Le traitement de l`apnée du sommeil – qu`est
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RAPPORT SPÉCIAL Un trouble du sommeil dangereux – un symposium du congrès de la SSC 2012 Le traitement de l’apnée du sommeil mme – ologu qu’est-ce que cela signifie pourr le card cardiologue? Le Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS) est le trouble respiratoire le plus important survenant pendant le sommeil. Les personnes qui souffrent d’un SAOS ont une faiblesse musculaire dans la zone pharyngée. Le relâchement musculaire qui se produit en position couchée rétrécit les voies respiratoires, ce qui entraîne des troubles respiratoires. Le syndrome des apnées centrales du sommeil est quant à lui moins fréquent. Dans ce cas, c’est un trouble de la commande corticale de la ventilation qui est à l’origine de l’apnéee du sommeil. Il est important d’établir un diagnostic fiable et d’instaurer un traitement approprié sous contrôle médical. Le traitement le plus efficace et le plus fréquent est laa ventilaue na tion en pression positive continue (CPAP) appliquée la nuit au moyen d’un masque nasal. Comme l’a rappelé le Dr. Olaf Oldenburg (Bad Oeynhausen) en guise d’introduction, le Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS), le Syndrome d’Apnées Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS), le syndrome des apnées centrales du sommeil et la respiration de Cheyne-Stokes (RCS), font partie des troubles respiratoires associés au sommeil. Le syndrome des apnées centrales du sommeil et la respiration de Cheyne-Stokes font partie des troubles respiratoires associés au sommeil, sans obstruction des voies respiratoires. Les troubles respiratoires associés au sommeil sont définis comme suit: Apnée: suspension du flux respil ratoire au niveau du nez et de la bouche e pendant au moins 10 secondes (s’applique aux adultes) piratoire l Hypopnée: réduction du flux respiratoire d’au moins 50% par rapport à la valeur iniin tiale pendant au moins 10 secondes ondes + une désaturation en oxygène supérieure périeure à 3% 3 OU associée à un micro-éveil u moins l OU réduction du flux aérien d’au 30% par rapport à la valeur initiale pendant dant au moins 10 secondes désaturation des + une dé en oxygène supérieure ieure à 4% Apnée obstructive EEG Flux respiratoire ratoire Abdomen n Thorax aturation en Saturation oxygène (%) Fig. 1: différenciation tion des types d’apnées 42 dé l L’Index d’Apnée-Hypopnée (IAH) désigne le nombre moyen d’épisodes des d’apnées et e d’hypopnées hypopné par heure de sommeil. Cet index ex est un marqueur de la gravité d’un n syndrome d’apnées du u sommeil. so uration een Oxygène (IDO) l L’Index de Désaturation représente le nombre désaturations en mbre de désa oxygène par heure est ure de sommeil (l’index (l’in généralement de 14%, des valeurs comco prises entre 13% et 15% sont tolérables) l Syndrome d’Apnées Centrales du Sommeil (SACS) S) espiration de Cheyne-Sto Cheyne-Stokes (RCS) l Respiration On utilise la graduation suivante: suivante l SAOS et RCS légers: 5–14 événements/ heure heu événements/he l Modéré: 15–29 événements/heure événements/heur l Sévères: 30 événements/heure Apnéess et cardiopathies Les troubles respiratoires associés as au sompeuvent être meil pe e liés aux trois pathologies suivantes: suivant l Hypertension auriculaire l Fibrillation auricula car l Insuffisance cardiaque La Wisconsin Sle Sleep Cohort Study (1, 2) a montré obstructives du sommeil é que les apnées ap Hypopnée Hyp Apnée centrale associées à une augmentation sont asso gmentation de l’hyun index apnée-hypopnée pertension. Avec A (IAH) qui passe de 0 à un IAH > 15, le rapport l’hypertension est pratiquement des cotes de l’hyperten multiplié par trois. que rois. Ces résultats suggèrent suggè les troubles respiratoires atoires associés aau sommeil constituent un facteur de risque d de l’hypertenco et, par conséquent, sion artérielle ar quen de la morbicardiovasculaire au sein dité cardiov ein de la population générale. énérale. Mais ais chez les personnes personn de plus de 65 ans, le Syndromee d’Apnées O Obstructives du Sommeil constitue également ment un facteur de risque indépendant de la fibrillation auriculaire (3). Chez br 150 patients ssouffrant de fibrillation auriculaire, 43% présenta présentaient des apnées obstructives du sommeil, 31 31% un syndrome des apnées centraless du sommeil, mais 26% d’entre eux ne présentaient en revanche aucun trouble respient ratoire o associé au sommeil (4). La respiration de Cheyne-Stokes, une forme particulière de trouble respiratoire asfo socié au sommeil, va de pair avec des formes graves d’insuffisance cardiaque. Chez ces patients, la prévalence de la respiration de Cheyne- Stokes est de 30 à 40%, tandis que les apnées obstructives du sommeil sont plutôt associées aux formes plus légères (NYHA de I à III). La CPAP dans le traitement des apnées obstructives du sommeil Le collapsus des voies respiratoires supérieures survenant pendant le sommeil peut être évité par une attelle pneumatique au moyen de la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Le traitement par CPAP peut réduire les risques liés aux troubles respiratoires associés au sommeil. Le Dr. Holger Woehrle, directeur médical Europe de l’entreprise ResMed, a fait état des 30 années d’expérience dont on dispose au total avec le traitement par CPAP. Dans le cadre du traitement par CPAP, on applique une pression au niveau des voies respiratoires supérieures au moyen d’un masque, ce qui génère une sorte «d’attelle pneumatique» qui maintient les voies respiratoires ouvertes. Les patients souffrant d’apnées obstructives du sommeil ont des valeurs élevées d’activité nerveuse sympathique musculaire (MSNA). Le traitement par CPAP réduit l’activation nerveuse sympathique musculaire. 06 _ 2012 _ info@herz+gefäss RAPPORT SPÉCIAL L’effet ne devient visible qu’après une période de traitement prolongée (4). SAOS et hypertension artérielle Les résultats d’une méta-analyse composée de 12 études incluant au total 572 patients souffrant d’apnées obstructives du sommeil et d’hypertension artérielle ont montré que la CPAP réduisait la tension artérielle moyenne ambulatoire sur 24 h. L’effet du traitement était plus important chez les patients avec un degré plus élevé d’apnées obstructives du sommeil et quand le traitement de l’appareil de CPAP était utilisé de manière plus effective (6). La CPAP a également réduit la tension artérielle pendant la nuit (7) chez les patients présentant une hypertension réfractaire. Une autre étude incluant 64 patients souffrant d’hypertension résistant au traitement et d’apnées obstructives du sommeil a mis en évidence une réduction de la tension artérielle pendant la journée et la nuit chez les patients ayant utilisé un CPAP, et ce dès 3 mois de traitement avec une utilisation par nuit pour chaque patient de plus de 5,8 heures. SAOS et fibrillation auriculaire Les patients avec des apnées obstructives du sommeil non traitées présentent un taux de réapparition plus élevée de fibrillation auriculaire après cardioversion que les patients sans diagnostic polysomnographique d’une apnée du sommeil. L’instauration d’un traitement appproprié par CPAP était associée à un tauxx de réapparition moins élevée de fibrillation n auriculaire (8). SAOS et insuffisance cardiaque Dans les directives relatives à l’insuffi l’insu sance cardiaque publiées en 2008 (9), l’accent est l’ac mis sur la prise en charge des patients souffrant d’une insuffisance e cardiaque symptomatique et de troubless respiratoires associés au sommeil (apnées centrales trales ou obstructives du sommeil). Ces pathologiess sont associées associée à une morbidité et à une mortalité té accrues. Le risque est st réduit par la perte de poids chez les personnes ersonnes en surcharge pondérale, e par le sevrage alvrage tabagique et l’abstinence l’abstine coolique (niveau de recommandation I, niveau de preuve reuve C). Le traitement par un dispositif CPAP doit être envisagé en cas d’apnées obstructives du d sommeil objectivées par polysomnographie / polygraphie (niveau de recommandation IIa, recom niveau de preuve C). De plus, le traitement par CPAP a réduit le risque de décès décè et d’hospitalisation chez les patients so souffrant d’insuffisance cardiaque et d’apnées obstructives c du sommeil (10 (10). Une observance réduite visà-viss du traitement par CPAP était alors as- info@herz+gefäss _ 06 _ 2012 sociée à une augmentation significative du risque de décès et d’hospitalisations. Dans l’étude canadienne CANPAP (11), le traitement par CPAP a certes réduit les apnées centrales du sommeil, a amélioré la saturation en oxygène pendant la nuit, a augmenté la fraction d’éjection, a baissé les concentrations de norépinéphrine et a augmenté le périmètre de marche en 6 minutes, mais n’a pas influencé sur la survie. Δ MSNA (salves/min) 4 Non traité Traité 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 * * Servoventilation adaptative (SVA) -14 1 mois 6 mois 1 an Fig. 2: effet de la CPAP sur l’activation atio sympathique (5) La SVA a été introduite pour ur le traitement spécifique de e la respiration de Cheyne-Stokes ne-Stoke en cas d’insuffisance cardiaque chronique. La SVA utilise la faible End Expiratory xpiratory Positive Airway Pressure (EPAP), à laquelle on ajoute un niPres veau variable d’aide inspiratoire (IPAP). Paralvea lèlement auxx effets respiratoires décroissants eff roissants pendant la phase de decrescendo de la respiration dee Cheyne-Stokes, Cheyne-Stoke l’aide respiratoire (IPAP) est lorsque la respirast augmentée, et lors tion du patient augmente resente à nouveau l’aide res piratoire est réduite. À partir des études publiées, de la p ées, l’effet d résumé comme suit: SVA peut être ré l’IA (normalise la respiral La SVA réduit l’IAH tion) l Améliore le sommeil ction d’éjection d’é l Améliore la fraction ité de vie v l Améliore la qualité l Améliore la vigilance observa élevée l Entraîne une observance s sont celles de l Les questions en suspens l’effet ffet à long terme sur le cœur, la mortalité et la morbidité. orbidité. Les réponses à ces questions doivent être apportées par l’étude SERVE-HF qui porte sur es pa le traitement traiteme par servoventilation adaptative des troub troubles de la respiration pendant le sommeil av avec des apnées essentiellement centrales du sommeil chez des patients souffrant d’insuffi sance cardiaque. Le principal critère d’in d’évaluation est le délai jusqu’au premier événement (mortalité globale ou hospitalisation non planifiée en raison d’une aggravation de l’insuffisance cardiaque); critères d’évaluation secondaires: économie de la santé, qualité de vie, tolérance à l’effort, classe NYHA . Une sous-étude de SERVE doit être consacrée aux questions suivantes: fonction ventriculaire gauche, sommeil, BNP, fonction cognitive. Au 13.06.2012, l’étude est menée dans 80 centres actifs et inclut 1 035 patients (sur env. 1 260). Conclusion trou respiratoires associés au l Less troubles mm vont de pair avec différents sommeil ét états pathologiques tels que l’hypertenssion artérielle, la fibrillation auriculaire et l’insuffisance cardiaque. l La CPAP est une méthode efficace pour : • réduire l’index apnée-hypopnée • réduire l’hypertension artérielle associée aux apnées du sommeil • réduire le retour de la fibrillation auriculaire • réduire le risque de décès (pas dans toutes les études) et d’hospitalisation Littérature: 1. Peppard PE et al New Engl J Med 2000;342:137884 2. Wolk R et al Curr Probl Cardiol 2005;30:625-62 3. Gami AS et al J Am Coll Cardiol 2009;49:565-71 4. Bitter T et al Dtsches Ärztebl Int 2008;108:164179 5. Narckiewicz Z et al Circulation 1999;100:2332-5 6. Haentjens P et al Arch Int Med 2007; 167:757-64 7. Logan AG Eur Resp J2003;21:241-7 8. Kanagala R et al Circulation 2003; 107:2589-94 9. Dickstein K et al European Heart Journal 2008;29:2388-2442. 10. 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