10]
comme« une perturbation d'une ou de plusieurs des différentes composantes de
base de la mécanique articulaire que sont la bascule frontale, la bascule sagittale,
l'état de la surface articulaire et l'index radio-ulnaire distal suite à une fracture de
l'extrémi té distale du radius avec géne fonctionnelle importante dans l'exercice des
mouvements habituels du poignet». Cependant les indications de réduction d'une
fractu re articulaire de l'extrémité distale du radius posées par SIMIC [21] se limitent à
« tout raccourcissement radial supérieur
à 2 mm, toute modification de l'inclinaison
sagittal e supérieure à 5' et de inclinaison frontale de plus de 1D'ainsi qu'une marche
d'escalier articulaire supérieure à 2 mm ». En tenant compte de ces deux auteurs
nous considé reron s donc comme cal vicieux tout raccourcissement radial supérieur
Les fractures art icul aires de l'ext rémité distale du radius : formes anatomo-radioJogiques et résultats du traitement
par embrochage
ou égal à 2mm, toute modification de l'i ncl inaison sagittale d'au moins 5°, de
l'incl inaison frontale de 10° et toute marche d'escalier de 2mm avec une gène
fonctionnelle dans les mouvements habituels du poignet.
En cas de traitement correcteur les meilleurs résultats sont enregistrés dans les cals
vicieux extra-articulaires,
- La réaction du carpe à la désaxation: en DISI (Dorsal Intercalated segment
Instability) ou en VISI (Volar Intercalated Segment Instability), elle est une adaptation
compensatrice de la premiére rangée du carpe à une bascule de la surface
articulaire correspondante du radius.
- Les pseudarthroses sont rares et de diagn ostic radiologique souvent difficile.
- L'arthrose: les cals vicieux articulaires induisent à partir d'un certain degré
d'irrégularité de la glène une arthrose radio-carpienne post traumatique.
Cependant même l'absence de dénivellation sur la surface de la glène n'exclut pas
l'évolution vers l'arthrose post-traumatique.
- Les complications inhérentes aux traitements chirurgicaux:
•
les névromes de la branche sensitive du nerf radial;
•
les infections sur broche;
•
les migrations de broche .
6. Le traitement
6.1. Les buts
L'objet du traitement est la restitution de la fonction. Pour ce faire il s'attachera
à une réduction anatomique de la fracture et à une bonne contention, tout en
prévenant les complications possibles.
6.2 . Les moyens et méthodes
6.2 .1. Le traitement orthopédique [22]
La réduction est obtenue par une manœuvre externe de traction axiale
avec pression sur les fragments distaux.
La contention est réalisée au moyen de bandes plâtrées et elle est conservée
jusqu'à la consolidation avec libération du coude après la 3ème semaine.
Pour certains auteurs cette immobilisation devrait être systématique dans tous les
types de traitement. Elle permettrait ainsi une cicatrisation ligamentaire
23
[14].
Les fractures articulaires de l'exlrémné distale du radius : formes anatomo-radiologiques et
par embrochage.
résu~ats
du tranement
6.2.2, Le traitement chirurgical
6.2.2.1. L'ostéosynthèse
.:. L'embrochage:
L'embrochage « classique» ou embrochage extra-focal
Le premier temps est la réduction qui est obtenue par manœuvre externe
selon la nature du déplacement, sous contrôle scopique. Puis l'aide maintient la
réduction.
Ensuite deux broches sont insérées dans le fragment épiphysaire, la première à
partir de la styloïde radiale et la seconde à partir du tubercule de Lister.
Selon les auteurs elles seront parallèles ou croisées, mais elles seront toujours
extra-focales et se ficheront dans la corticale métaphysaire opposée.
Figure11 : l'embrochage styloïdien « classique », selon LERAT [36J
L'embrochage en « y » de BAUX
Au brochage classique on associe une broche transversale transitoire : aux
2 broches styloïdiennes est ajoutée une 3ème broche radio-ulnaire distale, gardée
pendant 3 semaines.
L'embrochage intra-focal
Cette technique préconisée par KAPANDJI [21J, en 1973, utilisait deux
broches insérées dans le foyer ayant ainsi un effet de butée, et se fichant dans la
corticale opposée. Une troisième broche postéro-interne contrôlant le 3ème fragment
postéro-interne a été ajoutée par la suite.
Les fractures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes analomo-radiologiques et
par embrochage.
résu~ats
du traitement
Figure 12: la technique de brochage intra-focal de KAPANDJI, selon LERAT (36)
L'embrochage mixte
Cette technique a été décrite par GRAFT16] en 1996. Il s'agit d'un montage
reprenant les concepts du brochage styloïdien et du brochage intra-focal.
Les deux broches intra-focales postérieures permettent de réduire la bascule
épiphysaire postérieure. Ensuite les deux broches styloïdiennes solidarisent les
fragments épiphysaires à la métaphyse saine.
Les broches de traction noyées dans le plâtre
La description de cette technique a été faite par BOHLER en 1929, sous le
terme de « ligamentotaxis ». Elle consistait en la mise en place de deux broches de
traction transfixiant les fragments principaux et noyées dans le plâtre. Une
immobilisation de 8 semaines était requise. Elle peut être en réalité considérée
comme une forme d'exo- fixation .
•:. Les fixateurs externes [21 ,42) :
L'exo-fixation est basée sur le principe de « Iigamentotaxis ».
KAPANDJI [21].décrit leur mécanisme d'action comme « une traction continue et
dosée « pontant » le foyer de fracture et réalignant les fragments par l'intermédiaire
des ligaments et de leurs connexions avec les parties molles. ».
Les fraclures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-radiologiques et
par embrochage.
résu~ats
du traitement
Figure13: la technique d'exo-fixation pontant le foyer, selon LERAT [36]
Si le pontage du foyer est obligatoire, il n'en est pas le cas de celui de l'articulation
radio-carpienne. Chaque type de fractures devra donc faire l'objet d'une planification
pré-opératoire.
0-
En cas de pontage articulaire, 2 fiches sont insérées perpendiculairement à l'axe
osseux, sur la face postéro-externe du radius à la jonction tiers inférieur et tiers
moyen. Deux autres fiches plus fines sont placées sur la face postéro-externe du
2éme métacarpien, en évitant les éléments nobles.
0-
En cas d'exo-fixation radio-radiale les deux fiches distales au lieu d'être placées
au niveau du 2éme métacarpien seront insérées au niveau de l'épiphyse distale du
radius .
•:. Les plaques vissées:
La plaque postérieure permet de réduire la bascule postérieure, soit par
effet
console
(plaques
(oC
(plaques
(oC
consoles»),
soit
par
réduction
sur
plaque
réparatrices»).
La plaque antérieure permet également cette réduction, mais par le contrôle direct
de la seule corticale antérieure.
Les fractures articulaires de l'extrémité distale du radius: formes anatomo-radiologiques et résuKals du trarrement
par embrochage.
Figure 14: Ostéosynthèse par plaque vissée selon LERAT [36)
Les voies d'abord
Nous nous limiterons à la description des voies antérieures et postérieures,
tout en gardant en mémoire l'existence d'une voie externe, centrée sur la styloïde
radiale.
La voie dorsale :
Elle est courbe, longue de 5 à 7 cm, centrée sur le tubercule de Lister. Le
troisième compartiment des extenseurs est ouvert, puis le tendon du long extenseur
du pouce est récliné en interne. Les deuxième et quatrième compartiments sont
disséqués en sous-périosté afin de ne pas perturber les poulies tendineuses. La face
dorsale du radius est ainsi exposée.
La voie antérieure de HENRY:
Après incision de 6 à 7 cm de long située dans la gouttière du pouls,
l'aponévrose anté-brachiale est ouverte entre le paquet vasculaire radial et le tendon
du fléchisseur radial du carpe. Le carré pronateur, abordé entre le long fléchisseur du
pouce et le fléchisseur des doigts longs, est désinséré du radius en respectant le
périoste puis est récliné sur son insertion ulnaire. L'extrémité distale du radius est
ainsi exposée.
6.2.2.2. Les gestes adjuvants
La greffe osseuse : la pose d'un greffon iliaque a été recommandée par de
nombreux auteurs pour combler le défecl osseux. Elle sera complétée par une
ostéosynthèse.
Les frac tures articulai res de l'extrém!té dist ale du rad ius : formes anatomo-rad iologiques et résultaIs du traitement
par embrochage
Le
ciment
acrylique : préconisé
par CHARNLEY [48]
en
1970 et ensuite
SCHMALHOTZ [48], la pose intra-focale de ce substitut donne des résultats
satisfaisants . Mai s son coté non biodégradable lui est reproché par ses détracteurs
[20].
6.2.3. La rééducation
Elle est immédiate au niveau de l'épaule et des doigts. Pour le poignet, elle
sera acti ve dés l'ablation de la contention . Mais elle ne sera totalement efficace
qu 'après l'ablation du matériel, du fait de l'appréhension du malade.
28
MATERIEL
ET
METHODES
Les frac tures articulaires de l'extrémité distale du radi us · formes anatomo·rad iologiques et résultat s du traitement
par em brochage
1. Le cadre d'étude
Notre travail s'est déroulé dans le service d'Orthopédie-Traumatologie de
l'Etablissement Public Hospitalier Aristide le Dantec de Dakar. Au sein de ce service,
plusieurs acti vités étaient réalisées parmi lesquelles nous avions les consultations
externes pour les pathologies traumatologiques (urgences), orthopédiques et une
consultation spécialisée intéressant la main.
Le bloc opératoire comprenait 3 salles:
Un bloc pour les interventions à froid (programme réglé) ;
Un bloc pour les intervention s en urgence ;
Un bloc pour les interventions faites sous anesthésie locale .
Le service disposait de 51 lits dont 6 réservés pour l'observation des patients reçus
dans le cadre des urgences.
Les patients de notre étude ont été pris en charge dans le cadre des urgences : 9 ont
été opérés par le même opérateur et 11 par des opérateurs distincts, tous chirurgiens
en 3eme années de spécial isation .
2. Le type d'étude
Il s'agissait d'une étude prospective continue sur 12 mois de Janvier à
décembre 2006 .
3. Les patients
Cette
étude
a
porté
sur
tous
les
patients
reçus
aux
urgences
traumatologiques de l'Hôpital A. Le Dantec porteurs d'une fracture articulaire de
l'extrémité distale du radius et ayant bénéficié d'un traitement chirurgical par
réduction et embrochage.
Durant cette période 20 patients présentant une fracture articulaire ont été opérés
Nos critères d'inclusion concerna ient :
les patients âgés de plus 18 ans ;
les patients traités par embrochage styloïdien ou mixte;
les patients traités par embrochage associé à une exo-fixation ;
les patients revus en consultation et évalués après un délai supérieur à 12
mois .
29
Les fract ures articu laires de l'ex trémi té distale du radius ' formes anato mo-rad iologiques et ré sulta ts du traitem ent
par embrochage.
Nos critères d'exclusion concernaient :
les patients prèsentant une fracture extra-articulaire de l'EOR;
les patients ayant moins de 18 ans;
les patients perdus de vue;
et les patients prèsentant une fracture du carpe associée.
Au total sur 20 dossiers colligés 16 ont été retenus. Il s'agissait de 10 patients
de sexe masculin et de 6 de sexe féminin. Le sex ratio (H/F) était de 1,6.
L'âge moyen de notre population était de 39 ans avec des extrêmes de 19 et de 68
ans. Tous nos patients étaient droitiers et seulement 3 ont présenté une atteinte du
membre dominant. Les professions étaient diverses: ils étaient en majorité des
femmes au foyer (5 patientes). Nou s avions aussi 3 comme rçants, 1 hôtelier, un
cordonnier, un élève, une ménagère et 4 patients sans profession.
Les accidents domestiques, au nombre de 8, représentaient la circonstance
prédominante, suivis des accidents sportifs au nombre de 3, des accidents de
circulation au nombre de 2, d'une rixe, d'une agression et d'un accident particulier
(chute d'arbre).
Le mécanisme lésionnel retrouvé était indirect pour 15 patients, par chute avec
réception sur la paume de la main. Il était direct dans un cas d'agression par arme
blanche.
4. Méthode
Le protocole admis était identique pour tous les patients. La recherche de
données pour chaque patient était réalisée à l'a ide d'examens clinique et para
clinique.
L'anamnèse s'attachait à déterminer l'âge, le sexe, le côté atteint, le coté dominant
et le mécanisme lésionnel .
L'examen physique recherchait une déformation, palpait le pouls radial et faisait un
testing nerveux en particulier du territoire du nerf médian.
Un examen complet dépistait les lésions associées.
L'examen radiologique comprenait systématiquement les clichés de face et de
profil. Les clichés sous traction étaient réalisés en cas de fractures comminutives.
Ces clichés ont permis la catégorisation de la lésion selon la classification de
KAPANOJI, la mesure de l'indice radio-ulnaire et des angles glénoïdiens de face et
de profil.
Les fraclures articula ires de l'extrém ité distale du rad ius : formes ana tomo-rad iolog iques et résultats du trai tement
par embrochage.
5. Le traitement
Le délai moyen de prise en charge était de 12h avec des extrêmes de 3h
et 48h. Quatorze de nos patients ont été opérés en deçà de 24h.
L'installation se faisait en décubitus dorsal, sur table ordinaire, le membre atteint
reposant sur une tablette.
L'anesthésie locale a été utilisée chez 14 patients et l'anesthésie loco-régionale
chez deux. Les difficultés d'accés à l'anesthésie loco-régionale nous ont fait souvent
recourir à l'anesthésie locale. Cette derniére technique rendant l'utilisation d'un garrot
inconfortable pour le patient, nous nous en sommes abstenus.
La durée moyenne d'intervention était de 35mn avec des extrêmes de 20mn et
60mn.
La réduction se faisait par manoeuvre externe en fonction du déplacement lésionnel,
sous contrôle scopique. L'aide maintenait ensuite la réduction .
L'ostéosynthése réalisée était soit un embrochage styloïdien classique, soit un
embrochage mixte ou enfin un embrochage complété par un fixateur externe.
Les types d'intervention ont été les suivants:
- l'embrochage styloïdien : 10 ;
- l'embrochage mixte: 5 ;
- l'embrochage styloïdien associé à une exo- fixation: 1.
L'amplificateur de brillance a été régulièrement utilisé, excepté chez deux patients
(l'amplificateur était défectueux).
L'immobilisation en cas d'embrochage était assurée par une gouttière plâtrée
laissant le coude libre .Elle était maintenue 4 à 6 semaines avec une moyenne de 33
jours.
La rééducation fonctionnelle a été prescrite chez tous nos patients. Nous
préconisions la mobilisation des doigts dés le lendemain de l'intervention ainsi que la
mobilisation précoce du coude et de l'épaule. Après ablation du plâtre une
rééducation supervisée au service de rééducation fonctionnelle était requise mais
parfois non suivie régulièrement:
- dix patients ont pris part à plus de 10 séances avec une moyenne de 11
séances.
- six patients ont assisté à moins de 10 séances avec une moyenne de
seulement 4 séances.
~1
Les fractures articulai res de l'extrémité distale du rad ius : formes a natomo-radiologiques et résulta ts du traitement
par embrochage.
Le suivi des patients était réguliérement assuré en consu ltation et des clichés postopératoires étaient réalisés immédiatement, puis lors de la 3
semaine. D'autres clichés étaient demandés à la fin du 2
éme
éme
et du 3
éme
et de la 6
éme
mois.
L'ablation de matériel aprés consolidation était réalisée sous anesthésie locale, en
prenant soin de ne pas léser la branche sensitive du nerf radial . Cette intervention a
été réalisée en moyenne à J75 avec des extrêmes de 45 et 93 jours.
Le suivi avait été assuré de manière collégiale et l'évaluation réalisée par un médecin
en quatrième année de spécia lisation . Elle était faite entre le 12
éme
et le 14
ém e
mois et
était aussi bien clin ique que radiologique.
La clinique recherchait la douleur, les troubles trophiques, la mobilité et la force alors
que la radiologie permetta it la mesure des angles et l'état des surfaces articulaires.
Les différents critères subjectifs et objectifs étaient interprétés selon nos propres
critères basés sur l'échelle de CASTAING [23] à laquelle nous avons ajouté deux
éléments: l'état de la surface articulaire et la force de préhension .
•:. Nos propres critères d'évaluation:
Tableau II· Les critères subjectifs
poignet normal
Très bon
- pas de limitation d'activités;
Bon
- légère diminution de la fonction;
-
petite gêne
- douleur lors de certains mouvements ;
- raideur modérée;
Moyen
- maladresse;
- troubles trophiques régressifs
- raideur;
Mauvais
- troubles trophiques sérieux;
- douleurs
Les fract ures articulaires de l'ext rém ité distale du radius : formes anatomo-radiologi ques et résultats du tra tl emenl
par embrochage
Tableau III: Les critères fonctionnels
poignet normal
Flexion / Extension: 30° / 50 °
Pronation / Supination: 100° / 130°
Inclinai son rad iale / Inclinaison ulnaire: 10°/30 °
Force de préhen sion: :2:75%
Extension: 15° / 30 °
10° / 30°
Flexion :
Pro nati on / Supinati on: 70 ° / 100°
Inclinaison radiale / Inclinaison ulnaire : limitées
Force de préhension: 50%-75%
Raideur ou limitation marquée des ampl itudes (bloquées
dan s un secteur inutilisable)
Force de préhension :<50 %
Très bon
Bon
Moyen
Mauvais
Tableau IV : Les critères radiologiques
Très bon
Inclinaison sagittale 3° à 10°
Inclinaison frontale
Indice
radio-ulnaire distal
Marche d'escalier
:2: à 23 °
Bon
+ 2° à-5
19° à 22°
0
Moyen
Mauvais
- 6° à - 10°
> - 10°
15° à 18°
< 15°
:2: à-2mm - 2 à + 2mm +2à+5mm " +6mm
Absence
Absence
0-2mm
Ces résultats ont été ensuite an alysés selon:
- le type de fracture
- le type de montage
- la durée de réédu cation
> 2mm
RESULTATS
Les fraclures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-radiologiques et
par embrochage.
résu~ats
du traitement
1, Les formes anatomo-radiologiques
.:. Mesure des angles
Les bascules frontales et sagittales de la glaine radiale et l'indice radioulnaire ont été mesurés en pré-opératoire.
La valeur de la bascule frontale moyenne était de 6 ,So avec des extrêmes de -5 et
22 0 •
La valeur de la bascule sagittale moyenne était de -1, 1So avec des extrêmes de -10
et de 5°.
L'indice radio-ulnaire distale avait une valeur moyenne de 0,06 avec des extrêmes
de _3° et de 2° .
•:. Classification
En nous basant sur la classification de KAPANDJI (21) nous avions:
- cinq lésions de types 5 ;
- cinq lésions de type 9 ;
- quatre lésions de types 3 ;
- deux lésions de type 4.
Classification des lésions
Typedeléslo ...
Figure 15 : Répartition des lésions selon le type
Les lésions associées
Elles ont été répertoriées chez 6 patients et réparties comme suit:
- trois cas de fractures de la styloïde ulnaire ;
- une fracture extra-articulaire du poignet contro- latéral;
- une fracture du cadre obturateur homo latéral.
Un patient a présenté une fracture ouverte avec plaie tendineuse et a bénéficié
d'une reprise pour réparation tendineuse secondaire.
Les fractures articulaires de l'extrémné distale du radius : formes anatomo-radiologiques et résultais du traitement
par embrochage.
2. Les résultats du traitement
2.1. Les résultats subjectifs
Les résultats ont été appréciés en fonction des critères sélectionnés.
Les résultats très bons et bons ont représenté 81,25%
alors que les résultats
moyen et mauvais étaient de 18,77%.
Les résultats subjectifs
• Très bon
• Son
o Moyen
o Mauvais
Très bon
Bon
Moyen
Mauvais
Résultats
Figure 16: Les résultats subjectifs
2.2. Les résultats fonctionnels objectifs
Le taux de très bons et bons résultats fonctionnels a été de 75% et celui de
moyen et mauvais résultats de 25%.
Les résultats objectlls
. Très bon
• Bon
o Moyen
o Mawais
Très bon
Bon
Moyen
Mauvais
Résultats
Figure17 : les résultats fonctionnels objectifs
2.3. Les résultats radiologiques
En post-opératoire la bascule frontale moyenne était de 17,12° avec des
extrêmes de QO et 22°.
Les fraclures articulaires de l'extrémrté distale du radius : formes anatom<Hadiologiques et
par embrochage.
résu~ats
du trartement
La valeur de la bascule sagittale moyenne post-opératoire était de 7,80° avec des
extrêmes de 0 et 11 0. En post opératoire la valeur de cet indice était de - 0,75° avec
des extrêmes de _2° et 0°.
Les deux malades ayant eu une lésion de type 5 et opérés sans amplificateur de
brillance ont présenté une marche d'escalier articulaire inférieure à 2 mm et classés
moyen.
Parmi nos patients 68,75% ont présenté de très bons et bons résultats radiologiques
et 31 ,25% de moins bons résultats (moyens et mauvais).
Résultats anatomo-radlologlques
te
5
..
70%
60%
5 0%
40%
30%
20%
10%
0%
• Très ba"1
• Bon
0,",,_
c......"..is
Très
bon
Bon
Moyen MalMlls
Résultats
Figure 18 : les résultats anatomo-radiologiques
2.3.1. Les résultats radiologiques comparés
La comparaison des mesures des angles en pré-opératoire et postopératoire nous permettait de juger la correction apportée. Les résultats sont
présentés sous forme d'histogrammes.
Evolution de la bascule frontale
25
20
15
o.
10
I ~ BF pré-op
. SF Post-op
5
0
-5
f
-10
Figure19: Evolution de la bascule frontale en pré et post-opératoire
Les fractures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-radiologiques et résultats du traitement
par embrochage.
Evolution de la bascule sagittale
15
10
r--
5
[
as
0
21~
-
4
8
7
8
l
11
1
13
11
1
JtJj
15 16
. es Pré~p
. as Post-op
-10
-15
Figure 20 : Evolution de la bascule sagittale en pré et post-opératoire
Evolution de rlRUD
4
3
2
1
IRUD
o
.IRUDPr~
--,.
-1
-
-2
-
1
1
345
• IRUD
la
Post~p
12 13 14 15 16
Figure 21 : Evolution de l'indice radio-ulnaire en pré et post opératoire.
2,4. Corrélation radio-clinique
Le logiciel SPSS nous a permis la recherche d'une corrélation entre les
résultats radiologiques et les résultats fonctionnels au moyen du test de Pearson.
Le coefficient de corrélation « r » était de 0,65 avec un seuil de signification « p» de
0,05.
2,5. Les résultats selon le type de fractures
Les résultats ont été évalués selon chaque type de fracture et représentés
sous forme d'histogrammes.
Les fractures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-radiologiques et résu~ats du traitement
par embrochage.
2.5.1 . Les résultats fonctionnels subjectifs
Les fractures de types 3 ont présenté les meilleurs scores avec 100% de
bons résultats suivis des types 5 avec 80% de bons résultats. Par contre les types 9
ont affiché un taux de moins bons résultats (moyens et mauvais) de 60%.
Résultats subjectifs selon le type de lésion
.lYpes 3
.lYpes 4
OTypes 5
o lYpes 9
Trés bons
Bons
Moyens
Mall\els
Résultats
Figure 22: Résultats fonctionnels subjectifs selon la lésion
2.5.2. Les résultats fonctionnels objectifs
Les meilleurs résultats ont été enregistrés dans les fractures de types 3
avec 75% de très bons et bons résultats suivis des lésions de types 5. Les moins
bons résultats ont été observés dans les fractures de types 9.
Résultats fonctionnels objectifs selon le type de lésion
i
• Types 3
• Types 4
ï
o Types 5
o Types 9
Très bons
Bons
Moyens
MalMlis
Résultats
Figure 23: Résultats fonctionnels objectifs selon le type de lésion
Les fraclures articulaires de
l 'extrém ~é
distale du radius : formes analom<Hadiologiques et
par embrochage.
résu~ats
du traitement
2.5.3. Les résultats radiologiques
Les meilleurs résultats ont été retrouvés dans les fractures de type 5 (80%)
et 3 (75%) et les plus décevants dans les types 9.
Résultats radiologiques selon le type de lésion
3
li
la Type 3
i
t
• Type 4
'"
al
o Type 9
o Type 5
Il
~
Trés bons
Bons
Moyens
Mawais
Résultais
Figure24 : Résultats radiologiques en fonction du type de lésion
2.5.3.1. Les résultats radiologiques comparés selon le type de fracture
Pour chaque type de fracture la moyenne des indices a été mesurée et
comparée en pré-et post-opératoire afin d'apprécier la réduction .
•:. Les fractures de Type 9
Figure25 : Fracture articulaire comminutive de type 9
39
Les fractures articulaires de l'extrémrté distale du radius : formes anatomo-radiologiques et résultats du trartement
par embrochage.
L'écart moyen en post opératoire a été de 14° pour la bascule frontale , de 10,6° pour
la bascule sagittale et de 1mm pour l'indice radio-ulnaire.
.
Tableau V· comparaison de la moyenne des indices pour les types 9
Moyenne
Extrêmes
Inclinaison frontale
Pré-op
Post-op
Inclinaison
sagittale
Post-op
Pré-op
IRUD
Pré-Op
Post-op
2°
-5,4°
1
0
16°
-5°/10°
10°/20°
6°
-10/11°
0/10°
3/0
0/-2
.:. Les fractures de type 5
Figure 26 : Fracture articulaire cunéenne externe dite« complexe,. (type 5)
En post-opératoire l'écart moyen a été de 2,8° pour la bascule frontale , de
2° pour la bascule sagittale et de 0.5 mm pour l'indice radio-ulnaire.
.
Tableau VI . comparaison de la moyenne des indices pour les types 5
Inclinaison frontale
Inclinaison
IRUD
sagittale
Pré-op
Moyenne
18°
Post-op
20,8°
Pré-op
7°
Post-op
9°
Pré-op
Post-op
1°
0.5°
Extrêmes
10°/20°
20°/22°
5°/10°
8°/10°
_2 % °
_2% °
Les fractures articulaires de l'extrémtté distale du radius : formes anatom<Hadiologiques et ré su~ats du trattement
par embrocl1age.
•:. Les fractures de type 4
Figure 27 : Fracture comminutive dite en « T ,. frontal (type 4)
Deux patients ont présenté des lésions fracturaires de type 4. Les résultats
pré opératoires et post opératoires sont consignés dans le tableau VII
.
Tableau VII . Comparaison des indices en pré et post opératoire des types 4
Patient
N°10
N°11
Inclinaison
Inclinaison frontale sagittale
Pré-op
Post-op
Pré-op
Pos~-<»p
IRUD
Pré-Op
Post-op
0°
16°
0°
8°
0°
0°
0°
15°
_5°
5°
+2°
0°
.:. Les fractures de type 3
Figure28 : Fracture articulaire dite en « T ,. sagittal (type 3)
L'écart moyen en post opératoire était de 8° pour la bascule frontale, de 10
pour la bascule sagittale et de 1mm pour l'indice radio-ulnaire.
Les fractures articulaires de l'extrémité dist ale du radius : formes anato mo-rad iologiques et résulta ts du traitement
par embrochage
Tableau VIII' comparaison de la moyenne des indices pour les types 3
Inclinaison sagittale
Post-op
Pré-op
Inclinaison frontale
Post-op
Pré-op
18,75°
Moyenne 10,75°
Extrêmes
8°
15°/20 °
10°/15 °
9°
0°/10°
IRUD
Pré-Op
Post-op
1
0
0/2
0°/10 °
-1/1
2.6. Selon la rééducation
Avec moins de 10 séan ces, 37 .5% de trés bons et bons résu ltats subjecti fs
ont été notés ainsi que 31.25% de bons résulta ts objectifs.
Chez les patients ayant bénéficié de plus de 10 séances un tau x de trés bon et bon
résultats subjectifs et objectifs de 43,75% a été obtenu .
Tableau IX : Résultats selon la rééducation
Résulta ts
Trè s
Séances
10
Plu s
de
séances
dix
Objectifs
Très
Bon
Bon
Moyen
Ma uvais
0
2
3
1
0
1
4
3
2
1
Bon
Moyen Mauvais
2
4
0
4
3
2
Bon
Moi ns
de
séances
Subjectifs
2.7. Les complications
Plusieurs complications ont été observées:
:r
Les déplacements secondaires observés sont au nombre de 3. Il s étaient
secondaires à un ancrage de mauvaise qual ité.
Il s'agissait de 2 patients porteurs d'un embrochage mixte avec une
co ntention plâtrée et d'un pa ti ent chez qui un emb rochage avec exo-fixation
avai t été fait. Les broches incriminées étaient majori tairement postérieures .
Une perte de réduction moyenne de 2,5
0
de bascule fronta le et 1,5
0
de
bascule sagittale était notée mais demeurait to lérable selon nos critéres et les
critéres de CASTAING.
4?
Les fract ures art iculaires de l'extrémité distale du rad ius : formes analomo-radiologiqu es et résul tats du traitement
pa r embro chage.
~
Les migrations de broche : 4 cas ont été répertoriés . Trois cas étaient
précoces, dont deux tolérables jusqu'à la consolidation. Une migration a été
vue tardi vement avec enfouissement osseux de la broche qui a été laissée en
place.
>-
La neuro-algodystrophie : 5 patients ont souffert d'une neuro-algodystrophie.
Deux ont eu une rémission , à la phase pseudo-inflammatoire sous AINS et
rééducation . Trois sont parvenus à la phase froide, avec des troubles à type
de douleurs, d'hypersudation localisée à la paume de la main , et une raideur
de doigts .
:r
L'infection : aucune compli cation infectieuse n'a été rencontrée .
>-
Un seul cas de cal vicieux a été noté . L'inclinaison sagittale était de O. Le
patient se plaignait de douleurs intermittentes et son score fonctionnel était
médiocre. Il a refusé une ostéoclasie de correction.
»
Instabilité du carpe : aucun patient n'a présenté cette complication .
»
L'arthrose: vu le peu de recul ce facteur n'a pas été étudié .
DISCUSSION
Les fractures articulaires de l'extrémllé distale du radius : formes anatomo-radiologiques et résultats du traitement
par embrochage
1. Sur le plan anatomo-radiologique
La classification de KAPANDJI [21] est basée sur les clichés radiologiques
avec au besoin une radiographie sous traction .
Dans notre série une prépondérance des lésions de types 5 et 9 a été retrouvée
suivie des fractures de type 3.
De même LENOBLE [35] retrouve la même prédominance des types 5 et 9
(respectivement C1 et C2 selon AO).
Cette prédominance pourrait s'expliquer par la saillie de la styloïde radiale qui est la
première touchée lors de l'impaction dans les fractures de types 5 et par la fréquence
des fractures à haute vélocité dans les types 9.
Par ailleurs l'association lésionnelle de la styloïde ulnaire est rapportée
avec des fréquences différentes dans la littérature [29, 40,12]. MOUILLERON [12]
rapporte une association lésionnelle de la styloïde chez 45% des patients avec 8%
d'atteinte de la tête ulnaire. FLiSCH [12] quant à lui ne relève que 15% d'atteinte
styloïdienne.
Pour notre part nos résultats se rapprochent de ceux de FLiSCH avec 18.75%.
KURUP [28] signale que l'atteinte ulnaire est un facteur de mauvais pronostic des
résultats radiologiques et LE BOURG [32] précise que la fracture de la base de la
styloïde ulnaire s'accompagne habituellement d'une désinsertion du ligament
triangulaire.
On en conclut donc que l'atteinte ulnaire est une va riable pronostique
péjorative des fractures articulaires de l'extrémité distale du radius .
Dés lors la question d'un geste thérapeutique sur l'ulna se pose!
Mais tout geste thérapeutique ne se concevra que sur la base d'un bon diagnostic.
Or l'évolution technologique majeure de ces dernières décennies a amené certains
auteurs à remettre en question les moyens diagnostiques couramment utilisés.
En effet selon RODINEAU [46] et MATHOULIN [37] la radiologie conventionnelle ainsi
que la tomodensitométrie ont montré leurs limites . Ils ne visualiseraie nt que de façon
incomplète les fragments endo-articulaires du radius et les enfoncements radiaux .
Pour ces auteurs l'arthroscopie permettrait l'examen en temps réel de l'état de la
surface articulaire radiale , la recherche de corps étrangers cartilagineux, de
chondropathies traumatiques et l'exploration des os du carpe . Son autre atout serait
l'exa men ligamentaire.
44
Les fractures articulaires de l'extrémi té distale du rad ius : formes anatomo-rad iologiques et résulta ts du traitement
par em brochag e
Mais l'arthroscopie prônée par ces auteurs comme moyen d'exploration ne se
conçoit que comme le premier temps d'un acte thérapeutique et est hélas
difficilement accessible dans nos conditions d'exercice .
Toutefois le scanner, en parti culier l'arthro-scanner et l' IRM gardent toute leur place
pour RAIMBEAU [32], qui cependant reconnaît la supériorité de l'arthroscopie. Dans
notre contexte d'exercice le recours à la radiographie sous traction se révéle souvent
l'option la plus salvatrice et la découverte d'un diastasis scapho-Iunaire supérieur à 3
mm sera un argument en fa veur d'une lésion ligamentaire.
2. Sur le plan thérapeutique
2.1. Les indications
Le traitement d'une fra cture articulaire de l'extrémité distale du radius doit
remplir un cahier de charge précis :
. ,j..
-un rétablissement de la congruence articulaire pour éviter les complications
dégénératives de type arthrosique [51].
En effet une marche d'escalier articulaire de 2mm serait arthrogène selon
KNIRK [26) alors qu'une marche de 1 mm serait pour TRUMBLE [53)
responsable de séquelles douloureuses.
,j..
-Une restitution de la bascule frontale et sagittale du radius afin d'éviter une
perte de la congruence articulaire ainsi qu'une tension excessive de la
membrane inter-osseuse qui limiterait la prono-supination, la force de
préhension et serait source de douleurs [2) .
,j..
-Une correction du raccourcissement radial qui selon FRIEDMAN [14) serait
également responsable de perte de congruence, mais aussi d'une impaction
ulno-carpienne. Cette dernière entrainerait une pression excessive entre l'ulna
et l'os lunatum, engendrant une détérioration progressive du ligament
triangulaire, une chondromalacie de la tête ulnaire et du lunatum, ainsi qu'une
lésion du ligament luno-triquétral.
En résumé , nous serons de l'avis de SIMIC [51) pour qui une réduction
s'impose devant tout raccourcissement radial supérieur à 2 mm, toute modification
4!i
Les fraclures articulaires de l'ext ré mité distale du radius : formes a natomo-radiol ogiques et résultats du traitement
par embrochage.
de l'inclinaison sagitta le supérieu re à 5° et de l''inclinaison frontale de plus de 10°
ainsi qu'une marche d'escalier articulaire supérieure à 2 mm.
Dan s notre série le type d'ostéosynthèse rèalisé a été l'embrochage.
Les lésions de types 3, 4 et 5 de KAPANDJI ont bénéficié d'un embrochage
styloïdien , les types 9 d'un embrochage mixte, une fois complété par une exofi xa tion.
2.2 . Les résultats du traitement
2.2.1. Selon les résultats fonctionnels subjectifs
Nous avons obtenu 81 ,25% de très bons et bons résultats et 18,75% de
moyens et mauvais. Tous nos patients actifs avaient repris leurs activités
professionnelles.
Tout comme LAULAN [31] nous avons trouvé que le facteur influençant le plus
l'appréciation du malade était la neuro algodystrophie rencontrée chez 3 patients.
LAU LAN [30] signale la présence de cette complication dans 26% des fractures de
l'extrémité distale du radius et insiste sur le défi thérapeutique qu'elle représente.
Ainsi RAIMBEAU [32] préconise une immobili sation plâtrée laissant le coude libre
pour prévenir la neuro algodystrophie.
Pour notre part nous insistons sur une bonne sensibilisation pré-opératoire du
patient afin de parvenir à une mobilisation des doigts dés la cessation de la douleur
opératoire.
2.2.2. Selon les résultats fonctionnels objectifs
Nous avons un taux de 75% de très bons et bons résultats .
KNIRK [26] rapporte , dans sa série, 61 % d'exce llents et bons résultats, alors que
COONEY [26] en dénombre 87%.
Nos mauvais résultats s'expliquent par des séquelles d'algodystrophie, à type de
raideur de poignet , trouvée chez 2 patientes et à un cal vicieux avec limitation de la
flexion extension du poig net.
Ces deux sujets présentant une raideur du poignet étaient deu x femmes au foyer de
55 ans et 60ans . Sans incriminer le facte ur socio-économique, nous noterons
cependant une mau va ise comp liance à la rééducation chez nos deux patientes.
Le patient porteur d'un cal vicieux a refusé une ostéoclasie qui lui était proposée.
46
Les fracl ures articulaires de l'extrém ité distale du rad ius · formes anatomo-radiolog ique s et résultats du traitement
par embrochage.
2.2 .3. Selon les résultats radiologiques
Parmi nos patients, 68 ,75% ont eu de très bons et bons résultats et
31 .25% des rèsultats moyens et mauvais.
Par contre MUNSEN [48], sur une série de 22 patients a retrouvé 95% de bons
résultats .
Nos mauvais résultats sont dus à 3 déplacements secondaires, un défaut de
réduction et à un ca l vicieux avec bascule postérieure de la glène radiale.
Nous avons dénombré 2 mauvais résultats fonctionnels parmi ces 5 patients: les
défauts de réduction et les déplacements secondaires étaient bien supportés.
Nous avons répertorié 3 patients possédant une fracture styloïdienne ulnaire
associée qui a évolué vers la consolidation. Parmi ces 3 patients un (1) seul
présentait un mauvais résultat fonctionnel. Les deux autres étaient cotés très bons et
bons, bien qu'aucun geste spécifique n'ait été posé sur la styloïde.
Selon LE BOURG [32] la fracture de la styloïde aurait un retentissement
sur la mobilité du poignet. Il propose d'ailleurs un hauban uni-broche réalisé en
prono-supination indifférente associé à une immobilisation du coude bien que ce lle-ci
compromette la mobilisation précoce.
KURUP [28] dans une étude portant sur 113 fractures articulaires de l'extrémité
distale du radius ne retrouve pas cette corrélation mais insiste plutôt sur le facteur
péjoratif d'une atteinte épiphysaire de l'ulna .
Mais pour JUPITER [26] seu le la pseudarthrose styloïdienne pourrait avoir un
probable retentissement défavorable sur les résultats finaux.
2.2.4. La corrélation radio-clinique
Le coefficient de corrélation « r » de Pearson calcul é est de 0,65 avec un
seuil de signification de 0,05. Ce coefficient traduit un degré de relation « d'intensité
forte » entre les résultats radiologiques et les résultats fonctionnels .
Nous pouvons donc dire que statistiquement les résultats fonctionnels sont fortement
corrélés à la qualité des résultats radiologiques .
De
même
RAIMBEAU
[32]
a
confirmé
que
les
résultats
morphologiques
conditionnaient les résultats fon ctionnels.
Selon LAU LAN [30] la force serait beaucoup plus liée à l'inclinaison frontale alors que
la mobilité serait plus sous l'influence de l'Indice radio-ul naire et de l'inclinaison
sagittale . De même JUPITER [19] a confirmé l'absence de corrélation entre la
47
Les fract ures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-radiol ogiques et résulta ts du traitement
par embrochage.
diminution de force et la bascule sagittale. Pour notre part nous avons relevé une
baisse moyenne de la force de 20% avec des extrêmes de 5% et 30% par rapport au
membre contro-Iatéral chez tous nos patients. Les déficits supérieurs à 25% étaient
corrélés à une diminution de la pente frontale. Toutefois selon BACON [19] ce déficit
serait constant. Dans sa série il a retrouvé une perte moyenne de 24% chez 96% de
ces patients.
Ces résultats montrent l'importance de la restitution anatomique comme objectif de
tout traitement.
Cependant certains auteurs attirent l'attention sur la particularité du sujet
âgé. Pour eux l'affirmation de COLLES selon laquelle la fonction du poignet ne serait
pas corrélée à la déformation clinique serait vérifiable chez cette catégorie du fait de
certains facteurs particuliers . Ces patients présenteraient en effet un remaniement de
tissus mous, une demande fonctionnelle moindre et seraient le plus fréquemment
vi ctimes de lésions fractura ires de basse énergie [26] .
La prise en charge du sujet âgé demanderait donc une approche moins agressive.
2.2.5. Selon le type de fracture
Les fractures de type 9 ont constamment montré les résultats les plus
décevants: seuls 60% ont eu de trés bons et bons résultats subjectifs et 40% de
bons et très bons ré sultats objectifs.
Dans sa série de 11 3 patients traités par embrochage, KURUP [29] retrouve 40% de
bons résultats dans le même type de fractures alors que son col légue KWASNY [51]
obtenait 20% de bons résu ltats par traitement orthopédique.
COONEY [26] et par la suite RIZZO [26]. en utilisant un montage co mbinant broches
et fixateur externe, parviennent à 90% de bons et excellents résultats.
Un e revue de la littérature [27, 48,25] ne montre d'ailleurs aucune supériorité concrète
de la réduction chirurgica le et fixation par plaque vissée antérieure ou postérieure
pou r ce type de fracture.
Les types 3 et 5 ont présenté le meilleur score avec respectivemen t 75% et 80% de
très bons et bons résultats objectifs .
On pourrait, donc, en déduire que l'embrochage seul est une bonne indication pour
les lésions de types 3 et 5, mais discutable pour les types 9 auxquels une exofixation devrait être associée.
48
Les fract ures articulaires de l'ext rém ité distale du rad iu s : formes anatomo-radiolo giques et résultats du tra itement
par embrochage
2.2.6 . Selon la technique
L'embrochage styloïdien classique a donné 80% de bons résultats
fonctionnels et radiologiques . MUNSEN [39] quant à lui rapporte un taux de résultats
satisfaisants de 90%.
SHORT [49] pense que les mauvais résultats seraient expliqués par une perte de
longueur du radius, et/ou une bascule dorsale de la glène radiale qui entraineraient
une diminution de la congruen ce articulaire et une tension de la membrane interosseuse, limitant particulièrement la prono- supination.
Par contre KURUP [26] et MANDALIA [28] affirment que les mauvais résultats
seraient dus à l'instabilité du montage. Un déplacement secondaire serait constant
de par l'instabilité résiduelle provenant soit de la comminution soit de l'ostéoporose .
Il en découle qu'une hyper-correction, pourvoyeuse de cal vicieux dans le brochage
intra-focale [22], est recommandée dans l'embrochage styloïdien .
L'embrochage mixte nous a donné 60% de très bons et bons résultats
fonctionnels et 40% de bons résultats radiologiques . Cette technique a été utilisée
dans les fractures comminutives de type 9.
LAFONTAINE [30] et KURUP [28] déconseillent l'embrochage dans ce type de
fractures et préconisent le foyer ou vert, alors que EDWARD [11] démontre la
supériorité du fixateur externe.
RUCH [47] propose de combiner les deux méthodes. En voulant améliorer les
résultats de l'exo-fixation il a opté pour l'emploi d'une voie mini-invasive pour la
réduction. Puis il a comparé le contrôle de cette dernière sous arthroscopie et sous
l'amplificateur de brillance. Dans une série de 30 patients traités par réduction par
une mini-voie suivie d'un brochage et d'une exo-fixation il relève la supériorité de
l'arthroscopie [45] tout comme SIMIC WElLAND [51].
Mais CHIN EN CHEN [6] apporte une alternative plus simple en s'inspirant
de BOHLER. En complément du brochage, il réalise une ligamentotaxis, en noyant
dans le plâtre deux broches fichées respectivement dans le 2 éme métacarpien et dans
la diaphyse radiale. Cette technique permet une augmentation de la stabilité du
montage, réduisant ainsi la perte de réduction généralement observée dans la
synthèse par l'embrochage [28], De plus elle diminue les contraintes biomécaniques
exercées sur les broches, contribuant ainsi à éviter leur migration .
49
Les fractures articulai res de j'ext rém ité distale du radius : formes anatomo-radiologiques et résultats du traitement
par embrochage,
Il a obtenu 90.7% d'excellents et bons résultats dans une série de 54 patients alors
que GREEN [6] dans sa série de 75 patients en rapporte 86%.
Cette technique nécessite cependant une surveillance stricte afin d'éviter une
infection de l'orifice des broches et de prévenir les complications inhérentes à la
contention plâtrée.
Elle serait donc susceptible de remplacer, à moindre coût, le fixateur exteme dans
notre contexte de pays à faible revenu.
Devant ces multiples techniques on pourrait se demander la place du
traitement orthopédique. En effet selon RING et JUPITER [26] uniquement 30% des
patients conserveraient une réduction acceptable à 5 semaines. Cependant pour
YOUNG [56] le traitement orthopédique serait acceptable chez les personnes âgées
du fait d'une demande fonctionnelle moindre mais conduirait toujours, pour les
fractures articulaires avec déplacement, à un cal vicieux.
2.2.7. Selon la rééducation
Tous nos patients ont suivi une rééducation fonctionnelle supervisée après
l'ablation du plâtre qui était fait entre 4 et 6 semaines avec une moyenne de 33 jours.
Dix patients ont pris part à plus de 10 séances avec une moyenne de 11 et six
malades à moins de 10 séances avec une moyenne de 4. Le nombre de séances de
rééducation semble peu influer sur les résultats fonctionnels. Cela semble provenir
de l'appréhension des patients, du fait du matériel encore en place.
L'abl ation des broches sous anesthésie locale a été faite en moyenne à J75 avec
des extrêmes de 45 et 93 jours.
MOUILLERON [39] recommande l'ablation des broches après le 45 ème jour.
Cependant, KURUP [29] , dans une étude rétrospective sur 56 patients, ayant
bénéficié d'une ablation de broches à J28, J35 et J42, ne trouve pas de différence
quant aux résultats radiologiques.
VAN AAKEN [54] recommande l'ablation entre la 5ème et la 7ème semaine.
On peut en conclure qu'une ablation de broches plus précoce est à recommander et
permettrait une amélioration rééducation. Nous insistons pour notre part sur
l'importance d'une auto-rééducation précoce.
sn
Les fractures articulaires de l'extrém ilé distale du radius: formes anato mo-radiologiques el résu ltais du trailemenl
par embrochage
2.3. Les complications
2.3.1 . Les déplacements secondaires
Cette complication est due en grande partie aux imperfections inhérentes à
l'embrochage et à des erreurs techniques par mauvais ancrage.
Nous notons 18.75% de déplacements secondaires et 3 cas de migration de
broches.
KNIRK (26) dans une série de 17 patients retrouve un taux de déplacement
seconda ire de 38% . Comme le note KURUP (28) cette perte de réduction est
inhérente à l'instabilité de l'embrochage et doit être prise en considération lors de la
réduction initiale.
Les migrations de broches concernaient une broche styloïdienne et deux broches
intra-focales postérieures.
Le fait que les broches intra-focales soient uni-corticales pourrait offrir un moins bon
ancrage, facilitant la migration de celles-ci. Mais pour KAPANDJI (22) la mobilité
serait imputable aux broches lisses de type KIRSCHNER. Il propose l'usage de
broches filetés ou mieux encore de broches « Arum » pour palier à cet inconvénient.
Tout en faisant remarquer leur coût élevé et la difficulté de l'ablation, RAIMBEAU (32).
souligne le rôle protecteur du capuchon « Arum » vis à vis des tendons.
A défaut de ces
broches économiquement peu
accessibles nous
recommanderons un bon ancrage qui doit se faire dans la deuxième corticale sans la
traverser. Enfin une bonne maitrise de la technique permettra de rèduire les
mouvements « de va-et-vient » de la broche qui fragilisent le point d'ancrage.
2.3.2. Les cals vicieux
Un seul cas de cal vicieux a été observé chez un patient de 60 ans,
présentant une fracture de type 9 avec un résultat fonctionnel médiocre. La cause
était un déplacement secondaire.
Ce faible taux pourrait être expl iqué par la relative jeunesse de notre coho rte qui
présenterait ainsi un ancrage osseux de meilleure qualité pour nos broches.
KURUP [30] dans une étude rétrospective sur 59 patients traités par embrochage
0
styloïdien a noté une perte de réduction moyenne de 4 sur l'inclinaison radiale de
0
face et 8 sur la bascule sagittale, sur une population présentant une moyenne d'âge
de 56 ans.
Les fractures articulaires de l'extrémité distale du rad ius ' formes analomo-radlologlques et résultats du traitement
pa r embrochage.
KNIRK [26] dans une série de 37 patients constatent une perte de
réduction dans 46% avec un taux de cal vicieux articulaire de 23%.
En outre. après un suivi de 7 ans ils retrouvent un taux d'arthrose de 91 % parmi les
patients ayant prèsenté une marche d'escalier articulaire d'au moins 2mm.
Par ailleurs ils notent la survenue de la même complication dans seulement 18% des
fractures ayant présentées des marches d'escaliers initialement anatomiquement
réduites.
Cependant OVERGAARD [44] dans une série avec 17 ans de recul a
remarqué que le taux de complications arthrosiques serait corrélé au déplacement
initial et à l'âge initial et non au cal vicieux rèsiduel.
Donc nous retiendrons que si la réduction anatomique est de mise elle ne
peut garantir une absence de complications dégénératives.
2 3.3. Les complications sous plâtre
L'abandon de l'immobilisation selon la posture de COTTON LODER pour
une position neutre aurait diminué, entre autres comp licati ons, les risques de
compression du nerf mèdian [50].
Cependant la neuroalgodystrophie reste une complication redoutable.
De
physiopathologie
encore
indispensables à sa survenue
discutée,
trois
facteurs
sont
néanmoins jugés
un facteur déclenchant (traumatique ou non), un
dysfonctionnement sympathique et un terrain favorisant mettant en jeu des facteurs
systémiques (diabète, hypertriglycidémie ... ) et psychologiques [31].
Deux cas (16,5%) ont été retrouvés dans notre série, au stade froid.
LAULAN [31] rapporte un taux de 26% , alors que COONEY [9] signa le un taux
équivalent au nôtre.
Aucun des patients ne semblait avoir un terrain particulier.
Le
seul
traitement
unanimement
reconnu
est
la
mobilisation
précoce.
CONCLUSION
Les fractures articulaires de l'extré mité distale du rad iu s : form es a natomo- radiologiques et résu lt ats du traitement
par em brochage .
Au cours des 20 dernières annèes, un essor thérapeutique important a été
apporté dans la prise en charge des fractures articulaires de l'extrémité distale du
radius:
brochages
percutanés , fixateurs
verrouillées , plaques
externes, plaques
résorbables , réduction
sous
vissées,
amplificateur
voire
plaques
même
arthroscopie , greffe osseuse ou substra ts synthétiques.
Nous nous sommes intéressés dans notre étude à l'embrochage,
technique d'acquisiti on simple et économiquement abordable.
De Janvier 2006 à Janvier 2007, au CHU Aristide le Dentee ,16 dossiers de patients
opérés ont été colligés.
Nous avions une prédominance masculine avec 10 hommes pour 6 femmes, soit un
sexe ratio de 1,6; l'âge moyen de notre population était de 39 ans avec des
extrêmes de 19 et 68 an s.
Les fractures les plus fréquemment rencontrées ont été les types 5 et 9 de
KAPANDJI.
Sur le plan opératoire, nous avons réalisé 10 embrochages styloïdiens, 5
embrochages mixtes avec contention plâtrées et 1 embrochage styloïdien avec exofixation. Plus de 87 % des interventions ont été réalisée sous anesthésie locale et
une immobilisation plâtrée mise en place pendant 4 à 6 semaines .
Le délai moyen d'intervention a été de 12H avec des extrêmes de 4H et 48H, alors
que la durée moyenne d'intervention était de 35 minutes.
Notre évaluation à l'aide du score de CASTAING modifié nous a donné les
résultats suivants:
sur le plan fonctionnel nous avons obtenu 81,25% de très bons et bons résultats
subjectifs et 75% de bons résultats objectifs;
sur le plan radiologique 68,75% de très bons et bons résultats.
La technique la plus performante est le brochage styloïdien avec 80 % de
bons résultats radiologiques. Les lésions ayant un meilleur pronostic ont été les types
3 et 5 de KAPANDJI avec respecti vement 100% et 80% de bons et très bons
résultats subjectifs .
Les fractures art icu laires de l'exlrémilé distale du rad ius : formes anato mo-radiologiques et résultats du traitement
par embrochage.
Les
types
9
ont
présenté
les
résultats
les
plus
décevants
aussi
bien
fonctionnellement qu 'anatomiquement. Nous n'avons eu que 60% de bons résultats
subjectifs et 40 % de bons résultats objectifs.
A
la
lumiére
de
nos
résultats ,
nous
pouvons
suggérer
les
recommandations suivantes:
;.. Une bonne iconographie en pré-opératoire avec la mesure des différents indices.
,.
l'usage de l'embrochage styloïdien sur les types 3 et 5 de KAPANDJI.
'y
l'abandon de la contention plâtrée dans les embrochages mixtes au profit de
l'exo-fixation couplée à une hypercorrection pour les types 9.
la technique de ligamentotaxis de CHIN EN CHEN devrait faire l'objet d'une étude
tant ses résultats semblent excellents, son coût modeste et son apprentissage aisé.
Elle représentera it une alternative intéressante du fixateur externe.
:r Une ablation de broches précautionneuse mais précoce pour faciliter la
rééducation.
54
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Fi?
ANNEXES
Les fractures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-radiolog iques et résultats du traitement
par embrochage.
Fiche d'enquête:
1-ldentité :
Nom :
Prénom:
Age:
Profession:
Adresse:
tél:
2-Epidémiologie :
Circonstances : -AD
-AC
-AS
-AT
-AP
-Autres
Mécanisme:
3-Diagnostic:
3.1-Clinique:
Membre atteint: dominant
Non dominant
Type de fracture : ouverte
Fermée
Lésions associées:
3.2-Radio :
Classifications :
4.-Traitement :
a. Orthopédique : BABP
Manchette
b. Chirurgical:
Foyer fermé :-brochage : styloïdien +plâtre
Les fraclures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-radlologiques et résultats du traitement
par embrochage
Mixte:
Fixateur externe :
Foyer ouvert :
- Type d' ostéosynthèse
- ostéosynthèse+greffe
c. Rééducation :
5.-Résultats radiologiques
Mesure des angles:
-Pré-thérapeutique:
Post thérapeutique :
IRUD :
AGF:
AGP :
IRUD:
BF:
BS :
Correction :
Surface articulaire :
6.- Suivi:
Déplacement secondaire :
Consolidation : J
Angles: AGF
AGP
Complication s:
-infectieuses :
-tendineuses
-migration de broches
- Nerveuses :
-Cal vicieux :
-algo dystrophie :
-Autres:
R4
Les fractures articulaires de l'extrém ité distale du ra dius : formes anatomo-radiologiques et résultats du traitement
par embrochage.
7. Evaluation finale
a. clinique:
-Sensibilité:
- Déformation :
-Mobilité :-IR
-le
-FL
-E x t
-Force de préhension :
-Avis subjectif:
b- Radio:
IRUD
AGF
-Algo-d ystrophie :
AGP
ICONOGRAPHIE
Les fractures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-radiologiques et résu~ats du traitement
par embrochage.
Patiente N° 1 :A. N. 35 ans
Facture articulaire en« T» frontale (type 4 )
Radiographie de contrôle en post-opératoire immédiat
Les fractures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-radiologiques et résu~ats du traitement
par embrochage.
Radiographie après une année: une broche enfouie a été laissée en place.
Amplitude des mouvements dans le plan frontal
Les fractures articulaires de l'extrémité distale du radius : formes anatomo-radiologiques et résu~ats du traitement
par embrochage.
Patient N"2: A. T, 38 ans
Fracture articulaire de type 9
Radiographie de contrôle en post-opératoire immédiat.