EXPLORATION RADIOLOGIQUE DU THORAX

RADIOLOGIE
DU
THORAX
Docteur Maleka SCHENCK-DHIF
Praticien Hospitalier
Service de Réanimation Médicale
CHU Strasbourg
EXPLORATION RADIOLOGIQUE DU THORAX :
Généralité
Possible par différents moyens :
•
Les rayon X reposent sur 2 techniques principales :
o
o
•
L’échographie (ultrasons) qui ne permet qu’une
analyse superficielle :
o
o
•
radiographie standard,
tomodensitométrie (TDM ou Scanner).
paroi thoracique,
épanchement pleural.
L’Imagerie par Résonance Magnétique (I.R.M) :
o
o
fournit une excellente visualisation médiastinale
(cœur, vaisseaux, adénopathie),
ne permet
pas d’imagerie du parenchyme
pulmonaire (air).
EXPLORATION RADIOLOGIQUE DU THORAX :
La radiographie standard
•
La radiographie standard est une projection sur un
plan, d’un volume formé par le thorax :
o
o
•
elle superpose des structures qui sont en réalité dans
des plans différents,
des anomalies peuvent donc être masquées par des
structures normales.
Les Rayons X en traversant le thorax permettent
une image en échelle de gris :
o
o
du noir (clarté en radiographie) pour l’air,
au blanc (opacité en radiographie).
• On ne verra parfaitement bien les limites d'une opacité que si elle est entièrement
plongée dans un milieu équivalent à de l’air.
• Les bronches et alvéoles, remplies d'air, ne se voient pas dans les conditions
normales (air dans air).
• La «trame» pulmonaire visible est toujours de nature vasculaire (artères et veines).
EXPLORATION RADIOLOGIQUE DU THORAX :
La radiographie standard
EXPLORATION RADIOLOGIQUE DU THORAX :
La tomodensitométrie (TDM ou scanner)
•
La tomodensitométrie fournit une imagerie
en coupe du volume formé par le thorax :
o
o
o
•
permet de réaliser une « pile d’assiette » de
coupes horizontales,
permet une imagerie frontale et sagittale
par reconstruction informatique.
permet une image 3D après reconstruction
Le scanner fournit une image en 2000 gris
différents, mesurés en unité Hounsfield :
o
o
o
du noir pour l’air (-1000 Unités Hounsfield
en scanner) ,
au blanc (calcification et os jusqu’à +1000
UH),
en passant par le gris [graisse (-100 UH),
liquide (+20 UH), tissu (+50 UH)].
EXPLORATION RADIOLOGIQUE DU THORAX :
La tomodensitométrie (TDM ou scanner)
•
Le scanner fournit une image en 2000 gris différents. L’œil humain ne voit que 16
gris différents :
o
o
il faut donc utiliser des « fenêtres » de visualisation définies par un « centre » et une
« largeur » adaptées aux tissus explorés,
il y a deux « fenêtres » pour le poumon : médiastinale et parenchymateuse.
EXPLORATION RADIOLOGIQUE DU THORAX :
La tomodensitométrie (TDM ou scanner)
Les scanners de nouvelles générations offrent la possibilité d’obtenir une image
en 3D à partir de reconstruction
RADIOANATOMIE DU THORAX
L’unité de base : Le lobule
pulmonaire
•
Au nombre de 5000
•
Mesure 2 cm de côté
•
Le lobule secondaire de Miller :
1. bronchioles et artères centrolobulaires
2.
3.
4.
5.
6.
bronchioles terminales
bronchioles respiratoires
canal alvéolaire
sac alvéolaire
Veine, lymphatique dans septa de tissu
conjonctif constituant le tissu interstitiel
RADIOANATOMIE DU THORAX
La segmentation bronchique droite
A droite :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
bronche souche droite
bronche segmentaire
bronche segmentaire dorsale
bronche segmentaire ventrale
bronche lobaire supérieure droite
bronche lobaire moyenne
bronche segmentaire latérale
bronche segmenaire médiale
bronche segmentaire apicale de Nelson
bronche lobaire inférieure droite
bronche segmentaire ventro-basale
bronche segmentaire latéro-basale
bronche segmentaire postéro-basale
bronche segmentaire paracardiaque
RADIOANATOMIE DU THORAX
La segmentation bronchique
gauche
A gauche :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
bronche souche gauche
bronche segmentaire apicale
bronche segmentaire dorsale du culmen
bronche segmentaire ventrale du culmen
bronche culminale
bronche lingulaire
bronche segmentaire crâniale de la lingula
bronche segmentaire caudale de la lingula
bronche segmentaire apicale de Nelson
bronche lobaire inférieure gauche
tronc commun ventro-paracardiaque
bronche laéro-basale
bronche postéro-basale.
RADIOANATOMIE DU THORAX
La segmentation parenchymateuse droite
RADIOANATOMIE DU THORAX
La segmentation parenchymateuse gauche
RADIOANATOMIE DU THORAX
Les artères pulmonaires de face
A droite :
I. artère pulmonaire droite
II. artère médiastinale du lobe supérieur
II. artère scissurale
IV. artère lobaire moyenne scissurale
A gauche :
I. artère pulmonaire gauche
II. artère médiastinale
III. artère médiastinale antérieure
IV. artère lingulaire
V. tronc commun ventro-paracardiaque
VI. tronc commun latéro-postéro-basal
RADIOANATOMIE DU THORAX
Division frontale du médiastin
Profil :
• A. médiastin antérieur
• B. médiastin moyen
• C. médiastin postérieur
• A. médiastin supérieur : au dessus de la
crosse de l’aorte
• B. médiastin moyen : entre la crosse et
la carène
• C. médiastin inférieur : sous la carène
RADIOANATOMIE DU THORAX
Division sagittale du médiastin
A.
médiastin antérieur :
devant la trachée et le bord postérieur du cœur
B.
médiastin moyen
C.
médiastin postérieur :
ligne apophyse vertébrale
RADIOANATOMIE DU THORAX
Chaînes ganglionnaires :
critères ATS
RADIOANATOMIE DU THORAX
Chaînes ganglionnaires : critères
pratiques
RADIOANATOMIE DU THORAX
Les lignes médiastinales
1. ligne de jonction médiastinale antérieure
2. ligne de jonction médiastinale postérieure
3. arc supérieur gauche (bouton aortique)
4. arc moyen gauche
5. arc inférieur gauche
6. ligne para-aortique descendante
7. ligne paravertébrale droite
8. arc inférieur droit
9. ligne paravertébrale gauche
10. ligne para-azygos oesophagienne
11. arc moyen droit
12. crosse de l'azygos
RADIOANATOMIE DU THORAX
Anatomie du médiastin en coupe axiale.
RADIOANATOMIE DU THORAX
Anatomie du médiastin en coupe axiale.
RADIOANATOMIE DU THORAX
Anatomie du médiastin en coupe axiale.
RADIOANATOMIE DU THORAX
Anatomie du médiastin en coupe axiale.
RADIOANATOMIE DU THORAX
Anatomie du médiastin en coupe axiale.
RADIOANATOMIE DU THORAX
Anatomie du médiastin en coupe axiale.
RADIOANATOMIE DU THORAX
Segmentectomie
parenchymateuse en coupe
axiale.
LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE
Règles de lecture (1)
•
Vérification des conditions techniques de réalisation
du cliché :
o radiographie bien prise en inspiration profonde ;
sujet de face ; cliché ni trop pâle ni trop noir ;
o le centrage doit être parfait : la clarté trachéale et
le manubrium sternal doivent être médian;
o la trame vasculaire doit être parfaitement
identifiable.
•
Étude du contenant : clavicules, omoplates, rachis,
surtout gril costal.
•
Étude du contenu thoracique :
o la coupole diaphragmatique gauche est toujours plus basse que la droite,
o déterminer l'index cardiaque : mesure du diamètre transversal du coeur rapporté
à la mesure du diamètre transversal du thorax.
LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE
Règles de lecture (2)
•
Analyser la silhouette cardio-vasculaire :
o
Le bord droit de haut en bas
– le tronc brachiocéphalique veineux (1),
– la veine cave supérieure (2),
– le bouton de la veine azygos
– l'oreillette droite (3),
– la naissance de la veine cave inférieure (5).
o
Le bord gauche est constitué
– l'artère sous-clavière (6),
– le bouton aortique (7),
– la fenêtre interaortico-pulmonaire,
– le tronc de l'artère pulmonaire,
– le ventricule gauche (8).
LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE :
Règles de lecture (3)
•
Analyser les hiles radiologiques (constitués
essentiellement des structures vasculaires) :
o
o
A droite, le hile a la forme d'une aile d'oiseau,
à gauche, celle d'une crosse ou d'une grosse virgule.
•
Analyser les culs-de-sac pleuraux (libres, pointus).
•
Analyser le parenchyme pulmonaire :
o
o
o
symétrie, répartition vasculaire 0,5/1;
arrêt vaisseaux à 15mm paroi;
Analyse segmentaire (apex, région para-hilaire,
base).
LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE :
Sémiologie : Signe de la silhouette
•
Si deux opacités de densité égale
donnent entre elles naissance à
un signe de la silhouette (comme
dans une silhouette, il n'existe
plus
qu'une
seule
limite
périphérique) c'est qu'elles sont
dans un même plan.
•
Si les limites de deux opacités, de
densité égale sont séparables,
c'est qu’elles ne sont pas situées
dans le même plan.
LA RADIOGRAPHIE THORACIQUE
Sémiologie : Signe de convergence / recouvrement du hile
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie : Syndrome bronchique
•
Les bronches normales ne sont pas radiologiquement visibles et ne contribuent
pratiquement pas à la formation de l'image radiologique thoracique.
•
Les bronches peuvent devenir visibles dans trois
conditions :
o lorsque les parois sont épaissies, elles apparaissent alors
sous forme de deux traits opaques = images en rails
o
lorsqu'elles sont normalement remplies d'air et
entourées de parenchyme pulmonaire anormalement
densifié = bronchogramme aérien
o
lorsque leur lumière est occupée par des sécrétions et
qu'elles sont entourées de parenchyme pulmonaire
normalement aéré : ce sont les opacités « rubannées »,
souvent impossibles à distinguer des opacités vasculaires
(au cours des bronchectasies, des bronchites chroniques,
de la mucoviscidose, des bronchocèles…etc)
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie du syndrome bronchique : Image en rail
•
Lorsque les parois sont épaissies, elles apparaissent alors sous forme de deux
traits opaques = images en rails
Exemples :
- associées à des bronchectasies
lors de la bronchite chronique
chez le gros fumeur
- dans
certaines infections :
rougeole, coqueluche, varicelle,
etc….
Bronchectasies kystiques
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie du syndrome bronchique : Bronchogramme aérien
•
Il apparaît lorsque les bronches normalement remplies d'air
sont entourées de parenchyme pulmonaire anormalement
densifié (pneumonie, oedème aigu toxique, infarctus
pulmonaire, etc…).
Bronchogrammes
aériens lors d’une
pneumonie
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie du syndrome bronchique : Comblement bronchique
•
Lorsque la lumière bronchique est occupée par des sécrétions (bronchocèles,
impactions mucoïdes) et qu'elles sont entourées de parenchyme pulmonaire
normalement aéré : ce sont des opacités « rubannées », souvent impossibles à
distinguer des opacités vasculaires.
Exemples :
En cas de bronchectasies,
de bronchite chronique et de
mucoviscidose...
Bronchocèles
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie : Syndrome alvéolaire
•
Il est dû au remplacement des alvéoles pulmonaires par un liquide exsudé ou
transsudé dans l'alvéole (acinus ou lobule).
• Elles réalisent des opacités arrondies allant de
l'image ponctiforme à l'image nodulaire plus ou
moins grosse.
• Ces opacités sont :
o isolées (milliaires) ou confluentes
o à limite floue (pneumonie, oedème alvéolaire
hémodynamique ou lésionnel. etc..)
o à contours nets et réguliers, du fait de la limite
scissurale (pneumonie franche aiguë lobaire ou
segmentaire).
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie du syndrome alvéolaire : Image de base
• Le comblement de l’alvéole réalise des opacités
arrondies allant de l'image ponctiforme à l'image
nodulaire plus ou moins grosse.
Non confluent
Confluent
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie du syndrome alvéolaire : image évoluée
•
La confluence de ces images nodulaires peut produire un comblement lobaire.
Condensation
parenchymateuse
lobaire inférieure
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie : Syndrome interstitiel
•
Il témoigne de l'atteinte d’un ou de plusieurs compartiments du tissu interstitiel
pulmonaire (péribronchovasculaire, périlobulaire, sous-pleural, pariétoalvéolaire).
•
Ce tissu interstitiel ne devient visible que dans des circonstances pathologiques,
augmentant son épaisseur . Cela peut être dû:
o
o
o
•
à une infiltration liquidienne : oedème pulmonaire interstitiel (hémodynamique ou
lésionnel);
une stase veineuse ou un engorgement lymphatique (lymphangite cancéreuse
métastatique) ;
à une prolifération cellulaire ou tissulaire anormale : granulomatose interstitielle ou
fibrose interstitielle diffuse.
Ce syndrome peut être masqué par un syndrome alvéolaire surajouté : le passage
de l'un à l'autre est fréquent. Il en est de même de leur association.
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie du syndrome interstitiel : images nodulaires
•
On classe habituellement les images de nature interstitielle en trois groupes :
o
o
o
les images nodulaires et miliaires
(granulomatoses pulmonaires de type
imuno-allergique, pneumonies interstitielles à virus ou à germes atypiques, miliaire à
BK, pneumoconiose, etc..)
les images linéaires et trabéculaires,
les images réticulaires et en rayons de miel.
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie du syndrome interstitiel : images linéaires
•
On classe habituellement les images de nature interstitielle en trois groupes :
o
les images nodulaires et miliaires,
o
les images linéaires et trabéculaires (OAP, lymphangite, fibrose, etc…)
o
les images réticulaires et en rayons de miel.
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE Sémiologie
du syndrome interstitiel : images réticulaires
•
On classe habituellement les images de nature interstitielle en trois groupes :
o
les images nodulaires et miliaires,
les images linéaires et trabéculaires,
o
les images réticulaires et en rayons de miel (granulomatose; collagénose;
o
fibrose; etc…)
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie : Syndrome vasculaire
•
Chez l'homme normal, en position debout, la circulation pulmonaire n'est
pas distribuée de façon homogène : en raison de la pesanteur, on note des
différences de pression hydrostatique et de distension alvéolaire entre les
différents étages des poumons.
•
Ce mécanisme physiologique explique l'inégalité de calibre entre les
vaisseaux pulmonaires : plus larges et plus denses aux bases qu'aux sommets
rapport (0,5/1).
•
En pathologie , il faut :
o
apprécier la silhouette cardiovasculaire (index cardio-thoracique);
o
rechercher une hyper ou hypovascularisation diffuse ou localisée;
o
apprécier les hiles .
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie : Syndrome vasculaire
•
En pathologie , il faut :
o
o
o
apprécier la silhouette cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, cardiomégalie, etc…)
rechercher une hyper ou hypovascularisation diffuse ou localisée,
apprécier les hiles
Mesure de l’index cardiaque :
diamètre transversal du coeur
rapporté à la mesure du diamètre
transversal du thorax.
(Normal < 0,55)
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie : Syndrome vasculaire
•
En pathologie , il faut :
o
o
o
apprécier la silhouette cardiovasculaire ;
rechercher une hyper ou hypovascularisation diffuse ou localisée (Embolie
pulmonaire; Sténose artére pulmonaire; etc…)
apprécier les hiles ;
Triade de Westermark :
- hyperclarté,
- amputation tronc artère
pulmonaire
lobaire
inférieure + dilatation
d’amont
- surélévation coupole
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie : Syndrome vasculaire
•
En pathologie , il faut :
o
o
o
apprécier la silhouette cardiovasculaire ;
rechercher une hyper ou hypovascularisation;
apprécier les hiles
Dilatation artère
pulmonaire
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie : Syndrome médiastinal
•
Trois types d’images peuvent s’observer :
o
o
o
Les opacités médiastinales (goitre; thymome; lymphome; etc…)
Les hyperclartés médiastinales ;
Les calcifications
Lymphome
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie : Syndrome médiastinal
•
Trois types d’images peuvent s’observer :
o
o
o
Les opacités médiastinales (goitre, thymome, lymphome, etc…)
Les hyperclartés médiastinales (pneumomédiastin, œsophage, hernie, etc…)
Les calcifications (ganglions, vaisseaux, cœur, tumeur, etc…)
Hernie hiatale
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie : Syndrome pleural
•
Traduit la présence de liquide, d’air ou de tissu anormal (tumeur) dans la plèvre.
Epanchement liquidien pleural :
ligne de Damoiseau de face
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie : Syndrome pleural
•
Traduit la présence de liquide, d’air ou de tissu anormal (tumeur) dans la plèvre.
Epanchement liquidien pleural :
ligne de Damoiseau de profil
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie : Syndrome pleural
•
Traduit la présence de liquide, d’air, ou de tissu anormal (tumeur) dans la plèvre.
Epanchement
liquidien de la
grande cavité
Atélectasie
EXPLORATION RADIOLOGIQUE
THORACIQUE Sémiologie : Syndrome pleural
•
Traduit la présence de liquide, d’air, ou de tissu anormal
(tumeur) dans la plèvre.
Epanchement d’air : Pneumothorax
EXPLORATION RADIOLOGIQUE THORACIQUE
Sémiologie : Syndrome pleural
•
Traduit la présence de liquide, d’air, ou de
tissu anormal (tumeur) dans la plèvre.
Mésothéliome pleural
EXPLORATION RADIOLOGIQUE
THORACIQUE Sémiologie :
Les opacités thoraciques
•
Elles
peuvent
être
médiastinales,
pariétales, pleurales, pulmonaires.
EXPLORATION RADIOLOGIQUE
THORACIQUE Sémiologie :
Les opacités thoraciques
•
Elles peuvent être médiastinales,
pleurales, pulmonaires.
pariétales,