Rééducation vasculaire du patient artériopathe
L. Calanca
A. Alatri
N. Junod
C. Theurillat
L. Mazzolai
introduction
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est
l’une des expressions de l’athérosclérose systémique et con-
fère un risque très élevé de morbidité et mortalité cardiovas-
culaires. L’AOMI est une pathologie en pleine expansion dans
tous les pays industrialisés en raison du mode de vie et du
vieillissement de la population. Aux Etats-Unis, elle concerne
environ huit millions d’adultes et, de manière plus générale,
touche environ 30% de la population de plus de 70 ans.1
Plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire participent à la
survenue et à l’évolution de l’AOMI, qui peut être considérée
comme un marqueur du risque cardiovasculaire. En effet, les
patients artériopathes ont non seulement une qualité de vie
diminuée, mais aussi un risque significativement accru de ma-
ladie coronarienne ou cérébrovasculaire (environ quatre fois par rapport à quel-
qu’un avec les mêmes facteurs de risque mais sans AOMI), et ceci indépendam-
ment du caractère symptomatique ou non de la maladie.2 D’un point de vue phy-
siopathologique, cela s’explique par le fait que l’athérosclérose est une pa thologie
artérielle systémique et donc l’atteinte vasculaire des membres inférieurs peut
être associée à celle d’autres territoires, principalement cardiaque et cérébral.
L’AOMI symptomatique est notamment caractérisée par une claudication inter-
mittente, définie comme une douleur des membres inférieurs survenant à la
marche, obligeant le patient à s’arrêter pendant quelques minutes après une dis-
tance variable en fonction de la gravité de l’atteinte artérielle. La prise en charge
de l’AOMI symptomatique comprend la correction des facteurs de risque cardio-
vasculaire associés et, selon le stade et la gravité de la maladie, un traitement
conservateur ou un geste de revascularisation sont proposés. L’exercice physi que,
et l’entraînement à la marche en particulier, joue un rôle fondamental dans la
prise en charge du patient artériopathe ayant bénéficié ou non d’un geste de re-
vascularisation. Les effets bénéfiques de l’exercice sont bien connus. Une récente
revue
Cochrane
a montré que l’exercice améliore la distance de marche sans dou-
leur (DMA), ainsi que la distance de marche maximale parcourue (DMM) d’au
moins 100% chez le patient avec AOMI.3 Au sein d’une même population, l’exer-
cice diminue également significativement la mortalité totale et cardiovasculaire.4
Enfin, les effets bénéfiques d’un entraînement ont aussi été démontrés pour des
patients artériopathes asymptomatiques.5
Les mécanismes physiopathologiques à l’origine des effets bénéfiques de
Vascular rehabilitation of patients suffering
from peripheral arterial disease
Rehabilitation programs represent an impor-
tant and valuable tool for patients suffering
various diseases. Supervised exercise pro-
grams for patients with peripheral arterial di-
seases have been shown to be efficacious in
ameliorating walking performances and qua-
lity of life of such patients. With this regards
the angiology service of the CHUV in Lausan ne
has established a multidisciplinary supervi sed
program of vascular rehabilitation. This arti-
cle describes organisation and characteristics
of such a program.
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 302-5
Les programmes de réhabilitation font partie des mesures dont
le corps médical dispose pour la prise en charge de certaines
pathologies. Les programmes supervisés d’entraînement à la
marche sont efficaces pour les patients souffrant d’une arté-
riopathie oblitérante des membres inférieurs. C’est dans ce
contexte que le service d’angiologie du CHUV a mis en place un
programme multidisciplinaire de rééducation vasculaire pour
les patients artériopathes. Cet article en décrit l’organisation
et les caractéristiques.
Rééducation vasculaire
du patient artériopathe
réhabilitation
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Drs Luca Calanca, Adriano Alatri,
Nicolas Junod et Clément Theurillat
Pr Lucia Mazzolai
Service d’angiologie
CHUV, 1011 Lausanne
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l’exercice physique chez les patients avec AOMI ont récem-
ment été décrits.6,7 Le but de cet article est de réviser les
données disponibles concernant le type et les modalités
d’exercices.
quel type de programme d’entraînement ?
En général, trois différents modèles d’organisation sont
décrits dans la littérature : 1) une simple recommandation à
l’entraînement à la marche (EM) ; 2) un programme d’exer-
cices supervisés (PES) et, récemment, 3) un programme
détaillé d’exercices que le patient va exécuter d’une ma-
nière autonome à la maison (
home-based exercise program
, HEP).
De nombreuses études cliniques ont évalué l’efficacité
d’un PES chez les patients avec AOMI.8-10 Deux récentes
méta-analyses, qui ont examiné un total de dix-neuf étu des
cliniques et 1080 patients, ont montré les bénéfices d’un
programme supervisé avec une amélioration de la DMA et
de la DMM L 100%.9,10 Les études considérées étaient très
hétérogènes, la plupart de petite taille et, enfin, réalisées
dans des centres hospitaliers spécialisés. Ce dernier point
représente la principale limite du PES car il ne peut satis-
faire toutes les demandes de participation au programme
et engendre des coûts de déplacement supportés par les
patients. Un modèle alternatif peut être un PES directement
au domicile du patient, réalisé par un réseau de physiothé-
rapeutes. Dans l’étude multicentrique EXITPAD,11 304 pa-
tients souffrant d’AOMI de stade II selon Fontaine, éligi-
bles pour un traitement conservateur, ont été randomisés
dans l’un des trois groupes suivants : EM, PES et PES avec
vérification quotidienne du travail par un podomètre. Le
programme de réhabilitation durait douze mois. Par rapport
au groupe EM, les patients des deux groupes supervisés
ont montré une augmentation significative de la DMM (EM :
110 mètres ; PES : 310 mètres et PES contrôle : 360 mètres,
p l 0,001) et une amélioration de la qualité de vie, évaluée
par trois questionnaires différents. A noter qu’un PES fait
partie des recommandations de plusieurs sociétés scienti-
fiques par rapport au traitement des patients avec AOMI
symptomatique : ACC/AHA (American College of Cardiology/
American Heart Association),12 TASC II (Inter-Society Con sen-
sus for the Management of Peripheral Arterial Disease),13
ESC/EAS (European Society of Cardiology/European Athe-
rosclerosis Society).14
La supervision permet de bien améliorer la participa-
tion des patients au programme d’exercices et d’augmenter
l’intensité des entraînements.7 Il est important de mention-
ner que les effets bénéfiques de l’exercice persistent long-
temps après la fin du programme de réadaptation. Dans
l’étude de Ratliff et coll.,15 202 patients ont effectué un PES
de douze semaines avec une amélioration de la DMA et de
la DMM, par rapport au début de l’étude, de 237% et 242%
respectivement (p l 0,001). Au contrôle à trois ans, tous les
patients avaient préservé l’amélioration obtenue. Ces ré-
sultats ont été récemment confirmés.16 Enfin, le PES a mon tré
un rapport coût/bénéfice très favorable.17,18
Malgré cela, un programme supervisé n’est pas toujours
disponible et n’est pas forcément remboursé par les cais-
ses maladie. Très récemment, deux études cliniques ont
proposé un nouveau modèle qui se base sur un program me
détaillé d’exercices que le patient exécute d’une manière
autonome (HEP), mais avec des séances de supervision
ponctuelles.19,20 Dans une étude longitudinale de cohorte,
Fakhry et coll. ont testé l’efficacité d’un HEP chez 142 pa-
tients souffrant d’AOMI symptomatique versus 75 traités
par un PES avec un suivi de douze mois.19 67% des patients
ont terminé l’étude. Les résultats montrent une efficacité
significativement supérieure du PES par rapport au HEP en
ce qui concerne les paramètres fonctionnels (DMA et DMM).
Gardner et coll., quant à eux, ont évalué 119 patients dans
une étude clinique randomisée qui comparait trois traite-
ments : HEP (n = 29), PES (n = 33) et EM (n = 30).20 Les buts
principaux étaient d’améliorer la DMA et la DMM à la fin
des douze semaines de traitement. L’adhérence aux deux
programmes d’exercices était similaire (p = 0,712) et supé-
rieure à 80%. Les deux programmes ont montré la même
efficacité et une supériorité significative par rapport à l’EM
(p l 0,001). A noter que les patients du programme à do-
micile ont montré une plus grande augmentation, mais non
significative, de l’activité physique quotidienne par rap-
port au PES.
quel type d’exercice physique ?
L’entraînement sur tapis roulant est la méthode la plus
utilisée dans les études cliniques. L’intensité et le type d’en-
traînement peuvent varier selon qu’il s’agit d’une AOMI
symptomatique ou asymptomatique et en fonction de la
présence ou non de maladies concomitantes (cardiopathie,
pneumopathie, etc.).7
Plusieurs études ont évalué des approches alternatives
d’exercices. Récemment, l’efficacité des exercices d’endu-
rance des membres supérieurs a été démontrée suite à un
entraînement sur cycloergomètre à bras (figure 1), avec une
amélioration des performances de marche chez les patients
souffrant de claudication. Cette modalité d’exercice est
particulièrement appropriée pour des patients souffrant
de difficultés à marcher sur un tapis roulant.21,22
En ce qui concerne l’intensité de l’effort, deux modali-
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Figure 1. Ergocycle à bras
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tés sont proposées. La première consiste en un effort à une
intensité et une vitesse modérées et constantes, d’une du-
rée plus ou moins longue. La deuxième option consiste à
effectuer un effort à une intensité plus importante, jusqu’à
ressentir la symptomatologie de la claudication, puis à ar-
rêter temporairement l’effort afin de permettre la dispari-
tion des douleurs, avant de recommencer l’exercice. Ce
dernier type d’entraînement est l’option privilégiée à ce
jour, conformément aux directives émanant de la Société
suisse d’angiologie (SSA). Par ailleurs, un nouveau schéma
d’entraînement d’endurance de type fractionné a été éva-
lué (période de travail sous-maximal suivi d’une période
de récupération active). Les résultats semblent positifs,
mais cette étude pilote se base sur un nombre limité de
patients et les auteurs préconisent une confirmation à plus
large échelle.23
directives de la société suisse
d’angiologie
La SSA a émis un document décrivant les critères néces-
saires pour obtenir la reconnaissance d’un centre de ré-
éducation vasculaire pour les patients souffrant d’une AOMI
symptomatique, sur la base de recommandations et de di-
rectives internationales. Les détails de ce document sont
accessibles sur le site : www.angioweb.ch/fr/regelungen.php
Les points fondamentaux de ces directives sont les sui-
vants :
• ladirectionmédicaleduprogrammeestsouslarespon-
sabilité d’un médecin spécialiste en angiologie ou en car-
diologie (dans ce cas la coparticipation d’un angiologue est
obligatoire), au bénéfice d’une formation spécifique en ré-
habilitation cardiovasculaire. Les séances d’exercices sont
menées par des thérapeutes (physiothérapeutes ou maî tres
de sport) spécifiquement formés.
• Lesmédecinsetlesthérapeutesdoiventavoirsuivides
cours de formation et/ou de mise à jour des mesures de
réanimation (qui comprennent l’utilisation du défibrillateur).
• Les patients suivent un examen médical d’entrée, une
consultation d’angiologie (tests de marche, examens vas-
culaires) avec profil complet des facteurs de risque cardio-
vasculaire au début et à la fin du programme.
• Leprogrammed’entraînementdoitcomprendre:
– une partie théorique d’éducation du patient relative à
sa maladie, au contrôle des facteurs de risque cardiovas-
culaire, à l’arrêt du tabagisme et au bienfait d’une alimen-
tation équilibrée.
– Une partie pratique sous forme de trois séances hebdo-
madaires d’exercices physiques, dont au moins deux tiers
sous forme d’entraînement à la marche pour un total de
36 séances pendant douze semaines.
Le programme de réadaptation vasculaire remplissant
les critères cités est actuellement pris en charge par l’assu-
rance-maladie de base.
conclusion
L’AOMI est une pathologie en pleine expansion. Elle se
caractérise par une réduction de la qualité de vie et une
augmentation significative du risque cardiovasculaire. L’exer-
cice physique est associé à une réduction de la morbidité
et de la mortalité cardiovasculaires. Un traitement de réédu-
cation vasculaire par l’exercice physique devrait toujours
être préconisé chez les patients avec une indication au
traitement conservateur, également chez ceux ayant déjà
bénéficié d’un geste de revascularisation, afin de préserver
les bénéfices obtenus. Des études montrent même qu’une
revascularisation, associée à un programme d’exercices phy-
si ques, pourrait être plus efficace qu’une revascularisation
seule concernant les bienfaits sur la distance de marche.
En ce qui concerne le modèle d’organisation, le pro-
gramme supervisé d’entraînement à la marche a montré
son efficacité et les bénéfices persistent même après la fin
du programme. Dans ce contexte, depuis octobre 2011, le
Service d’angiologie du CHUV a mis en place ce type de
programme de réadaptation vasculaire, actuellement pris en
charge par l’assurance-maladie de base (figure 2).
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Implications pratiques
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
peut être associée à une atteinte coronarienne, voire céré-
brovasculaire, et nécessite une prise en charge stricte
Le traitement d’une AOMI doit comprendre de l’exercice
physique, principalement l’entraînement à la marche
Les programmes supervisés de réadaptation vasculaire avec
entraînement à la marche ont démontré leur efficacité
Le Service d’angiologie du CHUV offre un tel programme
supervisé de réadaptation vasculaire
>
>
>
>
Figure 2. Séance type du programme de réadaptation
vasculaire du Service d’angiologie du CHUV
Séance de marche (35 min)
Marche avec ou sans bâtons
de Nordic Walking
Séance de renforcement (35 min)
Exercices de renforcement des
membres inférieurs, exercices de
coordination et d’équilibre, jeux avec
composante de marche
Echauffement (10 min)
Retour au calme (5 min)
Etirements des membres inférieurs, automassage des membres inférieurs
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