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Sémiologie orthopédique
Professeur : T. Lenoir
Le 24/10/12 à 17h30
Ronéotypeur : Stéphanie Brédy
Ronéolecteur : Léa Chantebel
Cours n°3 :
Rachis et bassin, polytraumatisme
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I. Polytraumatisé
1) Définition
2) Prise en charge initiale
3) Examen clinique
4) Examen physique
II. Fracture du rachis
1) Testing moteur et sensitif le score ASIA
2) Echelle de Frankel
3) Imagerie
III. Fracture du rachis cervical inférieur
IV. Fracture du rachis dorso-lombaire
1) Classification de Magerl
2) Bases de l’indication thérapeutique
V. Fracture du bassin
VI. Scoliose
1) Examen clinique
2) Différentes formes
3) Evolution
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I. Le polytraumatisé
1) Définition du polytraumatisé
Polytraumatisé = Tout patient présentant au moins 2 lésions traumatiques graves, dont au moins une
met en jeu le pronostic vital. (Définition qu’on peut demander en question de cours)
2) Prise en charge initiale
Après l’accident initial : ramassage transport
Tout blessé inconscient est un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire. On ne peut pas se
permettre de bouger le patient n’importe comment : le mettre en PLS (position latérale de sécurité)
est dangereux pour le rachis cervical et la charnière cervico-thoracique (des luxations peuvent être
déstabilisées si on le déplace), il vaut mieux l’immobiliser dans l’axe tête-cou-tronc.
Si le patient est sur le côté ou sur le ventre, on aura du mal à l’intuber donc il faut le retourner, à
plusieurs, avec une personne qui garde une traction permanente sur le rachis (cou et colonne
vertébrale).
Si le malade est conscient, il faut recueillir le maximum d’informations, pour savoir où il a mal et pour
comprendre la cinétique de l’accident. Il ne faut tout de même pas retarder la durée de transport.
3) Examen clinique
Si le malade est conscient, l’interrogatoire est un point vraiment essentiel, on peut apprendre
énormément de choses :
Quelle est l’heure, la date de l’accident ? (c’est important pour le pronostic car le délai de prise en
charge d’une fracture du rachis est de 6h). Quel est le type d’accident ? (traumatique, à vitesse
élevée ou faible …) Le patient a-t-il perdu connaissance, a-t-il une amnésie de l’accident ou des signes
neurologiques (voir flou, ne pas sentir ses jambes, ses bras…), a-t-il des douleurs spontanées au
décours et si oui quels sont le siège et l’intensité de la douleur ? Il faut aussi rechercher des témoins
de l’accident, si le malade ne se souvient pas de ce qui lui est arrivé.
On doit déterminer le terrain, c’est-à-dire les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient,
surtout s’il prend des anticoagulants oraux. Si le patient doit être opéré, il ne doit pas trop saigner et
l’anesthésiste doit pouvoir mettre en route une thérapeutique en fonction des traitements qu’il
prend.
Par exemple un patient qui a un stunt dans l’artère fémorale à cause d’une dissection, ne peut pas
avoir un produit au bloc qui permet de limiter le saignement il aurait pu faire des thromboses
fémorales et perdre sa jambe si les chirurgiens ne le savaient pas.
Examen clinique : on doit déshabiller complètement le malade, qui est en décubitus dorsal avec un
collier cervical et le rachis dans l’axe tête-cou-tronc.
-On palpe tous les reliefs osseux, toutes les articulations, de l’occiput au sacrum (pour le rachis), à la
recherche d’un point douloureux. La douleur est toujours en égard de la zone pathologique et est
augmentée par la palpation. Toute ecchymose, toute douleur, tout doute, doit mener à une radio
sinon des fractures peuvent passer inaperçues.
-Testing moteur, sensitif (détaillé après) : question à examen l’année dernière.
-Rechercher un syndrome pyramidal aux membres supérieurs et/ou inférieurs.
C’est le témoin d’une atteinte centrale, du faisceau pyramidal de la moelle épinière (faisceau
antérieur). En terme de testing neurologique, on recherche le réflexe de Babinski (quand on gratte la
plante du pied du malade, il y a une extension du gros orteil, c’est un réflexe pyramidal). D’autres
signes pyramidaux sont : une trépidation épileptoïde (le pied trépide quand on le ramène très fort en
flexion dorsale) ; des réflexes ostéotendineux (rotulien, achilléen) très vifs et diffusés ; un clonus de
rotule (la rotule tremble si on la bouge).
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-S’il y a une fracture par exemple de L4 avec paraparésie (baisse de force des deux membres
inférieurs) et pas de signes pyramidaux, c’est une atteinte périphérique, au niveau de la queue de
cheval.
Exemple de question pouvant être posée :
Qu’est ce qui oriente vers un traumatisme rachidien thoracique chez un patient polytraumatisé ?
Un testing montrant des signes pyramidaux, car en moelle thoracique on a une atteinte du faisceau
pyramidal.
4) Examen physique
-Examen du périnée. Palper les fesses et les organes génitaux, faire un toucher rectal pour regarder
s’il y a une atteinte des nerfs sacrés ou du périnée (pronostic mauvais s’il y a une atteinte du
périnée).
-Examen du crâne : rechercher une fracture, une embarrure ; s’il y a une plaie du cuir chevelu il faut
la suturer (ça saigne énormément).
Regarder s’il y a un écoulement de sang (une otorragie est évocatrice d’une fracture du rocher) ou de
liquide céphalo rachidien dans les traumatismes de la face. Un écoulement de LCR par le nez
s’appelle une rhinorrhée, par les oreilles c’est une otorrhée.
Si le malade saigne un peu du nez mais qu’on trouve que c’est un peu clair pour être un saignement,
(en effet le LCR a un aspect eau de roche), on met une bandelette urinaire pour voir s’il y a du
glucose si oui, à priori c’est un écoulement de LCR.
Palper le rachis cervical, l’immobiliser dans un collier rigide.
-Examen du rachis thoracique : les fractures peuvent se dépister facilement par des fractures des
côtes. Il faut faire une auscultation pour vérifier la symétrie.
Un volet thoracique (une portion de la paroi thoracique complètement ou partiellement
désolidarisée du reste de la cage thoracique) peut traduire un mécanisme en rotation du rachis. On
peut aussi voir un emphysème sous-cutané (l’air diffuse vers les tissus sous-cutanés), qui traduit une
plaie pulmonaire.
Cet examen est important car une fracture du rachis induit un mécanisme par haut traumatisme
(pour casser une vertèbre il faut y aller fort en terme de cinétique) et peut s’accompagner d’autres
lésions qui vont devoir être traitées.
-Examen de l’abdomen difficile, l’examen doit être répété.
Il faut rechercher une matité des flancs, une défense, c’est-à-dire une contracture qui se produit en
réaction à la palpation le ventre est dur comme du bois. Une défense peut montrer un
épanchement intra-abdominal (hémorragie interne) : lésion du foie, de la rate (hypochondre
gauche). Pour voir s’il y a des saignements on s’aide d’un écho abdominale-plèvre-péricarde.
-Examen du bassin on appuie sur les ailes iliaques, la symphyse (à la recherche d’une disjonction
pubienne).
On cherche aussi des lésions de l’urètre. C’est important car un écoulement sanguin type
uréthrorragie est une contre-indication à un sondage vésical.
Une fracture de bassin se traduit par un hématome rétro-péritonéal (douleurs abdominales).
-Examen des membres : On cherche une luxation, des fractures fermées ou ouvertes, déplacées ou
non, nécessitant un réalignement. Il faut aussi palper les pouls d’aval.
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II. Fracture du rachis
Signes d’une fracture du rachis :
Douleurs localisées en regard du rachis.
Syndrome sous lésionnel : motricité, sensibilité diminuées en dessous de la fracture.
Troubles neurologiques : syndrome pyramidal.
Douleur provoquée par l’appui.
Déformation rachidienne : bombement, hématome, dermabrasion, lésions de la cage thoracique.
Hématome/signes d’érosion.
1) Testing moteur et sensitif
-Bilan moteur :
Maintenant il faut coter. Il faut raisonner par élimination : 0 = pas de contraction visible, le patient ne
bouge pas. 5 = mouvement actif avec des résistances complètes. Entre les 2 il y a tous les
intermédiaires :
Score A.S.I.A.
Très régulièrement posé à l’examen, à
connaître !
On trouve cette fiche dans tous les services
d’urgence, de réanimation, dans tous les
camions de SAMU.
A gauche (motricité) on a l’examen clinique
de la plupart des racines des membres
supérieurs et inférieurs ainsi que la
manière de coter et à droite (sensibilité),
on a tous les dermatomes. Une fonction est
attribuée à chaque racine nerveuse.
On évalue le rachis cervical à partir de C5
(C4 correspond au diaphragme, ne
participe pas à la motricité du membre
supérieur). Une fracture en C2 peut
entraîner un syndrome sous-lésionnel et
des symptômes respiratoires (atteindre C4
en sous-lésionnel).
Membre supérieur :
C5 : Fléchisseur coude/deltoïde
C6 : Extenseurs du poignet
C7 : Extenseurs du coude
C8 : Abducteurs des doigts : fléchir la 3ème
phalange du majeur ou extension des
articulations méta-carpo-phalangiennes.
T1 : Abduction
Globalement, C8-T1 = nerf ulnaire qui innerve
les interosseux.
Membre inférieur :
L1 = cône terminal, n’a pas d’action motrice
franche
L2 : Fléchisseurs de la hanche
L3 : Extenseurs du genou
L4 : Fléchisseurs de la cheville (on relève le
pied, dorso-flexion)
L5 : Extenseurs du gros orteil
S1 : Fléchisseurs de la cheville : flexion
plantaire
Nerfs sacrés : contraction anale
Nerf sciatique = L5 à S1
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