LE TOUQUET, Samedi 29 Novembre 2014 SOCIETE D’OPHTALMOLOGIE DU NORD L. GOGNEAUX, J CHEKROUN T. AMZALLAG ANAMNESE Patiente âgée de 71 ans, sans antécédent notable Présente depuis 4 mois des douleurs de l’œil gauche, avec légère amélioration spontanée puis récidive des douleurs depuis 15 jours Antécédents Œil droit : chirurgie de la cataracte il y a plusieurs années Œil gauche: pas d’antécédent de traumatisme ni de chirurgie oculaire à gauche EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE ŒIL DROIT ŒIL GAUCHE ACUITE VISUELLE (AV) 6/10ème P2 -0.75 (- 3.25)70° Minime perception lumineuse LAMPE A FENTE Segment antérieur normal Cf. photo PRESSION INTRA OCULAIRE (PIO) 17 mmHg 65 mmHg à l’aplanation FOND D’ŒIL (FO) Normal Non visible ECHOGRAPHIE MODE B Normale Cf. coupes LAMPE À FENTE LAMPE À FENTE Cortex liquéfié blanc Noyau brun ÉCHOGRAPHIE EN MODE B Absence de décollement rétinien Décollement de la hyaloïde postérieure avec matériel intra vitréen Tyndall vitréen Intégrité capsule postérieure ? QUEL DIAGNOSTIC ? CATARACTE MORGAGNIENNE A L’ORIGINE D’UN GLAUCOME PHACOLYTIQUE CAR: Début aigu Hypertonie aigue et cas de cataracte avancée Douleur et rougeur oculaire Œdème cornéen Réaction inflammatoire en chambre antérieure Pas de précipités cornéens ni synéchies postérieures Capsule antérieure intacte Fond d’œil : hyalite PRISE EN CHARGE Traitement hypotonisant par voie locale et générale: Ganfort / combigan / diamox Prise en charge chirurgicale : Extraction extra capsulaire par phacoémulsification Mannitol préopératoire CARACTÉRISTIQUE DE LA CHIRURGIE DIFFICULTES PRISE EN CHARGE Mauvaise vision : œdème cornéen , mauvaise lueur pupillaire - Attendre la baisse de la PIO avant la chirurgie - coloration de la capsule au bleu tryptan Cataracte Morgagnienne - Pas d’hydrodissection - Énergie élevée Hyperpression intracapsulaire / capsule rigide et infiltrée : difficulté à amorcer le rhexis -Remplir la chambre de visqueux dispersif pour équilibrer la pression -Amorcer le rhexis avec seringue et aiguille 25 gauge pour aspirer cortex liquéfié CARACTÉRISTIQUE DE LA CHIRURGIE DIFFICULTES PRISE EN CHARGE Dureté du noyau -Mise en place de visqueux devant et derrière le noyau pour protéger le sac -Luxation bimanuelle en chambre antérieure car dangereux dans le sac par l’énergie délivrée très importante -Apiration et énergie très élevées : 100 de torsion / 50 ultrasons/ 500 d’aspi/ 30 débit pompe CARACTÉRISTIQUE DE LA CHIRURGIE DIFFICULTES PRISE EN CHARGE Mise en place implant -3 pièces car : pas sûr du sac / vitré chargé CATARACTE MORGAGNIENNE AVIS D’EXPERTS SUR LA PRISE EN CHARGE SAMUELSON TW. GLAUCOMA SURGICAL PROBLEM. J CATARACT REFRACT SURG. JUILL 2014;40(7):1241. En préopératoire Rechercher déficit pupillaire afférent relatif Examen minutieux de la capsule et de la zonule, rechercher phacodonésis Matériel adhère sur la capsule antérieure Gonioscopie si possible : éliminer autres causes de glaucome secondaire : phacomorphique, récession de l’angle, glaucome néovasculaire Rechercher décollement de rétine, hémorragie intravitréenne, hyalite : échographie en mode B Diminuer l’inflammation et la pression intraoculaire Corticoïdes, Injection sous conjonctivale sous ténonienne Hypotonisants locaux et mannitol Myotiques et prostaglandines contre indiqués car pro inflammatoires CATARACTE MORGAGNIENNE AVIS D’EXPERTS SUR LA PRISE EN CHARGE SAMUELSON TW. GLAUCOMA SURGICAL PROBLEM. J CATARACT REFRACT SURG. JUILL 2014;40(7):1241. Prise en charge chirurgicale : Avant de débuter le capsulorhexis Il faut garder une pression élevée dans la chambre antérieure et attendre d’avoir une pression équilibrée entre la chambre antérieure et postérieure / Visqueux dispersif ++ Capsulorhexis : Coloration du Bleu tryptan avec healon pour éviter le stagnement dans le vitré antérieur en cas de faiblesse zonulaire Débuter au centre, avec seringue et aiguille 25 gauge Risque de déchirure de la capsule par hyperpression intracapsulaire : attention au cortex liquéfié derrière la capsule, l’aspirer avec seringue : discuter l’intérêt d’un capsulorhexis avec laser femto second Pas d’hydrodissection 2 options : Extracapsulaire 6 mm de long, 1.5 mm derrière le limbe implant 3 pièces Phacoémulsification avec beaucoup d’énergie Mettre viscoélastique dispersif devant et derrière le noyau Technique : « donut préchop » « chopping vertical » pas horizontal car pas de cortex solide protégeant la capsule Anneau de tension capsulaire si faiblesse zonulaire EXAMEN POST-OPÉRATOIRE Lampe à fente Diminution de l’œdème de cornée Phacodonésis PIO 20 mmHg sous traitement Poursuite du traitement hypotonisant CONTRÔLE À 1 ET 5 MOIS POST OPÉRATOIRE Acuité visuelle : Œil droit: 6/10ème P2 Œil gauche: VBLM Lampe à fente: œdème de cornée présent à 1 mois , absent à 5 mois et apparition dépôts capsulaires postérieurs PIO: OG 13 mmhg sous traitement , 15 mmHg sans traitement à 5 mois FO : pâleur papillaire CONTRÔLE À 1 MOIS POST OPÉRATOIRE 5 MOIS PHOTOS FOND D’OEIL OCT ÉCHOGRAPHIE EN MODE B MICROSCOPIE SPÉCULAIRE GLAUCOME PHACOLYTIQUE Clinique : Début aigu ou insidieux Hypertonie aigue en cas de cataracte avancée [1;2 ] Douleur et rougeur oculaire +/- œdème cornéen Réaction inflammatoire en chambre antérieure en général non associée à des précipités cornéens ni synéchies postérieures FO : des opacités vitréennes peuvent être présentes dans les cas sévères [3] AV selon l’évolution , pouvant aller jusque perception lumineuse par atteinte du nerf optique GLAUCOME PHACOLYTIQUE Facteur de risque : Sujet âgé > 60 ans [4] Milieu rural Cataracte hypermûre Cataracte Morganienne [5] entrainant une fragilité zonulaire, risque de subluxation, noyau volumineux, fragilité capsulaire GLAUCOME PHACOLYTIQUE Diagnostics différentiels : [5] Glaucome phacoantigénique [5; 6] Glaucome phacomorphique Glaucome traumatique avec récession de l’angle Cataracte traumatique induisant glaucome et uvéite Uvéite avec glaucome secondaire à angle ouvert Glaucome néovasculaire Endophtalmie aigue avec cataracte GLAUCOME PHACOLYTIQUE Physiopathologie : Décrit en 1900 par Giffords mais c’est Flocks en 1955 qui a montré l’association avec une cataracte hypermature [7] Glaucome secondaire à angle ouvert Blocage du drainage [1; 8; 9;10], Décrit par Zeeman, Goldberg Epstein et Yanoff et Schie [11;12;13;14] obstruction du réseau de drainage trabéculaire par les protéines de haut poids moléculaire du cristallin et / ou des macrophages chargés en protéines passant à travers la capsule antérieure intacte et provoquant une réponse inflammatoire Processus qui a été montré pour être réversible par extraction du cristallin seul. Epstein a démontré expérimentalement que la fuite de protéines solubles du cristallin peut provoquer une obstruction grave à la voie d'écoulement aqueux et entrainer des séquelles irréversibles GLAUCOME PHACOLYTIQUE Temps thérapeutique: Le traitement de choix reposait sur l’extraction intracapsulaire pour éviter une uvéite anaphylactique [15] Les études ont montré que l’extraction extracapsulaire avait une efficacité similaire et que la PIO à 6 mois n’était pas différente de manière significative [16; 17] GLAUCOME PHACOLYTIQUE Pronostic : [18] Lié au niveau de PIO à la durée d’évolution , bon pronostic si évolue depuis moins de 6 jours à l’atteinte du nerf optique pré opératoire Pas de différence significative entre ECCE et ICCE Disparition de l’inflammation sous 3 mois PIO se normalise [17;19;20;21]: Sans traitement antiglaucomateux Acuité visuelle >20/40 dans 70% des cas [20] Si pas de récupération AV : Soit atrophie optique Soit inflammation persistante et œdème maculaire cystoïde GLAUCOME PHACOLYTIQUE Discussion : intérêt de l’association à une trabéculectomie Indications : [1] Si symptômes évoluent depuis plus de 7 jours Si traitement préopératoire antihypertenseur inadéquate avec PIO > 30 mmHg Résultats : PIO trab <PIO sans trab en post op immédiat A 6 mois : pas de différence PIO si trabéculectomie ou non Non [22] EN CONCLUSION La cataracte Morgagnienne hypermature est une pathologie très rare dans les pays développés (1/10000) et peut se compliquer d’un glaucome phacolytique dans les cas évolués. Il faut établir le diagnostic exact pour établir une prise en charge adaptée et éliminer les autres causes de glaucome dans ce contexte Examen clinique minutieux Bien examiner la capsule et la zonule: la capsule est intacte L’angle est ouvert et il n’y a pas de précipités cornéens Analyse du fond d’oeil Prise en charge chirurgicale adaptée Chirurgie à risque, intérêt de diminuer la PIO en préopératoire, haute énergie Normalisation post opératoire de la PIO Pronostic dépend de l’atteinte préopératoire BIBLIOGRAPHIE 1. Braganza A, Thomas R, George T, Mermoud A. Management of phacolytic glaucoma: experience of 135 cases. Indian J Ophthalmol. sept 1998;46(3):139-43. 2. Khandelwal R. Ocular snow storm: an unusual presentation of phacolytic glaucoma. Case Rep. 25 juill 2012;2012(jul25 1):bcr2012006330-bcr2012006330. 3. Thomas R, Braganza A, George T, Mermoud A. Vitreous opacities in phacolytic glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers. oct 1996;27(10):839-43. 4. V PN, R R, R K, N M. 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