M. Scheffler - Congres IST

Human PapillomaVirus :
place du gynécologue dans sa prise en
charge
Ceggid chu Nancy
Dr Michèle Scheffler
MS
Human PapillomaVirus :
place du gynécologue dans sa prise en
charge
Epidémiologie, histoire naturelle
gynécologique de l’HPV
MS
LE VIRUS HPV
HPV= IST parmi les plus fréquentes dans le
monde
HPV concerne la femme à tous les ages , mais
principalement la femme jeune
Son pic de prévalence est à 25 ans, puis il diminue
par l'action de l'immunité naturelle et avec la
stabilité sexuelle
MS
Prévalence plus élevée des infections HPV chez les femmes jeunes mais elles peuvent
survenir à tout âge
Schiffman M & Kjaer SK. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31:14–19.
Cancers liés à l’ HPV
568,400 cancers liés à l’HPV
chez la femme/an
39,000 cancers liés à l’HPV
chez l’homme/an
Anus
492,800
530,000
Oropharyn
x
4,400
13,000
9,000
12,000
penis
Col de l’utérus
Cancer
Vulve
Vagin
Anus
Oropharynx
Pénis
Cancer du col de l’utérus en France
Environ 3 000 nouveaux cas diagnostiqués et 1 000 décès
chaque année 1
Cancer de la femme jeune avec un pic d’incidence à 40 ans
Cancer très grave à la morbidité et mortalité élevée, ttt lourds
chez une femme en age de procréer
Cancer est l’expression de la persistance de l’infection par un
HPV à haut risque oncogène
Le temps de latence clinique du cancer est estimé entre 7 à
12 ans
Priorité de santé publique 2
6
LE VIRUS HPV
• Détecté environ 3 mois après son entrée dans la
cellule du col, parfois très grande latence clinique
• Infection transitoire dans 90% des cas souvent
associée à des anomalies cytologiques mineures
• Clearance en 18 mois à 2ans
• Infection persistante dans 10% des cas avec
lésions de haut grade et évolution vers le cancer in
situ puis invasif
MS
Histoire naturelle du cancer du col
LE VIRUS HPV
•
•
•
•
•
HPV 16 (60%) et 18 (12%):
hautement oncogènes ,
les plus fréquents
les plus persistants
20/120 types d'hpv : tropisme génital, bas,haut
risque oncogène
MS
Infection HPV
5 Diffusion de nouvelles particules virales
échappant au système immunitaire
4 L’HPV reste
dans les
cellules
épithéliales et
non dans le
sang
1 L’HPV infecte les
cellules basales
2 Microlésion de la
muqueuse
–
3 L’HPV s’intègre au cycle de la
cellule hôte
De l’infection HPV au cancer:
CIN3 est le précurseur du cancer du col invasif
PROGRESSION*
Mois
Epithelium*
normal
Infection HPV*
CIN1*
Années
CIN2*
LSIL/ASCUS**
CIN3*
Cancer invasif
HSIL**
REGRESSION
*With increasing probability of viral DNA integration
CIN, cervical intraepithelial neoplasia; LSIL, low-grade squamous intraepithelial lesion; ASCUS, atypical squamous cells of undetermined significance; HSIL, high-grade squamous intraepithelial lesion
Burd. Clin Microbiol Rev 2003;16:1–17; Solomon et al. JAMA 2002;287:2114–2119
* classification de richart
** nvelle classification de Bethesda
LE VIRUS HPV
Transmission de l'HPV par le contact
(pas le sang, le sperme, les sécrétions génitales )
Le préservatif n'est pas une protection absolue
contre l'HPV , mais il protège aussi des autres
IST, cofacteurs aggravant l'infection HPV
MS
Plan cancer 2015 2019
 « Favoriser des diagnostics précoces »
 « Faire reculer les inégalités face au cancer du
col utérin et réduire son incidence »
 C’est le seul cancer où le pronostic de la
mortalité se dégrade en France
 (taux de survie à 5 ans, passé de 68% en 89/91 à
64% en 2001/04)
MS
Plan cancer 2015 2019
 Pourtant, c’est le seul cancer où il existe à
la fois :
 Un examen de dépistage (FCU).
 Un Vaccin contre le principal facteur de
risque : le Papillomavirus.
MS
Plan cancer 2015 2019
 Action 1-1 :
 « Permettre à chaque femme de 25 à 65 ans
l’accès à un dépistage régulier…
 Action 1-2 :
 « Améliorer le taux de couverture de la
vaccination anti papillomavirus » L’objectif du
plan est d’atteindre 60% en 2019. (Depuis 2007
en France, la couverture ne fait que baisser;
actuellement, en dessous de 20%)
MS
Comment dépister l’HPV?
Lors d’une consultation gynécologique
systématique
Lors d’un examen gynécologique pour
suspicion d’IST
L’examen gynécologique annuel est souhaitable
après le début de la vie sexuelle
MS
Dépistage d'HPV
MS
Dépistage HPV: interrogatoire orienté
vers la recherche d’une IST et de l’HPV
Age des premiers rapports
Multiparité
Vaccinations à jour (hép B ,HPV)
Date et résultat des précédents frottis (HPV?)
Antécédent de laser sur vulve , vagin ,col ,
anus
Antécédent de conisation
Terrain immunodéprimé
MS
Dépistage HPV: interrogatoire orienté
vers la recherche d’une IST: vie sexuelle
Partenaire sexuel unique, rare, multiple
Utilisation du préservatif
Prise de risque récente ou ancienne
Notion d’IST en cours
Vie sexuelle du partenaire si connue
MS
Dépistage HPV
MS
EXAMEN CLINIQUE
GYNECOLOGIQUE/ HPV
Patiente installée en position gynécologique
Table d’examen gynécologique avec un bon éclairage
Réunir les conditions d’apaisement et de relâchement
musculaire, multiplier les explications sur ce qui va
être fait
Spéculum à usage unique de taille adaptée
EXAMEN CLINIQUE
GYNECOLOGIQUE/ HPV
Observer la vulve : recherche de condylome , de
séquelles cicatricielles post-laser ou chirurgie
EXAMEN CLINIQUE
GYNECOLOGIQUE/ HPV
Observer le col et le vagin
recherche de condylome, de lésions évidentes
orientant vers une IST ou HPV, de séquelles
cicatricielles post laser ou chirurgie
Observer le col
Normal , lisse , rose , sécrétions en fonction de la période du cycle
Observer le col
Ectropion inflammatoire glaire abondante
Observer le col
Lésions infectieuses
Observer le col
Lésions bourgeonnante qui saigne au contact plus ou moins friable :
!!! Cancer ou condylome faire biopsie d'emblée
ou adresser au gynécologue au moindre doute
pour biopsie sous colposcopie
Dépistage HPV
MS
Dépistage HPV
Si lésions évidentes à l’examen, les biopsier d’emblée à toute
age
Restez attentif à ce que l’on observe et restez responsable de
ses décisions de prise en charge
MS
Technique du frottis
Le prélèvement doit concerner la totalité de l'orifice
cervical externe et l'endocol avec notamment la zone de
jonction endo exocervicale
Repérer la zone de jonction où il faut réaliser le frottis :
brosse large ou fine pour l'endocol
Echantillon
Brosse
combinée
ou
Spatule
+
Cyto
brosse
2 types de techniques sont disponibles
La qualité du prélèvement est essentielle pour
les 2 méthodes.
Le frottis en milieu liquide
Fiche de
prélèvement
disponible
Reboucher
Le prélèvement de l’échantillon
Remuer 10 fois en écrasant bien
la brosse sur les parois du flacon.
Si vous avez utilisé la CERVEX brush +
Cytobrush,
rincez dans le même flacon
Frottis conventionnel ?
Frottis en milieu liquide?
Avantages du milieu liquide
Possibilité de traitement
automatisé de l’échantillon
1
2
3
Homogénéisation :
Filtration par aspiration
Transfert magnétique :
Représentativité
et
standardisation
Elimination des artéfacts
Morphologie de l’état de
prélèvement conservée
Monocouche de cellules
Le résultat
Interprétation d'un frottis du col de l'utérus :
le système de Bethesda 2001, révisé en 2014
SYSTÈME DE BETHESDA 2001 (abréviations)

AGC atypie des cellules glandulaires (Atypical Glandular Cells) ;

ASC atypie des cellules malpighiennes (Atypical Squamous Cells) ;

ASC-US atypies des cellules malpighiennes de signification

indéterminée (AtypicalSquamous Cells of Undetermined Significance) ;

ASC-H atypie des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure

une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade

(Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL) ;

CIN 1 néoplasie* intra-épithéliale cervicale de grade 1
(Cervical Intraepithelial
Neoplasia)
 CIN 2 ou 3 néoplasie* intra-épithéliale cervicale de grade 2 ou 3 (Cervical
Intraepithelial Neoplasia

SYSTÈME DE BETHESDA 2001 (abréviations)
 CIS carcinome in Situ ;
 HSIL lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (High Grade
Squamous Intraepithelial Lesion) ;
 LSIL lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (Low Grade
Squamous Intraepithelial Lesion) ;
 NIL/M absence de lésion intra-épithéliale ou de malignité (Negative for
Intraepithelial Lesion or Malignancy)
 Néopl « asie » désigne ici, au strict sens éthymologique du terme, toute
formation d’un nouveau tissu, bénin oumalin. *
 NOS sans autre précision (Not Otherwise Specified).
Système de Bestheda 2001
QUALITÉ DU PRÉLÈVEMENT
Satisfaisant pour évaluation
Non satisfaisant pour évaluation (préciser la raison) :
Bethesda 2001, révisé en
2014
Absence de lésion malpighienne intra-épithéliale ou de
signe de malignité (NIL/M)S’il y a lieu, préciser :
Bethesda 2001, révisé en
2014
Anomalies des cellules malpighiennes :
Atypies des cellules malpighiennes (ASC)
(ASC-US)
(ASC-H)
Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL), regroupant
koïlocytes/dysplasie légère/CIN 1.
Lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (HSIL), regroupant
dysplasies modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3.
Carcinome épidermoïde
ASC-US
ASC-H
LISL
HSIL
Bethesda 2001,révisé en
2014
Anomalies des cellules glandulaires :
Atypies des cellules glandulaires (AGC)
Atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie
Adénocarcinome endocervical in situ (AIS) ;
Adénocarcinome.
Bethesda 2001, révisé en
2014
Autres (liste non limitative) :
Résultats du frottis
Dépistage HPV
MS
Dépistage HPV
MS
Colposcopie
Traitement et prise en charge HPV
MS
Traitement et prise en charge HPV
MS
Traitement et prise en charge HPV
MS
Surveillance
A VIE
MS
Traitement et prise en charge HPV
MS
Le couple
•
•
•
•
informer clairement
préservatif a ses limites
motiver dans la surveillance
HPV à haut risque oncogène : favoriser la
grossesse en phase de rémission
• si condylomes examen chez le partenaire
nécessaire
MS
Traitement et prise en charge HPV
MS
Particularités HIV
Haute prévalence de l’HPV si HIV +( 47vs29%)
T4 faible et forte charge virale sont corrélés à portage
HPV et FC anormal =(Plutôt bas grade persistant que
haut grade)
2010, ARV pas d’effet sur HPV et CIN
2015, ARV effets + sur la clearance HPV et la
normalisation cyto
Accepter les bas grades persistant et limiter les
traitements itératifs
MS
FROTTIS ANNUEL et vaccination anti HPV ++++
Prévention de l'HPV
MS
Vie sexuelle pauci-partenaires
Avec des partenaires différents augmente le
risque de rencontrer un ou plusieurs types
différents d'hpv
Mais un seul partenaire suffit pour être infectée
C'est une IST mondiale
MS
Vie sexuelle pauci-partenaires
Cancer du col utérin : 4ème cancer de la femme, 7 ème rang
mondial
En Afrique, 1 er cancer de la femme avec un taux de mortalité de
27/100000 malades( Europe, 2/ 100000 malades )
9/10 décès par cancer du col sont des femmes issues de pays
moins développés :
sexualité précoce , multiparité , situation de polygamie
dépistage est rare , la prise en charge tardive
MS
vie sexuelle pauci-partenaires
En France , la sexualité évolue aussi
Précocité des rapports: av.16ans x le risque de cancer
par 2
Partenaires différents super à 10: x le risque de cancer
par 3
Influence de la sexualité du partenaire et de ses IST
associées
Peu d'étude sur la bisexualité et les pratiques sexuelles mais
cancers Orl, anal, col en recrudescence
MS
La vaccination anti- HPV
Les enjeux
MS
Vaccination des adolescentes
77
*L'une des doses de la vaccination contre les infections à papillomavirus humains peut être co-administrée notamment avec le rappel dTcaPolio prévu entre 11 et 13 ans
ou un vaccin hépatite B dans le cadre du rattrapage vaccinal.
MS
Vaccination HPV
Les protéger avant le début de leur vie sexuelle
Recommandations générales1
•
Toutes les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans 3.
•
En rattrapage : Jeunes filles et jeunes femmes jusqu’à 19 ans révolus. Cette
vaccination n’est plus sous tendue par la notion de l’âge de début de l’activité
sexuelle
http://www.sante.gouv.fr/vaccinations-vaccins-politique-vaccinale.html
78
Vaccination HPV
Schéma vaccinal 1
Cervarix®
Gardasil®
2 doses (0, 6 mois)#
2 doses (0,6
mois)#
11-13 ans
14 ans
15 à 19
ans
3 doses
(0, 1, 6 mois)
3 doses (0,2, 6
mois)


http://www.sante.gouv.fr/vaccinations-vaccins-politique-vaccinale.html
79
Vaccination HPV :
la couverture vaccinale reste insuffisante 2
Couverture
Vaccinale
3 doses
2009
2010
2011
2012
2013 4
20145
14 ans
8,2 %
8,8 %
6,9 %
4,3 %
3,8%
7,8%
15 ans
37,3 % 31,9 % 33,7 % 23,6 % 16,1%
16 ans
46,2 % 45,3 % 46,6 % 40,5 %
15,8%
20156
14,6%
Objectif du HCSP et du Plan cancer :
60% à l’âge de 15 ans
Modifications des recommandations vaccinales en 2012 1
 Vaccination dès l’âge de 11 ans
 RDV vaccinal à 11-13 ans: co-administration avec dTPca
 Disparition de la notion de l’âge de début de l’activité sexuelle
 Schéma simplifié 2 doses en 2014 chez l’adolescente ( jusque 14 ans)3
2- Denis F et al : MMI 2013 : Vaccination papillomavirus en France, état des lieux d’après Vaccinoscopie 2008-2012
3- Calendrier vaccinal 2014 http://www.sante.gouv.fr/vaccinations-vaccins-politique-vaccinale.html
80
Les Etudes :
Vaccination HPV:
Des données d’immunogénicité et d’efficacité
Cervarix®: Réduction des lésions CIN3+ quel que soit le type
d’HPV
Immunogénicité après vaccination pa
Cervarix® maintenue jusqu’à 9,4 ans
100%
séropositivité
≥ 10 fois
plus élevés
•
Résumé des Caractéristiques Produit Cervarix® 2012 - Naud et al. Abstract présenté à IPvC,
Berlin 2011 - Dossier AMM-Cervarix® 109625 (HPV-023 EXT 001 Y9) Report Synopsis : p1719.
82
Diminution significative de la prévalence des HPV 16 & 18, HPV 31,33 et 45 dans les frottis
des femmes de 20-21 ans en Ecosse entre 2009 - 2013
Analyse des 5 715 échantillons des femmes vaccinées et non vaccinées en Ecosse de 2009–2013.
A)
Proportion et IC 95% pour chaque type HPV
B)
Différence des taux d’ HPV et IC 95% pour les femmes vaccinées et non vaccinées pour chaque type HPV .
*Significant
change.
Ross L. Cameron & al emerging Infectious Diseases ; Vol. 22, No. 1, January 2016
Human Papillomavirus Prevalencend Herd Immunity afterIntroduction of Vaccination Program, Scotland, 2009–2013
Réduction significative des CIN1, CIN2 et CIN3
dans la cohorte de rattrapage après 3 doses par
rapport
aux jeunes femmes non vaccinées (Ecosse)
29
%
50
%
55
%
CIN 1 : RR 0,71
CIN 2: RR 0,5
CIN 3 RR: 0,45
(IC à 95% 0,58 au 0,87;
P=0.0008)
( IC 95% 0,4 à 0,63; P=0.001)
( IC à 95% 0,35 à 0,58;
P=0.0001)
84
Vaccins anti-HPV et risque de maladies auto-immunes : - Rapport final ANSM -Sept 2015
Etude observationnelle longitudinale de type exposé (au vaccin anti-HPV) / non exposé, menée conjointement
par l’ANSM et la CNAMTS dans le cadre de la surveillance de la tolérance des vaccins anti-HPV en France.
2 252 716 jeunes filles âgées de 13 à 16 ans entre 2008 et 2012 ont été incluses dont 840 000 vaccinées.
14 maladies auto-immunes (MAI) ont été étudiées.
Résultats : au cours du suivi , 3974 cas de MAIs ont été identifiés au total
( 2978 chez les non vaccinées et 996 chez les vaccinées)
-> pas d’augmentation globale du risque de survenue d’une MAI chez les jeunes filles
vaccinées . Ce résultat est en accord avec les données actuelles de la littérature .
une augmentation du risque de SGB apparait toutefois probable mais avec un risque très faible (1 à2
cas pour 100 000 jeunes filles vaccinées)
L’ANSM et la CNAMS considèrent que les résultats de cette étude ne remettent pas en cause la
balance bénéfice-risque pour les vaccins considérés
85
http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/Vaccination-contre-les-infections-a-HPV-et-risque-de-maladies-autoimmunes-une-etude-Cnamts-ANSM-rassurante-Point-d-information
La vaccination anti- HPV
La vaccination est conseillée pour une des doses
lors du rappel DTPolio, coq ou hépatite B entre 11
et 14 ans
Le rattrapage est possible jusque 19 ans dans un
schéma 3doses
MS
La vaccination anti- HPV
Protège contre 70 % des papillomavirus oncogènes pour le
col de l’utérus
Ne se substitue pas au dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus par le frottis
cervico-utérin.
À partir de 25 ans, toute femme vaccinée ou non doit
continuer à bénéficier du dépistage selon les
recommandations en vigueur.
Le vaccin est conseillée pour les patient(e)s HIV et pour les
hommes HSH
MS
Prévention
Tout nouveau signe clinique et ou symptomatique doit faire
consulter pour un examen gynécologique et une prise en
charge par un médecin
Insister sur la notion de délai variable entre la prise de
risque et l’installation des symptômes, selon l’IST en cause
Messages d’information, de prévention contre les IST
Evoquer les risques des IST/ la grossesse
Vaccination au cours de cette consultation
MS
Conclusions
MS