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Cas clinique
Glaucome
Survenue inhabituelle
d’un glaucome malin
Unusual occurrence of malignant glaucoma
O. Lichtwitz, E. Matamoros, I. Badat, S. Rouissi, M. Boissonnot, N. Leveziel, M. Mercié
(Service d’ophtalmologie, CHU de Poitiers)
Glaucome malin • Iris plateau •
Biomicroscopie à ultrasons •
Hypermétropie forte.
Malignant glaucoma • Plateau
iris • Ultrasound biomicroscopy • High hyperopia.
U
ne femme âgée de 60 ans, hypermétrope (œil droit : +8,00 D ; œil gauche :
+6,50 D), suivie pour un glaucome chronique primitif à angle étroit bilatéral sur syndrome iris plateau et ayant bénéficié quelques mois auparavant
d’une iridotomie et d’une iridoplastie sur les 2 yeux, a consulté en urgence pour
une baisse d’acuité visuelle et une douleur à l’œil gauche depuis 10 jours.
Examen et évolution
À gauche, l’acuité visuelle était de 7/10 avec myopisation de 2 dioptries, et la pression
intraoculaire (PIO), de 38 mmHg.
À l’examen biomicroscopique, la cornée était claire et il existait un effacement uniforme de la chambre antérieure (figure 1). En gonioscopie, l’angle iridocornéen était
fermé sur 360°.
La biomicroscopie à ultrasons (UBM) a montré une athalamie avec une profondeur
de chambre antérieure mesurée à 0,39 mm (figure 2). Un contact iridoendothélial
sur 360°, un cristallin plaqué contre l’iris, ainsi qu’une iridotomie fonctionnelle étaient
également visibles.
L’échographie du segment postérieur était normale (absence d’hémorragie suprachoroïdienne et d’effusion uvéale).
Le diagnostic de glaucome malin de l’œil gauche a donc été posé devant ce tableau
complet.
La prise en charge a été initialement médicale, comprenant un cycloplégique, un hypotonisant local et des agents hyperosmotiques pour déshydrater le vitré.
Au cinquième jour, l’examen a mis en évidence un réapprofondissement partiel de la
chambre antérieure mesuré à 0,96 mm (figure 3) et une PIO à 16 mmHg.
La patiente consulte 1 mois après pour des douleurs violentes et un flou visuel de l’œil
gauche. On constate alors une aggravation de la myopisation et une PIO à 70 mmHg,
ainsi qu’un œdème de la cornée et, à nouveau, une athalamie. Une prise en charge
chirurgicale est alors décidée.
Une vitrectomie centrale puis périphérique associée à une extraction du cristallin a
été réalisée. Une désinsertion zonulaire constatée en peropératoire conduit à la mise
en place d’un implant Artisan® fixé à la face postérieure de l’iris.
Deux mois après l’opération, l’acuité visuelle était de 10/10, la PIO de 16 mmHg, la cornée
était claire, et la profondeur de la chambre antérieure était mesurée à 3,65 mm en UBM,
avec une réouverture de l’angle satisfaisante (figures 4 et 5) et un implant bien centré.
Discussion
Le glaucome malin est défini par un bloc cilio-lenticulo-vitréen induit par une mauvaise direction de l’humeur aqueuse. Les mécanismes pathogéniques multiples impliqués seraient une laxité zonulaire, une mauvaise conductivité des fluides et/ou une
expansion choroïdienne (1).
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Images en Ophtalmologie • Vol. VII • no 3 • mai-juin 2013
Légendes
Figure 1. Photographie lampe à fente.
Œil droit : chambre antérieure étroite au
centre et en périphérie.
Œil gauche : effacement uniforme de la
chambre antérieure malgré la présence
d’une iridotomie périphérique fonctionnelle.
Figure 2. Biomicroscopie à ultrasons (UBM)
de l’œil gauche : profondeur de la chambre
antérieure centrale mesurée à 0,39 mm ;
angle fermé sur les méridiens cardinaux en
coupe transversale.
Figure 3. Biomicroscopie à ultrasons (UBM)
de l’œil gauche au cinquième jour du traitement médical : profondeur de la chambre
antérieure centrale mesurée à 0,96 mm.
Cas clinique
Glaucome
O.D.
O.G.
1
12 h
9h
3h
C1 = 0,39 mm
6h
2
3
C1 = 0,96 mm
Images en Ophtalmologie • Vol. VII • no 3 • mai-juin 2013
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Cas clinique
Glaucome
Il survient dans la très grande majorité des cas dans les suites d’une chirurgie oculaire (2) ; sa survenue spontanée est beaucoup plus rarement rapportée (3). Dans le
cas présent, l’iridotomie ou l’iridoplastie réalisées respectivement 11 et 4 mois avant
la survenue du glaucome malin pourraient être le facteur déclenchant, comme cela
a déjà été décrit (4). Une laxité zonulaire permettrait le déplacement vers l’avant du
diaphragme iridocristallinien (5) ; elle serait favorisée par la prescription prolongée
de myotique (spasme ciliaire) et par des antécédents de fermeture de l’angle. Dans
cette observation, la rupture zonulaire pourrait être la conséquence de cette laxité.
Le premier symptôme rapporté dans la littérature est une myopisation liée à la
bascule antérieure lenticulociliaire (6).
Le traitement médical permet la guérison dans 50 % des cas à 5 jours (7). Actuellement, le traitement faisant l’objet d’un consensus dans un œil phaque consiste en
une chirurgie combinant un début de vitrectomie centrale, une phakoexérèse et un
complément de vitrectomie la plus complète possible avec rupture de l’hyaloïde antérieure et ouverture de la capsule postérieure, avec un taux de réussite de 83 % (8).
Après un épisode de glaucome malin, il existe un risque élevé sur l’œil adelphe après
la chirurgie oculaire (9), dont le patient devra être averti. Une iridotomie préopératoire
est proposée en cas de chirurgie oculaire. Une cycloplégie prolongée peut par ailleurs
être proposée après l’opération.
II
Références bibliographiques
1. Quigley HA. Angle-closure glaucoma-simpler answers to complex mechanisms: LXVI Edward
Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol 2009;148(5):657-69.
2. Tham CC, Kwong YY, Leung DY et al. Phacoemulsification vs phacotrabeculectomy in chronic angleclosure glaucoma with cataract: complications. Arch Ophthalmol 2010;128(3):303-11.
3. Gonzalez F, Sanchez-Salorio M, Pacheco P. Simultaneous bilateral “malignant glaucoma” attack in
a patient with no antecedent eye surgery or miotics. Eur J Ophthalmol 1992;2(2):91-3.
4. Cashwell LF, Martin TJ. Malignant glaucoma after laser iridotomy. Ophthalmology 1992;99(5):651-8.
5. Chandler PA. Malignant glaucoma. Am J Ophthalmol 1951;34(7):993-1000.
6. Shahid H, Salmon JF. Malignant glaucoma: a review of the modern literature. J Ophthalmol 2012;
2012:852659.
7. Simmons RJ. Malignant glaucoma. Br J Ophthalmol 1972;56(3):263-72.
8. Tsai JC, Barton KA, Miller MH, Khaw PT, Hitchings RA. Surgical results in malignant glaucoma
refractory to medical or laser therapy. Eye 1997;11(5):677-81.
9. Saunders PP, Douglas GR, Feldman F, Stein RM. Bilateral malignant glaucoma. Can J Ophthalmol
1992;27(1):19-21.
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Légendes
Figure 4. Aspect biomicroscopique et en biomicroscopie à ultrasons (UBM), 2 mois après
l’opération : profondeur de la chambre antérieure normale au centre et en périphérie.
Figure 5. Réouverture de l’angle iridocornéen 2 mois après l’opération, analysé
en UBM.
O. Lichtwitz déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Cas clinique
Glaucome
C1 = 3,65 mm
4
12 h
3h
TIA = 27,7 °
9h
TIA = 32,3 °
TIA = 36,1 °
5
C1 = 3,65 mm
6h
TIA = 31,9 °
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